STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Tugas Referat
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Pendidikan Program Profesi Dokter Stase edah
!aku"tas Kedokteran Uni#ersitas Muhammadiyah Surakarta
Diajukan O"eh $
ASTRID %A&ATRI
' ()))*))+,
Pembimbing $ dr- .akimansyah S/-
dr- .ariyono S/-
!AKU0TAS K1DOKT1RAN
UNI21RSITAS MU.AMMADI&A. SURAKARTA
,))3
ab I
Pendahu"uan
A- 0atar e"akang
Struma nodusa non toksik adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas
jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid. Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah
kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis,
penyebabnya belum diketahui. Struma dikatakan sporadis apabila prevalensinya kurang
dari 10 . Struma noduler adalah pembesaran kelenjar tiroid yang ditandai oleh
pertumbuhan berlebihan trans!ormasi struktural"!ungsional dari satu atau beberapa daerah
di dalam kelenjar tiroid normal. #epentingan klinik dari struma nodusa non toksik di
samping menyangkut masalah kosmetik, lebih penting lagi kemungkinan terjadinya
penekanan terhadap struktur vital di sekitarnya, kemudian berkembang menjadi
tirotoksikosis, bahkan dapat timbul proses keganasan.
$ebih dari %,% milyar orang di dunia mengalami de!isiensi yodium. Sekitar %&
berada di Asia, Amerika latin, A!rika tengah dan beberapa bagian 'ropa. (erdapat )**
juta orang mengalami struma.
+aktor risiko struma antara lain lingkungan, genetik, konstitusi dan lain lainnya
berperan dalam patogenesis struma nontoksik.
- Tujuan Penu"isan
1. ,engetahui dan memahami pato!isiologi dan klasi!ikasi dari struma nodosa
non toksik
%. ,engetahui dan memahi cara mendiagnosis struma nodosa non toksik
-. ,engetahui penatalaksanaan struma nodosa non toksik
ab II
Tinjauan Pustaka
A- STRUMA
Defenisi
#elainan glandula tyroid dapat berupa gangguan !ungsi seperti tiritosikosis atau
perubahan susunan kelenjar dan mor!ologinya, seperti penyakit tyroid noduler.
.erdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma /0e 1ong 2
Syamsuhidayat, 1&&34.
1mbrio"ogi
#elenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan /0e 1ong
2 Syamsuhidayat, 1&&34. #elenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran
-,5-5 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. #elenjar tyroid berasal dari lekukan
!aring antara branchial pouch pertama dan kedua,lekukan ini disebut pharyngeal pounch.
0ari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah
ba6ah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari !aring. Sebelum lepas,
berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang bera6al dari !oramen caecum di basis lidah.
0uktus ini akan menghilang setelah de6asa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap.
0an akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti
persisten duktus tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang
terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. .ranchial pouch keempat ikut membentuk
kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel para!olikular atau sel 7, yang memproduksi
kalsitonin. #elenjar tyroid janin secara !ungsional mulai mandiri pada minggu ke-1% masa
kehidupan intrauterin. /0e 1ong 2 Syamsuhidayat, 1&&34.
Anatomi
#elenjar tyroid terletak dibagian ba6ah leher, antara !ascia koli media dan !ascia
prevertebralis. 0i dalam ruang yang sama terletak trakhea, eso!agus, pembuluh darah
besar, dan syara!. #elenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga
sampai tiga perempat lingkaran. #eempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kelenjar tyroid. Pada usia de6asa berat kelenjar ini kira-kira %0 gram
bagi pria dan 18 gram bagi 6anita /dapat mencapai -0 gram4. 9kuran lobus sekitar %,*-
5cm panjang, 1,*-% lebar dan 1-1,* tebal./0e 1ong 2 Syamsuhidayat, 1&&34.
(yroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan
menutup cincin trakhea % dan -. Acapkali masih teraba lobus piramidalis yang menjorok
ke atas dari istmus. #apsul !ibrosa menggantungkan kelenjar ini pada !ascia pretrakhea
sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah
kranial. Si!at ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher
berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak. :askularisasi kelenjar tyroid berasal dari
Aa. (iroidea Superior /cabang dari a. #arotis 'ksterna4 dan Aa. (yroidea ;n!erior /cabang
a. Subklavia4. (erkadang masih pula terdapat A. thyroidea anonima yang merupakan
cabang langsung dari aorta atau A.anonyma. A. thyroidea superior dan A. thyroidea
in!erior beranastomose di bagian posterior dan anastomose ini menuntun kita ke lokasi
kelenjar parathyroidea /% lobus4.
