Anda di halaman 1dari 22

1

Cephalopelvic Disproportion
Pratami Friria Rieuwpassa
NIM: 102011195
Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebun Jeruk, Jakarta Barat
Telp.(021)56966593-4 Fax (021)5631731
Email: tamirieuwpassa@ymail.com
Pendahuluan
Saat ini, istilah seperti CPD/disproporsi sefalopelvik dan kegagalan kemajuan (failure
to progress) sering digunakan untuk menjelaskan persalinan yang tidak efektif sehingga perlu
dilakukan section sesaria. Istilah Disproporsi Sefalopelfik mulai digunakan sebelum abad ke-
20 untuk menjelaskan obstruksi persalinan akibat disparitas (ketidaksesuaian) antara ukuran
kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Namun, istilah
ini berasal dari masa saat indikasi utama seksio sesaria adalah penyempitan panggul yang
nyata akibat rakitis. Saat ini disproporsi seperti itu jarang dijumpai dan sebagian disproporsi
disebabkan oleh mal posisi kepala janin atau akibat kontraksi yang tidak efektif. Kegagalan
kemajuan (failure to progress) baik pada persalinan spontan maupun persalinan diinduksi
telah menjadi istilah yang semakin popular untuk menggambarkan persalinan yang tidak
efektif. Istilah ini juga digunakan untuk tidak adanya kemajuan pembukaan servik atau
penurunan janin.

Pembahasan
Skenario 12
Ny. R sudah sejak kemarin mues-mules dan ditolong oleh dukun beranak tetapi anaknya
belum lahir juga. Ahkirnya keluarganya membawanya ke RS untuk mendapat pertolongan.
Pada pemeriksaan didapatkan Ny. R. Baru hamil pertama kali, sudah mules-mules sejak 14
jam, kontraksi uterus kuat, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, masih tinggi, promontorium
teraba.

2


Anamnesis
Anamnesis umum yaitu menanyakan identitas pasien meliputi nama, umur, alamat,
pekerjaan, kebangsaan/suku, tingkat pendidikan, agama. Kita juga perlu menanyakan
identitas penanggung jawab serta hubungan dengan pasien baik itu suami/anggota keluarga
lainnya/kerabat.
1

Perlu ditanyakan apa keluhan utama pasien datang berobat, riwayat menstruasi
(periode terakhir/ HPHT, siklus menstruasi teratur atau tidak). Tanyakan riwayat
kehamilan sekarang apakah ada mules ( sering/tidak, semakin bertambah/ tidak).
Apakah ada keluar cairan, lendir, darah, atau tidak, apakah masih merasakan gerak
janin. Tanyakan ini kehamilan yang ke berapa serta riwayat obstetrik sebelumnya :
Usia kehamilan : ( abortus, preterm, aterm, postterm Proses persalinan ( spontan,
tindakan, penolong persalinan ).Keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi.
Keadaan bayi ( jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak saat ini ).
Pada primigravida :
Lama kawin, pernikahan yang ke .
Perkawinan terakhir ini sudah berlangsung . Tahun.
. Tanyakan riwayat hipertensi, penyakit jantung, infeksi saluran kemih, anemia,
epilepsi,diabetes melitus untuk menilai penilaian fungsi kadiorespiratorius.
2-5

Anamnesa tambahan : Anamnesa mengenai keluhan utama yang dikembangkan sesuai
dengan hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan (kebiasaan buang air kecil / buang air besar,
kebiasaan merokok, hewan piaraan, konsumsi obat-obat tertentu sebelum dan selama
kehamilan) apakah pasien sering mengonsumsi obat tertentu, seperti antihipertensi,analgesik,
dll, alergi, semua riwayat pembedahan khususnya yang berhubungan dengan struktur
panggul, dan riwayat fraktur. Tanyakan riwayat psikososial pasien. Bagaimana keadaan
psikis pasien dengan keluarga dan tetangga, bagaimana kehamilannya saat ini diharapkan
atau tidak,. Hal yang perlu ditanyakan berkaitan dengan kebudayaan adalah kebiasan ibu
minum jamu selama hamil, pantangan makanan ibu, dan adat budaya yang mengikat.
Tanyakan riwayat kesehatan pasien tentang pola nutrisi (nafsu makan, porsi makan dalam
sehari, jumlah minum, dan pola makan selama hamil. Hgienis personal pasien juga perlu
3


ditanyakan,kaji cara ibu menjaga kebersihan tubuh dalam keseharian misalnya kebiasaan
mandi, berganti pakaian.
1,3
Pemeriksaan fisik.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM ABDOMEN PADA KEHAMILAN
Periksa keadaan umum pasien (compos mentis, sopor, koma, somnolen), ukur tinggi
badan pasien karena tinggi badan pendek (45 cm) dapat beresiko tinggi. Pengukuran berat
badan dilakukan setiap ibu memeriksakan kehamilannya. Pertambahan berat badan pada ibu
hamil berasal dari placenta dan janin, uterus dan payudara yang membesar serta volume
darah yang bertambah. Periksa tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi
pernapasan).
3,5

