Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

Rahmania Noor Adiba


2007730099
Nama : Tn. G
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Alamat : Budi mulya,
Pademangan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Status Pernikahan : Belum
Menikah
MRS : 24 Maret 2011
IDENTITAS PASIEN
Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Muntah sejak 10 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Mual
Nyeri perut kanan atas
Demam
Nafsu makan menurun
Lemas
Feses seperti dempul
Urin seperti air teh
1 minggu SMRS
(17 Maret 2011)
Pasien merasa lemas, demam
dan nafsu makan menurun
3 hari SMRS
(22 Maret 2011)
Pasien merasa mual, nyeri perut,
feses berwarna seperti dempul
dan urin berwarna seperti teh
10 jam SMRS
(24 Maret 2011)
Pasien muntah-muntah berisi
makanan yang dimakan, darah (-),
warna muntahan pasien tidak tahu.
Saat di RS
(24 Maret 2011)
Pasien tampak lemas, mual-muntah,
nyeri perut kanan atas dan demam.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah-
muntah sejak 10 jam yang lalu, hilang timbul.
Terutama dirasakan setelah makan/minum.
Muntah sebanyak lebih dari 5x. Muntahan
terdiri dari makanan yang dimakan oleh
pasien, darah (-), tidak menyemprot, jumlah
50cc. Mual sejak 3 hari yang lalu, terus
menerus. Nyeri perut kanan atas sejak 3 hari
yang lalu, seperti ditusuk, hilang timbul, tidak
pasti kapan timbulnya. Demam yang hilang
timbul, lebih terasa pada malam hari sejak 1
minggu yang lalu. Lemas dan nafsu makan
menurun sejak seminggu yang lalu,
dirasakan terus menerus. BAB keras, feses
berwarna putih (dempul) sejak 3 hari yang
lalu. BAK normal, urin berwarna seperti teh
sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat maag sejak 1 tahun yang lalu,
DM dan Hipertensi disangkal.
Riwayat hepatitis disangkal.
Riwayat Penyakit
Dahulu:
Tidak ada yang sakit seperti ini.
Riwayat DM, Hipertensi dan hepatitis
disangkal.
Riwayat Penyakit
Keluarga:
Riw. Alergi
Riw.
Pengobatan:
Antasida tidak ada
perbaikan
-Alergi obat (-)
-Alergi makanan (-)
Pasien sering telat makan
karena aktivitas padat

Riw.
Psikososial:
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tampak sakit sedang, Compos Mentis
Tanda vital :
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 38
0
C
Pernapasan : 16x/menit
Nadi : 96x/menit
Berat badan : 57 kg
Tinggi Badan : 175 cm
Status gizi : BB/TB
2
= 18,61
PEMERIKSAAN GENERAL
Kepala
Normochepal
Rambut hitam, tidak rontok, distribusi merata
Mata
Reflex pupil (+), isokor
Sklera ikterus (+)
Konjungiva anemis (-)
Hidung
Deviasi septum nasi (-)
Sekret (-), epistaksis (-),
Lidah dan Mulut
Bibir kering (+)
Lidah kotor (+), agak kuning

Leher
Pembesaran KGB dan kel. Tyroid (-)
Dada
Normochest
JANTUNG
Inspeksi
Ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi
Ictus cordis
teraba

Perkusi
batas kiri jantung linea mid
klavikula sinistra ics 5, batas kanan
jantung linea sternalis dextra ics 4


Auskultasi
Bunyi jantung
I dan II murni
Murmur (-), Gallop(-)

PARU
Inspeksi
Dada simetris
Tidak ada retraksi
Tidak ada bagian dada
yang tertinggal
Palpasi
Nyeri tekan (-)
Vokal Fremitus kanan =
kiri

Perkusi
sonor di ke-2 lap
paru
batas paru- hepar
setinggi ICS 5
Auskultasi
Vesikuler +
Rhonki - / -
Wheezing - / -
Abdomen
Inspeksi
Perut supel,
Massa (-)
Striae (-)
Caput medusa (-)


Palpasi
Nyeri tekan epigastrium dan
kuadran kanan atas (+)
Hepatomegali (+), 2 jari
dibawah arcus costae,
permukaan rata, konsistensi
lunak, tepi lancip nyeri tekan
(+)
Splenomegali (-)
Ballotement (-)


Perkusi
Timpani ke-4 kuadran
Shifting dullness (-)

Auskultasi
Bising Usus (+) normal
Ekstremitas
Atas Bawah
Sianosis -/- -/-
Akral hangat hangat
Edema -/- -/-


Pemeriksaan
Darah Perifer
Hasil Satuan Nilai rujukan
Hb 14,7 g/dl 12,5-15,5
Leukosit 5,4 Ribu/mm3 4,5 12,5
Trombosit 173 Ribu/mm3 140-392
Hematokrit 46 % 40 - 52
LABORATORIUM (25-3-2011)
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Hasil Satuan Nilai rujukan
Bilirubin Total 4,3 mg/dl < 0,1
Bilirubin direk 3,1 mg/dl < 0,3
Bilirubin Indirek 1,2 mg/dl < 0,8
Pemeriksaan
Penanda
Hepatitis
Hasil Satuan Nilai rujukan
HBsAg 0,380
(Nonreaktif)
Non-reaktif
Anti HCV 0,20
(Nonreaktif)
Non-reaktif

