Anda di halaman 1dari 96

ANEMIA

DEFINITIE: reducere a unuia sau mai multor parametrii ai eritrocitului


concentratie de hemoglobina
hematocrit
numar de eritrocite
FIZIOPATOLOGIC: reducerea capacitatii de transport al O2

WHO - Hb < 13 g/dl barbati, < 12 g/dl femei
WHO/National Cancer Institute's - Hb<14 g/dl barbati si
<12 g/dl femei, in context cancer

! Sindrom anemic, semn obiectiv al unei alte suferinte

! Diagnostic corect = anemie + cauza
Elemente de diagnostic :
Istoric- varsta, durata, debut, boli asociate, pierderi de sange, (GI,
menstruatie, interventii chg), dieta, medicatie, expunere toxica,
profesionala, istoric familial, etc
Examen obiectiv- complet: piele(icter, petesii), abdomen
(hepatosplenomegalie), etc.
Date bazale de laborator:
Hemoleucograma + formula leucocitara (L, Er, Ht, Hb, Plt, indici Er- MCH,
MCHC, MCV, RDW)

Frotiu periferic

Numar reticulocite

Din punct de vedere morfologic:
anemie microcitara hipocroma:
deficit de Fe anemia feripriva, anemia din bolile cronice
deficit de transport atransferinemia, anemia prin Ac anti-R transferina
defect de sinteza hem a sideroblastice congenitale si dobandite
defect de sinteza lanturi globinice thalasemiile, alte hemoglobinopatii
anemie normocroma normocitara
de cauza centrala aplazii / hipoplazii medulare
de cauza periferica a posthemoragica acuta
-- a hemolitice ----corpusculare
CLASIFICARE ANEMII
extracorpusculare
anemie macrocitara:
anemii megaloblastice deficit vit B12, deficit acid folic
anemii nonmegaloblastice a. macrocitare in cadrul altor boli (BPOC,
ciroza hepatica, alcoolism, etc)

Din punct de vedere al mecanismului de producere:
productie Er scazuta


distructie Er crescuta sau pierderi



Deficit componente sinteza hem
Insuficienta MO
Deficit eritropoietina

Hemoliza
Hemoragie

DEZVOLTAREA
ERITROCITELOR
NUMAR ERITROCITE automat
valori normale: 4,5 5 mil /mm
3
barbati
4,2 4,8 mil /mm
3
femei

METODE DE INVESTIGARE A LINIEI ERITROCITARE
1. Scderea numrului de eritrocite: anemie.
2. Creterea numrului de eritrocite(concentraiei de hemoglobin
i/sau hematocritului) - eritrocitoz relativa sau absoluta
Interferene

1. Recoltarea cu pacientul n poziie culcat determin scderea numrului de eritrocite (i
hematocritului) cu 5 - 10% (prin redistribuirea lichidului din spaiul interstiial spre circulaie
datorit modificrii presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creterea numrului de eritrocite.

3. Staza venoas prelungit >2 minute n timpul venopunciei determin creterea numrului de
eritrocite cu ~10% (i creterea semnificativ a hematocritului). De asemenea, recoltarea dup
efort fizic intens determin creterea numrului de eritrocite cu pn la 10% (ca i creterea
concentraiei de hemoglobin) - datorita hemoconcentraiei.

4. Deshidratarea cu hemoconcentraie consecutiv (oc, arsuri severe, obstrucie intestinal,
vrsturi/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezena anemiei. De asemenea,
hiperhidratarea pacientului (administrarea masiv de lichide i.v.) poate determina niveluri fals
sczute ale numrului de eritrocite.

5. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenial) pot fi numrate ca
eritrocite.

6. Numeroase medicamente pot determina creterea sau scderea numrului de eritrocite:
-
HEMATOCRIT - Ht = proportie de volum sanguin ocupat de eritrocite
automat
calcul = volum Er / volum sanguin
valori normale: 45% 2% - barbati
40% 2% - femei

0
100
44
0
100
30
0
100
70
Normal
Policitemia
Anemia
1.Scderea hematocritului:
- anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat
sever anemic;
- creterea volumului plasmatic (sarcin).
2. Creterea hematocritului:
- eritrocitoz/policitemie;
- hemoconcentraie (ex.: oc; aport insuficient de
lichide: copii mici, vrstnici; poliurie etc.)8.
Valori critice - un Hct <20% poate determina insuficien
cardiac i deces;
- Hct >60% se asociaz cu coagularea
spontan a sngelui.
Interferene

Excesul de anticoagulant (cantitate insuficient de snge) determin scderea
volumului eritrocitar i n consecin scderea Hct determinat manual (efect mai
pronunat pentru K3-EDTA dect pentru K2-EDTA).

n sngele arterial Hct este cu ~2% mai mare dect n sngele venos.

n reticulocitoz, leucocitoz marcat, prezen de crioglobuline sau
macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct
(volumele mai mari ale reticulocitelor i leucocitelor intr n calculul Hct).

Valori fals sczute ale Hct pot aprea n cazuri de hemoliz in vitro, autoaglutinare,
microcitoz.
Hemoglobina - valori normale: 12-14 g/dl femei
14-16 g/dl barbati
- depind de varsta, sex, altitudine

Hb-componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare), vehicul
transport O2 i CO2.
Hb-protein conjugat, tetramer format din 2 perechi de lanuri polipeptidice (globine),
fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu
pigmentul rou, porfirin-confer sngelui culoarea roie
Fiecare gram de hemoglobin poate transporta 1.34 mL O2 /100 mL snge.
Formele de hemoglobin prezente n mod normal n circulaie includ: deoxihemoglobina
(HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) i methemoglobina (MetHb), toate
acestea fiind determinate mpreun n sngele total. n anumite situaii clinice diferitele forme
de Hb pot fi determinate individual.

Indicaii - mpreun cu Hct i numrul de eritrocite, este util pentru detectarea i monitorizarea
anemiei i policitemiei

Metoda de determinare - Hb este determinat automat prin metod fotometric n urma conversiei
n SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate
Semnificaie clinic
1.Scderea hemoglobinei anemie
2. Creterea hemoglobinei apare n eritrocitoz/policitemie
Interferene

1.Turbiditatea serului datorat hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei
>50000/L, trombocitozei >700000/L sau hiperproteinemiei determin valori fals
crescute ale hemoglobinei.

