Anda di halaman 1dari 24

1

BAB I
KASUS

I.1 Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik

Identitas Pasien
Nama : Ny. T
TTL : Jakarta, 22 Agustus 1980
Usia : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kel. Johar Baru Kec. Johar Baru. Jakarta Pusat
Masuk RS tanggal : 01 November 2011

Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama :
Demam sejak 5 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Mual,muntah,nyeri ulu hati,sakit perut bagian kanan,BAB Berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS MRS dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, demam timbul perlahan,
demam terus-menerus, dirasakan terutama sore hari. OS mengeluh menggigil
sampai ketulang,tapi tidak merasa dingin, mual (+),muntah (+), muntah satu kali
( gelas belimbing), muntah berisi makanan, lendir(-), darah (-).Os juga
mengeluh nyeri ulu hati, lalu Nyeri perut sebelah kanan,tidak nafsu makan, berat
badan menurun, sakit kepala (+),pegel-pegel (+),tidak nafsu makan,mimisan(-),
gusi berdarah (-).
Setelah 1 hari dirawat,OS mengeluh BAB berdarah 1 kali, warna merah
kehitaman, darah menetes, BAB tidak keras dan tidak sakit saat BAB, Riwayat
ambeyen disangkal,BAK lancar.


2

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat tekanan darah tinggi, jantung disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma, TB Paru disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :
o Riwayat demam tifoid disangkal
o Riwayat TB paru disangkal
o Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung disangkal.
o Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi :
Obat-obatan dan makanan disangkal

Riwayat Pengobatan :
OS sudah berobat ke dokter umum di klinik 24 jam. Tapi tidak ada perubahan.
OS tetap demam,konsumsi obat penambah darah disangkal

Riwayat Psikososial :
OS mengaku sering mengkonsumsi makan-makanan dipinggir jalan, tidak pernah
olahraga, merokok disangkal,alkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

a. Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg
N : 78x/menit (kuat, cukup, regular)
RR : 20x/menit,
S : 38,5
o
C

3

Status gizi
BB : 55 kg
TB : 162 cm
IMT : 20,99 (Normal)
Keadaan gizi : baik

b. Status Generalis

Kepala : Normocephal, rambut hitam,tidak rontok, distribusi merata.
Mata : Alis mata madarosis (-/-), bulu mata rontok (-/-), konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+), d= 2 mm, isokor kanan-kiri.
Kulit : Ikterik (-), eritem (-), skar (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-), polip nasal (-), nyeri tekan (-).
Telinga :Normotia, otore (-), darah (-), membran timpani intake (+),
Mulut :Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah kotor (+) ,tremor (+), tonsil
T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)
Dada : Normochest

PARU-PARU
Inspeksi : Simetris, pergerakan dinding dada sama kiri & kanan,retraksi (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada sama kiri & kanan,Vokal fremitus
ka=ki normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 5,
midclavicularis dextra
Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Kesan : Paru-paru normal

JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
4

Auskultasi : BJ I dan II reguler, Murmur(-), Gallop (-).
Kesan : Jantung normal

ABDOMEN
Inspeksi : datar, skar (-), caput medusa (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Palpasi :Nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen regio
iliaca dextra(+),Hepatomegali (-), splenomegali (-), ballotement
(-)
Perkusi : Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (-)

ALAT KELAMIN : Tidak ada keluhan
ANUS DAN REKTUM : Tidak ada keluhan

PUNGGUNG : Simetris , deviasi vertebra (-), vocal fremitus sama kiri
dan kanan, nyeri tekan (-), CVA (-)

EXTREMITAS : Atas Bawah
Pucat : (-) (-)
Akral : Hangat Hangat
Edema : (-/-) (-/-)
Petekie : (-/-) (-/-)
Luka : (-/-) (-/-)
RCT < 2 detik : (+) (+)

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium

DARAH (01 November 2011)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,3 (L) g/dl (11,7-15,5)
Leukosit 8,25 Ribu/l (3.60-11.00)
5

Trombosit 222 Ribu/l (150-440)
Ht 31(L) % (35-47)
IMUNOSEROLOGI
Antisalmonella IgM = 6.0 (H) (+) <= 2 negatif


DARAH (03 November 2011)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,0 (L) g/dl (11,7-15,5)
Leukosit 4,35 Ribu/l (3.60-11.00)
Trombosit 146 (L) Ribu/l (150-440)
Ht 25 (L) % (35-47)

