2 Pendahuluan nyerisensasi sangat tdk menyenangkan pengalaman universal, masih misteri sangat subyektif dan individual mempengaruhi pikiran, aktivitas, & kehidupan sering menjadi alasan utama mencari pertolongan membahayakan kesehatan dan pemulihan meningkatkan morbidity dan mortality memperlama hospitalisasi, meningkatkan biaya menuntut perawat mampu mamanage nyeri dan memberikan kenyamanan pada klien (St. Marie, 1991; Bocchino, 1992) 3 Definisi Nyeri (1) 1. perasaan yang sangat tidak menyenangkan, mengenai tubuh yang mengakibatkan penderitaan sebagai akibat persepsi fisik yang nyata, ancaman atau luka yang tersembunyi (Engel, 1970) 2. perasaan menderita secara fisik atau mental yang dapat menimbulkan ketegangan (Wolf,Weifsel,Fuerst,1974) 3. pain as an unpleasant, subjective, sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage (The International Association for the Study of Pain, 1979) 4. Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person says it does (McCaffery, 1983, dalam Powell, 2000)
4 nyeri lebih dari sekedar gejala suatu masalah, tetapi telah merupakan masalah itu sendiri yang menjadi prioritas. nyeri beratkini dianggap situasi kegawatan the 5th vital signs "basic legal right (American Bar Association , 2000) pain is a "basic human right (The American Pain Foundation, 2001)
Perubahan Paradigma dalam Manajemen Nyeri Tipe Nyeri A k u t
Terjadi mendadak atau perlahan. Intensitas: ringan sampai dengan berat. Lamanya mencapai 6 bulan. Respon sistem saraf simpatis: Denyut nadi meningkat Respiratori rate meningkat. Tekanan darah mening kat. Diaporesis Dilatasi pupil. Berhubungan dengan injuri jaringan dan penyembuhan Respon prilaku: Mengeluh; merintih; menangis Meraba area nyeri Kelelahan Dapat menimbulkan kecemasan. Contoh: colik renal, nyeri posoperasi, nyeri tusuk jarum, dll. K r o n i k
Terjadi lebih lambat. Intensitas: ringan-berat. Lebih dari 6 bulan. Respon sistem saraf para-simpatis: Pupil normal/dilatasi Vital sign normal. Berlanjut melampaui masa penyembuhan. Mungkin tidak memperlihatkan perubahan perilaku yang menunjukan adanya nyeri. Sukar diingat kapan nyeri pertama kali timbul. Dapat menyebabkan depresi dan menarik diri. Tidak mengeluh nyeri, jika tidak ditanya. Contoh: nyeri kanker, nyeri arthritis, dll.
5 6 Tipe Lain Tipe nyeri Deskripsi Contoh Nyeri sebar (radiating pain) Dirasakan pada sumber nyeri dan meluas ke jaringan di-sekitarnya.
Nyeri cardiac/angina (nyeri ini tidak hanya dirasakan didalam dada tetapi juga menyebar ke bahu kiri dan lengan kiri) Nyeri alih (refered pain) Nyeri dirasakan pada suatu bagian tubuh yang sangat jauh dari jaringan penyebab nyeri tersebut Nyeri dari suatu bagian visceral abdomen mungkin akan dirasakan pada area kulit yang jauh dari organ penyebab nyeri Intractabel pain Nyeri yang sangat resisten untuk dihilangkan Nyeri berat akibat keganasan Phantom pain nyeri yg dirasakan pd bag tubuh yg sudah tidak ada (amputasi kaki) Akibat stimulasi dendrit Terjadi pd klien yg mengalami nyeri sebelum bagian tubuhnya diamputasi 7 Terminologi dlm Konsep Nyeri Pain treshold (ambang nyeri) Pain reaction (reaksi nyeri) Pain tolerance (toleransi nyeri) 8 Physiology of Pain 1 tissue damage 2 transduction 3 transmission 4 perception 5 modulation
9 Tissue Damage Typically, when tissue damage occurs it releases inflammatory chemicals, called excitatory neurotransmitters, such as histamine and bradykinin, a powerful vasodilator. These substances cause the injured area to swell, redden, and become tender. Bradykinin also stimulates the release of prostaglandins and substance P, a potent neurotransmitter that enhances the movement of impulses across nerve synapses. 10 Transduction Transduction occurs as the energy of the stimulus is converted to electrical energy. 11 Transmission Transmission of the stimulus takes place when energy crosses into a nociceptor at the end of an afferent nerve fiber. Two types of peripheral nerve fibers conduct painful stimuli: the fast, myelinated A-delta fibers and the very small, slow, unmyelinated C-fibers. A-fibers send sharp, distinct sensations that localize the source of the pain and detect its intensity. C-fibers relay impulses that are poorly localized, burning, and persistent. For example, after burning a finger, a person initially feels a sharp localized pain as a result of A-fiber transmission.
