CERRILLO GUTIERREZ FRANCISCO SAID

ANORMALIDADES DEL
PISO PELVICO Y LA
DEFECACION
 PROLAPSO UTERINO

 PROLAPSO UTERINO
 El prolapso genital secaracteriza por
el descenso o desplazamiento
hacia la vulva de las paredes de la
vagina.
 Patología frecuente sobre todo en
mujeres de edad avanzada,
alrededor del 15% de las
histerectomías están indicadas por
prolapso de los órganos genitales.
PROLAPSO UTERINO
 PROLAPSO UTERINO
 Mecanismos de
soporte
 a) Diafragma Pélvico
formado por tres
pares de músculos :
el pubococcígeo, el
iliococcígeo y el
coccígeo. Los dos
primeros forman el
músculo elevador
del ano. La
inervación del
diafragma pélvico
depende de las
 PROLAPSO UTERINO

 b) Fascia endopélvica matriz laxa de

elastina, colágeno y fibras
musculares lisas en la que se
embeben las vísceras pélvicas. Por
delante de la pared anterior de la
vagina la fascia endopélvica se
denomina fascia pubocervical y por
detrás de la pared vaginal posterior,
fascia rectovaginal.
 el tejido conectivo retroperitoneal, el
peritoneo pelviano, la fascia
endopélvica y los paquetes
 PROLAPSO UTERINO

 c) Vagina. Funcionalmente está dividida en

tercios.
 Los 2 a 3 cm superiores constituyen nivel I, el
que está suspendido horizontalmente sobre
el fondo de saco de Douglas mediante los
ligamentos cardinales y uterosacros.

 En el tercio medio o nivel II, las paredes
vaginales se fijan por delante y atrás a la
fascia pubocervical y rectovaginal.

 El nivel II queda así fijo a la pared lateral de la
pelvis mediante paracolpos más densos y
con mayor contenido de fibras musculares.
La fascia pubocervical y rectovaginal son las
responsables de evitar la protrusión de las
 PROLAPSO UTERINO

 Clásicamente estos prolapsos se han

clasificado en tres grados en función
de la situación que asume el
descenso en relación con el plano del
introito. El grado de descenso se
relaciona con la gravedad del
prolapso.
 Prolapso de I grado: el descenso no
llega al plano del introito.
 Prolapso de II grado: el descenso llega
al plano
 del introito.
 Prolapso de III grado: el descenso
sobrepasa el
 PROLAPSO UTERINO

 Factores asociados al prolapso

 a) Partos total recuperación de funcion del
diafragma pélvico en los meses que
siguen al parto. la cesárea podría
disminuir el riesgo de prolapso, la
episiotomía rutinaria aumenta la
ocurrencia de desgarros severos con
aumento del hiato genital y
debilitamiento del piso pelviano.
 b) Defectos del tejido conectivo. Cuando el
prolapso aparece en mujeres nulíparas y
jóvenes, sin otros factores de riesgo hace
posible que la causa sea secundaria a
enfermedades que se caracterizan por
 PROLAPSO UTERINO

 c) Factores congénitos. condiciones

que afectan las vías nerviosas
espinales bajas o las raíces de los
nervios pélvicos (mielomeningocele,
espina bífida, mielodisplasia),
 d) Otros factores asociados. La
obesidad, las neumopatías crónicas,
el tabaquismo y las alteraciones en el
eje del esqueleto axial se han
relacionado al desarrollo de prolapso
genital por el aumento crónico de la
presión intraabdominal.
 PROLAPSO UTERINO

 POPQ (Pelvic Organ

Prolapse Quantification System)
utiliza como referencia 9 medidas:
la distancia en centímetros con
respecto al Himen a cada uno de 6
puntos fijos en la pared vaginal (2
en la pared vaginal anterior, 2 en
la posterior y 2 en el fondo vaginal)
y tres mediciones perineales Se
simboliza con el signo (+) cualquier
 PROLAPSO UTERINO

 Grado 0: Sin prolapso.

 Grado I: La porción más distal del
prolapso está a más de 1 cm por
sobre el himen.
 Grado II: La porción más distal del
prolapso está entre _1 y +1 cm con
respecto al himen.
 Grado III: La porción más distal del
prolapso está a menos de 2 cm sobre
el largo vaginal total
 Grado IV: Procidencia genital. La
porción más distal está a más de 2
 PROLAPSO UTERINO


 Síntomas urinarios
 Incontinencia de esfuerzo, urgencia
miccional, incontinencia de urgencia,
tenesmo vesical, chorro débil o
prolongado, sensación de vaciamiento
incompleto, necesidad de adoptar
cambios en la postura para iniciar o
completar la micción.

