Sindrom Nefrotik Idiopatik pada Anak

*
Pendahuluan
Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuri massif,
hipoalbuminemia yang disertai atau tidak dengan edema dan hiperkolestrolemia. Secara klinis
SN terdiri dari edema massif, proteinuria, hipoalbuminemia, hiperkolestrolemia atau
mormokolestrolemia. Pada anak kausa SN tidak jelas sehingga disebut sindrom nefrotik
idiopatik (SNI). Dari segi usia, sindrom nefrotik yang menyerang anak dibagi menjadi
sindrom nefrotik infantile dan sindrom nefrotik congenital. Sindrom nefrotik infantil diartikan
sebagai sindrom nefrotik yang terjadi setelah umur bulan sampai !" bulan sedangkan
sindrom nefrotik yang terjadi dalam bulan pertama kehidupan disebut sindrom nefrotik
congenital (SN#) yang didasari kelainan genetik. #elainan histologis sindrom nefrotik
idiopatik (SNI) menunjukan kelainan$kelainan tidak jelas atau sangat sedikit perubahan yang
terjadi sehingga disebut minimal change nephrotic syndrome atau sindrom nefrotik kelainan
minimal (SN#%) atau sering disebut NI& (Nothing In &ight %icroscopy) disease. Dalam
makalah ini penulis akan menjelaskan satu persatu mengenai sindrom nefrotik idiopatik,
maupun diagnosis bandingnya yaitu sindrom nefrotik congenital dan sekunder sebagai hasil
pembelajaran penulis.
'(alentine Seftiana Soesanto (!)")!!"!"). (alentine.seftiana*hotmail.com. %ahasis+a
,akultas #edokteran -#.ID/. 0alan /rjuna -tara no 1 0akarta 2arat !!3!).
1
Anamnesis
4al$hal berikut yang perlu ditanyakan pada anak yang datang dengan keluhan bengkak yang
kita duga sebagai seindrom nefrotik.
!
Identitas pasien meliputi nama dan usia. /pakah ada bengkak, jika ada tanyakan lokasinya.
Pada sindrom nefrotik biasanya anak sembab pada pagi hari terutama bangun tidur, ini
dikarenakan ada edema di palpebra. Semakin siang bengkak meluas ke seluruh tubuh dan
terutama di bagian kaki, akibat gaya gra5itasi ke ba+ah. 6anyakan juga frekuensi berkemih,
+arna urin (keruh7jernih7kemerahan), 5olume urin. 8bata apa yang pernah dikonsumsi.
/pakah terdapat kuning7sclera ikterik pada anak. Dalam keluhan penyakit dahulu apakah dulu
pernah terkena gejala yang sama atau terinfeksi penyakit lain (misal terinfeksi Streptococcus,
biasanya anak menderita faringitis), apakah anak pernah menderita penyakit sistemik.
6anyakan juga dalam kaluarga apakah pernah mengalami penyakit serupa. Dalam pola
makan, tanyakan apakah ada anoreksia, mual, muntah, gangguan tumbuh.
!
Pemeriksaan fisik
6emuan klinis yang paling umum adalah edema. 9dema adalah pitting dan biasanya
ditemukan di ekstremitas ba+ah, +ajah dan daerah periorbital, skrotum atau labia, dan perut
(asites). Pada anak$anak dengan asites ditandai, kesulitan bernapas, dan anak dapat
bermanifestasi kompensasi takipnea. 9dema paru dan efusi juga dapat menyebabkan
gangguan pernapasan. 4ipertensi dapat hadir dan lebih sering terjadi pada anak$anak dengan
focal segmental glomerulosclerosis (,S:S) dan membranoproliferative glomerulonephritis
(%P:N) ketimbang minimal change nephrotic syndrome (%;N).
"
6emuan fisik juga dapat hadir karena komplikasi idiopathic nephrotic syndrome (INS).
/bdomen mungkin menunjukkan peritonitis. 4ipotensi dan tanda$tanda syok dapat hadir pada
anak$anak yang mengalami sepsis. 6rombosis dapat menyebabkan berbagai temuan, termasuk
tachypnea dan gangguan pernapasan (trombosis paru 7 emboli), hematuria (trombosis 5ena
ginjal).
"
2
:ambar !. %anifestasi klinis dan pemeriksaan urin pada sindrom nefrotik.
Sumber< +++.netterimages.com
Pemeriksaan penunjang
4ematuria mikroskopik tampak dalam ")= kasus INS dan tidak dapat digunakan untuk
membedakan antara perubahan sindrom nefrotik minimal (%;N) dan bentuk lain dari
penyakit glomerular. .2; casts, jika ada, sugestif glomerulonefritis akut, seperti nefritis
postinfectious, atau presentasi nephritic glomerulonefritis kronis, seperti glomerulonefritis
membranoproliferati5e (%P:N). #ehadiran makroskopik (gross) hematuria tidak biasa dalam
%;N dan memungkinkan penyebab lain, seperti %P:N, atau komplikasi sindrom nefrotik
idiopatik (INS), seperti trombosis 5ena ginjal. -rin pagi lebih mudah didapatkan dari pada
urin "> jam. Protein urin 7 rasio kreatinin lebih dari "$ mg 7 mg konsisten dengan proteinuria
nefrotik. 6ingkat protein urin "> jam lebih dari >) mg7m"7h juga mendefinisikan proteinuria
nefrotik.