Within a few seconds the pain becomes more diffuse and widespread, as a result of C-fiber transmission. Pain stimuli travel quickly to the substantia gelatinosa in the dorsal horn of the spinal cord where the "gating" mechanism occurs. Pain impulses then cross over to the opposite side of the spinal cord and ascend to the higher centers in the brain via the spinothalamic tracts and on to the thalamus and higher centers of the brain, including the reticular formation, limbic system, and somatosensory cortex. 12 Perception When pain stimuli reach the cerebral cortex, the brain interprets the signal, processes information from experiences, knowledge, and cultural associations, and perceives pain. Thus, perception is the awareness of pain. The somatosensory cortex identifies the location and intensity of pain, and the associated cortex determines how an individual interprets its meaning. 13 Modulation Once the brain perceives the pain, the body releases neuromodulators, such as endogenous opioids (endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine, and gamma aminobutyric acid. These chemicals hinder the transmission of pain and help produce an analgesic, pain-relieving effect. This inhibition of the pain impulse is called modulation. The descending paths of the efferent fibers extend from the cortex down to the spinal cord and may influence pain impulses at the level of the spinal cord. 14 Teori Nyeri 15 Specificity theory Pattern theory Gate- control theory Gate-Control Theory (3)
16 17 homepage.ntlworld.com/gary.sturt/health/revision/Pain%20Evaluation%20-%20questions.doc Gate-Control Theory (4) Nyeri dapat diturunkan/dimodifikasi pada empat (4) titik/tempat, yaitu:
1. Tempat nyeri perifer. 2. Spinal cord. 3. Batang otak (brain stem) 4. Kortek serebri 18 (Herr & Mobily, 1992, p.348) Gate-Control Theory (5) Gerbang nyeri di spinal cord menutup dalam beberapa cara yang berbeda:
1. Stimulasi serabut sentuhan/touch fibers (mechano- receptors) 2. Stimulasi elektrik 3. Pelepasan opioid endogen 4. Morphin dan obat opioid lainnya 5. Stimuli sensori normal dan eksesif 6. Penghambatan nyeri pada kortek serebri dan thalamic 19 Stimulasi serabut sentuhan/touch fibers (mechano-receptors) Stimulasi pada serabut tactile di kulit dapat menghambat transmisi signal nyeri dari area tubuh yang sama atau dari area tubuh lainnya (Guyton 1991, p.525). Serabut sentuhan dpt dirangsang melalui: Sentuhan Pijatan (massage) Usapan Vibrasi Penggunaan obat gosok/salep lainnya
20 Pelepasan opioid endogen Mekanisme alamiah (neuromodulator) di dalam tubuh diperkirakan mengatur transmisi nyeri dan persepsi nyeri. Ia melepaskan sejenis obat seperti morphin ke dalam tubuh. Opioid endogen ini diproduksi diberbagai bagian sistem saraf pusat. Diperkirakan bekerja menurunkan atau memblokir impuls nyeri pada tingkat dorsal horn spinal cord. Akupunctur -- diduga bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan opioid endogen. Ada sekitar 1000 opioid endogen di dalam tubuh. Beberapa yang sangat penting: metenkephalin, leukoenke-phalin, -endorphin dan dynorphin.
21 Stimulasi elektrik Stimulasi elektrik pada serabut saraf sensori kulit dapat menghambat rasa nyeri. Elektroda-elektroda dapat diletakan/ditempatkan di sekitar area nyeri atau pada area spinal cord. Contoh pemakaian TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation).
22 Morphin & Opioid Lainnya
Obat opioid berikatan dengan reseptor opiod pada sel-sel saraf di dalam dorsal horn spinal cord ketika nyeri ditransmisikan. Ikatan ini mengubah fungsi sel-sel saraf dan transmisi signal nyeri dihambat atau diblok secara lengkap. Opioid juga berikatan dengan reseptor opioid didalam otak yang bertanggungjawab untuk persepsi dan interpretasi nyeri.