INSPEKSI ABDOMEN PADA KEHAMILAN
inspeksi wajah (misalnya kloasma gravidarum dan edema), mata (misalnya, warna sklera
dan konjungtiva), mulut, rambut, dan payudara (kebersihan, hiperpigmentasi pada areola,
puting susu menonjol, bekas operasi dan kelenjar montgomery menonjol), perut (pembesaran,
linea, stria, gerakan janin, bekas luka operasi), keadaan vulva dan perineum.
PALPASI ABDOMEN PADA KEHAMILAN
Maksud untuk melakukan palpasi adalah untuk :
Memperkirakan adanya kehamilan.
Memperkirakan usia kehamilan.
Presentasi - posisi dan taksiran berat badan janin.
Mengikuti proses penurunan kepala pada persalinan.
Mencari penyulit kehamilan atau persalinan.
PEMERIKSAAN LUAR
Teknik :
4


1. Jelaskan maksud dan tujuan serta cara pemeriksaan palpasi yang akan saudara
lakukan pada ibu.
2. Ibu dipersilahkan berbaring telentang dengan sendi lutut semi fleksi untuk
mengurangi kontraksi otot dinding abdomen.
3. Leopold I s/d III, pemeriksa melakukan pemeriksaan dengan berdiri disamping kanan
ibu dengan menghadap kearah muka ibu ; pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa
berbalik arah sehingga menghadap kearah kaki ibu.
Leopold I :
o Kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada puncak fundus uteri.
o Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.
o Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala
atau kosong).
o Pastikan tidak ada kontraksi selama penilaian tinggi fundus uteri
o Pita pengukur harus menempel pada kulit abdomen
o Ukur tinggi fundus uteri dengan menggunakan pita ukur dari mulai tepi atas simfisis
pubis sampai puncak tinggi fundus uteri (yang telah ditentukan pada px Leopold 1)
melalui linea mediana abdomen.
1

Leopold II :
o Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping
kiri dan kanan umbilikus.
o Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut
jantung janin nantinya.
o Tentukan bagian-bagian kecil janin.
1

Leopold III :
o Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan
perasaan tak nyaman bagi pasien.
o Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
o Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah
sudah mengalami engagemen atau belum.
1

5


Leopold IV :
o Pemeriksa merubah posisinya sehingga menghadap ke arah kaki pasien.
o Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
o Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.
1

PEMERIKSAAN DALAM
Pemeriksaan alat kelamin dengan menggunakan spekulum untuk memeriksa dinding
vagina dan porsio. Sebelum memulai pemeriksaan khusus, kandung kemih harus
dikosongkan. Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, posisi miring atau Sims.
Pemeriksaan bimanual dapat dilakukan tanpa meja ginekologi, pada bangku periksa dokter
atau di tempat tidur dengan kedua tungkai ditekuk di lutut sambil mengangkang. Pemeriksa
berdiri di sebelah penderita dan melakukan pemeriksaan dengan tangan satu dari arah
perineum dan tangan lain di dinding perut. Meskipun pada posisi Sims pemeriksaan bimanual
tidak dapat dilakukan, posisi ini memiliki keuntungan untuk menilai dinding vagina bagian
depan untuk mencari fistel vesikovaginal yang kecil. Pemeriksaan ini harus hati-hati agar
pasien tidak merasa nyeri, dan tidak menimbulkan perdarahan jika ada luka, radang, atau
tumor.
5

VAGINAL TOUCHER PADA KASUS OBSTETRI
Indikasi vaginal toucher pada kasus kehamilan atau persalinan:
1. Sebagai bagian didalam menegakkan diagnosa kehamilan muda.
2. Pada primigravida dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu digunakan untuk
melakukan evaluasi kapasitas panggul (pelvimetri klinik ) dan menentukan apakah ada
kelainan pada jalan lahir yang diperkirakan akan dapat mengganggu jalannya proses
persalinan pervaginam.
3. Pada saat masuk kamar bersalin dilakukan untuk menentukan fase persalinan dan
diagnosa letak janin.
4. Pada saat inpartu digunakan untuk menilai apakah kemajuan proses persalinan sesuai
dengan yang diharapkan.
6