- pasang vena utama<
:. thyroidea superior ,emba6a darah menuju v. jugularis interna
:. thyroidea medialis
:. thyroidea in!erior yang bermuara ke v. anonyma kiri
9mumnya vena-vena tersebut berjalan meliputi kelenjar thyroid sebelah anterior dan
juga meliputi isthmus dan trakea.
Setiap !olikel lym!oid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala lim!atik,
sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus peri!olikular /0jokomoeljanto, %0014.
Aliran lim!e terdiri dari % jalinan<
1alinan kelenjar getah bening intraglandularis
1alinan kelenjar getah bening extraglandularis
#edua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke lim!onoduli pretracheal lalu menuju ke
kelenjar lim!e dalam sekitar v. 1ugularis. 0ari sekitar v.jugularis ini diteruskan ke
lim!onoduli mediastinum superior. =odus $ym!atikus tyroid berhubungan secara bebas
dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas
istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl.
.rakhiose!alika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. >ubungan ini penting untuk
menduga penyebaran keganasan./0jokomoeljanto, %0014.
Persara!an kelenjar thyroid<
?anglion simpatis /dari truncus sympaticus4 cervicalis media dan in!erior
Parasimpatis < =. laryngea superior dan =. laryngea recurrens /cabang =.vagus4
=. laryngea superior dan in!erior dapat cedera saat operasi,akibatnya pita suara
terganggu.
.isto"ogi
#elenjar tiroid terdapat % macam sel, sel !olikel dan sel para!olikel. Apeks sel
!olikel mengarah ke lumen, dasar ke arah membran basal. (inggi sel bervariasi,dipengaruhi
aktivitas sel dan intake yodium. 9nit struktural kelenjar tiroid ialah !olikel, kumpulan %0-
50 !olikel akan membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end entry yang
apabila menggerombol menjadi lebih besar membentuk lobus. +olikel yang mengumpul
dan membentuk agregat dikelilingi oleh jaringan pembuluh darah, sel dan serabut jaringan
ikat, sel plasma, sel mast, beberapa sel ganglion. #umpulan !olikel ini akan membentuk
lobulus dengan berbagai ukuran sebelum membentuk lobus. 0i apeks sel !olikel terlihat
tonjolan mikrovili yang masuk ke lumen sentral koloid. Secara mikroskopis terdiri atas
banyak !olikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara *0-*00 @m yang diperkuat
sekitarnya oleh jaringan ikat. 1aringan ikat ini diteruskan sbg simpai" kapsul kelenjar
thyroid. menghadap ke arah membran basalis. Setiap !olikel berisi cairan pekat, koloid
sebagian besar terdiri atas yodium,protein, khususnya protein tyroglobulin /., )*0.0004
.ila terjadi hipertro!i dan hiperplasi kelenjar thyroid maka epitel kubus yang rendah tadi
akan menjadi tinggi /columnar4, ini menunjukkan aktivitas dr kelenjar thyroid. Selain
menjadi tinggi, epitel juga akan membesar. ;nti sel akan menempati di bagian tengah dan
terjadi proses mitosis yang juga akan meninggi. (erjadi peningkatan pembuluh-pembuluh
darah /hypervascularisasi4 dan peningkatan tumpukan lim!e di daerah struma.
/0jokomoeljanto, %0014
!isio"ogi .ormon Tyroid
+ungsi utama kelenjar tiroid < -S /Synthesa, Store < menyediakan hormon tiroid
cukup untuk memenuhi kebutuhan seluruh jaringan tubuh, Secretion < Sekresinya langsung
ke aliran darah /tidak ada ductus44 terhadap hormon (
5
dan (
-.
9ntuk ini dibutuhkan
masukan yodium yang cukup untuk minimal memproduksi 3*ug (
5.
