Laporan Formulir BOS K-7

Dibuat Oleh Sekolah

Dikirim Ke Tim Manajemen BOS
Kab
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EYEP SUGANDI, S.Pd
Jabatan : Kepala Seklah Da!ar Negeri "abakan #imbangan
Alamat : Jl. $A. K!a!ih % &aremp' S(kab(mi
Dengan ini men'atakan bahwa :
). "elan*a bant(an +pera!inal Seklah ,"+S- .ah(n Anggaran /0)1 telah
dig(nakan dalam rangka mend(k(ng pera!inal !eklah dan tidak (nt(k
keperl(an pribadi.
/. Pengg(naan "elan*a "ant(an +pera!inal Seklah ,"+S- .ah(n Anggaran
/0)1, adalah !ebagai berik(t :
No Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp)
) .riw(lan I //.234.000,5 //.234.000,5
/
.riw(lan II
6
.riw(lan III
1
.riw(lan I7
Jumlah //.234.000,5 //.234.000,5
6. Apabila dikem(dian hari pern'ataan ini tidak !e!(ai dengan keadaan 'ang
!ebenarn'a, !a'a ber!edia dikenakan !ank!i admini!tra!i dan8ata( dit(nt(t
ganti r(gi dan8ata( t(nt(tan lainn'a !e!(ai dengan ketent(an perat(ran
per(ndang5(ndangan 'ang berlak(.
Demikian !(rat pern'ataan ini dib(at dengan !ebenarn'a dan bermaterai 9(k(p
(nt(k diperg(nakan !ebagaimana me!tin'a.
S(kab(mi, 60 :aret /0)1
Kepala Seklah,
EYEP SUGAND! S"P#
NIP. );3603/4);<1)0)00)