LAPORAN KASUS I

PTERIGIUM ODS
KATARAK IMATUR ODS
Ni Luh Kadek Pramita D.Y






Pendahuluan

Pterigium merupakan suatu pertumbuhan
fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif
dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak
pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal
konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pada
kasus ini, pterigium mengenai kedua mata pasien.

Katarak imatur suatu keadaan dimana sebagian
lensa keruh atau katarak yang belum mengenai
seluruh lapis lensa.
Laporan kasus
I. Identitas Pasien
Nama : Tn H
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumbawa
No.RM : 018384
Tanggal Pemeriksaan : 21 Desember 2011

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh penglihatan kabur pada kedua matanya sejak 3
tahun
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Mata RSU Prov.NTB dengan keluhan
penglihatan kedua matanya kabur sejak 3 tahun yang lalu,
pasien merasakan pada mata sebelah kirinya kaburnya lebih
berat dibanding mata kanannya. Pasien merasakan kabur bila
harus melihat benda di sekelilingnya,kecuali benda tersebut
tepat berada di depan mata pasien dan beberapa bulan ini
mulai merasa silau. Pasien mengatakan awalnya 4 tahun
yang lalu kedua matanya sering merah, gatal. keluar air
mata, dan terasa seperti kemasukan pasir yang hingga kini
masih dirasakan. Pasien juga mengeluhkan seperti ada yang
mengganjal pada kedua matanya apabila membuka ataupun
menutup mata sejak 3 tahun yang lalu yang dirasakan
semakin menebal hingga kini disertai rasa nyeri pada kedua
matanya.


Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya, riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-),
penyakit Jantung (-).
Riwayat Penyakit Keluarga dan Riwayat Sosial :
Pasien mengatakan bahwa adik kandungnya juga
menderita keluhan penyakit serupa namun tidak pernah
pergi berobat karena terkendala biaya.

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengatakan selama 4 tahun ini selalu pergi
berobat ke dokter di Rumah Sakit Sumbawa dan hanya
diberikan obat tetes mata saja , pasien tidak ingat nama
obatnya, namun menurut pasien obat tersebut hanya
menghilangkan sesaat rasa gatal,nyeri,dan merah
tersebut, sedangkan menurut pasien penglihatan
kaburnya tidak ada perubahan, sehingga baru beberapa
minggu yang lalu pasien disarankan oleh dokter di
Sumbawa untuk berobat ke RSU.Prov NTB.
Riwayat Alergi :
Pasien mengaku tidak memiliki alergi obat-obatan atau
makanan tertentu.
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
KU : Baik
Kesadaran : CM
Kesan Status Gizi : cukup
Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax : 36,70C
No Pemeriksaan OD OS
1
Visus naturalis 6/24 4/60
2
Pin Hole Tidak membaik Tidak membaik
3
Lapang pandang
(tes konfrontasi)

Menyempit kearah
superior dan inferior

Menyempit ke arah
superior,temporal, dan
ke arah inferior

4
Gerakan bola mata Sulit bergerak kearah
superior dan inferior
Sulit bergerak kearah
superior dan inferior
5
Kedudukan bola mata
tes Hirschberg
tes cover-uncover
Simetris di kedua mata
Tidak ada pergerakan
bola mata
Simetris di kedua mata
Tidak ada pergerakan
bola mata
6 Nyeri saat pergerakan bola mata
meriksaan
+ +
7 Palpebra superior dbn dbn
8 Palpebra inferior dbn dbn
9 Konjungtiva palpebra
superior
inferior

dbn
dbn

dbn
dbn
10 konjungtiva bulbi Terdapat tampakan penebalan
berbentuk segitiga, kemerahan,
pada daerah nasal dan
temporal konjungtiva sekitar
tepi kornea
Terdapat tampakan penebalan
berbentuk segitiga,
kemerahan, pada daerah nasal
dan temporal konjungtiva,
meluas hingga pertengahan
antara tepi kornea dan puncak
kornea
11
kornea jernih jernih
12 COA Kesan normal Kesan normal
13 Iris
dbn dbn
14 pupil Bentuk
bulat,regular,ref
lek langsung
(+),tidak
langsung (+),
diameter 3 mm
Bentuk
bulat,regular,re
flek langsung
(+),tidak
langsung (+),
diameter 3 mm
15 Lensa
kejernihan
iris shadow