5. Pada saat ketuban pecah digunakan untuk menentukan ada tidaknya prolapsus bagian
kecil janin atau talipusat.
6. Pada saat inpartu, ibu nampak ingin meneran dan digunakan untuk memastikan
apakah fase persalinan sudah masuk pada persalinan kala II.
Teknik
Vaginal toucher pada pemeriksaan kehamilan dan persalinan:
1. Didahului dengan melakukan inspeksi pada organ genitalia eksterna.
2. Tahap berikutnya pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan jalan lahir.
3. Labia minora disisihkan kekiri dan kanan dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri
dari sisi kranial untuk memaparkan vestibulum. ( Gambar 6 )
4. Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dalam posisi lurus dan rapat dimasukkan
kearah belakang - atas vagina dan melakukan palpasi pada servik. (Gambar 7)
Menentukan dilatasi (cm) dan pendataran servik (prosentase).
Menentukan keadaan selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, bila sudah pecah
tentukan :
1. Warna
2. Bau
3. Jumlah air ketuban yang mengalir keluar
Menentukan presentasi (bagian terendah) dan posisi (berdasarkan denominator) serta
derajat penurunan janin berdasarkan stasion.
Menentukan apakah terdapat bagian janin lain atau talipusat yang berada disamping
bagian terendah janin
Menentukan apakah terdapat bagian janin lain atau talipusat yang berada disamping
bagian terendah janin
Pada primigravida digunakan lebih lanjut untuk melakukan pelvimetri klinik:
Pemeriksaan bentuk sacrum (gynecoid, android, antropoid,platipeloid)
Menentukan apakah coccygeus menonjol atau tidak.
Menentukan apakah spina ischiadica menonjol atau tidak.
7


Mengukur distansia interspinarum.
Memeriksa lengkungan dinding lateral panggul.
Meraba promontorium, bila teraba maka dapat diduga adanya
kesempitan panggul (mengukur conjugata diagonalis).
Menentukan jarak antara kedua tuber ischiadica.
Pengukuran Panggul
A. PAP (Pintu Atas Panggul) :
o Konjugata diagonalis :pinggir bawah symphisis pubis ke promontorium :kurang lebih
12-13 cm
o Konjugata vera : pinggir atas symphisis pubis ke promontorium : konjugata diagonalis
- 1,5 cm = 11 cm
o Konjugata transversa : antar dua linea innominata : 12 cm
o Konjugata obliqua : 13 cm
B. RTP (ruang tengah panggul) :
o Bidang luas panggul : pertengahan symphisis ke pertemuan os sacrum 2 dan 3. Sekitar
12,75 x 12,5 cm. Dalam persalinan tidak mengalami kesukaran.
o Bidang sempit panggul : tepi bawah symphisis menuju spina ischiadica. Sekitar 11,5 x
11 cm.
o Jarak kedua spina 10 - 11 cm.
C. PBP (Pintu Bawah Panggul):
1. Anterior posterior : pinggir bawah symphisis ke os coccygis : 10 - 11 cm.
2. Melintang : 10,5 cm.
3. Arcus pubis : lebih dari 90 derajat.
3

Ukuran-ukuran luar panggul
Ukuran-ukuran luar ini masih dapat dipergunakan dimana pelvimetri roentgen sulit
dilakukan. Dengan cara ini masih dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan
ukuran-ukuran panggul apabila dikombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang
dipakai antara lain jangkar-jangkar panggul Martin, Oseander, Collin, Boudeloque dan
sebagainya.
Adapun yang diukur adalah:
1. Distansia spinarum ( 24 cm-26 cm); jarak antara kedua spina iliaka anterior superior
sinistra dan dekstra.
8