"
Serum albumin pada sindrom nefrotik umumnya kurang dari ",3 g 7 d& . Nilai ),3 g 7 d& tidak
biasa ditemukan. 4asil pemeriksaan lipid biasanya sebagai berikut< peningkatan total
kolesterol, lo+$density lipoprotein (&D&) kolesterol, peningkatan trigliserida dengan
hipoalbuminemia berat, high$density lipoprotein (4D&) kolesterol (normal atau rendah).
"
#adar natrium serum rendah pada pasien dengan INS karena hiperlipidemia
(pseudohyponatremia), serta akibat retensi air. #adar kalsium total yang rendah karena
hipoalbuminemia, tetapi kadar kalsium terionisasi normal.
"
Pada ;2;, peningkatan hemoglobin dan hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi dan
penurunan 5olume intra5ascular. 0umlah trombosit sering meningkat.
"
Infeksi 4I(, hepatitis 2, dan hepatitis ; adalah penyebab sekunder penting dari sindrom
nefrotik. /kibatnya, skrining untuk 5irus ini harus dilakukan pada semua pasien dengan
3
sindrom nefrotik. %emeriksa en?im hati, seperti alanin aminotransferase (/&6) dan aspartat
aminotransferase (/S6).
"
6emuan ultrasonografi ginjal biasanya nonspesifik. :injal biasanya membesar karena edema
jaringan. Peningkatan ekogenisitas biasanya menunjukkan penyakit ginjal kronis selain %;N,
di mana ekogenisitas biasanya normal. :injal yang tampak mengecil mengindikasikan
penyakit ginjal kronis selain %;N dan sering disertai dengan kadar kreatinin serum
meningkat.
"
.adiografi toraks diindikasikan pada anak dengan gejala pernapasan. 9fusi pleura umumnya
tampak, meskipun edema paru jarang terjadi. .adiografi toraks juga harus dipertimbangkan
sebelum terapi steroid untuk menyingkirkan infeksi tuberkulosis (62) , terutama pada anak
dengan tes %antou@ positif atau sebelumnya positif atau pengobatan sebelumnya untuk 62.
"
Diagnosis banding
Sindrom nefrotik bawaan. Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi
maternofetal. .esisten terhadap semua pengobatan. :ejalanya adalah edema pada masa
neonatus. Prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulan$bulan pertama
kehidupannya.

Sindrom nefrotik sekunder. Disebabkan oleh< malaria kuartana atau parasit lainnya, penyakit
kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid, glomerulonefritis akut
atau glomerulonefritis kronis, trombosis 5ena renalis, bahan kimia seperti trimetadion,
paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun oak, air raksa, amiloidosis, penyakit
sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif hipokomplementemik.

Glomerulonefritis akut ditandai dengan edema a+itan mendadak, hematuria, a?otemia, dan
hipertensi yang beratnya ber5ariasi. #eluaran urin dapat menurun hingga kurang dari jumlah
yang diperlukan untuk mengekskresi beban solut minimal. 8liguria serta retensi garam dan
air merupakan faktor penyebab utama edema, konegsti sirkulasim, hipertensi serta gangguan
asam basa dan elektrolit. Proteinuria dapat ber5ariasi dari yang ringan hingga rentang
nefrotikA ekskresi protein urin biasanya kurang dari !,) g7"> jam. 4ematuria dapat dideteksi
hanya dengan pemeriksaan mikroskopik, atau dapat terlihat secara makroskopis dengan urin
yang ber+arna seperti teh. -rinalisis secara khas menunjukkan adanya silinder campuran,
granular, dan eritrosit. #adar kreatinin serum meningkat pada duapertiga anak. 0ika
penyebabnya adalah streptokokus, titer /S68 meningkat dan komplemen serum menurun.

4
:lomerulonefritis akut poststreptokokus merupakan penyebab tersering glomerulonefritis
akut. #ejadian pencetus adalah infesi pada faring dan kulit oleh strain nefritogenik
streptokokus beta hemolitikus grup /. /+itan terjadi tiba$tiba. nefritis yang terjadi setelah
infeksi faring terutama mengenai anak$anak di a+al usia sekolahA setelah a+itan infeksi
streptokokus dalam +aktu B$!! hari. .asio anak laki$laki yang terkena dan anak perempuan
yang terkena adalah "<!.

#ompleks imun yang terdiri dari streptokokus, antibodi, dan komplemen yang terdeposit di
glomerulus. #ompleks imun ini mencetuskan proliferasi sel endotel (glomerulonefritis
proliferatif). :lomerulonefritis pascastreptokokus sekarang jarang ditemukan di negara maju,
namun masih banyak di temukan di seluruh dunia.

:lomerulonefritis memiliki distribusi usia dengan puncaknya C tahun. /nak terlihat sehat
sampai pada saat terjadi onset mendadak penyakit dan didapatkan urin ber+arna merah terang
atau kecoklatan. 9dema +ajah, terutama pada kelopak mata umum terjadi dan mungkin
didapatkan nyeri abdomen atau pangkal paha bersama dengan nyeri tekan pinggang. 6ekanan
darah biasanya meningkat.