 Síntomas intestinales
 estreñimiento, incontinencia fecal (gases,
líquidos o sólidos), manchar la ropa
interior, urgencia defecatoria, disconfort
PROLAPSO UTERINO
 PROLAPSO UTERINO

 Tratamiento conservador

 Fisioterapia (Indicada sobre todo en
pacientes jóvenes y estadios iniciales en
pacientes que no han visto cumplidos sus
deseos genésicos. En prolapsos severos
suele ser inútil.
 - Estrógenos locales. Permiten mejorar el
trofismo.

 - Adoptar hábitos de vida saludables (dieta
adecuada rica en fibra, reducir peso,
dejar de fumar) y tratar aquellas
 PROLAPSO UTERINO

 Tratamiento quirúrgico.

 En general, el tratamiento quirúrgico estará
indicado cuando el prolapso es de moderado
a severo (II o III grado), o si existe
sintomatología atribuible al prolapso.

 Histerectomía vaginal

 Normalmente se acompañará de plastias
vaginales (anterior con plicadura de Kelly, y
posterior o colpoperineoplastia con miorrafia
de los elevadores). Es el método que mejor
permite asumir los objetivos del tratamiento.
Procedimiento de Burch.
 PROLAPSO UTERINO


 Cx de Manchester
 se reserva a mujeres jóvenes con prolapso uterino o
elongación cervical severa que no han cumplido
sus deseos genésicos. Es necesario tener en cuenta
que reduce la fertilidad y si se consigue el
embarazo aumenta el riesgo.

 Colpocleisis (Total, operación de Neugebauer- Le Font;
subtotal, intervención de Labhardt)
 Son intervenciones técnicamente sencillas incluso
con anestesia local, reservada para mujeres de alto
riesgo quirúrgico Tenemos como efectos
secundarios que provocan o agravan incontinencias
de orina, impiden las relaciones sexuales, y
ocasionan una poco o nula accesibilidad del útero
post-intervención (posibilidad de neoplasias
uterinas ocultas).
 CISTOCELE
 CISTOCELE

 Protusion de alguna porcion o la totalidad de la vejiga
a atraves de la vagina.
 Podemos diferenciar tres tipos de defectos:
 Central: la herniación vesical se produce en la
línea media por falta de soporte pubocervical. En
este caso, esta fascia y el ligamento uretropelviano
permanecen aún unidos a la pared lateral de la
pelvis.
 Lateral: Se produce la herniación como
consecuencia de la debilidad o desprendimiento de
la inserción de la fascia pubocervical y del
ligamento uretropelviano de la pared lateral
pélvica.
 Combinado: Se da en los grandes cistoceles. Es el
más frecuente
 y representa una asociación de los dos anteriores.
CISTOCELE
 CISTOCELE
 A la debilidad del suelo pélvico contribuyen
factores como el hipoestrogenismo
postmenopáusico, la obesidad, el número de
embarazos, los partos instrumentales, las
gestaciones gemelares, las intervenciones
quirúrgicas previas (vaginales, pélvicas,
abdominales, endoscópicas, radicales o
traumatológicas).

 Al cistocele puede asociarse la incontinencia
urinaria junto con diabetes, enfermedades
neurológicas previas, traumatismo o cirugía
medular previos y malformaciones
congénitas del aparato urinario. Además, se
debe investigar sobre la utilización de
cualquier fármaco que pueda alterar la
 CISTOCELE

 Clínica podemos diferenciar cuatro

grados:

 Grado 1: Presenta hipermovilidad del
cuello vesical.
 Grado II: Al realizar la maniobra de
Valsalva se produce un descenso
vesical hasta el introito.
 Grado III: El prolapso vesical va más
allá del introito con la misma
maniobra.
 Grado lV: En este caso el prolapso va
más allá de los labios de la vulva
tanto en reposo como en Valsalva,
 CISTOCELE

 Radiológica son tres los grados:

 — Grado 1: La base vesical está
justo por debajo del borde inferior
de la sínfisis del pubis.
 — Grado II: Presenta un prolapso de
2 a 5 cms por debajo de la sínfisis
del pubis.
 — Grado III: Se asocia a una total
protusión del cistograma.
 CISTOCELE
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Generalmente son asintomáticos,
 Pesadez, presión pélvica, sensación de bulto en
vagina y dispareunia.
 Referir sintomatología miccional irritativa y
obstructiva, con dificultad de inicio, chorro
entrecortado, sensación de micción incompleta
con flujos miccionales disminuidos,
 Retención aguda de orina.
 Incontinencia urinaria de esfuerzo, aunque la
ausencia de la misma no es un dato fiable
 En los cistoceles grados IV se puede producir una
hiperangulación ureteral y ser causa de
uropatía obstructiva.
 CISTOCELE

 DIAGNÓSTICO
 Historia clínica, la exploración física y los
métodos de imagen. A esto debe añadirse
un estudio urodinámico.


