1

Pain Management: Nursing Perspective

2
Pendahuluan
nyerisensasi sangat tdk menyenangkan
pengalaman universal, masih misteri
sangat subyektif dan individual
mempengaruhi pikiran, aktivitas, & kehidupan
sering menjadi alasan utama mencari pertolongan
membahayakan kesehatan dan pemulihan
meningkatkan morbidity dan mortality
memperlama hospitalisasi, meningkatkan biaya
menuntut perawat mampu mamanage nyeri dan
memberikan kenyamanan pada klien
(St. Marie, 1991; Bocchino, 1992)
3
Definisi Nyeri (1)
1. perasaan yang sangat tidak menyenangkan,
mengenai tubuh yang mengakibatkan penderitaan
sebagai akibat persepsi fisik yang nyata, ancaman
atau luka yang tersembunyi (Engel, 1970)
2. perasaan menderita secara fisik atau mental yang
dapat menimbulkan ketegangan (Wolf,Weifsel,Fuerst,1974)
3. pain as an unpleasant, subjective, sensory and
emotional experience associated with actual or
potential tissue damage (The International Association for the
Study of Pain, 1979)
4. Pain is whatever the experiencing person says it is,
existing whenever the experiencing person says it does
(McCaffery, 1983, dalam Powell, 2000)


4
nyeri lebih dari sekedar gejala suatu masalah, tetapi telah
merupakan masalah itu sendiri yang menjadi prioritas.
nyeri beratkini dianggap situasi kegawatan
the 5th vital signs
"basic legal right (American Bar Association , 2000)
pain is a "basic human right (The American Pain Foundation,
2001)


Perubahan Paradigma dalam
Manajemen Nyeri
Tipe Nyeri
A
k
u
t

Terjadi mendadak atau perlahan.
Intensitas: ringan sampai dengan berat.
Lamanya mencapai 6 bulan.
Respon sistem saraf simpatis:
Denyut nadi meningkat
Respiratori rate meningkat.
Tekanan darah mening kat.
Diaporesis
Dilatasi pupil.
Berhubungan dengan injuri jaringan
dan penyembuhan
Respon prilaku:
Mengeluh; merintih; menangis
Meraba area nyeri
Kelelahan
Dapat menimbulkan kecemasan.
Contoh: colik renal, nyeri posoperasi,
nyeri tusuk jarum, dll.
K
r
o
n
i
k

Terjadi lebih lambat.
Intensitas: ringan-berat.
Lebih dari 6 bulan.
Respon sistem saraf para-simpatis:
Pupil normal/dilatasi
Vital sign normal.
Berlanjut melampaui masa
penyembuhan.
Mungkin tidak memperlihatkan
perubahan perilaku yang menunjukan
adanya nyeri.
Sukar diingat kapan nyeri pertama kali
timbul.
Dapat menyebabkan depresi dan
menarik diri.
Tidak mengeluh nyeri, jika tidak
ditanya.
Contoh: nyeri kanker, nyeri arthritis, dll.

5
6
Tipe Lain
Tipe nyeri Deskripsi Contoh
Nyeri sebar
(radiating pain)
Dirasakan pada sumber nyeri dan
meluas ke jaringan di-sekitarnya.

Nyeri cardiac/angina
(nyeri ini tidak hanya
dirasakan didalam dada
tetapi juga menyebar ke
bahu kiri dan lengan kiri)
Nyeri alih
(refered pain)
Nyeri dirasakan pada suatu
bagian tubuh yang sangat jauh
dari jaringan penyebab nyeri
tersebut
Nyeri dari suatu bagian
visceral abdomen
mungkin akan
dirasakan pada area
kulit yang jauh dari
organ penyebab nyeri
Intractabel pain Nyeri yang sangat resisten untuk
dihilangkan
Nyeri berat akibat
keganasan
Phantom pain nyeri yg dirasakan pd bag tubuh yg
sudah tidak ada (amputasi kaki)
Akibat stimulasi dendrit
Terjadi pd klien yg
mengalami nyeri sebelum
bagian tubuhnya
diamputasi
7
Terminologi dlm Konsep Nyeri
Pain treshold
(ambang nyeri)
Pain
reaction
(reaksi
nyeri)
Pain
tolerance
(toleransi
nyeri)
8
Physiology of Pain
1
tissue
damage
2
transduction
3
transmission
4
perception
5
modulation

