Anda di halaman 1dari 11

BAB III

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama : Ny SM
Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Desa Sumberkima
MRS : 7 ebruari !"#$
3.2. Anamnesis
Keluhan Utama : sesak na%as
Riwayat Penyakit Sekaran
Pasien &atang &engan keluhan sesak na%as sejak satu bulan SMRS' Sesak
na%as hampir &irasakan sepanjang hari &an &ikatakan semakin memberat (
hari SMRS' Sesak &irasakan terutama lebih berat &i &a&a sebelah kanan'
Sesak na%as semakin bertambah parah saat pen&erita berakti)itas berat &an
berkurang saat beristirahat &an p*sisi pasien miring ke kanan' Pasien juga
mengeluh nyeri &a&a seperti tajam &an berat namun rasa nyeri tersebut ti&ak
menjalar ke bagian tubuh lainnya' Selain mengeluh sesak na%as pen&erita
juga mengeluh batuk+batuk' ,atuk &ikatakan ti&ak ber&ahak &an ti&ak
ber&arah' ,atuk &irasakan su&ah lama namun &engan %rekuensi yang jarang'
Na%su makan berkurang &an ba&an terasa lemas' ,erat ba&an &ikatakan
berkurang kurang lebih # bulan terakhir'
Riwayat Penyakit !ahulu
Pasien sebelumnya ti&ak pernah mengalami sesak na%as seperti ini' Ri-ayat
penyakit asma sejak ke.il &isangkal *leh pasien' Ri-ayat batuk + batuk lama
&an ri-ayat pernah men&erita /,0 juga &isangkal' Pasien mengatakan
sebelumnya hanya mengalami sakit batuk biasa yang berkurang setelah
minum *bat batuk yang &i&apat &ari ber*bat &i &*kter umum' Ri-ayat
31
&i*pname &i rumah sakit &alam -aktu yg lama &isangkal' Ri-ayat penyakit
lain seperti jantung1 hipertensi1 ken.ing manis1 &an ginjal &isangkal *leh
pasien'
Riwayat Keluara
Di keluarga pasien ti&ak a&a angg*ta keluarga yang mengalami keluhan
serupa seperti yang &irasakan pasien' Namun1 anak keempat pasien men&erita
penyakit /, Paru'
Riwayat S"sial #k"n"mi
Pasien ti&ak bekerja &an hanya &iam &i rumah mengurus pekerjaan rumah'
Pasien mengaku menggunakan tungku &an kayu bakar untuk memasak
sehari2hari' Ri-ayat mer*k*k &isangkal *leh pasien' Rumah pasien &ikatakan
kurang )entilasi 3.ahaya matahari kurang4 &an agak lembap'
Saat ini pasien tinggal serumah &engan suami &an anak2anaknya'
Pasien mengatakan anak keempatnya saat ini mengi&ap penyakit /,0 &an
se&ang menjalankan paket peng*batan teratur 5 bulan &i puskesmas'
3.3. Pemeriksaan $isik
Status %resent
6ea&aan umum : 7emah
6esa&aran : 8
$
9
:
M
5
/ekanan &arah : #!";8"
Na&i : 8"<;menit reguler
Respirasi : ("<;menit
Suhu aksila : (51:=0
,erat ,a&an : $" kg
/inggi ,a&an : #:5 .m
Sp>! : ?8 @
Status &eneral
'ata : anemia 2;2A ikterus 2;2A re%leks pupil B;B is*k*r
Or"(arin : hiperemi 3241 li&ah k*t*r 3241 trem*r 3241 /#;/#
32
Leher : J9P C ! .mD
!
>1 pembesaran 6E, 324
)h"rak
F Jantung :
Inspeksi : I.tus .*r&is ti&ak tampak
Palpasi : I.tus .*r&is teraba &i ape<
Perkusi : batas jantung sulit &ie)aluasi
Auskultasi : S
#
S
!
tunggal1 reguler1 murmur 324
F Paru
Inspeksi : /h*raks simetris1 tipe t*rak*ab&*minal1 retraksi 324
Palpasi : Eerakan &a&a asimetris1 9*kal %remitus G;N
Perkusi : re&up;s*n*r
Auskultasi : )esikuler G;B 1 Rh B;B 1 Hh 2;2
A*d"men
Inspeksi : Distensi 324
Auskultasi : ,ising usus 3B4 n*rmal
Palpasi : Depar ; 7ien ti&ak teraba1 Nyeri tekan 324
Perkusi : timpani1 mete*rismus 3241 asites 324
#kstremitas : hangat 3B41 e&ema 3241Cappilary Refill Time I !