Gagal ginjal akut (GGA) ialah suatu keadaan klinis ditandai dengan penurunan fungsi ginjal
mendadak dengan akibat terjadinya peningkatan hasil metabolik nitrogen seperti ureum dan
kreatinin. ,aktor prarenal< perdarahan, dehidrasi, asidosis diabetik, hipo5olemia pada
kebocoran kapiler atau sindrom nefrotik, syok, gagal jantung, dll. ,aktor renal<
glomerulonefritis akut, nefrotoksin, nekrosis tubular akut, pielonefritis akut, koagulasi
intra5askular, dll. ,aktor pascarenal< obstruksi saluran kemih akibat kelainan ba+aan, tumor,
nefrolitiasis, keracunan jengkol, dll. :ejala klinis yang tampak< pucat (anemia), oliguria,
edema, hipertensi, muntah, letargi, gejala kelebihan cairan berupa gagal jantung kongestif
atau edema paru, aritmia jantung akibat hiperkalemia, hematemesis dengan7tanpa melena
akibat gastritis7tukak lambung, kejang, kesadaran menurun sampai koma.
>
,ase gagal ginjal akut<
,ase oliguria7anuria< jumlah urin berkuraug sampai !)$) ml sehari, dapat berlangsung >$3
hari, kadang$kadang sampai ! bulan. 6erdapat gejala uremia nyata, seperti pusing, muntah,
apatis sampai somnolen, haus, napas #ussmaul, kejang, dll. Ditemukan hiperkalemia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiponatremia, dan asidosis metabolik.
>
,ase diuretik< poliuria, dapat timbul dehidrasi. 2erlangsung sekitar " minggu.
>
5
,ase penyembuhan atau pascadiuretik< poliuria dan gejala uremia berkurang. ,aal glomerulus
dan tubulus membaik dalam beberapa minggu, tetapi masih ada kelainan kecil. Dang paling
lama terganggu adalah daya mengkonsentrasi urin. #adang$kadang faal ginjal tidak menjadi
normal lagi dan albuminuria tetap ditemukan.
>
Diagnosis kerja
/nalisis urin menunjukkan proteinuria E atau E>A mungkin ada hematuria mikroskopis,
tetapi jarang ada hematuria makroskopis. ,ungsi ginjal mungkin normal atau menurun.
#lirens kreatinin rendah karena terjadi penurunan perfusi ginjal akibat penyusutan 5olume
intra5askuler dan akan kembali ke normal bila 5olume intra5askuler membaik. 9kskresi
protein melebihi " g7"> jam. #adar kolesterol dan trigliserid serum naik, kadar albumin serum
biasanya kurang dari " g7d& (") g7&), dan kadar kalsium serum total menurun, karena
penurunan fraksi terikat$albumin. #adar ; normal.
3
/nak dengan a+itan sindrom nefrotik antara usia ! sampai F tahun agaknya menderita
penyakit lesi$minimal yang berespon terhadap steroid, dan terapi kortikosteroid harus dimulai
tanpa biopsi ginjal. Penyakit lesi$minimal tetap la?im pada anak di atas usia F tahun yang
datang dengan nefrosis, tetapi glomerulonefritis membranosa dan membranoproliferatif
menjadi semakin seringA biopsi ginjal dianjurkan pada kelompok ini untuk menegakkan
diagnosis pasti sebelum mempertimbangkan terapi.
3
Etiologi
Penyebab sindrom ini tetap belum diketahui. #eberhasilan a+al dalam mengendalikan
nefrosis dengan obat$obat GimunosupresifH memberi kesan bah+a penyakitnya diperantarai
oleh mekanisme imunologis, tetapi bukti adanya mekanisme jejas immunologis yang klasik
belum ada, dan sekarang agaknya jelas bah+a obat$obat GimmunosupresifH mempunyai
banyak pengaruh selain dari penekanan pembentukan antibodi. Sebagian kecil penderita
mempunyai bukti bah+a penyakit ini diperantarai Ig9, tetapi bukti semakin banyak
mengesankan bah+a sindrom ini mungkin diakibatkan dari kelainan fungsi limfosit yang
berasal dari timus (sel$6), mungkin melalui produksi faktor yang meningkatkan permeabilitas
5askuler.
3
6
Epidemiologi
Sindrom nefrotik terjadi apabila pengeluaran protein urine secara nyata yang menyebabkan
hipoalbuminemia dan edema. Penyakit ini jarang terjadi, dengan insiden " kasus per !)).)))
anak (B$!1 kasus per !)).))) kasus di /sia) dan puncak kejadian pada usia antara ! dan 3
tahun. &aki$laki lebih sering menderita sindrom nefrotik daripada perempuan, dengan
perbandingan ",3<!. Penyebabnya belum diketahui. #urang lebih F3 persen anak kaukasia
dengan sindrom nefrotik termasuk tipe yang disebut Gkelainan minimalH.