DARAH (04 November 2011)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 7,6 (L) g/dl (11,7-15,5)
Leukosit 4,71 Ribu/l (3.60-11.00)
Trombosit 148 (L) Ribu/l (150-440)
Ht 25 (L) % (35-47)

ANALISA TINJA (05 November 2001)

Analisa Tinja
Darah Samar (+) (-)

DARAH (06 November 2011)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 10,3 (L) g/dl (11,7-15,5)
Leukosit 5,76 Ribu/l (3.60-11.00)
6

Trombosit 274 Ribu/l (150-440)
Ht 35 % (35-47)


Follow Up Pasien

Hari/Tanggal S O A P
Selasa
02-11- 2011












Rabu
03-11-2011










Demam (+),nyeri
perut (+),Muntah (-
), Pusing (-), belum
BAB










Demam(+),mual
(+),nyeri perut(+)
BAB berdarah(+)









TD : 120/70
mmHg,
N: 72x/menit
S: 37,5
o
C
RR: 20x/menit
PF :
Lidah kotor
dan tremor (+)
Nyeri tekan
epigastrium
(+),nyeri tekan
abdomen regio
iliaca dextra(+)

TD : 100/70
mmHg
N: 74x/menit
S : 37,3
RR: 20x/menit
PF :
CA (+/+)
Nyeri tekan
epigastrium
(+),Nyeri
tekan regio
iliaca dextra(+)
Febris e.c.
Demam
Tifoid
DD: demam
berdarah
dengue








Febris e.c.
Demam
Tifoid
DD:
Demam
berdarah
dengue
Anemia




Assering kolf No
IV
Paracetamol
No. X (3x1)
Rantin Tab
No. X (2x1)
Ondancentron 4 mg
No. I
Sefriakson 3-4 gr





Periksa benzidine
test
Th/lanjutkan









7

Kamis
04-11-2011






Jumat
05-11-2011






Sabtu
06-11-2011
Demam(+), mual(-
),nyeri perut (-),
BAB sudah tidak
berdarah




Demam (+), BAB
berdarah (-), mual
(-)





Demam(-), BAB
berdarah (+), darah
netes warna merah
kehitaman, BAB
cair
TD: 110/70
mmHg
N:76 x/mnt
RR:20 x/mnt
Suhu: 37,3
CA (+)


TTV
TD: 120/80
mmHg
Nadi: 76 x/mnt
RR:20 x/mnt
Suhu: 37,2
CA (+/+)

TD:110/70
mmHg
Nadi:76 x/mnt
RR:20 x/mnt
Suhu36,8
CA (+/+)
Febris e.c
Demam
tifoid
DD:demam
berdarah
dengue
Anemia

Susp
demam
tifoid
DD:demam
berdarah
dengue
Anemia

Demam
tifoid
dengan
perbaikan
Anemis
Th/ Lanjutkan







Th/ lanjutkan
Transfusi PRC






Th/ lanjutkan
Rencana pulang

Resume

Dari anamnesis:
31 tahun, datang ke RSIJ dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS,demam
timbul perlahan , dirasakan terutama sore hari. Menggigil (+), mual (+),muntah (+),nyeri
ulu hati (+),sakit perut bagian kanan(+),tidak nafsu makan, Sakit kepala (+)
OS mengeluh setelah 1 hari dirawat OS merasa BAB berdarah,warna merah
kehitaman, darah menetes, Riwayat ambeyen disangkal.



8

Dari Pemeriksaan fisik:
TTV: suhu 38,5
Konjungtiva anemis (+/+)
Lidah kotor dan tremor (+)
Nyeri tekan epigastrium(+), nyeri tekan regio ilioaca dextra
Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Dari pemeriksaan penunjang:

Tanggal Hb Trombosit Imunoserologi Darah samar
29 10 -2011 9,3 (L) mg/dl 222 ribu/l 6.0 (H) (+)
31 10 2011 8,0 (L) mg/dl 146 (L) ribu/l
01 10 2001 7,6 (L) mg/dl 148 (L) ribu/l
02 11 2011 (+)
02 11- 2011 10,3 (L) mg/dl 274 ribu/l


Daftar masalah

Febris e.c demam tifoid
DD: demam berdarah dengue
Anemia e.c perdarahan saluran cerna atas

Assesment:

1. Febris e.c demam tifoid
Dari anamnesis:
OS mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu,timbul perlahan,lebih meningkat sore
hari,mual, muntah,nyeri ulu hati, sakit perut bagian kanan,pusing,pegal-
pegal,tidak nafsu makan.
Dari Pemeriksaan Fisik
Suhu: 38,5 C, lidah kotor dan tremor, NT epigastrium, NT regio iliaca
dextra,hepatomegali(-), splenomegali (-)

9

Dari pemeriksaan Penunjang
Imunoserologi : 6.0 (H)
Rencana Diagnosis
Periksa darah lengkap, tes fungsi hati, serologi.
Rencana terapi
Sefriakson 3-4 gram dlm dekstrosa 100 cc selama jam perinfus sekali sehari,
selama 3-5 hari
Ondancentron
Rantin

2. Anemia e.c Perdarahan saluran cerna atas
Dari anamnesis
Setelah 1 hari di RS pasien mengeluh BAB berdarah, 1 X, warna merah
kehitaman, menetes, tidak sakit saat BAB, riwayat hemoroid (-)
Dari pemeriksaan fisik
Konjungtiva anemis (+/+)
Dari pemeriksaan penunjang
Darah samar (+)
Rencana Doiagnosis
Pemeriksaan Darah perifer lengkap
Pemeriksaan elektrolit
Hemostasis lengkap
Pemeriksaan fungsi hati
Rencana terapi
Transfusi PRC, sampai Hb > 10%
Non varises: -Sukralfat 3-4 x 1 gram,inj Vit K
Varises: Isosorbit dinitrat
I.2. Diagnosa Banding dan Diagnosa kerja

Diagnosa Banding :
Demam berdarah dengue
Diagnosa Kerja :
Demam Tifoid
10


I.3. Rencana penatalaksanaan

Terapi Non-Farmakologis
Istirahat dan perawatan
Diet makanan lunak

Farmakologis

Sefriakson 3-4 gram dlm dekstrosa 100 cc selama jam perinfus sekali sehari,
selama 3-5 hari
Paracetamol 500 mg (3 x 1)
Rantin
Ondancentron
Transfusi PRC sampai Hb > 10 %
















11

BAB II
DASAR TEORI

2.1. Definisi

Demam Tifoid adalah penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella
typhi yang dapat ditularkan melalui konsumsi makanan atau minuman yang
terkontaminasi oleh tinja atau urin orang yang terinfeksi.

2.2. Epidemiologi

Insidensi demam tifoid secara tepat tidaklah diketahui mengingat
tampilan kliniknya yang bervariasi sehingga bila tanpa konfirmasi laboratorium,
terbaurkan dengan penyakit infeksi lainnya. Kultur darah sebagai pemeriksaan
untuk mencari kuman penyebab tidak selalu tersedia di setiap daerah dan setiap
fasilitas kesehatan. Selain itu ternyata kultur darah penderita demam tifoid tidak
selalu memberikan hasil seluruhnya positif, hasil penelitian di beberapa Negara
Asia menunjukkan bahwa positivitas kultur darah untuk Salmonella enterica
serovar typhi dan paratyphi sekitar 50 % sehingga insidensi dengan kultur positif
berkisar antara 180-494/100.000 pada penderita berusia 5-15 tahun dan 149-
573/100.000 pada usia 2-4 tahun.
Di negara maju kasus demam tifoid terjadi secara sporadik dan sering
juga berupa kasus impor atau bila ditelusuri ternyata ada riwayat kontak dengan
karier kronik. Diperkirakan sampai dengan 90 95 % penderita dikelola sebagai
penderita rawat jalan1,4.
Di seluruh dunia WHO memperkirakan pada tahun 2000 terdapat lebih
dari 21,65 juta penderita demam tifoid dan lebih dari 216 ribu diantaranya
meninggal, sedangkan kasus demam paratifoid diperkirakan sebanyak 5,4 juta
kasus. Asia Tenggara menempati daerah dengan insidensi tertinggi yaitu lebih
dari 100.000 kasus per tahun. Di Indonesia selama tahun 2006, demam tifoid dan
demam paratifoid merupakan penyebab morbiditas peringkat 3 setelah diare dan
Demam Berdarah Dengue.
12