2. Distansia kristarum ( 28 cm-30 cm); jarak yang terpanjang anatar dua tempat yang
simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak
penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari angka normal, maka dapat dicurigai
panggul itu patologik.
3. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring); jarak antara spina iliaka posterior sinistra
dan spina iliaka anterior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina
iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang. Jika panggul normal, maka
kedua ukuran ini tidak banyak berbeda, akan tetapi, jika panggul itu asimetrik (miring),
maka kedua ukuran itu jelas berbeda sekali.
4. Distansia intertrokanterika; jarak antara kedua trokanter mayor.
5. Konjugata eksterna (Boudeloque) 18 cm; jarak antara bagian atas simfisis ke prosessus
spinosus lumbal 5.
6. Distansia tuberum ( 10,5 cm); jarak anatara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk
mengukurnya dipakai Oseander. Angka yang ditunjuk jangkar harus ditambah 1,5 cm
karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangkar, yang menghalangi
pengukuran secara tepat. Bila jarak ini kurang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis
lebih kecil dari 90 derajat.
Auskultasi
Auskultasi detik jantung janin dengan menggunakan fetoskop de Lee.
Detik jantung janin terdengar paling keras didaerah punggung janin.
Detik jantung janin dihitung selama 5 detik dilakukan 3 kali berurutan selang 5 detik
sebanyak 3 kali.
Hasil pemeriksaan detik jantung janin 10 12 10 berarti frekuensi detik jantung
janin 32 x 4 = 128 kali per menit.
Frekuensi detik jantung janin normal 120 160 kali per menit.
3

Pemeriksaan penunjang
1. CBC
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada ibu hamil pemeriksaan darah (Hb,VDRL,
golongan darah.
2. Pelvimetri sinar-X
9


Dapat membantu dalam evaluasi arsiktektur pelvik, presentasi atau malformasi janin.
3. Computed Tomographic (CT) Scanning
Keuntungan pelvimetri CT dibandingkan pelvimetri sinar-X konvensional adalah
berkurangnya pajanan terhadap radiasi, akurasi yang lebih besar dan lebih mudah dilakukan.
Kedua metode tersebut biayanya sebanding dan pajanan terhadap sinar-X sedikit. Dengan
pelvimetri sinar-X konvensional, rata-rata pajanan gonadal yang diperkirakan oleh Comittee
on Radiological Hazard to patients adalah 885 mrad.
4. Magnetic Resonance (MR) Imaging
Keuntungan pelvimetri adalah kurangnya radiasi ionisasi, pengukuran yang akurat,
pencitraan janin yang komplit dan potensi untuk mengevaluasi distorsia jaringan lunak
menggunakan pencitraan MR untuk mengukur volume pelvis dan kepala janin dalam usaha
untuk mengidentifikasikan seorang perempuan yang memilki resiko yang besar untuk
menjalani pelahiran caesar karena distorsia. Walaupun ditemukan hubungan yang nyata
dengan beberapa tindakan dan peelahiran caesar untuk distorsia, mereka tidak dapat dengan
akurat memprediksi perempuan mana yang akan membutuhkan pelahiran caesar.
3,4

Diagnosis
Working diagnosis
Disproposi fetopelvik(CPD) adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul.
Disproporsi dapat absolut atau relatif. Absolut apabila janin sama sekali tidak akan dengan
selamat dapat melewati jalan lahir. Disproporsi relatif terjadi apabila faktor-faktor lain ikut
berpengaruh. Panggul yang sedikit sempit dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien;
kelonggaran jaringan lunak; letak, persentasi dan kedudukan janin yang menguntungkan; dan
kemampuan kepala janin untuk mengadakan moulage. Sebaliknya kontraksi yang jelek,
jaringan lunak yang kaku, kedudukan abnormal, dan ketidakmampuan kepala untuk
mengadakan moulage sebagaimana mestinya, semuanya dapat menyebabkan persalinan
vaginal tidak mungkin.
6

Diferential diagnosis
1. Malposisi
10


Malposisi atau kelainan posisi adalah posisi abnormal dari verteks kepala janin (dengan
ubun-ubun kecil sebagai penanda terhadap panggul ibu atau jalan lahir). Berikut ini beberapa
kondisi janin dengan malposisi.
- Janin letak memanjang, presentasi kepala dan posisi sutura sagitalis lintang (garis
pertemuan dua tulang tengkorak depan dan belakang).
- Janin letak memanjang, presentasi muka, dan posisi dagu di belakang.
Pada posisi persalinan normal, letak janin memanjang, presentasi belakang kepala dan
posisi ubun-ubun kecil kiri depan. Jadi, jika kepala janin tidak berada dalam posisi ubun-
ubun kecil di depan, janin dalam kondisi malposisi.
Malpresentasi atau kelainan presentasi adalah semua presentasi dari janin selain
presentasi verteks. Jadi, jika kepala janin bukan merupakan bagian yang mengalami
presentasi atau jika kepala janin tidak terfleksi sempurna (penekukan anggota badan pada
persendian), janin dalam keadaan malpresentasi. Presentasi verteks adalah variasi posisi pada
presentasi normal, yaitu dengan posisi ubun-ubun kecil terletak lebih rendah daripada
vagina.
7