LABORATORIUM (28-3-2011)
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Hasil Satuan Nilai rujukan
SGOT (AST) 770 U/L 10-34
SGPT (ALT) 1625 U/L 9-43
Bilirubin Total 7,1 mg/dl < 0,1
Bilirubin direk 4,3 mg/dl < 0,3
Bilirubin Indirek 2,8 mg/dl < 0,8
Pemeriksaan
Penanda
Hepatitis
Hasil Satuan Nilai rujukan
Anti HAV IgM 4,05
(reaktif)
index < 0,80 (Non-reaktif )
0,80 1,20 (grayzone)
> 1,20 (reaktif)
LABORATORIUM (31-3-2011)
RESUME. . .
Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang ke RSIJ
Cempaka putih dengan keluhan muntah-muntah sejak 10
jam yang lalu, mual, nyeri perut kanan atas, demam, lemas
dan nafsu makan menurun. BAB keras, feses berwarna
putih (dempul). BAK normal, urin berwarna seperti teh.

Dari pemeriksaan Fisik:
Demam (+), sklera ikterik (+/+), nyeri tekan
epigastrium dan kuadran kanan atas (+), ikterus (+),
hepatomegali 2 jari dibawah arcus costae (+).

Pemeriksaan Laboratorium:
Bilirubin total: 4,3 mg/dl (me) Hb: 14,7 g/dl (normal)
Bilirubin direk: 3,1 mg/dl (me) Leukosit: 5,4 rb/mm3
(normal)
Bilirubin indirek: 1,2 mg/dl (me) Trombosit: 173 rb/mm3
(normal)
Anti HAV IgM: reaktif Ht: 46% (normal)
HBsAg: non-reaktif (normal)


DAFTAR MASALAH
Hepatitis A
Dispepsia
ASSESMENT
1. Hepatitis A
Berdasarkan :
Anamnesis :
Pasien mengeluh nyeri pada kuadran kanan atas sejak 3
hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk, tidak pasti kapan
munculnya. Pasien juga mengeluhkan demam, mual,
muntah, lemas, nafsu makan menurun dan urin seperti
air teh.
Pem. Fisik :
suhu badan 38
0
C, Sklera, kulit & lidah ikterus, nyeri tekan
pada daerah epigastrium dan kuadran kanan atas dgn
adanya hepatomegali (2jari dibawah arc. Costae)
Berdasarkan hasil pem. Lab: SGOT/SGPT meningkat,
Anti HAV IgM reaktif, Bilirubin total dan bilirubin direk
yang meningkat.
DD : -
Rencana diagnostik:
Monitoring kadar Bilirubin, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, DPL
USG

Rencana terapi:
Istirahat : tirah baring
Diet tinggi protein
Medikamentosa :
Analgesik (Tramadol 1 x 50 mg)
Antipiretik (Pamol 3 x 500 mg)
Hepatoprotektor (Curcuma 2 x 200 mg)
Antiemesis (Cendantron tab 2 x 4 mg)


Lanjutan
ASSESMENT
2. Dispepsia
Berdasarkan :
Anamnesis :
Pasien mengeluh muntah-muntah sejak 10 jam yang lalu,
Pasien juga mengeluhkan mual, nyeri perut kanan atas,
dan nafsu makan menurun.
Pem. Fisik :
Nyeri tekan pada daerah epigastrium dan kuadran
kanan atas dgn adanya hepatomegali (2jari dibawah
arc. Costae)
Pem. Lab:
SGOT/SGPT meningkat, Anti HAV IgM reaktif,
Bilirubin total dan bilirubin direk yang meningkat.
WD: Dispepsia e.c Hepatitis A
DD : Dispepsia e.c Gastritis
Dispepsia fungsional
Rencana diagnostik:
Monitoring DPL, endoskopi, Barium meal.

Rencana terapi:
Istirahat : tirah baring
Diet rendah lemak
Medikamentosa :
- IVFD asering, 20 tpm dalam 8 jam
- Antiemesis (cendantron)
- H2Blocker (ranitidin 2 x 150 mg)
Lanjutan
S : Belum BAB sejak 1 hari yang lalu, BAK masih seperti air teh,
O :
keadaan umum : komposmetis
TTV : TD : 110/70 mmHg RR: 16x/mnt
HR: 96x/mnt T: 36,5C
Mata : Sklera ikterik (+)
Abdomen : BU (+), nyeri tekan (-)
Lab : Anti HAV IgM reaktif Bilirubin total: 5,3 mg/dl
(me)
SGOT: 727 U/L (me) Bilirubin direk: 3,4 mg/dl
(me)
SGPT: 1139 U/L (me) Bilirubin indirek: 1,9 mg/dl
(me)
A : Hepatitis A
P :
Monitoring SGOT, SGPT, Bilirubin total dan bilirubin direk, DPL
Tirah baring, diet rendah lemak, curcuma