2. Prezena de crioglobuline n concentraie mare poate afecta determinarea Hb (prin
fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina creterea Hb.

4. Interferene medicamentoase
-numeroase medicamente pot scdea Hb;
-pot crete Hb: gentamicina, methyldopa
Volumul eritrocitar mediu (VEM, MCV mean corpuscular volume) reprezint
volumul mediu ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare - VEM este calculat dup urmtoarea
formul:
Hct (%) x 10
VEM = --------------------
Nr.Er.(x10*6/L)
Prin metoda automat VEM este determinat prin mprirea sumei volumelor
eritrocitare la numrul de eritrocite.
Valori de referin - VEM se exprim n micrometri cubi sau femtolitri (fL). La
adult este cuprins ntre 80 100 fL (valori mai mari la nou-nscui, precum i
la vrstnici; valori mai mici la copii pn la 18 ani.
Semnificaie clinic
1. VEM normal: anemie normocitar (dac se asociaz cu RDW <15).
2. VEM sczut <80 fL: anemie microcitar
3. VEM crescut >100 fL: anemia macrocitar
INDICI ERITROCITARI
Interferene

1. Prezena de dubl populaie eritrocitar (micro- i macrocitar, cnd se asociaz
anemia feripriv cu anemia megaloblastic) poate determina un VEM normal. n
aceast situaie RDW este >15, pe histograma efectuata de analizorul automat se
observ aspectul caracteristic de "curb cu dou cocoae", iar confirmarea
prezenei dublei populaii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de snge.
Dubla populaie este caracteristic pentru anemiile sideroblastice (o populaie
microcitar hipocrom i una relativ normocitar) i anemiei feriprive dup
nceperea terapiei de substituie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoz marcat (>50%), leucocitoz marcat (>50000/L)
hiperglicemie marcat (>600 mg/dl), prezena de aglutinine la rece, intoxicaia cu
metanol (i, n consecin crete Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals sczut: hemoliz in vitro, prezena de eritrocite fragmentate.

4. Dac pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai
mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt msurate, iar dac pragul superior
este prea mare sunt msurate i leucocitele, iar VEM este crescut
Hemoglobina eritrocitar medie (HEM, MCH mean corpuscular hemoglobin) - este o msur
a coninutului mediu de hemoglobin pe eritrocit.

Metoda de determinare - HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:
Hb(g/dL) x 10
HEM = --------------------
Nr.Er.(x10*6/L)

Valori de referin - HEM se exprim n picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt
2634 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-nscut).

Semnificaie clinic - n majoritatea anemiilor HEM se coreleaz cu VEM, astfel anemiile
microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele
normocitare sunt de obicei normocrome, iar condiiile care cresc HEM determin n general,
dac nu ntotdeauna, VEM crescut,deoarece coninutul eritrocitar normal de Hb este ~95%
din concentraia de Hb maxim posibil (anemiile macrocitare, anemia regenerativ observat
de exemplu n timpul substituiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-nscut).
Concentraia eritrocitar medie de hemoglobin (CHEM, MCHC mean corpuscular
hemoglobin concentration) - msoar concentraia medie de Hb dintr-un volum dat de
eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb i volumul de eritrocite).


Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9:
Hb (g/dL) x 100
CHEM = --------------------
Hct (%)
Valori de referin - CHEM se exprim n g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-
360 g/L)

Semnificaie clinic - VEM este un indice extrem de valoros n clasificarea anemiilor, HEM i
CHEM, de obicei, nu aduc informaii relevante clinic n plus.
1. CHEM sczut <30g/dL: anemi hipocrome (anemia feripriv, unele talasemii).
2. CHEM crescut: cu excepia sferocitozei ereditare i a unor cazuri homozigote de siclemie i
hemoglobin C, CHEM nu depete valoarea de 37 g/dL;
Lrgimea distribuiei eritrocitare (RDW) este un indice eritrocitar care cuantific
heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoz).


Metoda de determinare - RDW este calculat de analizorul automat. Distribuia
VEM ntr-o prob este artat sub forma unui grafic n care pe abscis se
proiecteaz volumul eritrocitar, iar pe ordonat frecvena relativ.
Deviaia standard a mrimii eritrocitelor x 100
RDW (CV%) = -------------------------------------------------------------
VEM

Valori de referin - 11.6-14.8 coeficient de variaie (CV) a volumului eritrocitar

RDW crescut: anemia feripriv (semn precoce), anemia megaloblastic, diferite
hemoglobinopatii (S, S-C, S--talasemia), anemia hemolitic imun, reticulocitoz
marcat, prezena de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar
(inclusiv pacienii transfuzai sau cei tratai recent pentru deficiene nutriionale).
RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigot, anemia
hemoragic acut, anemia aplastic, sferocitoza ereditar, boala cu Hb E, siclemia
Indicaii:
1. Difereniere anemii: neregenerative i regenerative/hiper-regenerative.
2. Monitorizarea rspunsului la tratamentul de sustituie cu fier, acid folic /
vitamina B12.
3. Evaluarea eritropoiezei dup transplant medular, n anemia aplastic indus de
medicamente citotoxice /sau n tratamentul cu eritropoietin.