Jenis dan penyebab
Ada beberapa jenis kelainan presentasi yang perlu Anda ketahui
Presentasi dahi
Yaitu, keadaan kepala bayi di antara lengkungan orbita (leuku mata, rongga tempat
beradanya bola mata) dan fontanel (ubun-ubun) anterior, di pintu atas panggul. Dengan
demikian, kepala bayi menempati posisi di tengah antara fleksi penuh (oksiput) dan ekstensi
penuh (mentum atau muka).
Presentasi muka
Yaitu, keadaan kepala janin dalam posisi hiperekstensi (pengendanan yang berlebih)
sehingga oksiput (belakng kepala) menempel pada punggung bayi dan bagian dahi (mentum).
Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus
(persalinan) lama atau macet. Lakukan pemeriksaan kondisi ibu dan janin, seperti nadi,
tekanan darah, pernapasan, denyut jantung dan ketuban janin. jika denyut jantung janin <
11


100/menit atau >180/menit kemungkinan gawat janin. apalagi jika cairan mekonium kental,
bahkan kurang atau tidak ada cairan saat ketuban pecah.
7

2. Makrosomia
Makrosomia adalah bayi yang berat badannya pada saat lahir lebih dari4.000
gram. Ber at neonatus pada umumnya kurang dari 4000 gram dan jarang melebihi 5000
gram. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari4500
gram adalah 0,4%. Beberapa keadaan pada ibu dapat menyebabkan terjadinya
kelahiran bayi besar / baby giant. Semua neonatus dengan berat badan 4000 gram atau
lebih tanpa memandang umur kehamilan dianggap sebagai makrosomia. Kondisi bayi dengan
berat lahir di atas rata-rata ini (Makrosomia) membutuhkan perawatan yang lebih/intensive
dan harus selalu dipantau untuk menghindari risiko dikemudian hari.

Ada beberapa hal yang menyebabkan janin kelebihan berat badan :
Ibu menderita DM
Kadar gula darah ibu hamil penderita Diabetes Melitus tergolong tinggi. Kondisi
inilah yang memberi peluang janin untuk tumbuh melebihi ukuran rata-rata. Jika
fungsi plasenta dan tali pusar baik, maka si calon bayi dapat tumbuh makin subur.
Ibu mempunyai riwayat melahirkan bayi besar
Ibu yang pada kehamilan pertama melahirkan Giant baby berpeluan besar melahirkan
anak kedua dengan kondisi yang sama pada kehamilan berikutnya.
Faktor genetik
Obesitas dan overweight yang dialami ayah-ibu dapat menurun pada bayi.
Pengaruh kecukupan gizi
Porsi makanan yang dikonsumsi ibu hamil akan berpengaruh terhadapa bobot janin.
Asupan gizi yang berlebih bisa mengakibatkan bayi lahir dengan berat diatas rata-rata.
Bukan kehamilan pertama
Ada kecenderungan berat badan lahir anak kedua dan seterusnya lebih besar daripada
anak pertama.
Karakteristik Makrosomia: Mempunyai wajah berubi,Badan montok dan bengkak,Kulit
kemerahan,Organ internal membesar (hepatosplenomegali, spenomegali,
kardiomegali),Lemak tubuh banyak dan Plasenta dan tali pusat lebih besar dari rata-rata.
8

12


Etiologi
Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan
adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.
Penyebab dari cephalopelvic disproportion: Berkurangnya kapasitas pelvik, janin yang besar
panggul sempit, dan kelainan posisi dan presentasi.
4

I. Kapasitas pelvik
Setiap kontraksi diameter pelvik yang mengurangi kapasitasnya dapat menciptakan distorsia
selama persalinan. Mungkin terdapat kontraksi PAP, bagian tengah panggul, atau bagian
bawah panggul atau secara umum pelvik yang sempit disebabkan oleh kombinasinya.
III.Panggul Sempit
Pintu atas panggul
PAP biasanya dianggap sempit jika diameter anteroposterior yang terpendek kurang dari 10
cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari 12 cm. Diameter pintu atas
panggul anteroposterior biasanya diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonalis secar
manual sekitar 1,5 cm lebih besar. Dengan demikian, PAP yang sempit biasanya diartikan
dengan konjugata diagonalis yang kurang dari 11,5 cm.
Secara klinis dan saat ini dengan pencitraan pelvimetri, penting untuk mengidentifikasi
diameter anteroposterior terpendek yang merupakan tempat yang harus dilewati oleh kepala
janin. terkadang, korpus dari vertebra sakral pertama bergeser ke depan sehingga jarak
terpendek sebenarnya dapat berada antara promotorium sakral abnormal ini dan simfisis
pubis.
Dengan menggunakan pelvimetri sinar-X menunjukan bahwa insideni sulitnya pelahiran
meningkat dengan angka yang kurang ebih sama, baik pada diameter anteroposterior PAP
kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal yang paling besar kurang dari 12
cm.perempuan yang berbadankecil biasanya memiliki panggul yang sempit, tetapi dia juga
mungkin memiliki bayi yang kecil. Thoms meneliti 362 nulipara dan menemukan rata-rata
berat lahir lahir bayi lebih rendah 280 gr pada perempuan dengan panggul yang sempit
daripada mereka yang memiliki panggul berukuran medium atau luas. PAP yang sempit
memainkan peran penting dalam menghasilkan presentasi abnormal. Pada nulipara normal,
13