1
Patofisiologi
Sindrom nefrotik biasanya mengisyaratkan cedera glomerulus yang berat. 4ilangnya protein$
protein plasma menyebabkan hipoalbuminemia dan hipoimmunoglobulinemia. %anifestasi
klinisnya antara lain adalah peningkatan kerentanan terhadap infeksi (akibat
hipoimmunoglobulin) dan edema generalisata, yang disebut anasarka. 4iperlipidemia
(peningkatan lemak$lemak plasma) berkaitan dengan hipoalbuminemia.
C
Proteinuria. 9kskresi protein yang berlebihan akibat terjadi peningkatan filtrasi protein
glomerulus karena peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerulus terhadap serum
protein, umumnya protein plasma dengan 2% rendah seperti albumin, transferin diekresi
lebih mudah dibanding protein dengan 2% yang lebih besar seperti lipoprotein. ;learance
relati5e plasma protein yang berbanding terbalik dengan ukuran atau berat molekulnya
mencerminkan selekti5itas proteinuria.
C
,aktor$faktor yang menentukan derajat proteinuria< besar dan bentuk molekul protein,
konsentrasi plasma protein, struktur dan faal integritas dinding kapiler glomerulus, muatan
ion membrane basalis dan lapisan epitel, tekanan dan aliran intra glomerulus
Sembab atau dema. Ialaupun edema hamper selalu ditemukan untuk beberapa +aktu dalam
perjalanan penyakit dan merupakan tanda yang mendominasi pola klinis, namun merupakan
tanda yang paling 5ariabel diantara gambaran terpenting sindrom nefrotik. Penurunan tekanan
koloid osmotik plasma akibat penurunan konsentrasi albumin serum yang bertanggungja+ab
terhadap peergeseran cairan ekstraselular dari compartment intra5askuler ke dalam intertisial
dengan timbulnya edema dan penurunan 5olume intra5askuler. Penurunan nyata ekresi
natrium kemih akibat peningkatan reabsorbsi tubular. %ekanisme meningkatnya reabsorbsi
natrium tidak dimengerti secara lengkap tetapi pada prinsipnya terjadi akibat penurunan
5olume intra5askular dan tekanan koloid osmotik. 6erdapat peningkatan ekresi renin dan
7
sekresi aldosteron. Penurunan tekanan koloid osmotic plasma dan retensi seluruh natrium
yang dikonsumsi saja tidaklah cukup untuk berkembangnya edema pada sindrom nefotik, agar
timbul edema harus ada retensi air. 6onisitas normal ini dipertahankan melalui sekresi
hormon antidiuretik yang menyebabkan reabsorbsi air dalam tubuli distal dan duktus koligens
serta pembentukan kemih hipertonik atau pekat. 4al ini mungkin merupakan penjelasan
mendasar retensi air pada sebagian besar nefrotik anak, seperti yang ditunjukkan dari
pengamatan pengurangan nyata masukan natrium ternyata tidak memerlukan pembatasan
masukan air sebab kemampuan ekresi air tidak biasanya mengalami gangguan yang berarti.
.etensi garam dan air pada pasien nefrotis dapat dianggap sebagai suatu respons fisiologis
terhadap penurunan tekanan onkotik plasma dan hipertonisitas, tidak dapat mengkoreksi
penyusutan 5olume intra5askular, sebab cairan yang diretensi akan keluar keruang intertisial,
dan pasien akan menjadi lebih edematosa sesuai dengan jumlah masukan natrium dan air.
C
!iperlipidemia. Sebagian besar fraksi lipid plasma meningkat pada sindrom nefrotik.
6erdapat hubungan terbalik yang 5ariable antara derajat hiperlipidemia dengan penurunan
kadar albumin plasma. Penurunan albumin serum dan tekanan osmotic merangsang sel hati
untuk membentuk lipoprotein lipid 7 lipogenesis.
C
!iperproteinemia. Penurunan konsentrasi protein serum, terutama protein dengan 2% rendah
secara primer merupakan konsekuensi kehilangan protein melalui kemih. #ehilangan protein
akibat peningkatan permeabilitas glomerulus hanya sebagian diperhitungkan dalam jumlah
akhir yang diekresi dalam kemih. #onsentrasi kalsium plasma dapat rendah sebagai
konsekuensi penurunan kadar albumin, sebab hamper separuh kalsium plasma terikat pada
albumin, akan tetapi konsentrasi kalsium yang terionisasi akan tetap normal.
C
:ambar ". Patofisiologi edema.
Sumber< +++.renalsource.com
8
Patologi
Sindrom nefrotik idiopatik terjadi pada pola morfologi. Pada lesi$minimal (F3=),
glomerulus tampak normal atau menunjukkan penambahan minimal pada sel mesangium dan
matriks. 6emuan$temuan mikroskopi imunoflouresens khas negatif. mikroskopi elektron
menampakkan retraksi tonjolan kaki sel epitel. &ebih dari B)= anak dengan penyakit lesi$
minimal berespons terhadap terapi kortikosteroid.
3
#elompok proliferatif mesangium (3=) ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium
dan matriks. Dengan imunofluoresensi, frekuensi endapan mesangium yang mengandung Ig%
dan ; tidak berbeda dengan frekuensi yang diamati pada penyakit lesi$minimal. Sekitar 3)$
1)= penderita lesi histologis ini akan berespons terhadap terapi kortikosteroid.