Proses ini dijamin
kalau (PA dan (g baik. 0alam kelenjar tiroid manusia ada % jenis sel endokrin yaitu<
+ollicular cells / untuk (
-
dan (
5
4
Para!ollicular cells / untuk hormon calcitonin 4
#elenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu (iroksin /(54. .entuk akti!
hormon ini adalah (riodotironin /(-4, yang sebagian besar berasal dari konversi hormon
(5 di peri!er, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tyroid. ;odida inorganik
yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tyroid. ;odida inorganik
mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin
yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin /,;(4 atau diiodotyrosin /0;(4.
Senya6a 0;( yang terbentuk dari ,;( menghasilkan (- atau (5 yang disimpan di dalam
koloid kelenjar tyroid. Sebagian besar (5 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap
didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur
ulang. 0alam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid
/thyroid-binding globulin, (.?4 atau prealbumin pengikat tiroksin /(hyroxine-binding
pre-albumine, (P.A4 #onsentrasi +(
-
2 +(
5
akan bertanggung ja6ab terhadap aktivitas
!isiologis dari hormon tersebut. 0alam kondisi normal, hypothalamus mensekresi (B>
yang akan merangsang pituitary anterior /hipo!isis anterior4 untuk mengeluarkan (S>.
Sekresi (
-
dan (
5
oleh kelenjar tiroid akan diatur oleh mekanisme feed back terhadap
kelenjar hipothalamus dan pituitary /0e 1ong 2 Syamsuhidayat, 1&&34.
>ipothalamus
(B>
>ipo!isis
(S>
#elenjar (iroid
(
5
dan (
-
Peningkatan +(
-
dan +(
5
menghambat produksi (S> oleh pituitary dan sebaliknya
+ungsi hormon thyroid yaitu merangsang langsung metabolisme jaringan dengan ber!ungsi
sebagai katalisator thd berbagai reaksi oksidasi.
7ontohnya<
,erangsang pertumbuhan tubuh dan organ
.erperan langsung terhadap metabolisme #>
.erpengaruh terhadap ekskresi 7a dan tulang
.erperan langsung terhadap aliran kencing
.erperan langsung terhadap pengaturan 2 distribusi cairan tubuh
Akibat dari rangsangan (S> dari kelenjar pituitari anterior akan menyebabkan hiperplasi
dan hiper!ungsi intraglanduler kelenjar tiroid. .ila rangsangan itu terus berlangsung dalam
6aktu yang cukup lama akan menyebabkan perubahan-perubahan struktur yang akan
menjadi lebih jelas dan menetap. #ekurangan yodium dalam bahan makanan untuk 6aktu
lama merupakan !aktor penting timbulnya endemic goiter. Pada orang yang banyak
mengkonsumsi ikan laut kemungkinan terjadi endemic goiter lebih kecil. .eberapa bahan
makanan seperti sayuran tertentu /kubis, kacang kedelai4 bisa endemic goiter. Abat-obatan
seperti thiouracyl, sul!anamida mempunyai e!ek menghambat sekresi hormon thyroid
Perubahan-perubahan mikroskopis yang penting yang nampak pada kelenjar tiroid akibat
rangsang terus menerus yaitu< terdapatnya daerah-daerah epitel yang mengalami
degenerasi dan regenerasi sehingga terbentuk nodule.
Metabo"isme T+ dan T*
Caktu paruh (5 di plasma ialah ) hari sedangkan (- %5--0 jam. Sebagian (5
endogen /*-184 mengalami konversi le6at proses monodeiodonasi menjadi (-. 1aringan
yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung
dan hipo!isis. 0alam proses konversi ini terbentuk juga r(- /reversed (-, -,-D,*D
triiodotironin4 yang tidak akti!, yang digunakan mengatur metabolisme pada tingkat seluler
/0jokomoeljanto, %0014.
Pengaturan faa" tiroid $
Ada 5 macam kontrol terhadap !aal kelenjar tiroid < /0jokomoeljanto, %0014
1. (B> /(hyrotrophin releasing hormone4. (ripeptida yang disentesis oleh
hipothalamus. ,erangsang hipo!isis mensekresi (S> /thyroid stimulating
hormone4 yang selanjutnya kelenjar tiroid terangsang menjadi hiperplasi dan
hiper!ungsi
%. (S> /thyroid stimulating hormone4. ?likoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit
/al!a dan beta4. 0alam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid
/(S>-reseptor-(S>-B4 dan terjadi e!ek hormonal yaitu produksi hormon
meningkat.