bagian terendah pada kehamilan aterm biasanya turun ke daam rongga panggul sebelum
awitan persalinan. Namun jika sempit tidak turun sampai setelah awitan persalinan atau tidak
sama sekali. Presentasi kepala masih dominan, tetapi kepala terapung bebas di atas PAP atau
lateral pada salah satu fossa iliaca. Karena itu, sedikit saja pengaruh dapat menyebabkan
perubahan presentasi janin.
Panggul tengah yang sempit
Temuan ini lebih sering daripada PAP yang sempit. Keadaan ini seringkali menyebabkan
berhentinya kepala bayi dalam posisi melintang, yang berpotensi menyebabkan operasi
midforseps yang sulit atau pelahiran caesar.Bidang obstretri panggul tengah membentang dari
batas inferior simfisis pubis melalui spina ischiadica dan menyentuh os sacrum dekat dengan
taut verterbra keempat dan kelima.
PBP sempit
Temuan ini biasanya didefinisikan sebagai diameter tuberositas interiskial sebesar 8 cm atau
kurang. Waupun disproporsi PBP tidak cukup kuat menimbulkan distorrsia berat, hal ini
mungkin berperan penting dalam menyebabkan robekan perineum. Dengan makin
menyempitnya arcus pubis, oksiput k laserasi. dapat keluar secara langsung di bawah simfisis
pubis tetapi terdorong kuat jauh dibawah pada permukaan ramus ischiopubicus. Selanjutnya,
perineum menjadi sangat terdistensi dan memiliki peluang besar unt
Pengaruh panggul sempit pada kehamilan :
1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate
2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir
3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung
4. Abdomen pendulum pada primi gravid
5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata

III.Janin yang Besar
14


Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan
lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari
4500 gram. Penyebab anak besar yaitu: Diabetes mellitus,Herediter, Multiparitas.
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya
bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri
dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar. Jika panggul
normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan
palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak
kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul.
IV.Kelainan Posisi dan Presentasi
Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :
a.Presentasi muka/wajah
Presentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput
mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka
dapat disebabkan:
A. Panggul sempit
B. Bayi besar
C. Multiparitas
D. Lilitan tali pusat di leher
E. Anencephal
Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari pemeriksaan
luar ditemukan:
Tonjolan kepala sepihak dengan punggung
Ditemukan sudut fabre
BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup
besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu. Pengelolaan pada
presentasi muka: Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap. Kala II: Bila dagu di depan,
persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan
seksio sesarea.
15


b. Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir
sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah
menjadi presentasi muka atau belakang kepala. Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam
kehamilan. Namun dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan:
o Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.
o BJJ sepihak dengan bagian kecil.
Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan
dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar,
pinggir orbita, dan pangkal hidung. Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat
lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap,
janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea,
kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).
c. Letak Lintang
Pada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu
panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu,
atau presentasi akromion. Jika punggung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika di
belakang disebut dorsoposterior. Penyebab letak lintang ialah: Dinding perut yang kendur,
seperti pada multiparitas, Kesempitan panggul,Plasenta previa,Prematuritas,Kelainan bentuk
rahim,Mioma uteri dan Kehamilan ganda.
Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup
bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat. Pada
palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar
teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca. Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan,
punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh
bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah belakang. Dalam persalinan, pada
pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan
jika pembukaan sudah besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan
scapula akan teraba klavikula. Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam
16


letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio
spontanea,yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh.
Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi luar pada
usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan dilakukan
pervaginam. Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam bila
usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan
pada janin mati:
- TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi
spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.
- TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan
eksplorasi jalan lahir.
- TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea.
- Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.
d. Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent) Keadaan Positio Occipito
Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang
disebabkan kegagalan rotasi interna. Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul
tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri. Adakalanya oksiput berputar ke
belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi
kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar
karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya
sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan
pembedahan. Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang.
Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau
forceps.
4

