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rea Fecha / /

N Situacin detectada
Que puede
suceder
Responsable de
las Acciones
Plazo Responsable del Seguimiento
1
2
3
4
5
6
B
M
A Firma:
Observaciones Generales:
Accin correctiva
Bajo: puede ocasionar lesiones menores, accidentes sin das de reposo medico. (rasguos, contusiones,
polvo en los ojos, erosiones leves, irritacin).
Medio: lesiones con das de reposo medico. (esguinces, quemaduras, fracturas menores, heridas que
requieran sotura, dermatitis, lesiones musculo esquelticas).
Alto: lesiones fatales, amputacin, mutilacin, ceguera, fracturas mayores, intoxicaciones, incapacidad
permanente.
FORMATO DE INSPECCIONES PLANEADAS DE SEGURIDAD
Inspeccionado por:
Evaluacin del Riesgo
Evaluacin
del Riesgo