Anda di halaman 1dari 10

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

KASUS PENURUNUNAN BERAT BADAN






Trinda Paramitha

030.08.245

Kelompok 4



BLOK MODUL

KETERAMPILAN KLINIK DASAR (KKD)

ILMU PENYAKIT DALAM

Jakarta, 16 Juli 2013

ANAMNESIS

Selamat pagi Ibu, perkenalkan saya dokter muda Trinda yang akan melakukan pemeriksaan hari ini
Silahkan duduk Bu
Hari ini saya akan mengajukan beberapa pertanyaan, saya mohon bantuan ibu untuk menjawabnya
dengan jujur yah bu. Karena pertanyaan yang akan saya tanyakan sangat berkatian dengan keluhan
yang Ibu rasakan.
Bisa saya mulai Bu ?

Identitas
Sebelumnya dengan Ibu siapa saya berbicara ? ( Siti Ubaidah)
Usianya berapa ibu Siti ? ( 40 tahun )
Tinggal dimana Bu ? ( Tomang Raya dok )
Apakah Ibu bekerja ? kerja dimana Bu ? ( Tidak dok, saya hanya ibu rumah tangga saja )
Pendidikan terakhir ibu apa kalau boleh saya tahu? ( SMA dok )
Asal ibu sendiri darimana Bu ? ( Dari Jakarta )
Agama ibu apa kalau boleh saya tahu ? ( Islam dok )


Diabetes Melitus Hipertiroid
Keluhan Utama

- Baik, ada yang bisa saya Ini dok berat badan saya ko Ini dok berat badan saya ko
bantu Bu ? makin lama makin menurun ya makin lama makin menurun ya

Riwayat Penyakit Sekarang

- Sejak kapan bu ? Sekitar 4 bulan yang lalu dok Sekitar 4 bulan yang lalu dok
- Bagaimana keadaan ibu Baik baik saja dok Baik baik saja dok
sebelum ini apakah sudah
sakit atau sehat ?
- Berapa berat badan ibu Sekitar 90 kg dok Sekitar 70 kg dok
sebelumnya ?
- Kalau berat badan Sekitar 70 kg dok Sekitar 60 kg dok
sekarang berapa bu ?
- Bagaimana dengan nafsu Nafsu makan saya justru Nafsu makan saya justru
makan ibu saat ini ? meningkat meningkat dan cepat
lapar
- Bagaimana dengan Iya dok jadi sering merasa haus Tidak dok, biasa saja
minum ibu apakah lebih
sering haus ?
- Apakah ibu lagi melak- Tidak dok Tidak dok
sanakan program diet ?
- Bagaimana pola BAK Iya dok jadi lebih sering terutama Lumayan jadi sering dok
ibu akhir-akhir ini ? malam hari saya selalu kebangun
gara gara sering ke kamar mandi
- Apakah disertai dengan Iya dok di badan dan dilipat paha Tidak ada dok
gatal-gatal pada tubuh ?
- Apakah disertai pegal Iya dok Tidak dok
pegal Bu ?
- Apakah ibu suka merasa Iya dok di ujung ujung jari Tidak dok
kesemutan ?
- Apakah penglihatan ibu Iya dok aga sedikit buram Tidak dok
ada penuruan seperti sekarang
buram ?
- Apakah sekarang ini ibu Iya dok Tidak dok
jadi lebih mudah sariawan
atau gusi mudah
berdarah ?
- Apakah ibu merasa bau Iya dok semenjak belakangan Tidak dok
mulut ibu seperti aseton ? ini
- Apakah ibu suka merasa Tidak dok Iya dok jadi suka deg-degan
jantung ibu berdebar- akhir-akhir ini
debar ?
- Apakah ibu sering mera- Tidak dok Iya dok, padahal sudah diruang
sa kepanasan akhir-akhir ber AC
ini ?
- Apakah ibu jadi lebih Tidak dok Iya dok keringat saya jadi lebih
- banyak berkeringat ? banyak akhir0akhir ini
- Apakah bagian tubuh ibu Tidak dok Iya dok akhir-akhir ini
suka bergetar terutama
pada tangan ibu ?
- Apakah mengalami Tidak dok Iya dok jadi semakin tipis
kerontokan rambut ? rambut saya sekarang
- Apakah ibu merasakan Tidak dok Iya dok, sedikit membesar
ada benjolan di leher ibu ? disekitar leher saya
- Apakah ibu mengalami Tidak dok Iya dok saya berhenti haid
gangguan pola haid sudah sekitar 6 tahun yang lalu
sebelumnya ?
- Apakah ibu merasa sulit Tidak dok Iya dok
menelan ?
- Apakah disertai dengan Iya dok
suara yang serak ?
- Apakah sebelumnya Belum dok ini yang pertama Belum dok ini yang pertama
sudah pernah berobat Bu ? kali kali
- Apakah ibu meminum Tidak dok Tidak dok
obat-obatan sebelumnya ?