9
Tissue Damage
Typically, when tissue damage occurs it
releases inflammatory chemicals, called
excitatory neurotransmitters, such as histamine
and bradykinin, a powerful vasodilator.
These substances cause the injured area to
swell, redden, and become tender.
Bradykinin also stimulates the release of
prostaglandins and substance P, a potent
neurotransmitter that enhances the movement of
impulses across nerve synapses.
10
Transduction
Transduction occurs as the energy of
the stimulus is converted to electrical
energy.
11
Transmission
Transmission of the stimulus takes place when energy crosses into a
nociceptor at the end of an afferent nerve fiber.
Two types of peripheral nerve fibers conduct painful stimuli: the fast,
myelinated A-delta fibers and the very small, slow, unmyelinated C-fibers.
A-fibers send sharp, distinct sensations that localize the source of the pain
and detect its intensity.
C-fibers relay impulses that are poorly localized, burning, and persistent.
For example, after burning a finger, a person initially feels a sharp localized
pain as a result of A-fiber transmission.

Within a few seconds the pain becomes more diffuse and widespread, as a
result of C-fiber transmission.
Pain stimuli travel quickly to the substantia gelatinosa in the dorsal horn of
the spinal cord where the "gating" mechanism occurs.
Pain impulses then cross over to the opposite side of the spinal cord and
ascend to the higher centers in the brain via the spinothalamic tracts and on
to the thalamus and higher centers of the brain, including the reticular
formation, limbic system, and somatosensory cortex.
12
Perception
When pain stimuli reach the cerebral cortex, the
brain interprets the signal, processes information
from experiences, knowledge, and cultural
associations, and perceives pain.
Thus, perception is the awareness of pain.
The somatosensory cortex identifies the location
and intensity of pain, and the associated cortex
determines how an individual interprets its
meaning.
13
Modulation
Once the brain perceives the pain, the body releases
neuromodulators, such as endogenous opioids
(endorphins and enkephalins), serotonin,
norepinephrine, and gamma aminobutyric acid.
These chemicals hinder the transmission of pain and
help produce an analgesic, pain-relieving effect. This
inhibition of the pain impulse is called modulation.
The descending paths of the efferent fibers extend from
the cortex down to the spinal cord and may influence
pain impulses at the level of the spinal cord.
14
Teori Nyeri
15
Specificity
theory
Pattern
theory
Gate-
control
theory
Gate-Control Theory (3)

16
17 homepage.ntlworld.com/gary.sturt/health/revision/Pain%20Evaluation%20-%20questions.doc
Gate-Control Theory (4)
Nyeri dapat diturunkan/dimodifikasi pada
empat (4) titik/tempat, yaitu:

1. Tempat nyeri perifer.
2. Spinal cord.
3. Batang otak (brain stem)
4. Kortek serebri
18 (Herr & Mobily, 1992, p.348)
Gate-Control Theory (5)
Gerbang nyeri di spinal cord menutup dalam beberapa
cara yang berbeda:

1. Stimulasi serabut sentuhan/touch fibers (mechano-
receptors)
2. Stimulasi elektrik
3. Pelepasan opioid endogen
4. Morphin dan obat opioid lainnya
5. Stimuli sensori normal dan eksesif
6. Penghambatan nyeri pada kortek serebri dan thalamic
19
Stimulasi serabut sentuhan/touch fibers
(mechano-receptors)
Stimulasi pada serabut tactile di kulit dapat
menghambat transmisi signal nyeri dari area tubuh
yang sama atau dari area tubuh lainnya (Guyton 1991,
p.525).
Serabut sentuhan dpt dirangsang melalui:
Sentuhan
Pijatan (massage)
Usapan
Vibrasi
Penggunaan obat gosok/salep lainnya