 EXPLORACIÓN FÍSICA
 La exploración mostrará el prolapso de la
pared vaginal anterior especialmente si
tiene la vejiga llena y se le invita a realizar
una maniobra de Valsalva. Ha de realizarse
este examen en bipedestación y en
decúbito.
 En estas posiciones se ha de intentar
reducir el cistocele y valorar la
 CISTOCELE

 Es importante distinguir en la
exploración si el prolapso es de la
pared anterior (cistocele) o de la
pared posterior de la vagina
(siendo entonces un rectocele) o se
asocian ambas situaciones. La
compresión con una valva, o si
carecemos de la misma, con dos
dedos, de una y otra pared
alternativamente mientras realiza
 CISTOCELE

 La cistografia sola o asociada al estudio

radiográfico del tracto urinario superior,
es la prueba complementaria necesaria
para valorar el grado de cistocele.
 El estudio del tracto urinario superior
(ecografía o urografía intravenosa)
estará indicado si sospechamos un
compromiso de los segmentos
ureterales distales por la vejiga
herniada. La ecografía además, puede
determinar la capacidad vesical y
cuantificar el residuo postmiccional.
 CISTOCELE

 ESTUDIO URODINAMICO
 Determina la presencia de una micción
descompensada, la asociación a una
inestabilidad vesical y/o la coexistencia
de incontinencia urinaria de esfuerzo.

 Este estudio ayudará a determinar el
pronóstico Quirúrgico de la técnica de
corrección que se vaya a realizar,
adquiriendo una especial importancia
cuando se tenga que asociar una
técnica antiincotinencia.
 CISTOCELE

 TRATAMIENTO QUIRURGICO
 Los cistoceles grado 1 no precisan
corrección.

 La reparación de un cistocele grado IV
requiere una reparación formal del
mismo simultáneamente con una
suspensión del cuello vesical, existe
el riesgo de que se desarrolle una
incontinencia de esfuerzo de novo al
alterar la relación anatómica entre la
vejiga y la uretra.

 El cistocele severo es frecuente que se
asocie con otros prolapsos (enterocele,
rectocele, etc.). Es preciso una
 CISTOCELE
 TÉCNICA DE KELLY : COLPORRAFIA
ANTERIOR

 Lacolporrafia anterior puede
realizarse de forma independiente
para la corrección de los defectos
de la pared anterior. Esta técnica
está especialmente indicada en los
cistoceles grado IV con defectos
centrales. Estos casos suelen
asociarse a otros defectos
estructurales o de soporte como son:
 CISTOCELE

 En un porcentaje elevado hay que

realizar una reparación
concomitante de estos defectos.
 Complicaciones postoperatorio
inmediato: un 8% de infecciones del
tracto urinario, un 10% de
dificultadpara el vaciado y un 2%
de díspareunia. No señalan la
aparición de urgencia, retención ni
de inestabilidad de novo. Un 1%
precisó ser reintervenidas por
presentar una fístula urinaria
 CISTOCELE

 VARIANTE DE INCISIÓN «GOAL-POST» O EN

«Y »
 En este caso la incisión se realiza
en forma de «Y» dejando parte del
tejido vaginal en forma de «hamaca»
de soporte de la uretra.
 TÉCNICA DE SHULL
 Este procedimiento se utiliza para
reparar en un mismo tiempo defectos
centrales y paravaginales. 21% de
ellas presentaron algún tipo de
prolapso, todos ellos de escasa
 CISTOCELE
 TÉCNICAS TRANSABDOMINALES DE
REPARACIÓN DEL CISTOCELE

 Los procedimientos
transabdominales como los de
Marshall-Marchetti- Krantz o
Burch se asocian a índices de
éxito similar a los de las
técnica transvaginales.

 CISTOCELE
 TÉCNICA DE NICITA: UTILIZACIÓN DE
MALLAS
 DE MATERIAL SINTÉTICO

 Fue descrita en 1998 introduciendo en la
cirugía reconstructiva del prolapso
genitourinario, el empleo de mallas de
material sintético.