23 Stimuli sensori normal & eksesif Stimulasi sensori dapat menghilangkan nyeri melalui persaingan dengan stimuli nyeri sebagai perhatian. Batang otak dapat menghambat stimuli yang datang, termasuk nyeri, jika seseorang menerima input sensori yang cukup (normal) atau lebih (eksesif). (McCaffery & Beebe 1989, p.36). Batang otak dapat menutup gerbang nyeri dan menghambat impuls. Aktivitas berfikir seperti saat mendengarkan musik, penggunaan kompres hangat atau dingin, berkhayal (imagery) dan bermain video game, dapat digunakan untuk menutup gerbang nyeri. Lingkungan yang monoton, tidak ada stimulus cenderung membuka gerbang nyeri dan meningkatkan persepsi nyeri.
24 Penghambatan nyeri pada kortek serebri dan thalamic. Teori gate control menyakini bahwa nyeri dapat dihilangkan dengan cara menghambat signal dari kortek serebri dan thalamus (McCaffery 1989, p.37). Nyeri dapat dihilangkan/dikurangi melalui penurunan kecemasan dan ketakutan serta memberikan pengajaran pada klien tentang nyeri dan membantu perasaan klien agar dapat mengontrol/mengatasi nyeri. Ketakutan dan kecemasan cenderung membuka gate dan meningkatkan persepsi nyeri. 25 Respon tubuh terhadap nyeri (1) Proses yang komplek Melibatkan aspek fisiologis dan psikososial 3 Fase: activation; rebound; adaptation Pada awalrespon sistem saraf simpatis mengakibatkan respon fight-or-flight Selanjutnya, tubuh adaptasi dan diambil alih oleh sistem parasimpatis, yang akan mengembalikan beberapa respon tubuh pada keadaan semula.
26 Respon tubuh terhadap nyeri (2) Respon simpatis Respon parasimpatis Peningkatan de nyut nadi Peningkatan te kanan darah sistolik Peningkatan ke cepatan pernafasan Diaporesis Peningkatan ke tegangan otot Pucat Dilasi pupil Bicara cepat / kenyaringan meningkat Peningkatan ke sadaran Penurunan denyut nadi Penurunan tekan-an darah sisto-lik; sincope Pola bernafas berfariasi Mual/muntah Kulit hangat/kering Prostrasi Konstriksi pupil Bicara lambat & monoton Menarik diri 27 Faktor-faktor yang mempengaruhi pengalaman nyeri 1. Etnik/nilai budaya 2. Usia 3. lingkungan 4. Orang pendukung 5. Kecemasan 6. Stres
28 Pengkajian riwayat nyeri catatan harian pemeriksaan fisik Riwayat nyeri Lokasi Intensitas (0-10) Kualitas (seperti apa?: melilit, berdenyut, dll) Pola: Onset (kapan muncul/dirasakan pertama kali) Durasi (telah berapa lama dirasakan) Konstantasi (hilang-timbul, menetap) Faktor presipitasi (pencetus) Faktor yg meringankan Gejala yg menyertai Pengaruh nyeri pada ADListirahat,tidur; makan;akitivitas, berhubungan Pengalaman nyeri lalu Makna/arti nyeri Sumber koping Respon afektif
Pemeriksaan Fisik Respon simpatis Respon parasimpatis Peningkatan N Peningkatan TD Peningkatan RR Diaporesis Peningkatan ke tegangan otot Pucat Dilasi pupil Bicara cepat / kenyaringan meningkat Peningkatan ke sadaran
Respon perilaku: Memegangi area yg sakit Iritabel Menangis
Penurunan denyut nadi Penurunan tekan-an darah sisto-lik; sincope Pola bernafas berfariasi Mual/muntah Kulit hangat/kering Prustrasi Konstriksi pupil Bicara lambat & monoton Menarik diri 32 Skala nyeri 33 Skala nyeri 34
35 Skala nyeri 36 Skala nyeri 37
Dx Nyeri (yang berarti nyeri akut) Nyeri kronik Lokasi Etiologi Tanda dan gejala
Contoh: Nyeri akut daerah dada b.d. penurunan suplai darah/oksigen ke miokard ditandai dg: peningkatan N, TD, RR, gelisah, memegangi area nyeri, Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri postoperasi insisi dada, ditandai dengan: ., , Perencanaan/Management nyeri 1. General strategy/nonfarmacologic mgmt 2. Farmacologic management 3. Surgery
Managemen Nyeri Nonfarmakologi Fahami nyeri klien Dengarkan penuh perhatian Perhatikan kebutuhan klien Bantu support person Atasi miskonsepsi ttg nyeri Atasi takut/kecemasan Guided imagery Relaksasi Distraksi Kompres hangat/dingin Akunpuctur Massage Hipnotis