Semnificatie:
numarul de reticulocite arata cat de repede sunt produse acestea de catre
MOH
Se gasesc in sange pentru 1-2 zile inainte de a deveni Er mature
Numar normal: 1-1.5%

Reticulocitele
Ret
Normal
:
Femei 0.5%2.5% (0.0050.025 x
10
-3
)
Barbati 0.5%1.5% (0.0050.015 x
10
-3
)
Copii> 6 luni 0.5%4.0% (0.0050.040 x
10
-3
)
Metoda de determinare
1. Metoda manual - numrare microscopic: sngele se amestec cu un
colorant supravital (albastru cresil briliant/albastru de metilen) n
proporie de 1:1; se numr celulele care conin un precipitat albastru,
granulo-filamentos sau sub form de reea (cel puin dou
granulaii/celul) din 1000 de eritrocite.
Reticulocitele se calculeaz procentual dup formula:
Nr. Rt
Rt % = ----------- x 100 N-0,5-1,5%
1000 Er

2. Numrarea automat: analizor automat pe principiul citometriei n flux cu
fluorescen i LASER semiconductor; este efectuat o scatergram, axa x
reprezentnd intensitatea fluorescenei laterale, iar axa si lumina
dispersat frontal i sunt proiectate trei grupuri: grupul de eritrocite
mature, grupul de reticulocite i grupul de trombocite, iar reticulocitele
sunt calculate dup formula:
Particulele din zona de Rt
Rt % = ------------------------------------------------------------------------- x 100
Particulele din zona de Er mature + particulele din zona de Rt


Valori de referin
Adult: 0.5-1,5% din nr. total de Er.
Nou-nscut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de la adult din a
doua sptmn de via).
n prezena anemiei nr. de Rt trebuie corectat deoarece este fals crescut
cnd se raporteaz la nr. sczut de Er al pacientului anemic:
` %Rt x Hct pacientului
% Rt corectat = ----------------------------------------
45
n continuare trebuie fcut o corecie suplimentar deoarece Rt eliberate
sub stimularea intens a eritropoietinei rmn n circulaie un timp
aproximativ dublu fa de timpul de supravieuire al Rt normale
(aproximativ o zi). Se calculeaz astfel indicele de producie reticulocitar
(IPR) din %Rt corectat i un factor de corecie care depinde de Hct
pacientului:
Hct (%) Factor de corecie
40-45 1.0
35-39 1.5
25-34 2.0
15-24 2.5
<15 3.0
IPR = % Rt corectat / factorul de corecie
Un IPR <2 indic un rspuns medular inadecvat, hipoproliferativ,
IPR >2 = rspuns adecvat gradului de anemie, hiperproliferativ
Retic Production Index clasificare anemii
Hipoproliferative

- Anemia feripriva
- Deficit B12/folate
- Anemie boli cronice
- Anemia sideroblastica
- Anemia aplastica
- Boli mieloproliferative
Hiperproliferative

- Anemii hemolitice
- Hemoglobinopatii (inclusiv
thalassemia)




FROTIU SANGE PERIFERIC marime, forma, culoare

MADUVA OSOASA HEMATOGENA evaluare depozite Fe
--linii celulare
DURATA VIATA ER metode radioizotopice

DEFICIT FE
NORMAL
SICLEMIE
SFEROCITE
VALORI NORMALE
Normal values for red blood cell parameters in men and women
Red cell parameter Adult men Adult women
Hemoglobin, g/dL 15.7 1.7

13.8 1.5
Hematocrit, percent 46.0 4.0 40.0 4.0
RBC count, million/L 5.2 0.7 4.6 0.5
Reticulocytes, percent 1.6 0.5 1.4 0.5
Mean corpuscular
volume, fL
MCV
88.0 8.0
Mean cell hemoglobin,
pg/RBC MCH
30.4 2.8
Mean cell hemoglobin
concentration, g/dL of
RBC
34.4 1.1
Red cell volume
distribution width,
percent (RDW)
13.1 1.4
Anemia?
Productie?
Supravietuire/Distructie/Pierdere?
Etape de diagnosticare anemii
Investigatii initiale:
Ht, Hb
Indici Er (VEM/MCV, HEM/MCH) MCV cel mai de folos,
MCHC pt definire hipocromie (modificat mai ales in deficitul
de Fe, tinde sa fie ultimul indice afectat)
Frotiu- micro/macrocite, populatii anormale
Reticulocite
IR = Nr Ret / Ht
IR= 2
Hemoragii, hemoliza: IR > 3
Scadere productie: IR < 3
Determinare tip de anemie
MCV < 80 MCV 80-100 MCV > 100
microcitara normocitara macrocitara
Anemia normocitara: Ret ne ajuta sa diferentiem pierderile sau distructia () de
productia scazuta ().
MO- hipoplazie toxica, aplazia Er pura, infiltrare medulara (mielofibroza,
mielodisplazie), insuficienta renala
Anemia microcitara:
deficit de fier cauza cea mai frecventa
thalassemia, anemia din boli cronice, anemia sideroblastica
Anemia macrocitara:
anemia hemolitica este normocitara dar pt ca se insoteste de nr
mare Ret care sunt mari, poate fi inclusa si in categoria de macrocitara
anemii megaloblastice deficit de vit B12, folati
anemii nonmegaloblastice

MCV
Micro Normo Macro
CLASIFICARE MORFOLOGICA ANEMII
sinteza deficitara Hb, cel mai frecvent sec deficit Fe sau deficit de utilizare
hipocromie
biosinteza normala a Hb : Fe + protoporfirina+ globina
Fe:
continut total in organism 1-3 g
0,2% in plasma legat de TRANSFERINA
cea mai mare parte in compusii HEM hemoglobina, mioglobina
30% sub forma de depozite: (1 g barbati, 200-400 mg femei)
FERITINA forma activa, solubila, prezenta in ficat, splina MOH, reflecta
depozitele de Fe; - deficit de Fe, - nu exclude deficitul de Fe pt ca feritina
este reactant de faza acuta
HEMOSIDERINA depozit stabil, insolubil, in macrofage MOH, ficat
echilibrul asigurat de absorbtie, nu se excreta
pierderi zilnice prin celule epiteliale suprafete mucoase (1 mg barbati, 2 mg -
femei)
absorbtie in duoden, jejun proximal, influentata de variate alimente, acid ascorbic

Anemiile microcitare - MCV<80


Investigare metabolism Fe
SIDEREMIA reflecta Fe seric transportat de transferina
valori normale: 50-150 mcg / dl; variatii fiziologice, diurne, tehnice
CTLF / TIBC capacitate totala de legare a Fe
valori normale: 300-400 mcg/dl; variatie diurna redusa, diferente intre
laboratoare
SATURATIA TRANSFERINEI
Fe seric x 100

