Yth.

Ibu Responden
Di tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Devi Puspasari
NPM : 220110100087
Program Studi : S-1 Keperawatan
Instansi : Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
Bermaksud memohon kesediaan ibu untuk menjadi responden dalam penelitian
saya dalam rangka penyusunan laporan tugas akhir / Skripsi sebagai salah satu
syarat dalam menempuh ujian Sarjana Keperawatan yang berjudul Gambaran
Status Gizi Ibu Menyusui di Desa Tenjolaya Wilayah Kerja Puskesmas
Cicalengka.
Untuk keberhasilan penelitian ini, peneliti memohon bantuan Ibu untuk mengisi
angket yang diberikan dengan sejujurnya. Pengisian angket ini bersifat bebas
tanpa paksaan dan tanpa ada sangsi apapun serta jawaban ibu akan dirahasiakan.
Demikian yang saya harapkan, atas kesediaan dan partisipasi ibu saya ucapkan
terimakasih.
Wassalamu Alaikum Wr. Wb.




Jatinangor, Maret 2014
Peneliti,

Devi Puspasari
220110100087

No Responden : (Diisi oleh peneliti)

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang
berjudul Gambaran Status Gizi Ibu Menyusui di Wilayah Kerja Puskesmas
Cicalengka.
Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penelitian dan data dalam
penelitian ini akan dijamin kerahasiaannya serta hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian.








Responden


( )

INSTRUMEN PENELITIAN GAMBARAN STATUS GIZI IBU
MENYUSUI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CICALENGKA

Petunjuk pengisian
1. Isilah data-data dibawah ini dengan lengkap dan teliti.
2. Coret yang tidak perlu.
3. Bila ada yang kurang dimengerti silahkan ditanyakan kepada peneliti.

I. DATA UMUM
a. Nama ibu (Inisial) :
b. Tanggal lahir :
c. Alamat :

d. Pekerjaan ibu :
e. Penghasilan ibu perbulan :
f. Pekerjaan suami :
g. Penghasilan suami perbulan :
h. Pendidikan :
i. Menyusui : ya/tidak *)
j. Umur anak yang disusui :
k. No tlp :
II. ANTROPOMETRI
Umur : tahun
Berat Badan : kg.
Tinggi Badan : cm.






FORMULIR FOOD RECORD IBU MENYUSUI

Contoh :
Waktu Hidangan Bahan
Makanan
URT
Berat (gram)
(diisi mahasiswa)
Makan Pagi Nasi Goreng Nasi
Telur
Minyak
1 piring
1 butir
1 sendok makan

Jam 10.00 Bala-bala Terigu
Wortel
Kol
Minyak
2 sdm
1 sdm
1 sdm
1 sdm


Keterangan:
Form food record diisi oleh ibu menyusui yang bersangkutan, kecuali jika
ibu menyusui mengalami keterbatasan dalam pengisian maka
diperbolehkan diisi oleh orang lain yang tinggal serumah ( suami, anak,
dll).
Pengisian form food record dilakukan setiap sebelum ibu makan dari
bangun tidur hingga tidur kembali.
Kolom waktu diisi dengan jam berapa ibu makan.
Kolom nama hidangan : diisi nama hidangan yang ibu makan (contoh :
sayur asem, capcay, dll).
Kolom bahan makanan : diisi rincian bahan makanan utama yang terdapat
dalam hidangan (contoh : pada hidangan capcay diisi dengan wortel,
jagung, kembang tahu, dll).
Kolom URT : diisi dengan seberapa besar ukuran rumah tangga setiap
bahan makanan yang terdapat dalam hidangan dengan menggunakan
satuan ukuran mangkuk, piring, sendok makan, sendok teh, gelas, dan
centong nasi. (contoh : 1 centong untuk nasi, 1 sendok makan untuk gula).


Hari ke 1
Waktu
Makan
Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang Dikonsumsi
Ukuran Rumah
Tangga
Berat (diisi oleh
mahasiswa)




































Hari ke 2
Waktu
Makan
Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang Dikonsumsi
Ukuran Rumah
Tangga
Berat (diisi oleh
mahasiswa)




































PENGKAJIAN RISIKO NUTRISI
Faktor risiko Tidak
berisiko/risiko
ringan
(0 point)
Risiko sedang

(1 point)
Risiko tinggi

(2 point)
Point Keteranga
n

BMI 18,5-25 kg/m
2
17-18,5 atau 25-27 <17 atau >27
Perubahan
berat badan
Tidak terjad
perubahan berat
badan
Terjadi perubahan
berat badan <50%
dalam 30 hari,
<7.5% dalam 90 hari
atau <10 % dalam 6
bulan
BMI <19 atau >27
Terjadi perubahan
berat badan 50%
dalam 30 hari, 7.5%
dalam 90 hari atau
10 % dalam 6 bulan

Intake kalori 100% AKG 80-99 % AKG <80 % AKG
Intake cairan 1500-2000
cc/hari
1000-1499 cc/hari <1000 cc/hari
Intake protein 100% AKG 80-99 % AKG <80 % AKG
Pengobatan
yang
berhubungan
0-1 obat/hari 2-4 obat/hari 5 atau lebih obat/hari
Kondisi dan
diagnosis
penyakit
HTN, DM,
penyakit
jantung, atau
penyakit dan
kondisi lain
yang terkontrol
Anemia, infeksi,
CVA, fraktur, UTI,
Alkohol, narkoba,
COPD, edema,
pembedahan,
osteoporosis,
perdarahan GI,
intoleransi dan alergi
makanan, sirkulasi
buruk, konstipasi,
diare, anoreksia,
parkinson
Kanker, sepsis, siross
hati, dialisis, ESRD,
alzheimer, demensia,
depresi, dehidrasi,
disfagia,
radiasi/kemo,
perdarahan GI aktif,
nausea kronik,
muntah, ostomi,
konstipasi,
kondisi/penyakit
yang tidak terkontrol

Fungsi fisik
dan mental
Berpindah
mandiri, makan
mandiri, tidak
bermasalah
dalam
mengunyah dan
menelan
Berpindah dengan
bantuan, tremor,
pembatasan intake
makanan, masalah
mengunyah dan
menelan, masalah
struktur gigi,
perubahan sensory
dan rasa, tidak dapat
mengkomunikasikan
kebutuhan.
Kurang sehat, tidak
aktif, ketergantungan
total, aspirasi, NGT,
nyeri mulut