2.3. Karakteristik Salmonella sp.
Salmonella sp. adalah bakteri batang lurus, gram negatif, tidak berspora,
bergerak dengan flagel peritrik, berukuran 2-4 m x 0.5-0,8 m. Salmonella sp.
tumbuh cepat dalam media yang sederhana (Jawetz, dkk, 2005), hampir tidak
pernah memfermentasi laktosa dan sukrosa, membentuk asam dan kadang gas
dari glukosa dan manosa, biasanya memporoduksi hidrogen sulfide atau H2S,
pada biakan agar koloninya besar bergaris tengah 2-8milimeter, bulat agak
cembung, jernih, smooth. Salmonella sp. tahan hidup dalam air yang dibekukan
dalam waktu yang lama, bakteri ini resisten terhadap bahan kimia tertentu
(misalnya hijau brillian, sodium tetrathionat, sodium deoxycholate) yang
menghambat pertumbuhan bakteri enterik lain, tetapi senyawa tersebut berguna
untuk ditambahkan pada media isolasi Salmonella sp. pada sampel feses.
Klasifikasi kuman Salmonella sp. sangat kompleks, biasanya
diklasifikasikan menurut dasar reaksi biokimia, serotipe yang diidentifikasi
menurut struktur antigen O, H dan Vi yang spesifik (Jawetz, dkk, 2005 ;
Bennasar, A., et al, 2000), menurut reaksi biokimianya, Salmonella sp. dapat
diklasifikasikan menjadi tiga spesies yaitu S. typhi, S. enteritidis, S. cholerasuis,
disebut bagan kauffman-white (Irianto, 2006). Berdasarkan serotipenya di
klasifikasikan menjadi empat serotipe yaitu S. paratyphi A (Serotipe group A), S.
paratyphi B (Serotipe group B), S. paratyphi C (Serotipe group C ), dan S. typhi
dari Serotipe group D (Jawetz, 2005).
2.4. Patogenesis

Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam
tubuh manusia yang terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman.
Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam
usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa
(IgA) usus kurang baik, maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel
M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak
dan di fagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup
dan berkembang biak di dalam makrofag, selanjutnya dibawa ke plague Peyeri
ileum distal kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui
13

duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam
sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan
menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di
organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang
biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi
darah lagi mengakibatkan baktermia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-
tanda dan gejala penyakit infeksi sitemik.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan
bersama cairan empedu diekskresikan secara intermittent ke dalam lumen
usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke
dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali,
makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman
Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya
menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia,
sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.
Di dalam plague Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia
jaringan (S.typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,
hiperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi
akibat erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami
nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus.
Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ditemukan keluhan dan gejala serupa
dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing,
nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak
diperut, batuk, dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu
meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada
sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi jelas berupa
demam, bradikardi relatif ( adalah peningkatan suhu 1
o
C tidak diikuti
peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah,
tepi merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan
mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.

Pada minggu kedua gejala-gejala menjadi jelas berupa demam, bradikardi relatif (
adalah peningkatan suhu 1
o
C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per
menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi merah serta tremor),
14

hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen,
stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseola jarang ditemukan pada orang
Indonesia

2.5. Manifestasi Klinik
Masa inkubasi Salmonella typhi antara 3-21 hari, tergantung dari status
kesehatan dan kekebalan tubuh penderita. Pada fase awal penyakit, penderita
demam tifoid selalu menderita demam dan banyak yang melaporkan bahwa
demam terasa lebih tinggi saat sore atau malam hari dibandingkan pagi harinya.
Ada juga yang menyebut karakteristik demam pada penyakit ini dengan istilah
step ladder temperature chart, yang ditandai dengan demam yang naik bertahap
tiap hari, mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama kemudian bertahan
tinggi, dan selanjutnya akan turun perlahan pada minggu keempat bila tidak
terdapat fokus infeksi.
Gejala lain yang dapat menyertai demam tifoid adalah malaise, pusing,
batuk, nyeri tenggorokan, nyeri perut, konstipasi, diare, myalgia, hingga
delirium dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan
adanya lidah kotor (tampak putih di bagian tengah dan kemerahan di tepi dan
ujung), hepatomegali, splenomegali, distensi abdominal, tenderness, bradikardia
relatif, hingga ruam makulopapular berwarna merah muda, berdiameter 2-3 mm
yang disebut dengan roseola spot.