3
Pada biopsi penderita yang menderita lesi sklerosis setempat (!)=), sebagian besar
glomerulus tampak normal atau menunjukkan proliferasi mesangium. Dang lain, terutama
glomerulus yang dekat dengan medula (jukstamedulare), menunjukkan jaringan parut
segmental pada satu atau lebih lobulus. Penyakitnya sering kali progresif, akhirnya
melibatkan semua glomerulus, dan menyebabkan gagal ginjal stadium akhir pada kebanyakan
penderita. Sekitar ")= penderita demikian berespons terhadap prednisone atau terapi
sitotoksik atau keduanya. Penyakit ini dapat berulang pada ginjal yang ditransplantasikan.
3
Manifestasi klinis
Sindrom nefrotik idiopatik lebih sering dijumpai pada laki$laki daripada +anita ("<!) dan
paling la?im muncul antara usia " dan 1 tahun. Sindrom terdini telah dilaporkan pada
setengah tahun terakhir dari usia ! tahun dan la?im pada orang de+asa. 9pisode a+al dan
kekambuhan berikutnya dapat terjadi pasca$infeksi 5irus saluran pernapasan atas yang nyata.
F
Penyakit ini biasanya muncul sebagai edema, yang pada mulanya ditemukan sekitar mata dan
pada tungkai ba+ah, di mana edemanya bersifat GpittingH. Semakin lama, edema semakin
menyeluruh dan mungkin disertai kenaikan berat badan, timbul asites dan7atau efusi pleura,
penurunan curah urin. 9demanya berkumpul pada tempat$tempat tergantung dan dari hari ke
hari tampak berpindah dari muka dan punggung ke perut, perineum, dan kaki. /noreksia,
nyeri perut, dan diare la?im terjadiA jarang ada hipertensi.
F
9dema merupakan gejal klinis yang menonjol, kadang$kadang mencapai >)= dari berat
badan dan didapatkan anasarka. Selama beberapa minggu mungkin terdapat hematuria,
9
a?etomie dan hipertensi ringan, terdapat proteinuria terutama albumin (F3$B)=) sebanyak !)$
!3 gram7hari. Ini dapat ditentukan dengan pemeriksaan 9sbach selama edema masih banyak,
biasanya produksi urin berkurang, berat jenis urin meninggi. Sedimen dapat normal atau
beberapa torak hialin, granula, lipoidA terdapat sel darah putihA dalam urin mungkin dapat
ditemukan pula double refractile bodies. Pada fase non nefritis uji fungsi ginjal seperti
kecepatan filtrasi glomerulus, aliran plasma ke ginjal tetap normal atau meninggi. #imia
darah menunjukkan hipoalbunemia. #adar globulin normal atau meninggi sehingga terdapat
perbandingan albumin$globulin yang terbalik. Didapatkan pula hiperkolesterolemia, kadar
fibrinogen meninggi, sedangkan kadar ureum normal. /nak dapat pula menderita anemia
defiensi besi karena transferin banyak keluar dengan urin. &aju endap darah meninggi. #adar
kalsium dalam darah sering rendah. Pada keadaan lanjut kadang$kadang terdapat glukosuria
tanpa hiperglikemia, gangguan gastrointestinal sering ditemukan dalam perjalanan penyakit
SN.
F
Diare sering dialami pasien dalam keadaaan edema masif dan keadaan ini tidak berkaitan
dengan infeksi namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. 4epatomegali
dapat ditemukan pada pemerksaan fisik, mungkin disebabkan sintesis albumin yang
meningkat atau edema atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut kadang$kadang berat
dapat terjadi pada keadaaan SN yang kambuh.
F
#adang nyeri dirasakan terbatas pada daerah kuadran atas kanan abdomen. Nafsu makan
kurang berhubungan erat dengan beratnya edema yang diduga sebagai akibatnya. /noreksia
dan hilangnya protein di dalam urin mengakibatkan malnutrisi berat yang kadang ditemukan
pada pasien SN non responsi5e steroid dan persisten. Pada keadaaan asites berat dapat terjadi
hernia umbilicus dan prolaps ani.
F
:ambar . 9dema palpebra pada anak penderita sindrom nefrotik.
Sumber< +++.pediaticoncall.com
10
Penatalaksanaan
Pada episode pertama nefrosis, anak dapat di ra+at inap di rumah sakit untuk tujuan
diagnostik, pendidikan, terapeutik. 2ila timbul edema, masukan natrium dikurangi dengan
memulai Gdiet tidak ditambah garamH. Ibunya dinasehati untuk memasak tanpa garam.
Pembatasan garam dihentikan bila edemanya membaik. 0ika edemanya tidak berat, masukan
cairan tidak dibatasi, namun tidak perlu didorong. Sampai diuresis akibat kortikosteroid
mulai, edema ringan sampai sedang dapat dikelola di rumah dengan klorotia?id !)$>)
mg7kg7"> jam dalam dua dosis terbagi. 2ila terjadi hipokalemi dapat ditambahkan kalium
klorida atau spironolakton ($3 mg7kg7"> jam dibagi menjadi empat dosis). 0ika edemanya
menjadi berat, mengakibatkan kega+atan pernapasan akibat efusi pleura yang masif dan
asites atau pada edema skrotum yang berat, anak harus dira+at inap di rumah sakit.