9 April 2011
EVALUASI
HEPATITIS A
Definisi:
Infeksi sistemik yang dominan menyerang hati
dengan gejala klinis yang khas seperti malaise, mual,
muntah, diare dan demam ringan yang diikuti dengan
munculnya urin yang berwarna gelap, ikterus dan
hepatomegali. (Harrisons manual of medicine 17
th

edition)

ETIOLOGI

- Virus hepatitis A (HAV) adalah RNA virus yang
digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai
hepatovirus.
- single stranded dengan molekul RNA linier 7,5 kd, dan
tidak memiliki selubung (envelope).
- Struktur dari capsid antigennya terdiri atas 4
polipeptida, yaitu Viral protein (VP1-VP4 serta berisi
genome-linked protein (VPg) yang membantu virus
menembus ribosom sitoplasma. Virus ini bereplikasi di
sitoplasma hepatosit yang terinfeksi.

PREVALENSI

PREVALENSI

- Secara epidemiologis HVA dapat timbul secara
epidemi, tetapi dapat pula sporadic.
- Di seluruh dunia angka kejadian infeksi HVA mencapai
1,4 juta kasus per tahunnya.
- Di Indonesia HVA terjadi sepanjang tahun dan
umumnya bersifat endemis.
- Hal ini kemungkinan disebabkan karena sanitasi dan
kesehatan lingkungan yang kurang baik.
- Hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari
kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar
dari 39,8-68,3%.

FAKTOR RESIKO

- Wisatawan internasional dari negara berkembang dimana
terdapat endemik HAV
- Orang yang tinggal di daerah endemik hepatitis A
- Anak-anak prasekolah yang berada di pusat penitipan anak,
orang tua dan saudara nya
pegawai pusat penitipan anak
- penduduk dan petugas dari suatu komunitas yang tertutup
(institusi) asrama, panti asuhan
- pengungsi yang tinggal di tenda sementara akibat suatu
bencana
- orang dengan penyakit hati kronis
- perusahaan pelayanan makanan/penyaji makanan
- Perilaku seks oral-anal
- Pemakaian bersama pada IVDU
- Tidak terbukti adanya penularan maternal-neonatal
- Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang

Manifestasi klinis:
Fase inkubasi
Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala
atau ikterus. Untuk hepatitis A masa inkubasinya adalah 15-50
hari (rata-rata 30 hari).

Fase prodromal (praikterik)
Berlangsung selama 1-2 minggu
Malaise, mialgia, artalgia, mudah lelah, anoreksia, mual-
muntah
Nyeri abdomen kanan atas/epigastrium

Fase Ikterik
Ikterus muncul
Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal,
tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.


Fase Konvalesen
Ikterus dan keluhan lain menghilang
Nafsu makan membaik
Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu
PATOGENESIS

- Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan
sel hati melibatkan respons CD8 dan CD4 sel , produksi
sitokin di hati dan sistemik.
DIAGNOSIS

- Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala yang
dikeluhkan dan pemeriksaan laboratorium.
khususnya pemeriksaan serologi.
- IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut
dan 3-6 bulan setelahnya.
- Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV
mengindikasinkan infeksi lampau.
Penatalaksanaan:

Pada dasarnya, Hepatitis A dapat sembuh secara
spontan.
Tujuan dari terapi adalah untuk pemulihan keadaan
pasien serta pemberian terapi umum yang bersifat
suportif dan mencegah penularan.
Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat
yang akan menyebabkan dehidrasi.
Aktivitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan harus
dihindari
Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat
kelelahan dan malaise
Tirah baring
Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat (Diit
Hati)
Tidak ada pengobatan spesifik untuk Hepatitis A, namun
fitofarmaka dianjurkan


PENCEGAHAN
Pencegahan dengan imunoprofilaksis
Imunoprofilaksis sebelum paparan
Vaksin HAV yang dilemahkan (Efektivitas tinggi (Angka proteksi 94-
100%) dan efektivitas proteksi selama 20-50 thn
Dosis dan jadwal vaksin HAV
> 19 tahun: 2 dosis HAVRIX HAVRIX (1440 Unit Elisa) dengan interval
6-12 bulan
Anak > 2 tahun: 3 Dosis HAVRIX (360 Unit Elisa), 0, 1, dan 6-12 bulan
atau 2 Dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan.

Imunoprofilaksis pasca paparan
Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas
Dosis dan jadwal pemberian immunoglobulin:
Dosis 0,02 ml/kg, suntikan pada daerah deltoid sesegera
mungkin setelah paparan
Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan

Hepatitis Relaps
Hepatitis Fulminan

Dubia et bonam.


AKIBAT DARI
INFEKSI
Anak-anak Dewasa
Infeksi tidak
nyata (subklinis)
80-95% 10-25%
Ikterus 5-20% 75-90%
Sembuh total > 98% > 98%
Menjadi Hepatitis
kronis
Tidak pernah Tidak pernah
Angka kematian 0,1% 0,3-2,1%