1

1. IDENTIFIKASI
Nama : An. Farih Almam
Umur : 4 bulan
Alamat : Mlekang, Demak
Ortu : Tn. Abdul Karim
Pendidikan : -
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
No RM : 678.448
Datang ke poli tanggal : 3 Juni 2014
2. ANAMNESIS (alloanamnesis tanggal 3 Juni 2014)
- Keluhan Utama:
Pilek sejak tujuh hari yang lalu

- Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan pilek sejak tujuh hari yang lalu, awalnya
berwarna bening, namun lama kelamaan berwarna kekuningan terutama
sering meler pada saat pagi hari.

- Keluhan tambahan:
Ibu pasien juga mengatakan anaknya batuk sejak kurang lebih tiga hari
terakhir. Batuk terdengar seperti batuk berdahak namun dahak tidak dapat
keluar. Ibu pasien juga mengatakan anaknya sulit tidur dan rewel saat malam
hari.Demam disangkal, muntah disangkal, bersin beberapa kali dalam sehari
namun tidak sering. Pasien masih dapat minum susu ASI dengan baik. BAB
dan BAK normal.
2

- Riwayat pengobatan: belum pernah berobat untuk penyakit ini sebelumnya.
- Riwayat Penyakit Dahulu : pernah mengalami batuk dan pilek kira-kira dua
bulan sebelumnya. Tidak pernah mengalami infeksi pada telinga atau congean.
- Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada keluarga yang menderita asma, ayah
pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan seafood, dan sering gatal-gatal
bila udara dingin. Ayah pasien merokok, namun mengaku tidak pernah merokok
di depan anaknya.
- Riwayat antenatal : Ibu selalu kontrol kehamilan ke bidan, tidak ada penyulit
kehamilan, anak lahir spontan pervaginam.
- Riwayat perinatal : BBL: 3200 gr, PB 50 cm, LK: -, tidak ada kelainan bawaan
- Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak
o pertumbuhan: BBL 3200 gr, PBL 50 cm, BB sekarang 7,2 kg, tinggi badan
60 cm
o perkembangan: dapat tengkurap dan terlentang sendiri, mampu memegang
mainan dan mampu tertawa dan berteriak.
- Riwayat Imunisasi : Hep B (1&2), polio 1x, BCG 1x
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda vital : N : 145 x/ mnt, reguler, isi teraba cukup
RR : 32 x / mnt
Suhu : 36,7C
3

BB : 7,2 kg
TB : 60 cm
Status gizi baik.
Kepala : Normosefal, ubun-ubun cekung (-)
Mata : Palpebra oedem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-). Pupil bulat, isokor diameter 3
mm, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik
aurikel (-/-), pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang
telinga dextra et sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-
/-)
Hidung : Bentuk normal, sekret (+/+)
Mulut : Bibir normal, tonsil, mukosa dinding faring tidak dapat
dinilai, mukosa dan lidah normal
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan
kelenjar tiroid.
Thorax : I : Simetris
Pa : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
I. Cor
I : Pulsasi ictus cordis tak tampak.
4

Au : Bunyi jantung I dan II normal. Tidak ada gallop dan
tidak ada mur-mur.
II. Pulmo
I : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi otot pernapasan (-)
Pa : Tidak terdapat krepitasi dan benjolan.
Au : Bunyi suara paru vesikuler, tidak ada ronki tidak ada
wheezing.

III. Abdomen
I : Perut tampak datar
Au : Bising usus (+) normal
Pa : Supel, nyeri tekan (-), massa (-)
Pe : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2
Kulit : turgor kulit baik, ikterik (-)

4. DIAGNOSIS KERJA
ISPA
5

Diagnosa banding:
- Rhinitis
- Tonsilofaringitis
- Bronkitis

5. ASSESMENT
- Rencana diagnostik:
o pemeriksaan darah lengkap (bila dalam seminggu pengobatan
tidak ada perbaikan klinis)
- Rencana terapi:
o Ambroxol sirup 2 x sdt
o Tetes hidung saline 3x1
o Vitamin C 1x1
- Rencana edukasi:
o hisap lendir pada hidung bayi secara berkala
o teruskan pemberian ASI
o hindarkan bayi dari asap rokok atau debu

6. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam :ad bonam