Pembatasan natrium harus terus dilakukan, tetapi pengurangan masukan yang lebih lanjut
jarang efektif dalam mengendalikan edema. Skrotum yang membengkak dinaikkan dengan
bantal untuk meningkatkan pengeluaran cairan dengan gra5itasi. Di masa lampau, edema
yang berat diobati dengan pemberian albumin intra5ena, pada beberapa penderita disertai
dengan pemberian furosemid intra5ena. 6etapi sekarang terapi tipe ini telah diganti dengan
pemberian furosemid oral (!$" mg7kg setiap > jam) bersama dengan metola?on (),"$),>
mg7kg7"> jam dalam dua dosis terbagi)A metola?on dapat bekerja pada tubulus distal dan
tubulus proksimal. 2ila menggunakan kombinasi yang kuat ini, kadar elektrolit dan fungsi
ginjal harus dimonitor secara ketat. Pada beberapa keadaan edema berat, pemberian albumin
manusia "3= (! g7kg7"> jam ) intra5ena mungkin diperlukan, tetapi efeknya sementara dan
harus dihindari terjadinya kelebihan beban 5olume dengan hipertensi dan gagal jantung.
3
Setelah diagnosisnya diperkuat dengan pemeriksaan laboratorium yang tepat, patofisiologi
dan pengobatan nefrosis ditinjau lagi bersama$sama dengan keluarganya untuk meningkatkan
pengertian mereka tentang penyakit anaknya. .emisi kemudian diinduksi dengan pemberian
prednisone, kortikosteroid yang kurang mahal dengan dosis 1) mg7m
"
7"> jam (maksimum
dosis 1) mg setiap hari), dibagi menjadi tiga atau empat dosis setiap hari. Diberikan terapi
dosis terbagi bukan dosis tunggal karena beberapa pederita yang gagal berespons terhadap
dosis tunggal akan berespons terhadap dosis terbagi. Iaktu yang dibutuhkan untuk berespons
terhadap prednison adalah rata$rata sekitar " minggu, responsnya ditetapkan pada saat urin
menjadi bebas protein. 0ika anak berlanjut menderita proteinuria ("E atau lebih) setelah satu
bulan mendapat prednisone dosis terbagi yang terus menerus setiap hari, nefrosis demikian
11
disebut resisten steroid dan biopsi ginjal terindikasi untuk menentukan penyebab penyakitnya
yang tepat.
3
&ima hari setelah urin menjadi bebas protein (negatif, sedikit sekali, atau !E pada dipstick),
dosis prednisone diubah menjadi 1) mg7m
"
(dosis maksimum 1) mg) diberikan selang sehari
sebagai dosis tunggal bersama dengan makan pagi. .egimen selang sehari ini diteruskan
selama $1 bulan. 6ujuan terapi selang sehari ini adalah mempertahankan remisi dengan
menggunakan dosis prednisone yang relatif nontoksik, dengan demikian menghindari
seringnya kekambuhan dan toksisitas kumulatif akibat pemberian setiap hari. Setelah
pemberian terapi selang sehari tersebut, penghentian dapat dilakukan secara mendadak.
Pengalaman cukup menunjukkan bah+a ada pemulihan yang cukup pada fungsi aksis
pituitaria$adrenal sehingga penderita tidak beresiko terhadap insufisiensi adrenal setelah
penarikan kembali prednisone selang sehari tersebut secara mendadak. Sebaliknya, dalam
+aktu sampai dengan satu tahun setelah penyelesaian terapi kortikosteroid, akan akan
membutuhkan terapi tambahan kortikosteroid untuk penyakit yang berat atau pembedahan.
3
Setiap relaps nefrosis diobati dengan cara yang sama. #ekambuhan didefinisikan sebagai
berulangnya edema dan bukan hanya proteinuria, karena beberapa anak dengan keadaan ini
akan menderita proteinuria intermiten yang menyembuh spontan. Sejumlah kecil yang
berespons terhadap terapi dosis$terbagi setiap hari, akan mengalami kekambuhan segera
setelah perubahan ke atau setelah penghentian terapi selang sehari. Penderita demikian itu
disebut tergantung steroid.
3
2ila ada kekambuhan berulang dan terutama jika anak menderita toksisitas kortikosteroid
berat (tampak cushingoid, hipertensi, gagal tumbuh), kemudian harus dipikirkan terapi
siklofosfamid. Siklofosfamid terbukti memperpanjang masa remisi dan mencegah
kekambuhan pada anak yang sindrom nefrotiknya sering kambuh. #emungkinan efek
sampingn obat (leukopeni, infeksi 5arisela tersebar, sistitis hemoragika, alopesia, sterilitas)
harus dipantau pada keluarga. Dosis siklofosfamid adalah mg7kg7"> jam sebagai dosis
tunggal selama total pemberian !" minggu. 6erapi prednisone selang sehari sering diteruskan
selama pemberian siklofosfamid. Selama pemberian siklofosfamid, leukosit harus dimonitor
setiap minggu dan obatnya dihentikan jikan jumlah leukosit diba+ah 3.)))7mm. Penderita
yang resisten steroid berespons terhadap perpanjangan pemberian siklofosfamid ($1 bulan),
bolus metil prednisolon, atau siklosporin.