&etik
3.+. Pemeriksaan %enun,an
-emat"l"i rutin
Parameter Satuan Nilai ru,ukan
.B/ #:1: #"
(
;J7 $ + #"
- Ne #:1" ?515@ #"
(
;J7 ! + 51?
- Ly "1($ !1! @ #"
(
;J7 # + $
- '" "1?! #"15 @ #"
(
;J7 " + "1?
- #" "1( "17"@ #"
(
;J7 "+ "17
- Ba "187 "1?"@ #"
(
;J7 " + "1:
RB/ $17! #"
5
;J7 $1" + :1"
-&B ##1$ g;&7 #!1" + #:1"
-/) (71! @ (71" + $(1"
33
'/0 781? %7 8"1" + #""1"
'/- !$1( pg !51" + ($1"
'/-/ ("18 g;&7 (!1" + (51"
R!. #:17 @ ##1: + #$1:
PL) $"! #"
(
;J7 #:" + $:"
'P0 $18$ %7
L#! :# mm;jam I !"
Kimia darah
Parameter Satuan Nilai ru,ukan
Eluk*sa #!$
mg;&7
I !""
Urea U9 $!1$
mg;&7
#"2:"
6reatinin "1?7
mg;&7
"1: + "1?
AS/
3SE>/4
:#
U;7
K (#
A7/
3SEP/4
#5
U;7
K (!
#K&
)
34
Irama sinus
DR #": <;menit
Eel*mbang P n*rmal
6*mpleks LRS n*rmal
A<is ke kiri
rS &i in%eri*r lea&
/ in)erte& &i anter*lateral
6esimpulan : 7A, 3le%t anteri*r %as.i.ular bl*.k4 B is.haemi anter*lateral
S%utum B)A
/i&ak &apat sampel
Punksi Pleura
Punksi Pleura 3#"2!2!"#$4 p*siti% .airan keruh kekuningan
Ri1alta )es
Ri)alta tes 3##2!2!"#$4 p*siti%
Sit"l"i /airan Pleura
Sit*l*gi .airan pleura ti&ak tampak keganasan
35
R" )h"ra2 PA
0*r kesan membesar
/ampak perselubungan h*m*gen pa&a hemith*ra< kanan yang
menutupi seluruh lapangan paru kanan
Su&ut k*st* %renikus kanan tumpul
P*sisi trakea n*rmal &i tengah &an ti&ak tampak a&anya pergeseran
me&iastinum
Kesan 3 #(usi Pleura 4!56 'assa Paru 4!5
US& )h"ra2
36
/ampak massa sekitar hilus kanan &an pa&at
/ampak e%usi pleura kanan
7i)er : n*rmal
Kesan 3 7 #(usi %leura kanan
- 'assa %aru sekitar hilus kanan
3.8. !ian"sis
Diagn*sis 6erja : 8%usi Pleura 3D4 e.' /, 8<tra Paru
Diagn*sis ,an&ing : 8%usi Pleura 3D4 e.' 6eganasan

3.9. Penatalaksanaan Awal
MRS
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm nasal
P*sisi N &u&uk miring ke kann
0e%tria<*n !< # gram
9itamin , .*mple< (< # tab
Ambr*<*l (<# 0
Planning r*ntgen th*ra< AP &an lateral kanan
37
3.:. $"ll"w u%
)anal S O A P
"8;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #(";?" mmDg
ta<: (51"
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;21 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
P&<
/h*ra< lateral
USE th*ra<
Pr* pungsi pleura
#";"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #!";7" mmDg
ta<: (518
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
P&<
USE th*ra<
##;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #!";8" mmDg
ta<: (51:
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
Punsi %leura
keruh kekuninan
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
P&<
USE th*ra<
/es ri)alta &an
hist*pat*l*gi .airan
pleura
38
#!;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
tambah berat
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #(";8" mmDg
ta<: (71"
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh B;B1
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
)es ri1alta %"siti(
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n (<#
)ial
Amin*%ilin &rip #A
&alam :"" .. R7 M !"