-. 9mpan .alik sekresi hormon /negative !eedback4. #edua hormon /(- dan (54 ini
mempunyai umpan balik di tingkat hipo!isis. #hususnya hormon bebas. (-
disamping bere!ek pada hipo!isis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan (5
akan mengurangi kepekaan hipi!isis terhadap rangsangan (S>.
5. Atoregulasi.Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.
Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid
'!ek !isiologik hormon tiroid<
1. Pertumbuhan !etus. >ormon tiroid dan(S> bekerja setelah usia 11 minggu.
%. '!ek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas. 0irangsang
oleh (- di semua jaringan,kecuali otak, testis dan limpa. >ormon tiroid
menurunkan kadar superoksid desmustase hingga radikal bebas anion superoksid
meningkat.
-. '!ek kardiovaskuler. Secara klinis terlihat sebagai naiknya cardiac output dan
takikardi.
5. '!ek simpatik. Pada hipertiroid sensitivitas terhadap katekolamin amat tinggi dan
sebaliknya pada hipotiroidisme.
*. '!ek hematopoetik. 'ritropoesis dan produksi eritropoetin meningkat pada
hipertiroid. :olum darah tetap namun red cell turn over meningkat.
). '!ek ?;(. Pada hipotiroidisme motilitas usus meningkat,obstipasi, transit lambung
melambat klinisnya bertambahnya kurus seseorang.
8. '!ek pada skelet. >ipertiroidisme memberi osteopenia dalam keadaan berat mampu
meningkatkan hiperkalsemia,hiperkalsuria, dan penanda hidroksiprolin.
3. '!ek neomuskular. #ontraksi serta relaksasi otot meningkat hiperre!leksia
&. '!ek endokrin. ,eningkatkan metabolic turn over. >ipertiroidisme dapat menutupi
masking dan unmasking kelainan adrenal.
'!ek metabolisme >ormon (yroid < /0jokomoeljanto, %0014
1. #alorigenik
%. (ermoregulasi
-. ,etabolisme protein. 0alam dosis !isiologis kerjanya bersi!at anabolik, tetapi
dalam dosis besar bersi!at katabolik
5. ,etabolisme karbohidrat. .ersi!at diabetogenik, karena resorbsi intestinal
meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis
pada dosis !armakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat.
*. ,etabolisme lipid. (5 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi
kolesterol dan ekspresinya le6at empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada
hiper!ungsi tiroid kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme
kolesterol total, kolesterol ester dan !os!olipid meningkat.
). :itamin A. #onversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon
tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia.
8. $ain-lain < gangguan metabolisme kreatin !os!at menyebabkan miopati, tonus
traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan
!aal hati, anemia de!esiensi besi dan hipotiroidisme.
K"asifikasi Struma
Pembesaran kelenjar tiroid /kecuali keganasan4
,enurut American society !or Study o! ?oiter membagi <
1. Struma =on (oxic =odusa
%. Struma =on (oxic 0i!!usa
-. Stuma (oxic =odusa
5. Struma (oxic 0i!!usa
;stilah (oksik dan =on (oksik dipakai karena adanya perubahan dari segi !ungsi
!isiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan
di!!usa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.
1. Struma nodosa non toksik
Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala
hipertiroid. 'tiologi < Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah
kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis,
penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal,
yaitu <
1. #ekurangan iodium< Pembentukan struma terjadi pada di!esiensi sedang
yodium yang kurang dari *0 mcg"d. Sedangkan de!isiensi berat iodium
adalah kurang dari %* mcg"d dihubungkan dengan hypothyroidism dan
cretinism.
%. #elebihan yodium< jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting
penyakit tiroid autoimun
-. ?oitrogen <
Abat < Propylthiouracil, litium, phenylbutaEone, aminoglutethimide,
expectorants yang mengandung yodium
Agen lingkungan < Phenolic dan phthalate ester derivative dan
resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.
,akanan, Sayur-,ayur jenis .rassica / misalnya, kubis, lobak cina,
brussels kecambah4, padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam
rumput liar.