Keruh
+

Keruh
+
16 TIO
palpasi
tonometri COA

Kesan normal
Tidak dilakukan

Kesan normal
Tidakdilakukan
17 Funduskopi Reflek fundus
(+)
Reflek fundus
(+)
Gambar :
Ket : tanda panah menunjukkan
adanya selaput putih yang
menebal pada daerah nasal
dan temporal konjungtiva

IV. Diagnosis :
Pterigium OS dan OD
Katarak Imatur OD dan OS
V. Diagnosis banding :
Pseudopterigium
VI. Penatalaksanaan
KIE :
Bahwa ada kemungkinan resiko kekambuhan pterigium
bila telah di
angkat.
Sedapat mungkin menghindari hal yang diduga sebagai
penyebab iritasi kronis pada pterigium tersebut
Terapi :
Operasi pengangkatan Pterigium OS dan OD
VII. Prognosis
Prognosis baik
Identifikasi masalah
penglihatan dirasakan kabur selain itu ada yang terasa mengganjal
pada kedua matanya disertai nyeri saat menggerakkan bola mata
sejak 3 tahun yang lalu,
disertai rasa gatal, ,rasa seperti berpasir,kemerahan, air mata sering
keluar sejak 4 tahun yang lalu hingga sekarang
beberapa bulan ini pasien mengatakan mulai merasa silau.
didapatkan ada penurunan visus 6/24 untuk OD dan 4/60 untuk OS,
adanya
selaput putih kemerahan berbentuk segitiga pada kedua mata di
bagian nasal dan temporal konjungtiva dimana pada mata kiri
selaput tersebut hampir mengenai pupil,
kedua lensa mata pasien keruh, dimana iris shadow ( +) dan refleks
fundus (+).
Analisa masalah
Dari anamnesis menunjukkan bahwa
pasien mengalami gangguan pada kedua
matanya dengan keluhan kabur dan terasa
ada yang mengganjal.
Dari anamnesa tersebut menunjukkan
diagnosis sementara mengarah ke
diagnosis Pterigium
didapatkan VOD = 6/24, VOS = 4/60.
Pemerikasaan mata kanan dan kiri didapatkan
adanya kelainan yakni, adanya selaput putih
kemerahan berbentuk segitiga pada kedua mata
di bagian nasal dan temporal konjungtiva
dimana pada mata kiri selaput tersebut hampir
mengenai pupil,
kedua lensa mata pasien keruh, dimana iris
shadow ( +) dan refleks fundus (+).

Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah
operasi pengangkatan pterigium pada kedua
mata pasien
KIE bahwa ada kemungkinan resiko
kekambuhan pterigium bila telah diangkat, dan
menyarankan pasien untuk sedapat mungkin
mengurangi kontak dengan sinar matahari,
debu, yang di diduga sebagai penyebab
terjadinya iritasi.
Pada kasus ini tidak dilakukan
penanganan pada katarak imaturnya
karena kekeruhan lensa masih sedikit,
sehingga masih dapat dievaluasi di
kemudian hari setelah pterigiumnya
diangkat, sehingga dapat menilai betul
perkembangan katarak tersebut pada
pasien ini.
Ringkasan Akhir
Seorang pria berusia 51 tahun, datang dengan keluhan penglihatan
kabur pada kedua matanya sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan seperti ada yang mengganjal pada kedua matanya
sejak 3 tahun yang lalu
didapatkan VOD = 6/24 dan VOS = 4/60. Pemeriksaan kedua mata
didapatkan kelainan berupa adanya selaput putih kemerahan
berbentuk segitiga pada kedua mata di bagian nasal dan temporal
konjungtiva dimana pada mata kiri selaput tersebut hampir
mengenai pupil
kedua lensa mata pasien keruh, dimana iris shadow ( +) dan refleks
fundus (+).
Diagnosis kerja yang ditegakkan pada pasien tersebut adalah
Pterigum OS dan OD serta Katarak imatur OD dan OS. Pasien
diterapi dengan operasi pengangkatan Pterigium pada OS dan OD.