DEPOZITE Fe biopsie MOH, ficat
Hemosiderina necolorat sau sub albastru de Prusia grade 0-6+, n=+1 - +3
Depozite reduse sau absente in deficitul Fe, normale sau crescute in boli cronice
FERITINA SERICA metoda de ales pt evaluare depozite Fe, proportionala cu
depozitele de Fe
Valori normale= 90-95 mcg/L barbati, 35 mcg/L - femei, 30 mcg/L copii
Valori scazute in anemia feripriva, crescute in boli cronice, ! la inflamatie



CTLF
= 20-45%
valori scazute atat in a feripriva cat si in boli
cronice
ABSORBTIA Fe metode raioizotopi
TEST TOLERANTA Fe 10 mg Fe oral + sideremie inainte si la 2 ore post
administrare
N= 16 2 mcg/dl; deficit Fe= 80 9 mcg/dl
SIDEROBLASTI celule rosii nucleate ce contin granule Fe, prezente in mod
normal in MOH, exprimate ca procent din normoblasti = 30 50%
se vad sub albastru de Prusia + supracolorare cu safranin, n < 5 granule Fe /
sideroblast
la sanatos corelatie buna intre procent sideroblasti si saturatia transferinei
patologic: deficit de Fe, boli cronice sideroblasti < 10%; nu dau informatie
mai buna decat saturatia transferinei
anemie sideroblastica sideroblasti inelati, > 5 granulatii/cel,

! Cea mai importanta aplicatie pt evidentiere sideroblasti diagnosticul
anemiilor sideroblastice
SIDEROCITE- eritrocite circulante ce contin granule Fe informatie redusa
siderocite crescute la unii pacienti cu anemie sideroblastica, hemoliza excesiva,
splenectomie sau atrofie splenica


In conditii normale Fe plasmatic si transferina asigura necesarul de Fe pt
nevoi crescute
Saturatia in Fe a transferinei < 16% apar celule microcitare hipocrome =
ERITROPOIEZA Fe DEFICITARA


ANEMIA MICROCITARA FERIPRIVA
mai frecvent la copii si femei tinere
depletie depozite macrofagice Fe
nivel plasmatic Fe
ANEMIA BOLI CRONICE
mai frecvent la batrani
nivel Fe macrofage normal sau
nivel plasmatic Fe
Severitate crescanda a deficitului Fe
NORMAL Fe
Fara anemie
Fe + anemie
usoara
Fe + anemie
severa
Fe seric 60-150 60-150 <60 <40
CTLF 300-360 300-390 350-400 >410
Saturatie 20-50 30 <15 <10
Hb Normal Normal 9-12 6-7
Feritina serica 40-200 <20 <10 0-10
Diagnosticul anemiilor microcitare
Fe seric
Saturatia transferinei



anemie feripriva
anemie secundara bolilor
cronice

<16%
Evaluare depozite Fe:
Feritina serica
- a feripriva
- a boli
cronice
- cel mai probabil a
sideroblastica
Dg / biopsie MOH
sideroblasti inelati >
5 granulatii Fe
N, - thalasemie
Analiza Hb
Diferentiere anemii microcitare
anomalia feritina Fe seric CTLF RDW
Deficit de Fe
Boli cronice N/ N
A sideroblastica N/

N N
thalasemia N/ N/ N/ N/
1. Anemia feripriva
CARACTERISTICI DE LABORATOR:
Hb -
Ht -
Ret -
Sideremie -
Saturatia transferinei -
CTLF -
Hematii microcitare pe frotiu
MOH- sideroblasti , depozite Fe scazute /absente

In momentul in care a scazut Hb, la nivel MOH depozitele Fe sunt absente.
Ingestia de Fe corecteaza anemia, in cateva zile apare criza reticulocitara.
Stadializare
I pierderea de Fe nu depaseste capacitatea de refacere
Hb normala
Sideremie normala
Feritina serica
II nivel plasmatic transferina
- sideremie
- saturatie transferina
- Hb (afectare eritropoieza)
III Hb cu indici Er normali
IV microcitoza apoi hipocromie
V deficit marcat Fe cu semne si simptome de anemie oboseala, glosita,
disfagie, etc.
2. Anemia din bolile cronice

frecventa, obisnuit usoara - moderata
se dezvolta in 1-2 luni
non-progresiva
Frecvent normocroma, normocitara, hipoproliferativa, 30% microcitara
Fiziopatologie
Efectul citokinelor (ex: IL-1, TNF)
responsivitatea la eritropoietina scadere relativa sinteza EPO
sinteza transferina
mobilizarea Fe din macrofage blocare Fe in Mcf depozite , reutilizarea Fe in
eritropoieza
Fe seric in ciuda unor depozite adecvate
feritina serica
reticulocitopenie
anemie
durata viata Er
Boli tiroidiene
Boli de colagen: poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic,
polimiozita, poliarterita nodoasa
Boli inflamatorii intestinale: rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn
Neoplazii
Boli infectioase cronice: osteomielita, TBC
Insuficienta renala cronica
Anemia din boli cronice - cauze

Caracteristici anemie boli cronice
Hb progresiv pana la 7-8 g/dl
Sideremie
CTLF - se consuma in focarul inflamator
Feritina n sau
MOH sideroblasti, Mcf incarcate cu Fe
3. Atransferinemia
concentratii plasmatice Fe prin lipsa transferinei
boala rara, autosomal recesiva
anemie microcitara hipocroma severa, instalata inca din copilarie
sideremie , depozite Fe MOH absente
corectie prin administrare transferina
4. Anticorpi anti-receptor pt transferina
Anemie severa (4 g), microcitoza
Sideremie
Feritina serica n
Nivele inalte IgA, IgM - sugereaza anomaliile imune
Raspuns favorabil la medicatie imunosupresoare
5. Intoxicatia cu aluminiu
Pacienti uremici sub hemodializa
Sursa de aluminiu: apa publica purificata cu sulfat de aluminiu
Mecanism sugerat: inhibitie enzime ale caii sinteza porfirine de catre Al
Tratament cu agenti chelatori (desferoxamina) amelioreaza anemia
6. Anemiile sideroblastice
Defect de sinteza a hemului
Caracteristic : MOH sideroblasti= eritroblasti
incarcati cu granule Fe, incarcare Mcf cu Fe
datorita hemolizei intra-MO - eritropoieza
ineficienta
Anemie grade variate, microcitoza, hipocromie
Feritina serica , saturatia transferinei
RDW
MOH hiperplazie eritroida
Mecanisme neclare
protoporfirina Er libera (defect enzimatic
sinteza protoporfirina)