3
12
6ransplantasi ginjal terindikasi untuk gagal ginjal stadium akhir karena glomeruloskelrosis
setempat dan segmental resisten steroid. Sindrom nefrotik berulang terjadi pada !3$33=
penderita. /bsorpsi protein plasma pada kolom protein basis$/ dapat menurunkan proteinuria
pada penderita$penderita ini. /bsorpsi protein memindahkan suatu fraksi (2%J !)).)))),
yang menaikkan permeabilitas protein ginjal.
3
Edukasi
Segera setelah sindrom nefrotik didiagnosis, pasien dan keluarga harus dididik tentang
penyakit, manajemen. #eluarga harus berpartisipasi dalam keputusan terapi dan harus
didorong untuk mematuhi rejimen medis. Seperti semua penyakit kronis, banyak masalah
psikososial mungkin perlu ditangani, termasuk (namun tidak terbatas pada) sebagai berikut<
tingkah laku, kepatuhan terhadap pengobatan, orangtua7pengasuh, penga+asan yang
memadai, asuransi kesehatan, pekerjaan sekolah karena ra+at inap dan kunjungan ra+at
jalan.
"
Komplikasi
"elainan "oagulasi dan #endensi #rombosis. 2eberapa kelainan koagulasi dan sistem
fibrinolitik banyak ditemukan pada pasien SN. /ngka kejadian terjadinya komplikasi
tromboemboli pada anak tidak diketahui namun lebih jarang daripada orang de+asa. Diduga
angka kejadian komplikasi ini sebesar !,F = pada anak. Pada orang de+asa umumnya
kelainannya adalah glomerulopathi membranosa (:%) suatu kelainan yang sering
menimbulkan trombosis. Secara ringkas kelainan hemostasis SN dapat timbul dari dua
mekanisme yang berbeda <
Peningkatan permeabilitas glomerulosa mengakibatkan< meningkatnya degradasi renal dan
hilangnya protein didalam urin seperti anti thrombin III, protein S bebas, plasminogen dan
anti plasmin. 4ipoalbunemia menimbulkan akti5asi trombosit le+at tromboksan /",
meningkatnya sintesis protein prokoagulan karena hiporikia dan tertekannya fibrinolisis.
/kti5asi sistem hemostatik didalam ginjal dirangsang oleh faktor jaringan monosit dan oleh
paparan matrik subendotel pada kapiler glomerulus yang selanjutnya mengakibatkan
pembentukan fibrin dan agregasi trombosit.
F
"elainan !ormonal dan $ineral. :angguan timbul karena terbuangnya hormone$hormon
yang terikat pada protein. 6hyroid binding globulin umumnya berkaitan dengan proteinuria.
4ipokalsemia bukan hanya disebabkan karena hipoalbuminemia saja, namun juga terdapat
penurunan kadar ionisasi bebas, yang berarti terjadi hiperkalsiuria yang akan membaik bila
13
proteinuria menghilang. 0uga terjadi penurunan absorpsi kalsium dalam saluran cerna yang
terlihat dengan adanya ekskresi kalsium dalam feses yang sama atau lebih besar dari intake.
/danya hipokalsemia, hipokalsiuria dan penurunan absorpsi kalsium dalam saluran cerna
diduga karena adanya kelainan metabolisme 5itamin D. Namun demikian, karena gejala$
gejala klinik berupa gangguan tulang jarang dijumpai pada anak, maka pemberian 5itamin D
rutin tidak dianjurkan.
F
Ganggguan Pertumbuhan dan %utrisi. Sejak lama diketahui bah+a anak$anak dengan
sindrom nefrotik mengalami gangguan pertumbuhan. :anguan pertumbuhan pada anak
dengan sindrom nefrotik adalah disebabkan karena malnutrisi protein kalori, sebagai akibat
nafsu makan yang berkurang, terbuangnya protein dalam urin, malabsorbsi akibat sembab
mukosa saluran cerna serta terutama akibat terapi steroid. 6erapi steroid dosis tinggi dalam
+aktu lama menghambat maturasi tulang, terhentinya pertumbuhan tulang linear dan
menghambat absorbsi kalsium dalam intestinum, terutama bila dosis lebih besar dari 3
mg7m
"
7hari. #ortikosteroid mempunyai efek antagonis terhadap hormone pertumbuhan
endogen dan eksogen dalam jaringan perifer melalui efek somatomedin. ;ara pencegahan
terbaik adalah dengan menghindari pemberian steroid dosis tinggi dalam +aktu lama serta
mencukupi intake kalori dan protein serta tidak kalah pentingnya adalah juga menghindari
stress psikologik.
F
&nfeksi. #erentanan terhadap infeksi meningkat karena rendahnya kadar immunoglobulin,
defisiensi protein, defek opsonisasi bakteri, hipofungsi limpa dan terapi imunosupresan.