2.6. Metode Pemeriksaan

Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan adanya penurunan kadar
hemoglobin, trombositopenia, kenaikan LED, aneosinofilia, limfopenia,
leukopenia, leukosit normal, hingga leukositosis.
Gold standard untuk menegakkan diagnosis demam tifoid adalah
pemeriksaan kultur darah (biakan empedu) untuk Salmonella typhi.
Pemeriksaan kultur darah biasanya akan memberikan hasil positif pada minggu
pertama penyakit. Hal ini bahkan dapat ditemukan pada 80% pasien yang tidak
diobati antibiotik. Apabila hasil tes widal menunjukkan hasil negatif, maka hal
tersebut tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis demam tifoid, karena
mungkin disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut : 1) telah mendapat terapi
15

antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik,
pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif, 2)
Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah), Bila darah
dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya
secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu untuk
pertumbuhan kuman; 3) Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lampau
menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin) ini dapat
menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif, 4). Saat pengambilan
darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin semakin meningkat.
Pemeriksaan lain untuk demam tifoid adalah uji serologi Widal dan deteksi
antibodi IgM Salmonella typhi dalam serum.

Uji serologi widal mendeteksi adanya antibodi aglutinasi terhadap
antigen O yang berasal dari somatik dan antigen H yang berasal dari flagella
Salmonella typhi. Diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan apabila ditemukan
titer O aglutinin sekali periksa mencapai 1/200 atau terdapat kenaikan 4 kali
pada titer sepasang. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan
terinfeksi kuman ini. Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu
pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada
minggu ke-empat, dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-
mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji widal yaitu : 1). Pengobatan
dini dengan antibiotik, 2). Gangguan pembentukan antibody, dan pemberian
kortikosteroid, 3). Waktu pengambilan darah, 4). Daerah endemik atau non-
endemik, 5) Riwayat vaksinasi, 6). Reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer
aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid masa lalu atau vaksinasi, 7). Faktor
teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang, dan strain
Salmonella yang digunakan untuk suspense antigen.

Tubex TF. Pemeriksaan Anti S. typhi IgM dengan reagen Tubex TF
sebagai solusi pemeriksaan yang sensitif, spesifik, praktis untuk mendeteksi
penyebab demam akibat infeksi bakteri S. typhi Pemeriksaan Anti S. typhi IgM
dengan reagen Tubex TF dilakukan untuk mendeteksi antibodi terhadap antigen
lipopolisakarida O9 yang sangat spesifik terhadap bakteri S. typhi. Pemeriksaan
16

ini sangat bermanfaat untuk deteksi infeksi akut lebih dini dan sensitif, karena
antibodi IgM muncul paling awal yaitu setelah 3-4 hari terjadinya demam
sensitivitasnya > 95%.

Uji Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dipakai untuk
melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG
terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. Uji
ELISA yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam
spesimen klinis adalah double antibody sandwich ELISA.

Uji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda
dimana dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi
dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi
sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai
reagen kontrol. Metode ini mempunyai sensitivitas sebesar 63% bila
dibandingkan dengan kultur darah (13.7%) dan uji Widal (35.6%). Kendala yang
sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko kontaminasi
yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak
dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa
menghambat proses PCR antara lain hemoglobin dan heparin dalam spesimen
darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses, biaya yang cukup
tinggi dan teknis yang relatif rumit

2.7. Tata laksana

Non-Medikamentosa

Istirahat dan perawatan, tirah baring dan perawatan bertujuan untuk mencegah
komplikasi. Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan,
minum, mandi, buang air kecil, dan buang air besar akan membantu dan
mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu dijaga kebersihan tempat
tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi klien perlu diawasi untuk
mencegah dekubitus serta higiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.

17


Diet dan Terapi Penunjang
Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit
demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan
gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.
Pemberian bubur saring ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran
cerna atau perforasi usus. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa pemberian makan
padat dini yaitu nasi dengan lauk-pauk rendah selulosa (menghindari sementara
sayuran yang berserat) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid.

Pemberian Antimikroba

Kloramfenikol. Di Indonesia kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama
untuk mengobati demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 4 x 500 mg per hari
dapat diberikan secara per oral atau intravena. Diberikan sampai dengan 7 hari
bebas panas. Komplikasi hematologi dapat terjadi anemia aplastik.

Tiamfenikol. Dosis 4 x 500 mg, demam rata-rata menurun pada hari ke-5 sampai
ke-6. Komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih
rendah dibandingkan dengan kloramfenikol.