Riwayat Penyakit Dahulu

- Apakah ibu pernah meng- Belum pernah dok Belum pernah dok
alami hal seperti ini
sebelumnya ?
- Apakah ada riwayat Ada dok waktu itu pernah Tidak ada dok
penyakit darah tinggi ?
- Apakah ibu memiliki Iya kolesterol saya cukup Tidak ada dok
kolesterol tinggi dan tinggi dok waktu dulu sempat
- penyakit jantung ? di periksa
- Apakah ibu pernah Tidak pernah dok Tidak pernah dok
mengalami penyakit
kencing manis ?
- Apakah ibu pernah Tidak pernah dok Tidak pernah dok
mengalami gondok ?
- Berapa berat badan anak Besar sih dok sekitar 4 kilo Sekitar 3.2 kilo dok
ibu saat lahir ? lebih
- Waktu saat ibu kecil Sudah pernah kena dok Sudah pernah kena dok
apakah pernah terkena
cacar air atau campak ?

- Riwayat Kebiasaan

- Apakah ibu suka Tidak dok Tidak dok
merokok ?
- Apakah ibu sering Tidak dok Tidak dok
konsumsi alcohol ?
- Apakah ibu sering
berolahraga ? Jarang sekali dok Jarang sekali dok
- Apakah ibu suka makan
makanan manis ? Iya suka dok apalagi coklat Biasa saja dok
- Apakah ibu suka makan
makanan asin ? Biasa saja dok Suka sekali dok

Riwayat Keluarga

- Ibu anak keberapa Bu ? Anak ke 2 dari 3 bersaudara Anak ke 2 dari 3 bersaudara
Orang tua ibu masih ada ? Dua duanya sudah tidak ada Dua duanya sudah tidak ada
- Kalau saya boleh tahu, Kencing manis dok Kurang tahu pasti dok
meninggalnya karena apa
Bu ?
- Apakah saat ini ada Iya ada dok kaka saya Iya ada dok kaka saya
keluarga ibu yang lagi menderita kencing manis menderita gondok
menderita darah tinggi/
kencing manis/gondok/
penyakit jantung/kolesterol
yang tinggi ?
- Kesimpulan Baik ibu dari hasil tanya jawab Baik ibu dari hasil tanya jawab
barusan, bisa saya simpulkan barusan, bisaya saya simpulkan
bahwa ibu memiliki penyakit bahwa ibu mengalami penyakit
keturunan yaitu kencing manis gondok. Untuk itu saya mem-
sesuai dengan gejala gejala yang butuhkan pemeriksaan lanjutan
ibu rasakan. Untuk itu saya
membutuhkan pemeriksaan
lanjutan


PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum dan Tanda Vital

- Kesadaran Compos mwntis Compos mentis
- Kesan sakit Sakit sedang Sakit sedang
- Kesan gizi Lebih Cukup
- Habitus Obes/Piknikus Sedang/Atletikus
- Tekanan darah 135/100mmHg 140/100mmHg
- Suhu 37.2C 38c
- Nadi - 110 x/menit - 120 x/menit
- Volume cukup - Volume cukup
- Teratur - Teratur
- Equalitas sama - Equalitas sama
- Pernafasan 30 x/menit, cepat dan dalam 25x/menit, normal teratur
Pernafasan Kussmaul Dyspnoe
- Tinggi dan Berat badan TB 165 cm TB 175 cm
BB 90 kg BB 70 kg

2. Pemeriksaan Kepala dan Leher

- Inspeksi dan palpasi Normal Rambut mudah dicabut
Kepala
- Inspeksi dan palpasi Normal Normal
Wajah
- Inspeksi dan palpasi Gang.Visus, Diplopia, Mata Exopthalmus
Mata Lensa keruh
- Inspeksi dan palpasi Bau aseton Normal
Mulut
- Inspeksi dan palpasi Gusi mudah berdarah, caries, Normal
Gigi dan gusi mudah sariawan
- Inspeksi dan palpasi Normal Pembesaran kelenjar tiroid,
Leher terdapat bruit tiroid