#adar Ig : menurun tajam sampai !F = normal. #adar Ig % meningkat yang diduga karena
adanya defek pada kon5ersi yang diperantarai sel 6 pada sintesis Ig % menjadi Ig :. defek
opsonisasi kuman disebabkan karena menurunnya faktor 2 (; proacti5ator) yang merupakan
bagian dari jalur komplemen alternatif yang penting dalam opsonisasi terhadap kuman
berkapsul, seperti misalnya pneumococcus dan 9scherichia coli. Penurunan kadar faktor 2
(2% F).))) daltons) terjadi karena terbuang melalui urine. /nak$anak dengan sindrom
nefrotik berisiko menderita peritonitis dengan angka kejadian 3 =. #uman penyebabnya
terutama Streptococcus pneumoniae dan kuman gram negatif. Infeksi kulit juga sering
dikeluhkan. 6idak dianjurkan pemberian antimikroba profilaksis.
F
Anemia. 2iasanya terjadi anemia hipokrom mikrositer, anemia yang khas defisiensi besi,
tetapi resisten terhadap terapi besi. Sebabnya adalah meningkatnya 5olume 5askuler,
hemodilusi dan menurunnya kadar transferin serum karena terbuang bersama protein dalam
urine.
F
14
Gangguan #ubulus 'enal. 4iponatremia terutama disebabkan oleh retensi air dan bukan
karena deficit natrium, karena meningkatnya reabsorbsi natrium di tubulus proksimal dan
berkurangnya hantaran Na dan 4"8 ke pars asenden /nsa 4enle. Pada anak dengan sindrom
nefrotik terjadi penurunan 5olume 5askuler dan peningkatan sekresi renin dan aldosteron
sehingga sekresi hormone antidiuretik meningkat. /ngiotensin II meningkat akan
menimbulkan rasa haus sehingga anak akan banyak minum meskipun dalam keadaan
hipoosmolar dan adanya defek ekskresi air bebas. :angguan pengasaman urine ditandai oleh
ketidakmampuan manurunkan p4 urine setelah pemberian beban asam. Diduga defek distal
ini disebabkan oleh menurunnya hantaran natrium ke arah asidifikasi distal. #eadaan tersebut
dapat dikoreksi dengan pemberian furosemide yang meningkatkan hantaran ke tubulus distal
dan menimbulkan lingkaran intraluminal yang negatif yang diperlukan agar sekresi ion
hydrogen menjadi maksimal. Disfungsi tubulus proksimal ditandai dengan adanya
bikarbonaturia dan glukosuria. Disfungsi tubulus proksimal agak jarang ditemukan.
F
Gagal Ginjal Akut. Dapat terjadi pada sindrom nefrotik kelainan minimal atau
glomerulosklerosis fokal segmental dengan gejala$gejala oliguria yang resisten terhadap
diuretik. Dapat sembuh spontan atau dialysis. Penyebabnya bukan karena hipo5olemia,
iskemi renal ataupun akibat perubahan membran basal glomerulus, tetapi adalah karena
sembab interstitial renal sehingga terjadi peningkatan tekanan tubulus proksimal yang
mengakibatkan penurunan laju filtrasi glomerulus. /danya gagal ginjal akut pada sindrom
nefrotik harus dicari penyebabnya. /pakah bukan karena nefritis interstitial karena diuretic,
nefrotoksik bahan kontras radiologi, nefrotoksik antibiotik atau nefritis interstitial alergi
karena antibiotik atau bahan lain.
F
Prognosis
Prognosis untuk +aktu lama baik. %eskipun ketika masa anak$anak relaps sering terjadi,
dengan bertambahnya usia frekuensinya menurun dan anak bertumbuh sesuai dengan kondisi
sehat dan fungsi ginjal yang normal. 4anya sedikit (biasanya anak dengan resisten steroid)
yang menderita insufisiensi ginjal.
B
Penutup
Sindrom nefrotik dapat merupakan manifestasi sejumlah kesatuan klinis. Sindrom nefrotik
ditandai dengan a+itan edema yang tersembunyi disertai proteinuria masif, hipoalbuminemia,
dan hiperkolesterolemia. Pada sindrom nefrotik primer7idiopatik, penyakit ini terbatas pada
ginjal, sedangkan sindrom nefrotik sekunder terjadi selama perjalanan penyakit sistemik.
15
Daftar pustaka
!. :eadle 0. /t a glance anamnesis. 0akarta< 9rlanggaA "))C.h.!>B.
". &ane 0;. Paediatric nephrotic syndrome. Diunduh dari emedicine.medscape.com, 3
8ktober ")!.
. Sch+art? %I. Pedoman klinis pediatri. 0akarta< 9:;A "))3.h.)B.
>. %eado+ S., Ne+ell S0. &ectures notes<pediatrika. 0akarta< 9rlanggaA "))3.h.")C.
3. 2ehrman, #liegman, /r5in. Nelson< ilmu kesehatan anak. 9disi ke$!3. 0akarta< 9:;A
")).h.!F"B$!.
1. 4ull D. 0ohnston DI. Dasar$dasar pediatri. 9disi ke$. 0akarta< 9:;A "))F.h.!F>.
C. ;or+in 90. 2uku saku patofisiologi. 0akarta< 9:;A "))B.h.C)F$B.
F. Insley 0. (ade mecum pediatri. 0akarta< 9:;A "))3.h.CC$F.
B. Ne+ell S0, Darling 0;. &ectures notes<paediatrics. F
th
edition. 8@ford< 2lack+ell
PublishingA "))F.p."!F.
16