Kotrimoksazol. Dosis dewasa 2 x 2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol
400 mg dan 80 mg trimetoprim) diberikan selama 2 minggu.

Ampisillin dan amoksisilin. Dosis 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2
minggu.

Sefalosporin generasi ketiga. Sefriakson dosis yang dianjurkan antara 3-4 gram
dalam gram dekstrose 100cc diberikan selama jam per infus sekali sehari,
diberikan selama 3-5 hari.

Golongan Florokuinolon
Norfloksasin 2 x 400 mg/hari selama 14 hari.
18

Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari.
Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari.
Perfloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari.
Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari.

Kombinasi Obat Antimikroba

Kombinasi 2 antibiotik atau telah diindikasikan hanya pada keadaan
tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik,
yang pernah terbukti ditemukan 2 macam organism dalam kultur darah selain
kuman Salmonella.

2.8. Komplikasi Demam Tifoid
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi :
Komplikasi intestinal. Perdarahan usus, perforasi, ileus paralitik, pankreatitis.
Komplikasi ekstra-intestinal.
Kardiovaskular : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis.
Darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, thrombosis.
Paru : pneumonia, empiema, pleuritis.
Hepatobilier : hepatitis, kolesistitis.
Ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis.
Tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis.
Neuropsikiatrik/tifoid toksik.

Komplikasi Intestinal

Perdarahan Intestinal
Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat
terbentuk tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila
luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi perdarahan.
Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi.
Perdarahan juga dapat terjadi karena gangguan koagulasi darah atau gabungan
kedua faktor.
19

Perforasi Usus
Penderita demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat
terutama di daerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut
dan disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah pada 50 % penderita
dan pekak hati terkadang tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen.
Tanda-tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah turun, bahkan dapat
syok. Bila pada gambaran foto polos abdomen ditemukan udara pada rongga
peritoneum atau subdiafragma kanan. Faktor yang dapat meningkatkan kejadian
perforasi adalah umur, (20-30 tahun), lama demam, modalitas pengobatan, beratnya
penyakit, dan mobilitas penderita.
Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengobati kuman
S.typhi tetapi juga untuk mengatasi kuman yang bersifat fakultatif dan anaerobik
pada flora usus. Umumnya diberikan antibiotik spektrum luas dengan kombinasi
kloramfenikol dan ampisilin intravena. Transfusi darah dapat diberikan bila terdapat
kehilangan darah akibat perdarahan intestinal.

Komplikasi Ekstraintestinal

Komplikasi Hematologik
Berupa trombositopenia, peningkatan prothrombin time, peningkatan
partial thromboplastin, peningkatan fibrin degradation products sampai koagulasi
intravaskular diseminata (KID). Penyebab KID belum jelas. Hal-hal yang sering
dikemukakan adalah endotoksin mengaktifkan beberapa sistem biologik, koagulasi,
dan fibrinolisis. Pelepasan kinin, prostaglandin dan histamine menyebabkan
vasokontriksi dan kerusakan endotel pembuluh darah dan selanjutnya
mengakibatkan perangsangan mekanisme koagulasi baik kompensata maupun
dekompensata. Bila terjadi KID dekompensata dapat diberikan transfuse darah,
substitusi trombosit dan/atau faktor-faktor koagulasi. Trombositopenia terjadi
karena menurunnya produksi trombosit di sumsum tulang selama proses infeksi atau
meningkatnya destruksi trombosit di sistem retikuloendotelial.

Hepatitis Tifosa
Pembengkakan hati ringan dijumpai pada 50% kasus dengan demam
tifoid dan lebih banyak dijumpai karena S.typhi daripada S.paratyphi. Untuk
20

membedakan apakah hepatitis ini oleh karena tifoid, virus, malaria, atau amuba
maka perlu diperhatikan kelainan fisik, parameter laboratorium, bila perlu
histopatologik hati. Pada demam tifoid kenaikan enzim transaminase tidak relevan
dengan kenaikan serum bilirubin. Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien dengan
malnutrisi dan sistem imun yang kurang.

Pankreatitis Tifosa
Pankreatitis sendiri dapat disebabkan oleh mediator pro inflamasi, virus,
bakteri, cacing, maupun zat-zat farmakologik. Pemeriksaan enzim amylase dan
lipase serta ultrasonografi/CT Scan dapat membantu diagnosis penyakit.
Penatalaksanaan seperti penanganan pankreatitis pada umumnya; antibiotik
intravena seperti sefriakson dan kuinolon.