tpm
arbi)ent #A O 5 jam
P&<
USE th*ra<
Dist*pat*l*gi .airan
pleura
#(;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #(";?" mmDg
ta<: (518
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh B;B1
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n !<
N )ial
Amin*%ilin &rip #A
&alam :"" .. R7 M !"
tpm
arbi)ent #A O 5 jam
P&<
USE th*ra<
Dist*pat*l*gi .airan
pleura
0ek 78D1 ,/A (<
#$;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #!";8" mmDg
ta<: (51?
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
L#! 3 81 mm;,am
-ist"%at"l"i <airan
%leura 3 tidak
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
B 0P0D
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n !<
N )ial
Amin*%ilin &rip #A
&alam :"" .. R7 M !"
tpm
arbi)ent #A O 5 jam
>A/ kateg*ri #
6*nsul jantung:
- Dig*ksin #<#
- ur*semi& #2"2"
P&<
,/A (<
39
tam%ak sel anas
US& 3
7 #(usi %leura 4!5
7 'assa %aru
sekitar hilus 4!5
K"nsul ,antun
/P/!
#:;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #!";7" mmDg
ta<: (518
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh B;B1
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
B 0P0D
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n !<
N )ial
Salbutam*l (<# tab
arbi)ent #A O 5 jam
>A/ kateg*ri #
6*nsul jantung:
- Dig*ksin #<#
- ur*semi& #2"2"
P&<
,/A (<
#7;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #(";7" mmDg
ta<: (517
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
B)A 3 sam%el tidak
diada%atkan
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
B 0P0D
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n !<
N )ial
Salbutam*l (<# tab
>A/ kateg*ri #
6*nsul jantung:
- Dig*ksin #<#
- ur*semi& #2"2"
#8;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #(";8" mmDg
ta<: (71"
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
B 0P0D
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n !<
N )ial
Salbutam*l (<# tab
>A/ kateg*ri #
6*nsul jantung:
- Dig*ksin #<#
- ur*semi& #2"2"
40
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
#?;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
berkurang
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #!";8" mmDg
ta<: (51"
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
B 0P0D
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n !<
N )ial
Salbutam*l (<# tab
>A/ kateg*ri #
6*nsul jantung:
- Dig*ksin #<#
- ur*semi& #2"2"
!";"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
berkurang
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #(";7" mmDg
ta<: (51$
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;B1 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
B 0P0D
I9D R7 #" tpm
>! M $ lpm
0e%tria<*n !< # gram
Ambr*<*l (<# 0
9it' , .*mple< (<#
Metil pre&nis*l*n !<
N )ial
Salbutam*l (<# tab
>A/ kateg*ri #
6*nsul jantung:
- Dig*ksin #<#
- ur*semi& #2"2"
!#;"!;!"#$ Sesak na%as 3B4
berkurang
,atuk 3B4 jarang2
jarang11 &ahak 3241
&arah 324
Demam 324
,A,;,A6 n*rmal
St'Present:
6es: 8$9:M5
/D: #!";7" mmDg
ta<: (51"
"
0
St'Eeneral
Mata : an 3241 ikt 324
P*: 9es G;B1 Hh 2;21
Rh B;21 perkusi
re&up;s*n*r
0*r : S#S!tgl reg
murmur 324
Ab&*men : As.ites3241
perkusi timpani1
,U3B4N1 D;7 ti&ak
teraba
8kstrimitas:Dangat3B41
e&ema 3241 0R/ I!&tk
8%usi
Pleura 3D4
e.' /,
D&;
8%usi
Pleura 3D4
e.'
6eganasan
B 0P0D
,P7
D0 %ase intensi%
Dig*ksin #<#
ur*semi& #2"2"
6I8: .ara minum D0
&an jangan sampai
putus ber*bat
41