20
Pelepasan opioid endogen
Mekanisme alamiah (neuromodulator) di dalam tubuh diperkirakan
mengatur transmisi nyeri dan persepsi nyeri.
Ia melepaskan sejenis obat seperti morphin ke dalam tubuh.
Opioid endogen ini diproduksi diberbagai bagian sistem saraf pusat.
Diperkirakan bekerja menurunkan atau memblokir impuls nyeri pada
tingkat dorsal horn spinal cord.
Akupunctur -- diduga bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan opioid
endogen.
Ada sekitar 1000 opioid endogen di dalam tubuh. Beberapa yang sangat
penting: metenkephalin, leukoenke-phalin, -endorphin dan dynorphin.

21
Stimulasi elektrik
Stimulasi elektrik pada serabut saraf sensori kulit
dapat menghambat rasa nyeri.
Elektroda-elektroda dapat diletakan/ditempatkan di
sekitar area nyeri atau pada area spinal cord. Contoh
pemakaian TENS (transcutaneous electrical nerve
stimulation).

22
Morphin & Opioid Lainnya

Obat opioid berikatan dengan reseptor opiod pada
sel-sel saraf di dalam dorsal horn spinal cord ketika
nyeri ditransmisikan.
Ikatan ini mengubah fungsi sel-sel saraf dan
transmisi signal nyeri dihambat atau diblok secara
lengkap.
Opioid juga berikatan dengan reseptor opioid
didalam otak yang bertanggungjawab untuk persepsi
dan interpretasi nyeri.

23
Stimuli sensori normal & eksesif
Stimulasi sensori dapat menghilangkan nyeri melalui persaingan dengan
stimuli nyeri sebagai perhatian.
Batang otak dapat menghambat stimuli yang datang, termasuk nyeri, jika
seseorang menerima input sensori yang cukup (normal) atau lebih
(eksesif). (McCaffery & Beebe 1989, p.36).
Batang otak dapat menutup gerbang nyeri dan menghambat impuls.
Aktivitas berfikir seperti saat mendengarkan musik, penggunaan kompres
hangat atau dingin, berkhayal (imagery) dan bermain video game, dapat
digunakan untuk menutup gerbang nyeri.
Lingkungan yang monoton, tidak ada stimulus cenderung membuka
gerbang nyeri dan meningkatkan persepsi nyeri.

24
Penghambatan nyeri pada kortek
serebri dan thalamic.
Teori gate control menyakini bahwa nyeri dapat
dihilangkan dengan cara menghambat signal dari
kortek serebri dan thalamus (McCaffery 1989, p.37).
Nyeri dapat dihilangkan/dikurangi melalui
penurunan kecemasan dan ketakutan serta
memberikan pengajaran pada klien tentang nyeri
dan membantu perasaan klien agar dapat
mengontrol/mengatasi nyeri.
Ketakutan dan kecemasan cenderung membuka gate
dan meningkatkan persepsi nyeri.
25
Respon tubuh terhadap nyeri (1)
Proses yang komplek
Melibatkan aspek fisiologis dan psikososial
3 Fase: activation; rebound; adaptation
Pada awalrespon sistem saraf simpatis
mengakibatkan respon fight-or-flight
Selanjutnya, tubuh adaptasi dan diambil alih oleh
sistem parasimpatis, yang akan mengembalikan
beberapa respon tubuh pada keadaan semula.