Miokarditis
Terjadi 1-5 % penderita demam tifoid sedangkan kelainan EKG (10-15%)
penderita. Pasien dengan miokarditis biasanya tanpa gejala kardiovaskular atau
dapat berupa keluhan sakit dada, gagal jantung kongestif, aritmia, atau syok
kardiogenik. Kelainan ini biasanya disebabkan oleh kuman S.typhi dan miokarditis
sering sebagai penyebab kematian.

Manifestasi Neuropsikiatrik/Tifoid Toksik
Dapat berupa delirium dengan atau tanpa kejang, semikoma, koma.
Parkinson rigidity, sindrom otak akut, mioklonus generalisata, meningismus,
skizofrenia, sitotoksik, mania akut, hipomania, ensefalomielitis, meningitis,
polineuritis perifer, Sindrom Guillain-Barre, dan psikosis.
Terkadang gejala demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis berupa gangguan atau
penurunan kesadaran akut dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis lainnya
dan dalam pemeriksaan cairan otak masih dalam batas normal. Semua kasus tifoid
toksik diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4 x 400 mg ditambah
ampisilin 4 x 1 gram dan deksametason 3 x 5 mg.

2.9. Pencegahan

Preventif dan Kontrol Penularan
21


Tindakan preventif sebagai upaya pencegahan penularan dan peledakan
Kasus Luar Biasa (KLB) demam tifoid mencakup banyak aspek, mulai dari segi
kuman Salmonella typhi sebagai agen penyakit dan faktor penjamu serta faktor
lingkungan.
Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutuskan transmisi
tifoid, yaitu: 1. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi, 2. Pencegahan transmisi
langsung dari pasien terinfeksi S.typhi akut maupun karier. 3. Proteksi pada orang
yang berisiko tinggi.
Pencegahan infeksi Salmonella typhi juga dapat dilakukan dengan
penerapan pola hidup bersih dan sehat. Berbagai hal sederhana namun efektif dapat
mulai dibiasakan sejak dini oleh setiap orang untuk menjaga higienitas pribadi dan
lingkungan, seperti membiasakan cuci tangan dengan sabun sebelum makan atau
menyentuh alat makan/minum, mengkonsumsi makanan dan minuman bergizi yang
sudah dimasak matang, menyimpan makanan dengan benar agar tidak dihinggapi
lalat atau terkena debu, memilih tempat makan yang bersih dan memiliki sarana air
memadai, membiasakan buang air di kamar mandi, serta mengatur pembuangan
sampah agar tidak mencemari lingkungan.

Vaksinasi
Vaksin pertama kali ditemukan 1896 dan setelah tahun 1960 efektivitas
vaksinasi telah ditegakkan, keberhasilan proteksi sebesar 51-88% (WHO). Indikasi
vaksinasi adalah bila : 1) hendak mengunjungi daerah endemik, risiko terserang
demam tifoid semakin tinggi untuk daerah berkembang, 2) orang yang terpapar
dengan penderita karier tifoid, dan 3). Petugas laboratorium.

Jenis Vaksin
Vaksin oral : -Ty21a (vivotif Berna) belum beredar di Indonesia
Vaksin parenteral : -ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), vaksin kapsul
polisakarida.
Pemilihan Vaksin
Vaksin oral Ty21a diberikan 3 kali secara bermakna menurunkan 66%
selama 5 tahun. Usia sasaran vaksinasi berbeda efektivitasnya Vaksin parenteral
22

non-aktif relatif lebih sering menyebabkan reaksi efek samping serta tidak seefektif
dibandingkan dengan ViCPS maupun Ty21a oral. Jenis vaksin dan jadwal
pemberiannya yang ada saat ini di Indonesia hanya ViCPS (Typhim Vi)

Indikasi Vaksinasi
Tindakan preventif berupa vaksinasi tifoid bergantung pada faktor risiko
yang berkaitan, yaitu individual atau populasi dengan situasi epidemiologisnya:
Populasi : anak usia sekolah di daerah endemik, personil militer, petugas rumah
sakit, laboratorium kesehatan, industry makanan/minuman>
Individual : pengunjung/ wisatawan ke daerah endemik, orang yang kontak erat
dengan pengidap tifoid.