3. Pemeriksaan Thorax

- Inspeksi - Bentuk thorax simetris - Bentuk thorax simetris
- Warna kulit sawo matang - Warna kulit sawo matang
- Tulang iga normal tidak - Tulang iga normal tidak
horizontal atau vertical horizontal atau vertical
- Sela iga melebar - Sela iga normal
- Gerakan nafas simetris - Gerakan nafas simetris
- Tipe nafas torakoabdominal - Tipe nafas torakoabdominal
- Palpasi - Gerakan nafas simetris - Gerakan nafas simetris
- Ictus cordis setinggi ICS 5 - Ictus cordis setinggi ICS 6 3
cm dari garis midclav kiri
- Tidak teraba thrill pada 4 - Tidak teraba thrill pada 4
area katup jantung area katup jantung
- Perkusi Terdengar suara sonor pada Terdengar suara sonor pada
hemithorax kanan kiri hemithorax kanan kiri
- Auskultasi - BJ I dan BJ II normal - BJ I dan BJ II normal
- Frekuensi 110 x/menit - Frekuensi 120 x/menit
- Irama regular - Irama irregular
- Tidak ada bunyi jantung - Terdapat mumur
tambahan dan bising jantung

4. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi - Bentuk abdomen normal - Bentuk abdomen normal
- Warna kulit sawo matang - Waena kulit sawo matang
- Kulit tidak keriput - Kulit tidak keriput
- Umbilikus normal - Umbilikus normal
- Gerak dinding perut simetris - Gerak dinding perut simetris
- Tidak tampak gerak peristaltic - Tidak tampak gerak peristaltik
- Auskultasi - Bising usus 3 x/menit - Bising usus 10 x/menit
- Tidak terdengar artrial bruit - Tidak terdengar artrial bruit
- Tidak terdengar venous hum - Tidak terdengar venous hum
- Perkusi - 4 kuadran abdomen terdengar - 4 kuadran abdomen terdengar
timpani timpani
- Palpasi - Dinding abdomen supel, tidak - Dinding abdomen supel, tidak
teraba masa, tidak ada defense teraba masa, tidak ada defense
muscular, turgor kulit baik muscular, turgor kulit baik


5. Pemeriksaan Ekstremitas Atas dan Bawah

Ekstremitas Atas

Inspeksi
- Bentuk, ukuran, Normal simetris, tidak ada Normal simetris, tidak ada
deformitas, simetris deformitas dan simetris deformitas dan simetris
- Kulit, kuku, otot, tulang Warna kulit sawo matang, Warna kulit sawo matang,
tidak pucat, tidak kemerahan tidak pucat, tidak kemerahan
tidak ikterik, kekuatan otot tidak ikterik, tremor halu,
lemah kekuatan otot lemah

Palpasi
- Kulit Hangat, tidak kering Hangat, hiperhidrosis
- Otot Kekuatan otot lemah Kekuatan otot lemah,
reflek memendek

Ekstremitas Bawah

Inspeksi
- Bentuk, ukuran, Normal simetris, tidak ada Normal simetris, tidak ada
deformitas, simetris deformitas dan simetris deformitas dan simetris
- Kulit, kuku, otot, tulang Warna kulit sawo matang, Warna kulit sawo matang,
tidak pucat, terdapat ulkus tidak pucat, terdapat udem di
di kaki pretibial dan dorsum pedis
Palpasi
- Kulit Hangat, bagian akral dingin Hangat dan hiperhidrosis
- Otot Tidak ada artrofi Reflek mendadak







PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

- GDS Meningkat ( 110 mg/dl) -
- GDP Meningkat ( 200 mg/dl) -
- GD2PP Meningkat ( 200 mg/dl) -
- HBa1c Meningkat ( 6.5 %) -
- LED Meningkat (> 10 mm/jam) -
- Kolesterol Total Meningkat (> 200 mg/dl) -
- Trigliserid Meningkat (>150 mg/dl ) -
- HDL Menurun (< 55 mg/dl) -
- TSH - Menurun (< 5.5 mIU/L)
- T3 & T1 - Meningkat (< 2 mg/ml dan
> 4.5 mg/ml)
- USG - Terdapat nodul, lakukan biopsy
untuk membedakan padat atau
kistik