26
Respon tubuh terhadap nyeri (2)
Respon simpatis Respon parasimpatis
Peningkatan de nyut nadi
Peningkatan te kanan darah sistolik
Peningkatan ke cepatan pernafasan
Diaporesis
Peningkatan ke tegangan otot
Pucat
Dilasi pupil
Bicara cepat / kenyaringan meningkat
Peningkatan ke sadaran
Penurunan denyut nadi
Penurunan tekan-an darah sisto-lik;
sincope
Pola bernafas berfariasi
Mual/muntah
Kulit hangat/kering
Prostrasi
Konstriksi pupil
Bicara lambat & monoton
Menarik diri
27
Faktor-faktor yang mempengaruhi
pengalaman nyeri
1. Etnik/nilai budaya
2. Usia
3. lingkungan
4. Orang pendukung
5. Kecemasan
6. Stres


28
Pengkajian
riwayat nyeri
catatan harian
pemeriksaan fisik
Riwayat nyeri
Lokasi
Intensitas (0-10)
Kualitas (seperti apa?: melilit, berdenyut, dll)
Pola:
Onset (kapan muncul/dirasakan pertama kali)
Durasi (telah berapa lama dirasakan)
Konstantasi (hilang-timbul, menetap)
Faktor presipitasi (pencetus)
Faktor yg meringankan
Gejala yg menyertai
Pengaruh nyeri pada ADListirahat,tidur; makan;akitivitas, berhubungan
Pengalaman nyeri lalu
Makna/arti nyeri
Sumber koping
Respon afektif

Pemeriksaan Fisik
Respon simpatis Respon parasimpatis
Peningkatan N
Peningkatan TD
Peningkatan RR
Diaporesis
Peningkatan ke tegangan otot
Pucat
Dilasi pupil
Bicara cepat / kenyaringan meningkat
Peningkatan ke sadaran


Respon perilaku:
Memegangi area yg sakit
Iritabel
Menangis

Penurunan denyut nadi
Penurunan tekan-an darah sisto-lik;
sincope
Pola bernafas berfariasi
Mual/muntah
Kulit hangat/kering
Prustrasi
Konstriksi pupil
Bicara lambat & monoton
Menarik diri
32
Skala nyeri
33
Skala nyeri
34

35
Skala nyeri
36
Skala nyeri
37

Dx
Nyeri (yang berarti nyeri akut)
Nyeri kronik
Lokasi
Etiologi
Tanda dan gejala

Contoh:
Nyeri akut daerah dada b.d. penurunan suplai darah/oksigen ke miokard
ditandai dg: peningkatan N, TD, RR, gelisah, memegangi area nyeri,
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri
postoperasi insisi dada, ditandai dengan: ., ,
Perencanaan/Management nyeri
1. General strategy/nonfarmacologic mgmt
2. Farmacologic management
3. Surgery

Managemen Nyeri Nonfarmakologi
Fahami nyeri klien
Dengarkan penuh perhatian
Perhatikan kebutuhan klien
Bantu support person
Atasi miskonsepsi ttg nyeri
Atasi takut/kecemasan
Guided imagery
Relaksasi
Distraksi
Kompres hangat/dingin
Akunpuctur
Massage
Hipnotis


Managemen Nyeri Farmakologik
Kategori Analgetik Contoh Obat
Analgetik narkotik


Butuphranol (Stadol)
Fentanyl citrate (Sublimaze)
Hydromorphone hydrochloride (Dilaudid)
Meperidine hydrochloride (Demerol)
Methylmorphine phosphate (Codein, Tylenol 3, Emiprin 3)
Morphin sulfate (Morphine)
Propoxyphene napsylate (Darvon-N, Darvocet-N)
Analgetik nonnarkotik


Acetaminophen (Tylenol, Datril)
Acetylsalicylic-acid (Aspirin)
Choline magnesium trisalicylates (Trilisate)
Diclofenac sodium (Voltaren)
Ibuprofen (Motrin, Advil)
Indomethacin sodium trihydrate (Indocin)
Naproxen (Naprosyn)
Piroxicam (Feldene)
Tolmetin sodium (Tolectin)
Analgetik adjuvan

Amitriptyline (Elavil)
Chlorpromazine (Thorazine)
Diazepam (Valium)
Hydroxyzine (Vistaril)

41
Managemen Nyeri Pembedahan
Rhizotomi posterior
Chordotomy


Sekian
Wassalam
44
Terimakasih
Wassalam