ANEMII MACROCITARE
Macro
RPI >= 2
Pierderi
sange
Nu
Coombs
test
Da
RPI < 2
B12,
folati
ANEMIE MACROCITARA: RPI < 2
B12/FolatI
B12 Normal
MMA
MMA
Homocysteine
Normal

Ficat, rinichi,
alcool,boli cr
Bx MOH
Homocysteine


Folate
ANEMIE MACROCITARA: RPI >= 2
hemoragie?
Da
Vezi sursa
Nu
Coombs
Vezi
hemoliza
Frotiu
periferic
= Er cu volum , concentratie Hb proportional MCHC normal
(normocromie)




macrocitoza indice premergator anemiei pernicioase cu > 1 an
cea mai frecventa cauza de macrocitoza a. megaloblastice prin
deficit de vitamina B12, folati sau ambele
A. non-megaloblastice cel mai frecvent in alcoolism, boli hepatice,
anemii hemolitice



Anemii macrocitare MCV> 100
MEGALOBLASTICE
NON-MEGALOBLASTICE
precursori Er mari = megaloblasti
(intarziere sinteza ADN)
sinteza AND normala, macrocitoza inct.,
MCV=100-120
Mecanisme
A. megaloblastica retard sinteza ADN prin deficit de v B12, folati,
productie normala de Hb si alti componenti citoplasmatici
macrocitoza
A. non-megaloblastica:
eritropoieza accelerata de obicei secundar anemiei hemoragice
acute sau a hemolitice
Macrocitoza prin:
1. numar Ret in circulatie
2. prezenta in circulatie de Ret medulare care sunt si >
3. sinteza Hb sub actiunea Epo
boli hepatice: defect esterificare colesterol probabil sub actiunea
sarurilor biliare, cu captarii colesterol de catre Er macroplanie
(suprafata Er nu volum, indici Er normali)
alcoolism: macrocitoza usoara la peste 90% din alcoolici, multi
dintre ei nu au anemie
cauze:
1. deficit de folat
2. ciroza hepatica macrocite
3. actiune neclara alcool la nivel MOH
cel mai frecvent nivel normal folati
stop alcool revenire la normal Er
Date de laborator
1. SANGE
Hb = 7-8 g/dl
Macrocitoza (macroovalocitoza) precede cu ani instalarea anemiei
MCV proportional cu gradul de Hb atunci cand anemia s-a instalat (MCV = 110-160 fl)
! Macrocitoza poate fi mascata de coexistenta deficitului de Fe, bolilor cronice inflamatorii sau
thalasemiei minore
! Adesea in a. megaloblastice si non-megaloblastice apare pancitopenie (Tr , L ), hiperplazie
eritroida cu eritropoieza ineficienta si distrugere intramedulara a Er mari
LDH, BI , Ret
- Fe seric , feritina - prin slaba utilizare, ! pot scadea dupa corectare deficit B12, folati
2. FROTIU caracteristic:
a. HIPERSEGMENTAREA PMN unul din cele mai sensibile si specifice teste pt A
megaloblastica (> 6 nuclei/granulocit)
98 % cazuri au minim 1 PMN hipersegmentat / 100 celule
2 % in populatia control
b. MACROCITE OVALE, anizocitoza (RDW )
3. MOH
Predomina precursori Er cu cromatina particulata
Metamielocite gigant, megakariocite cu anomalii de nucleu, putine la
numar in anemii avansate

Hiperplazie eritroida
Fara metamielocite gigant
4. NIVEL SERIC SI ERITROCITAR DE VITAMINA B12 SI FOLATI
a. Nivel seric B12 indice al cantitatii totale de B12
metode microbiologice consumatoare de timp
metode radioizotopice kituri comerciale , n=120-180 ng/l
Valoare diagnostica limitata de scadere nivel seric B12 si in deficitul de
folati
! Nivelul B12 normal dupa administrare folati la cei cu deficit de folati nu si la
cei cu deficit de B12
! Nivel seric scazut B12 nu este echivalent cu deficit de B12.
A.
MBL
A.
NON-
MBL
b. Folat seric indice labil, usor influentat de ingestia de folati, aportul redus induce nivele
scazute de folat inainte sa apara deficit
c. Nivel folat Er - indicator mult mai fidel al depozitelor de folati
6. METABOLITI SERICI SI URINARI
Metilmalonat urinar - eliminarea de acid metilmalonic in deficitul de B12
Homocisteina necesita folat si B12 pt conversia in metionina
Formiminoglutamat urinar
7. PROBA TERAPEUTICA
Administrare factor deficitar + raspuns hematologic
B12 1-2 mcg/zi, folat 200 mcg/zi test (+) daca ai o crestere optima de Ret
8. ABSORBTIA DE VIT B 12 TEST SCHILLING:
absorbtie B12 marcata radioactiv scumpa
1000 mcg B12 non-radioactiv injectabil + 0,5-2 mcg orl B12 radiomarcata se masoara
radioactivitatea urinara pe urina de 24-72 ore
<7% - deficit de absorbtie
9. ANTICORPI ANTI FI:
prezenti in 50-60 % cazuri







Testul Schilling:

evideniaz absorbia
intestinal a vitaminei B12
se utilizeaz n diagnosticul
anemiei pernicioase
(Biermer)

Diagnostic diferential al deficitului de B12
Patient Condition
Stage I
Water
Stage II
Intrinsic Factor
Stage III
Antibiotic
Stage IV
Pancreatic
Extract
Healthy Normal
Pernicious anemia Low Normal
Bacterial
overgrowth
Low Low Normal
Pancreatic
insufficiency
Low Low Low Normal
Defect in ileum Low Low Low Low
Hematopoieza megaloblastica