Epidemiologi
lebih sering didapat pada wanita kulit putih, tinggi badan kurang dari 1,5 m (145 cm). Ada
kecenderungan familial. 80 % pasiennya adalah multipara. Insidensinya sedikit lebih tiggi
pada wanita yang lebih tua. Seringkali pertambahan berat badan ibu selama kehamilan
berlebihan. Insidensi diabetes tersembunyi atau subklinis adalah tinggi. Toxemia gravidarum
17


sedikit lebih sering. Seringkali umur kehamilannya lebih dari 40 minggu. Lebih dari 90 %
presentasinya adalah kepala. Kala II lebih lama.
6


Patofisiologi
Dampak berkepanjangan dengan adanya CPD. Pecah ketuban dapat hasil dari kekuatan
kontraksi yang tidak merata yang diberikan pada selaput janin.
Dalam persalinan macet, di mana janin tidak dapat turun, ruptur uteri dapat terjadi.
Dengan keturunan tertunda, nekrosis jaringan lunak ibu dapat mengakibatkan tekanan bentuk
yang diberikan oleh kepala janin. Akhirnya, nekrosis dapat menyebabkan fistula dari vagina
ke struktur terdekat lainnya. Sulit, untuk dibantu kelahiran, juga dapat mengakibatkan
kerusakan jaringan lunak ibu.
Gejala klinis
* Proses persalinan yang berkepanjangan
* Dilatasi serviks dan penipisan lambat
* Keterlibatan dari bagian presentasi tertunda
* Kecukupan panggul ibu kecil untuk ukuran janin
* conjungata vera <10 cm

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik yang dahulu banyak
diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan mengguanakan axis- traction forceps dahulu
dilakukan untuk membawa kepala janin yang dengan ukuran besarnya belum melewati atas
panggul kedalam rongga panggul dan terus keluar. Tindakan ini sangat berbahaya bagi janin
dan ibu, kini diganti oleh section sesaria yang jauh lebih aman. Saat ini ada 2 cara yang
merupakan tindakan utama untuk menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni
sectio sesaria dan partus percobaan. Berdasarkan perhitungan konyugata vera pada pintu atas
panggul dapat diambil tindakan berikut ini :
18


Jika CV 8-10 cm maka pilihan penanganan berupa partus percobaan.
Jika CV kurang dari 8 cm maka pilihan penganan berupa seksio sesarea
9

a. Sectio Sesaria
Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni sebelum persalinan
mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder yakni setelah persalinan berlangsung
selama beberapa waktu. section sesaria elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada
kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat
disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada
kesempitan ringan apabila ada factor- factor lain yang merupakan komplikasi, seperti
primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita
yang mengalami infertilitas yang lama, penyakit jantung, dan lain-lain. Sectio sesaria
sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul
komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk
persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.
b. Persalinan Percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan
penilaian tentang bentuk serta ukuran- ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan
antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa
persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk
menyelenggarakan persalinan percobaan.

Non medikamentosa
Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan hal- hal berikut:
1. Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan
yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada ibu, dan perlu
diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak menderita. Jangan
diberikan makanan biasa melainkan secara infus intra vena karena ada kemungkinan
19


persalinan harus diakhiri dengan sectio sesaria. Keadaan denyut jantung janin harus pula
diawasi terus-menerus.
2. Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus tetap diawasi.Perlu
disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his dan gangguan
pembukaan servik. Dalam hubungan ini his yang kuat, kemajuan dalam turunnya kepala
dalam rongga panggul, dan kemajuan dalam mendatar serta membukanya servik merupakan
hal-hal yang menguntungkan.
3. Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk kedalam rongga
panggul dengan sempurna. Pada disproporsi sefalopelvik ketuban tidak jarang pecah pada
permulaan persalinan. Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan bila his
berjalan teratur dan sudah ada pembukaan servik untuk separuhnnya atau lebih. Tujuan
tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian apakah dengan his yang teratur dan mungkin
bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak. Selanjutnya setelah ketuban
pecah, baik spontan atau dengan buatan perlu ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli.
4. Memberikan dukungan kepada pasien dan anggota keluarga dalam menghadapi stres
persalinan yang rumit.
10