Kontraindikasi Vaksinasi
Vaksin hidup oral Ty21a tidak diberikan pada sasaran yang alergi atau
reaksi efek samping berat, penurunan imunitas, dan kehamilan. Bila diberikan
bersamaan dengan obat anti malaria (klorokuin, meflokuin) dianjurkan minimal
setelah 24 jam pemberian obat baru dilakukan vaksinasi. Dianjurkan tidak
memberikan vaksinasi bersamaan dengan obat sulfonamide atau antimikroba
lainnya.

Efek Samping Vaksinasi
Pada vaksin Ty21a demam timbul pada orang yang mendapat vaksin 0-
5%, sakit kepala (0-5%), sedangkan pada ViCPS efek samping lebih kecil (demam
0,25%, malaise 0,5%, sakit kepala 1,5%, rash 5%, reaksi nyeri local 17%). Efek
samping terbesar pada vaksin parenteral adalah heatphenol inactivated, yaitu
demam 6,7-24%, nyeri kepala 9-10% dan reaksi lokal nyeri, dan edema 3-35%
bahkan reaksi berat termasuk hipotensi , nyeri dada, dan syok.

Efektivitas Vaksinasi
Serokonversi (peningkatan titer antibodi 4 kali) setelah vaksinasi dengan
ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar 15 hari-3 minggu dan 90% bertahan selama
3 tahun. Kemampuan proteksi sebesar 77% pada daerah endemik dan sebesar 60%
untuk daerah hiperendemik.

23

BAB III
ANALISA

3.1. Dasar diagnosa
Diagnosa ditegakkan
Berdasarkan hasil anamnesis :
31 tahun, datang ke RSIJ dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS,demam
timbul perlahan , dirasakan terutama sore hari. Menggigil (+), mual (+),muntah (+),nyeri
ulu hati (+),sakit perut bagian kanan(+),tidak nafsu makan, Sakit kepala (+)
OS mengeluh setelah 1 hari dirawat OS merasa BAB berdarah,warna merah
kehitaman, darah menetes, Riwayat ambeyen disangkal.

Dari Pemeriksaan fisik:
TTV: suhu 38,5
Konjungtiva anemis (+/+)
Lidah kotor dan tremor (+)
Nyeri tekan epigastrium(+), nyeri tekan regio ilioaca dextra
Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Dari pemeriksaan penunjang:

Tanggal Hb Trombosit Imunoserologi Darah samar
29 10 -2011 9,3 (L) mg/dl 222 ribu/l 6.0 (H) (+)
31 10 2011 8,0 (L) mg/dl 146 (L) ribu/l
01 10 2001 7,6 (L) mg/dl 148 (L) ribu/l
02 11 2011 (+)
02 11- 2011 10,3 (L) mg/dl 274 ribu/l

3.2. Alasan rencana penatalaksanaan
Terapi Non-Farmakologis
Istirahat dan perawatan, tirah baring dan perawatan bertujuan untuk mencegah
komplikasi.
Diet makanan padat dini seperti nasi dengan lauk pauk rendah selulosa
(menghindari sementara sayuran yang berserat) aman pada pasien demam tifoid.
24


Terapi Farmakologis

Sefriakson 3-4 gram dlm dekstrosa 100 cc selama jam perinfus sekali sehari,
selama 3-5 hari
Paracetamol 500 mg (3 x 1)
Ondancentron
Rantin
Transfusi PRC sampai Hb > 10 %

3.3 Komplikasi dan prognosa

Komplikasi :

Salah satu komplikasi demam tifoid yang dapat terjadi pada pasien yang tidak
mendapatkan pengobatan secara adekuat adalah perforasi dan perdarahan usus
halus. Komplikasi ini sering terjadi pada minggu ketiga yang ditandai dengan
suhu tubuh yang turun mendadak, adanya tanda-tanda syok dan perforasi
intestinal seperti nyeri abdomen, defance muscular, redup hepar menghilang.
Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah pneumonia, miokarditis, hingga
meningitis.

Prognosa
Gejala biasanya membaik dalam waktu 2 sampai 4 minggu pengobatan. Hasilnya
mungkin akan baik dengan pengobatan lebih awal, tetapi akan menjadi lebih
buruk apabila timbulnya komplikasi. Gejala dapat kembali jika pengobatan ini
tidak sepenuhnya sembuh dari infeksi.