Ineficienta MOH: sintez AND deficitara & hematopoieza ineficienta

Precursori giganti si modificare raport nucleo-citoplsmatic in favore
citoplasmei

Hipersegmentare neutrofile si prezenta de macroovalocite in sange

Anemie si adesea leucopenie & trombocitopenie

Aproape intotdeauna prin deficit de B12 si/sau folati

Abordare diagnostica
Diferentiere anemie megaloblastica anemie non-megaloblastica
pe baza examinarii morfologice:

PMN hipersegmentate, macrocite ovale vs
macrocite
1. Anemia pernicioasa
prototip anemie megaloblastica
= lipsa FI (proteina legare B12) in secretiile gastrice B12 nu se absoarbe
2 forme:
Tip adult: lipsa FI + atrofie gastrica + deficit de alte substante secretate
gastric (achilia gastrica)
Tip congenital: lipseste doar FI
Patogeneza:
atrofie gastrica severa lipsa toate secretiile gastrice, inclusiv FI
leziuni gastrice probabil ca rezultat al unor boli autoimune
Ac anti-celula parietala (80% cazuri anemie pernicioasa), Ac anti-FI (50%
cazuri), Ac anti-tiroidieni

Ac anti FI = ac blocanti sau Ac anti-complex B12-FI
Tablou biologic
1. SANGE
anemie macrocitara, 7-8 g/dl, MCV, MCHC (n)
leucopenie (3000-5000/mm3)
trombocitopenie (< 100 000)
frotiu macrocite ovale, PMN > 6 lobuli, anizocitoza
2. FE
sideremie usor , CTLF , depozite - datorita eritropoiezei ineficiente
3. BILIRUBINA INDIRECTA, LDH usor crescute secundar hemolizei
4. SUC GASTRIC - FI
Alte conditii asociate cu deficit de B12
Deficit de aport B12 neobisnuit, doar dupa excludere
proteine de origine animala perioade lungi
Gastrectomie totala sau partiala
Ingestia de substante corozive
Boli intestinale (flora microbiana in exces)
2. Anemia prin deficit de folati
identica hematologic cu deficitul de B12
poate apare la subiecti subnutriti istoricul de folos in
diferentierea a pernicioase de a deficit folati
alte cauze de deficit de folati : alcoolismul, sarcina (! profilaxie
corecta), copii (subnutritie)
proliferare celulara rapida anemie hemolitica, siclemie,
thalasemie, anemie hemolitica autoimuna, hemoglobinuria
paroxistica nocturna
malabsorbtie congenitala de folati
deficit de folati medicamentos indus fenitoin,
carbamazepina, metotrexat
boala celiaca (deficit Fe, deficit de folati)
Anemii normocitare MCV = 80-100
Includ anemii ce se dezvolta prin mecanisme patogenice
diferite
Necesara stabilirea tipului de raspuns MO: anemie
regenerativa / nonregenerativa (numar reticulocite)
raspunsul reticulocitar crescut este tipic pt anemia hemolitica
si anemia posthemoragica acuta
Istoricul, examenul fizic, semne de distructie Er excesiva (icter)
ajuta la diferentierea celor doua categorii
Raspuns reticulocitar scazut: afectare MO sau EPO
afectare MO suspicionata cand avem asociere leucopenie, Tr-penie,
anomalii morfologice in periferie biopsie MO
EPO boli renale, hepatice


+
-
1. Anemia posthemoragica acuta
= anemia secundara pierderii rapide a unei cantitati mari de
sange
Pierderi acute, durata scurta:
I. Hipovolemie, Hb normala sau
II. Refacere volemie, Hb
Pierderi recurente: hipovolemie + Hb

Fiziopatologie
1. Refacere volemie
2. Dezvoltare anemie: Hb atrage dupa sine cresterea sintezei
EPO, hiperplazie eritroida, Ret (numar restrictionat de
rezervele de Fe)
Date de laborator
Hb, MCV n, MCHC n
IR =5-15% la 10 zile
Semne de regenerare Er: policromatofilie, macrocitoza
tranzitorie
Bilirubina nu creste (!vezi anemia hemolitica) decat daca
pierderea de sange se face intracavitar sau intratisular
Leucocitoza, trombocitoza

! Datele de laborator au valoare diagnostica limitata, anemia
progreseaza rapid, apare rapid regenerarea MO

!Anemia cu debut brusc intotdeauna ridica suspiciunea de
hemoragie
2. Anemia hemolitica
= anemia secundara ratei de distructie Er asociata cu raspuns
medular neafectat
daca durata de viata a Er scade de la 120 zile la 15-20, MOH
poate compensa distructia Er boala hemolitica compensata
daca se constata Hb anemie hemolitica (AH)
Clasificare
dpdv clinic: AH acuta / cronica fara utilitate prea mare, acutizari pe fond
cronic
dpdv loc hemoliza: AH intravasculara / AH extravasculara (Mcf tisulare)
AH dobandite / AH mostenite
AH prin defect intrinsec majoritatea celor mostenite

Exceptii: hemoglobinuria paroxistica nocturna dobandita intrinseca
deficit G6PD mostenita dar manifesta dupa actiunea unui agent
extrinsec
prin agent extrinsec majoritatea dobandite
Diferentierea mecanismului extrinsec de cel intrinsec se poate
face prin studiul duratei de viata a Er dupa cross-transfuzie
Er normale transfuzate unui pacient cu hemoliza extrinseca Er sunt
distruse
Er pacient transfuzate la subiect normal Er distruse defect intrinsec
Tulburarile extrinseci:
hemoliza prin anticorpi
traumatisme fizice
agenti infectiosi
agenti fizici
agenti chimici
hipofosfatemie
boli hepatice
hemoglobinuria paroxistica nocturna
Tulburari intrinseci:
defecte membranare
defecte cale glicolitica
defecte metabolism glutation
defecte Hb
alte deficite enzimatice
Manifestari clinice
Anemie grade variate
Icter
Crize aplastice = insuficienta medulara tranzitorie, cel mai frecvent induse de
HPV19
Splenomegalie
Litiaza biliara (saturatie bila cu BI, Ca)
Malformatii osoase (eritropoieza expansiune MO)
Debut acut (deficit G6PD): febra, dureri lombare, abdominale, cefalee, stare
de rau, etc.
Investigatii de laborator
1. Semne de distructie Er
2. Semne de eritropoieza
3. Semne caracteristice subtip AH