Komplikasi
A.KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN
1. Pada kehamilan muda rahim yang bertambah besar dapat tertahan/terhalang keluar dari
true pelvic, jarang dijumpai kecuali pada panggul sempit absolute
2. Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit tidak dapat dimasuki oleh bagian terbawah janin,
menyebabkan fundus uteri tetap tinggi dengan keluhan sesak, sulit bernafas, terasa penuh
diulu hati dan perut besar
3. Bagian terbawah anak goyang dan tes Osborn (+)
4. Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung)
5. Dijumpai kesalahan-kesalahan letak, presentasi dan posisi
6. Lightning tidak terjadi, fiksasi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai
20


7. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung
B. KOMPLIKASI PADA SAAT PERSALINAN
Komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada derajat kesempitan panggul.
1. Persalinan akan berlangsung lama
2. Sering dijumpai ketuban pecah dini
Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering terjadi tali pusat menumbung
4. Moulage kepala berlangsung lama
5. Sering terjadi inertia uteri sekunder
6. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan sering didapati inertia uteri primer
7. Partus yang lama akan menyebabkan pereganga SBR dan bila berlarut-larut dapat
menyebabkan ruptur uteri
8. Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal
9. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan
edema dan hematoma jalan lahir yang kelak dapat menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.
C. KOMPLIKASI PADA ANAK
Infeksi intrapartal,Kematian janin intrapartal (KJIP),Prolaps funikuli,Perdarahan intracranial,
Kaput suksedaneum sefalo-hematoma yang besar, Robekan pada tentorium serebri dan
perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama.
9

Prognosis
Apabila persalinan dengan disproporsi sefalopelvik dibiarkan berlangsung sendiri tanpa
bilamana perlu pengambilan tindakan yang tepat,timbul bahaya bagi ibu dan janin.
Bahaya pada ibu :
a. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil dapat
menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.
21


b. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul
peregangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik (Bundl).
Keadaan ini terkenal dengan ruptur uteri mengancam, apalagi bila tidak segera diambil
tindakan untuk mengurangi reganggan akan timbul ruptur uteri .
c. Dengan persalinan tidak maju karena disproporsi sefalopelvik, jalan lahir pada suatu
tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul. Hal itu
menimbulkan gangguan sirkulasi dengan akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrosis
pada tempat tersebut. Beberapa hari post partum akan terjadi fistula vesikoservikalis , atau
fistula vesicovaginalis, atau fistula rectovaginalis.
Bahaya pada janin :
a. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi
intrapartum.
b. Prolapsus funikuli apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan
memerlukan kelahiran segera, apabila ia masih hidup.
c. Dengan adanya disproporsi sefalopelvik, kepal janin dapat melewati rintangan pada
panggu dengan mengadakan moulage. Moulage dapat dialami oleh kepala janin tanpa akibat
yang jelek sampai batas-batas tertentu, akan tetapi apabila batas batas tersebut dilampaui,
terjadi sobekan pada tentorium serebeli dan perdarah intrakranial.
d. Selanjutnya tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simpisis padapanggul
picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat pula
menimbulkan fraktur pada os parietalis.
9

Kesimpulan
Disproposi fetopelvik(CPD) adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul.
Disproporsi dapat absolut atau relatif. Penyebab dari cephalopelvic disproportion:
Berkurangnya kapasitas pelvik, janin yang besar panggul sempit, dan kelainan posisi dan
presentasi. 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik adalah sectio sesaria dan
partus percobaan.

22







Daftar pustaka
1. Sarminem. Kehamilan normal. Jakarta : EGC; 2009. h.21-7.
2. Gleade J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta :
Erlangga; 2005. h.35.
3. Farrer H. Perawatan maternitas. Edisi ke-2. Jakarta : EGC; 2001. h.79-
85.
4. Wiliams . Obstetri. Edisi ke-23. Vol.1. Jakarta : EGC; 2013.h. 491-500.
5. Sjamsuhidayat, de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta : EGC ; 2011.
h.825-6.
6. Oxorn H,Forte WR. Ilmu kebidanan patologi dan fisiologi persalinan.
Yogyakarta : Yayasan essentia medica; 2010. h.625.
7. Kasdu D. Solusi problem persalinan. Jakarta : Puspa swara; 2005.h. 37-8.
8. Wiliams. Obstetri panduan singkat. Edisi ke-21. Jakarta : EGC;
2009.h.494.
9. Wiknjosastro H, Saifuddin BA, Rachimhadi T. Ilmu kebidanan. Edisi ke-
3. Jakarta : Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo ; 2006. h. 637-
47.