 Incisión vertical media en la pared vaginal
anterior desde el cuello vesical al cuello
uterino.

 Se utiliza una malla de polipropileno que es
anclada con puntos sueltos de un material no
reabsorbible, en el cuello vesical, en el cuello
 ENTEROCELE

 ENTEROCELE

 Douglascele o hernia
interrectovaginal,
 se caracteriza por una herniación del
peritoneo del fondo de saco de
Douglas y el contenido intestinal
(colon sigmoide o intestino
delgado), a través del espacio
interrectovaginal, al existir
ENTEROCELE
ENTEROCELE

 Es más frecuente en mujeres con

historia de multiparidad, partos
distócicos u operaciones sobre el
suelo pélvico, asociándose
frecuentemente con otras propias
del suelo pélvico, como cistocele,
prolapso uterino, vaginal, rectal,
rectocele, etc.

ENTEROCELE

 Los síntomas de rectocele incluyen:

 Dolor o presión en la vagina
 Dolor durante las relaciones
sexuales
 Dolor o presión en el recto
 Dificultad para evacuar
 Necesidad de aplicar presión en la
vagina para evacuar
 Sensaciones de evacuación
incompleta
 Sensación de tejido que sobresale de
ENTEROCELE
 RECTOCELE
 RECTOCELE

 Hernia de la pared anterior del Recto hacia la
porción posterior de la vagina. La incidencia es
desconocida y en muchas ocasiones es un
resultado del paso del tiempo. Es un hallazgo
muy frecuente del examen perineal, siendo en
múltiples ocasiones asintomático.
 El rectocele puede ser un hallazgo importante
del síndrome de Obstrucción Defecatoria
(SOD). No debe tomarse como una deficiencia
anatómica única, sino como parte importante
de un problema anatomo-fisiológico complejo.
 RECTOCELE

 Elrectocele es un hallazgo común. Se

presenta en el 80% de las pacientes
femeninas y 13% de los masculinos
en una defeco grafía (> a 1cm.) Entre
mas grande es el rectocele, mayor
son los síntomas asociados, Dificultad
en la evacuación, constipación
crónica, dolor rectal y perineal,
sensación de masa y en ocasiones
sangrado. La necesidad de presión
manual para ayudar a la evacuación
o para vaciar el rectocele es común
RECTOCELE
 RECTOCELE

 El abordaje del estudio de estos

pacientes debe ser
multidisciplinario.
 En la etiología y anatomo-patología
del rectocele. Existen varias
teorías
 La existencia, deficiencia o
alteraciones del septo rectovaginal
 Noexiste una fascia visceral que
separe el recto de la vagina o que
forme un septo específico.
 RECTOCELE

 El diagnostico se hace con un tacto

rectal e inspección vaginal, pero
debe recordarse que rara vez es el
rectocele un hallazgo aislado.

 Pruebas de función fisiológica del
piso pélvico, pruebas de función
urinaria, evaluación del esfínter
anorectal por ultrasonido y hasta
la resonancia magnética antes de la
cirugía.

 RECTOCELE

 La indicación quirúrgica del

rectocele no es clara. Algunos
autores proponen la reparación
quirúrgica de rectoceles “grandes”,
que no vacían en defecografia o que
“afectan” la calidad de vida del
paciente.
 El abordaje puede ser Transvaginal,
intraabdoninal (laparoscopico)
Transperineal o endorectal.

 Transvaginal:
 RECTOCELE

Esuna reparación no
anatómica asociada a
un alto indice de
complicaciones como
disfunción sexual,
recurrencia
requiriendo
reoperación, no alivia
síntomas
 INCONTINENCIA ANAL

 INCONTINENCIA ANAL
 Incapacidad para retener el contenido
rectal.
 La incontinencia fecal (IF) es una
condición que afecta
significativamente la calidad de
vida del enfermo.
 La prevalencia de IF varía
considerablemente de acuerdo con la
edad, el género y la existencia de
enfermedades asociadas.
 En individuos menores de 65 años la
prevalencia es de 0.5%-2% y es tres
 INCONTINENCIA ANAL

 En pacientes geriátricos
residentes de asilos es aún
mayor, estimándose en 40 a 50%
y frecuentemente está asociada
con diarrea, alimentación
enteral, incontinencia urinaria,
inmovilidad y deterioro
cognitivo grave.
 La IF es una de las
discapacidades físicas más
devastadoras, ya que afecta la
 INCONTINENCIA ANAL

 CLASIFICACION
 Menor:
 cuando ocurre escape de
liquidos o solo de gases.
 Mayor
 cuando hay escape de heces
formadas, liquidas y gases.
 INCONTINENCIA ANAL