1. a. Durata de viata Er marcare cu Cr51 T1/2 scade variabil
b. Catabolism HEM - excretie pigmenti
Bilirubina serica (totdeauna bilirubina indirecta) uzual <4 mg/dl
Urobilinogen (n = 11-21mg/zi/100g Hb, Hemoliza >700)
c. LDH adesea (sensibilitate redusa, creste si in soc, infectii, infarct,
leucemii, etc)
d. Haptoglobina (molecula ce leaga Hb plasmatica; creste in inflamatii,
infectii, boli maligne)
Combinatia LDH , Haptoglobina este 90% specifica pt diagnosticul de
hemoliza
Combinatia LDH normal si haptoglobina >25 mg/dl exclud hemoliza cu o
sensibilitate de 92%


f. semne de hemoliza intravasculara:
HEMOGLOBINA LIBERA IN PLASMA = HEMOGLOBINEMIE (N < 1
MG/DL, h-liza + 50-100)
HEMOGLOBINURIA eliminare Hb sub forma de dimeri (depaseste
capacitatea de legare la haptoglobina); se diferentiazade hematurie
prin examinarea microscopica a urinei proaspete (Er)
EXCRETIA URINARA DE Fe Hb este partial reabsorbita la nivel tub
proximal, Fe incorporat in feritina si hemosiderina; ulterior celule
tubulare incarcate cu Fe sunt eliminate in urina; hemosiderinuria
semn al hemoglobinuriei recente
Haptoglobina serica este mai degraba scazuta in hemoliza
intravasculra
2. Semne ale eritropoiezei accentuate
SANGE:
reticulocitoza
macrocitoza
leucocitoza
trombocitoza
MOH:
- hiperplazie
eritroida
Fe:
- creste turnover Fe
plasmatic
- creste turnover Fe Er
FROTIU:
-policromatofilie, macrocitoza
Findings Consistent with Hemolysis

Reticulocyte count Increased
Cr51-RBC lifespan Decreased
Urine urobilinogen Increased
Urine hemosiderin Present
Urine hemoglobin Present
Serum haptoglobin Decreased
Serum LDH (and LDH1:LDH2) Increased
Serum unconjugated bilirubin Increased

3. Teste specifice AH
1. Anomalii morfologice specifice
1. Eritrocite sferice = sferocite sferocitoza ereditara
2. Acantocite ciroza hepatica, abetalipoproteinemia
3. Schizocite AH + traume fizice, etc.
2. Test Coombs direct test de rutina pt depistarea AH autoimune; rezultatul pozitiv
arata ca Er este acoperit cu IgG sau C3 (indirect: plasma pacient + Er n evidentiere
Ac)
3. Testul de fragilitate osmotica test de rezistenta a Er la hemoliza in conditii de stress
osmotic (solutii hipotone) se masoara gradul de hemoliza (fragilitate crescuta in
sferocitoza)
4. Autohemoliza masoara hemoliza spontana dupa incubarea sterila a sangelui
defibrinat, la 37 grade C, 48 ore. N < 2% hemoliza
5. Teste pt AH asociate cu formare de corpi Heinz in unele boli hemoliza depinde de
precipitarea Hb sub forma de corpi Heinz (deficit G6PD, thalasemii) inducere in
vitro corpi Heinz prin incubare cu acetilfenilhidrazina rata de formare mai mare in
cazurile mentionate
Abordare diagnostica
Stabilirea prezentei anemiei hemolitice
Suspiciune ori de cate ori se asociaza anemie cu semne de
distructie Er crescuta sau de eritropoieza accelerata
Diferentierea de alte boli
Anemia posthemoragica acuta (h-liza intracavitara)
Sindrom Gilbert sau alte patologii ale metabolismului
bilirubinei
Determinarea cauzei specifice
Anemii hemolitice prin mecanism extrinsec
1. Anemii secundare hiperreactivitatii SRE
Hipersplenism splenomegalie congestiva: splenomegalia se
insoteste de cresterea filtrarii Er si a activitatii fagocitare
Mecanismul este sechestrarea Er dar pot interveni si mecanisme
imune
Nu apar modificari morfologice Er pe frotiu
Studii de durata viata Er arata reducerea supravietuirii Er
2. Anemii secundare unor anomalii imunologice
Anemia hemolitica autoimuna (AHAI)
Caracterizata de prezenta de Ac anti-Er sau fractiuni de
complement fixate pe suprafata Er si evidentiate prin
pozitivitatea testului Coombs direct
Testul Coombs indirect este de asemenea pozitiv datorita
prezentei si in plasma a Ac anti-Er liberi
! Testul Coombs indirect + in prezenta unui test Coombs direct
nu este semn de hemoliza, in general este prezent in starile de
aloimunizare
AH cu anticorpi la cald - cea mai frecventa forma de AHAI
Test Coombs direct pozitiv la 37
0
Evidentiaza Ac prezenti spontan, in cadrul unor boli: LES, limfom, LLC, sau
medicamentos induse: metildopa, levodopa, peniciline (haptene)
Laborator:
Anemie severa
Test Coombs direct:
1. + pt IgG si negativ pt C3 cazuri idiopatice, metildopa, penicilina
2. + pt IgG si C3 LES, AHAI idiopatice
3. - pt IgG si + pt C3 AHAI idiopatice si unele medicamente
Hemoliza se produce mai ales in splina, hemoglobinuria si
hemosiderinuria sunt foarte rare

AH cu anticorpi la rece - generata de Ac tip IgM ce reactioneaza la
temperaturi< 37
0
Asociata cu infectii (micoplasme, mononucleoza) sau boli
limfoproliferative; cazuri- idiopatice
Posibile fenomene Raynaud, acrocianoza
Laborator:
Hemoliza extravasculara, rar hemoglobinurie, hemosiderinurie
fulminanta
Frotiu: autoaglutinare Er
Anemie obisnuit usoara, > 7,5 g/dl
Test Coombs direct de obicei + pt C3, - pt IgM pt ca sunt usor
inlaturate prin spalare

