KETERANGAN

SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : _________________________________________________
NIP/NIY *) : _________________________________________________
NIDN : _________________________________________________
Pangkat/Golongan : _________________________________________________
Instansi tempat bekerja : _________________________________________________
menyatakan bahwa seandainya saya diterima menjadi mahasiswa Program Pasasarjana
!ni"ersitas Negeri #emarang $PPs !nnes) tah%n akademik &'()/&'(* maka :
(+ #aya bersedia menangg%ng sel%r%h biaya pendidikan selama belajar di PPs
!ni"ersitas Negeri #emarang+
&+ #ponsor akan menangg%ng sel%r%h biaya pendidikan selama belajar di PPs
!ni"ersitas Negeri #emarang+ $diketah%i dan di set%j%i oleh pemberi sponsor)
)+ #aya mengharapkan memperoleh beasiswa dari ,easiswa Pendidikan
Pasasarjana Dalam Negeri $,PPDN) Direktorat -enderal Pendidikan
.inggi+ $diketah%i dan diset%j%i oleh pimpinan tertinggi lembaga)
___________/ ______________
0engetah%i/0enyet%j%i Penda1tar/
______________________ _________________________
$.anda tangan dan nama jelas) $.anda tangan dan nama jelas)
2eterrangan:
,eri tanda " pada kotak yang ses%ai+
,PPDN Ditjen Dikti hanya diper%nt%kkan bagi dosen Perg%r%an .inggi di lingk%ngan 2ementerian
Pendidikan dan 2eb%dayaan $Dosen PN# DP2/ dosen .etap yayasan yang telah memp%nyai NIDN)
*) oret yang tidak perl%