 Para asegurar una continencia fecal

normal

 1. Normalidad en las estructuras anatómicas
 2. Capacidad de dilatación rectal para
almacenamiento
 3. Suficiente músculo estriado buena
contracción del piso pélvico
 4. Función normal del esfínter anal interno
 5. Conservación del reflejo rectoanal inhibitorio
 6. Conservación de los automatismos y reflejos
medulares
 y de tronco cerebral
 7. Propiocepción conservada en los músculos
del piso pélvico
 8. Conservación de la sensibilidad en la
 INCONTINENCIA ANAL

 Causas de incontinencia fecal


 Alteraciones esfinterianas
 Lesión muscular
 Traumatismo obstétrico: episiotomías en
la línea media, desgarros obstétricos
 Traumatismos quirúrgicos: cirugía de
abscesos perianales, fístulas,
hemorroidectomías o esfinterotomías
 Traumatismo perineal accidental

 INCONTINENCIA ANAL

 Lesión neuronal

 Traumatismo obstétrico: partos largos,
partos instrumentados
 Prolapso rectal de larga evolución
 Descenso perineal senil
 Iatrogenia quirúrgica de los pudendos:
drenaje de abscesos isquiorrectales
posteriores
 Enfermedades sistémicas de afección
neuronal periférica: esclerosis múltiple,
diabetes mellitus
 Enfermedades neurológicas: transtornos
psiquiátricos, demencia, lesiones
lumbosacras, traumatismos espinales
 INCONTINENCIA ANAL

 Alteraciones colorrectales

 Enfermedad inflamatoria intestinal
 Proctitis posradiacion
 Colon irritable
 Tumores rectales y del canal anal
 Úlcera rectal solitaria
 Incontinencia idiopática o funcional
 INCONTINENCIA ANAL

 DIAGNOSTICO

 HC: tipo dematerial fugado ,
frecuencia detallar
antecedentes obstetricos, parto
prolongado, episiotomia,
desgarros, cistoceles, prolapsos
de utero y uso abuso de
laxantes, antecentes de
traumatismo y quirurgicos tanto
del ano y la columna
 INCONTINENCIA ANAL

 EF anoscopia y rectosigmoidoscopia para

descartar enefermedades inflamatorias.
 Manometria

 Videodefecografia para valorar el conducto
anal

 Electromiografia nos permite definir la
integridad del nervio pudendo, midiendo el
tiempo entre su estimulación y la actividad
eléctrica de los músculos del canal anal
mediante el guante creado con tal fin por el
grupo de St. Mark’s7. El estudio de la
musculatura del canal anal mediante
electromiografía de aguja coaxial nos
permite detectar signos indirectos de
 INCONTINENCIA ANAL

 Laelectromiografía de fibra única,

desarrollada por Neill y Swash en
19808, permite descubrir procesos de
denervación de mínima intensidad. El
estudio de la conducción motora por
estimulación magnética central y
medular nos permite conocer la
conducción medular del impulso
motor central.

 USGanal se utiliza cada vez mas
localiza los defectos y asimetria
 INCONTINENCIA ANAL

 Tratamiento
 Medico
 Excluir la posibilidad de impactacion
fecal
 Los pacientes con lesion medular
pueden requerir evacuaciones
forzadas diarias
 Aumentar la consitencia de las heces
con codeina loperamida y
metilcelulosa
 Ejercicios esfinterianos
 INCONTINENCIA ANAL

 el biofeedback constituye una terapia de

reeducación de la continencia que ha
demostrado producir un incremento de la
continencia de al menos el 70- 80% en
los pacientes seleccionados para esta
terapia, con un índice de fallos tardíos
del 20-30%.
 N euromodulación”. aplicación de
estimulación eléctrica repetitiva a
frecuencias relativamente lentas (10-20
pulsos por segundo) sobre las raíces
sacras inferiores (S3) en pacientes
afectados de dolor pélvico crónico causó
una inesperada mejoría de su
INCONTINENCIA ANAL
 INCONTINENCIA ANAL

 Quirúrgico
 Casos graves sin respuesta al
tratamiento medico.

 Hay dos métodos básicos:
 Reparación directa del defecto
 Sustitución del mecanismo
esfinteriano.
 INCONTINENCIA ANAL

 Esfinteroplastia
 Reparacion posanal
 Cerclajes anales

 Radiofrecuencia
 Eletroestimulacion
 Esfinteres neoanales
 Esfinter anal artificial.
INCONTINENCIA ANAL