Hemoglobinuria paroxistica la rece sd Donath-Landsteiner
Boala rara cu aglutinine la rece
Hemoliza apare la minute sau ore dupa expunerea la rece
(ingestie lichide reci, spalat pe maini cu apa rece)
Hemoliza se desfasoara intravascular prin legarea unei
autohemolizine tip IgG la Er dupa expunerea la frig
Apare congenital, post sifilis sau dupa infectii virale
Laborator:
Hemoglobinurie
Anemie usoara, Ret moderat crescute
Usoara hiperbilirubinemie
Test Coombs direct + in atac, negativ intercritic
Ac D-L prezenti specifici pt Ag P Er

Hemoglobinuria paroxistica nocturna sd Marchiafava-Micheli
Caracterizata de hemoliza si hemoglobinurie accentuate in
timpul somnului
Secundara unui defect membranar Er care o face extrem de
sensibila la fractiune C3 prezenta in mod normal in plasma
Crizele pot fi precipitate de infectii, administrarea de Fe,
vaccinari, menstruatie
Laborator:
Anemie normocitara severa
Hemoglobinemie, hemoglobinurie
Deficit de Fe (posibil) prin eliminare urinara (Hb-urie)
Leucopenie, trombocitopenie obisnuite
Test hemoliza acida (Ham) pozitiv (Er + HCl)
MO posibil hipoplazica
Anemia hemolitica microangiopatica Er fragmentate
Traumatisme externe karate
Stenoze aortice calcificate, proteza valvulara
Afectare endoteliu vascular:PAN
Laborator:
MCV scazut datorita fragmentarii Er
RDW crescut
Hemosiderinurie
Deficit Fe (posibil)
Anemia din infectii actiune directa toxine (streptococ alfa si
beta-hemolitic, Clostridium perfringens)
Invazie a Er Plasmodium, Bartonella
1. Talasemia
Boala ereditara ce poate duce la anemie moderata severa (anemia
mediteraneana)
Grup de anemii microcitare mostenite ce implica hemoliza
Defectul bazal: reducerea productiei cel putin a unui lant de globina
-talasemia deficit sinteza lanturi beta
-talasemia deficit sinteza lanturi alfa globina
-talasemia
Heterozigotii sunt purtatori si au anemie usoara asimptomatica pana la
moderata
Homozigotii forma tipica: talasemia majora = anemia Cooley
Anemie severa, expansiune marcata spatiu MO, supraincarcare cu Fe
(absorbtie + transfuzie)
Ingrosare cutie craniana



Anemii hemolitice prin mecanism intrinsec
talasemia
Hemoglobine fiziologice
Laborator
Hemograme variate in functie de severitatea talasemiei
cazuri severe: microcitoza, hipocromie, poikilocitoza
Date similare altor anemii microcitare hipocrome
Ret nr variabil
Nr Er poate fi normal (diferit de anemia prin deficit de Fe)
Bilirubina
Fe seric (diferit de a feripriva)
feritina
MO hiperplazie eritroida


Diagnostic
Studii cantitative al Hb
Hb A2 -talasemia minora
HbF -talasemia majora
Procente HbA2 si HbF adesea normale in talasemia ,
diagnostic prin excluderea altor tipuri de anemii microcitare
Hb H este fractiune ce migreaza rapid pe electroforeza Hb
Anemii hipoproliferative
ANEMIA APLASTICA
rara, descrie o deficienta primara la nivelul celulelor stem sau o
injurie a micromediului medular
definita de:
pancitopenie: L, Tr, Er
reticulocitopenie
aplazie MO: maduva hipocelulara, incarcata gras, celule hematopoietice
restante normale, cu sau fara infiltrare neoplazica sau fibroza

Etiologie
TOXINE:
benzen
NEOPLAZII
Leucemia cu celule paroase,
sindroame mielodisplazice
TULBURARI CLONALE:
Hemoglobinuria paroxistica
nocturna
APLAZIE MEDIATA IMUN:
Fasceita eozinofilica, LES, boala
grefa contra gazda
TULBURARI MOSTENITE:
Anemia Fanconi (rara)
SARCINA
INFECTII:
hepatita non-A, non-B, non-C,
EBV, infectie cu parvovirus,
HIV

IRADIERE
MEDICAMENTE
Mielosupresie anticipata
Agenti alkilanti:
ciclofosfamida, melfalan,
chlorambucil, busulfan
Antimetaboliti: azathioprina,
hidroxyuree, MTX
Altele: daunorubicina,
doxorubicina, carmustina,
lomustina
Mielosupresie intamplatoare
Cloramfenicol, aur, arsenic,
sulfonamide, indometacin,
diclofenac
cazuri- idiopatice, la adolescenti si tineri
Cauze posibile:
APLAZIA ERITROCITARA PURA
Implica mecanism de distrugere selectiva a precursorilor
eritrocitari
Acuta: disparitie reversibila precursori Er medulari in curs infectii virale
(parvovirus)
Cronic: asociata cu boli hemolitice, imune, mai rar medicamente
(anticonvulsivante)
Congenital: sindrom Blackfan-Diamond

DATE DE LABORATOR
Trombocitopenie
Leucopenie < 1500/mm
3

Er normocrome, normocitare, Ret scazute sau absente
Aspirat MO acelular
Fe seric crescut
ANEMIA PRIN DEFICIT DE EPO SAU LIPSA RASPUNS
LA EPO
Anemia din bolile renale
Severitate corelata cu gradul disfunctiei renale
Productia renala de EPO paralela cu functia excretorie renala
Anemia apare la clearance al creatininei <45 ml/min
Expresia scaderii productiei de EPO: reticulocitopenie periferica, absenta
hiperplazie Er la nivel MO
Mecanism: anemie hipoproliferativa hipo-EPO
Alte mecanisme: uremie hemoliza, leziuni endoteliu renovascular anemie
hemolitica traumatica
Anemia prin depletie de proteine
Laborator similar hipoEPO
Rol neclar proteine in hematopoieza