5. 0ishormonogenesis< #erusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar
tiroid
*. Bi6ayat radiasi kepala dan leher < Bi6ayat radiasi selama masa kanak-
kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna /$ee, %0054
%. Struma =on (oxic 0i!!usa
'tiologi < /,ulinda, %00*4
1. 0e!isiensi ;odium
%. Autoimmun thyroiditis< >ashimoto oatau postpartum thyroiditis
-. #elebihan iodium /e!ek Col!!-7haiko!!4 atau ingesti lithium, dengan
penurunan pelepasan hormon tiroid.
5. Stimulasi reseptor (S> oleh (S> dari tumor hipo!isis, resistensi hipo!isis
terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan"atau tiroid-stimulating
immunoglobulin
*. ;nborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam
biosynthesis hormon tiroid.
). (erpapar radiasi
8. Penyakit deposisi
3. Besistensi hormon tiroid
&. (iroiditis Subakut /de Fuervain thyroiditis4
10. Silent thyroiditis
11. Agen-agen in!eksi
1%. Suppurati! Akut < bacterial
1-. #ronik< mycobacteria, !ungal, dan penyakit granulomatosa parasit
15. #eganasan (iroid
-. Struma (oxic =odosa
'tiologi < /0avis, %00*4
1. 0e!isiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level (5
%. Aktivasi reseptor (S>
-. ,utasi somatik reseptor (S> dan Protein ?
5. ,ediator-mediator pertumbuhan termasuk < 'ndothelin-1 /'(-14, insulin like
gro6th !actor-1, epidermal gro6th !actor, dan !ibroblast gro6th !actor.
5. Struma (oxic 0i!!usa
Gang termasuk dalam struma toxic di!usa adalah grave disease, yang merupakan
penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya /Adediji,%0054.
Pato!isiologi <?angguan pada jalur (B>-(S> hormon tiroid ini menyebabkan
perubahan dalam struktur dan !ungsi kelenjar tiroid gondok. Bangsangan (S> reseptor
tiroid oleh (S>, (S>-Besepor Antibodi atau (S> reseptor agonis, seperti chorionic
gonadotropin, akan menyebabkan struma di!!usa. 1ika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel
in!lamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa
/,ulinda, %00*4. 0e!esiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan
peningkatan produksi (S>. Peningkatan (S> menyebabkan peningkatan jumlah dan
hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. 1ika proses ini terus
menerus, akan terbentuk struma. Penyebab de!isiensi hormon tiroid termasuk inborn error
sintesis hormon tiroid, de!isiensi iodida dan goitrogen /,ulinda, %00*4. Struma mungkin
bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis (S>. Gang termasuk stimulator reseptor
(S> adalah reseptor antibodi (S>, kelenjar hipo!ise yang resisten terhadap hormon tiroid,
adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipo!ise, dan tumor yang memproduksi human
chorionic gonadotropin /,ulinda, %00*4
0;A?=AS;S 0A= P'=A(A$A#SA=AA=
0iagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan
lainnya, yaitu mor!ologi dan !aal struma.
0ikenal beberapa morfo"ogi /konsistensi4 berdasarkan gambaran makroskopis yang
diketahui dengan /emeriksaan fisik <
1. .entuk kista < Struma kistik
,engenai 1 lobus
.ulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan
#adang ,ultilobaris
+luktuasi /H4
%. .entuk =oduler < Struma nodosa
.atas 1elas
#onsistensi kenyal sampai keras
.ila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea
-. .entuk di!!usa < Struma di!!usa
batas tidak jelas
#onsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek
5. .entuk vaskuler < Struma vaskulosa
(ampak pembuluh darah
.erdenyut
Auskultasi < .ruit pada neoplasma dan struma vaskulosa
#elejar getah bening < Para trakheal dan jugular vein
0ari faa"nya struma dibedakan menjadi <
1. 'utiroid
%. >ipotiroid
-. >ipertiroid
.erdasarkan istilah k"inis dibedakan menjadi <
1. =ontoksik < eutiroid"hipotiroid
%. (oksik < >ipertiroid
Pemeriksaan +isik <
Status ?eneralis <
1. (ekanan darah meningkat
%. =adi meningkat
-. ,ata <
'xopthalmus
Stel6ag Sign < 1arang berkedip
:on ?rae!e Sign < Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli saat melihat
ke ba6ah
,orbus Sign < Sukar konvergensi
1o!!roy Sign < (idak dapat mengerutkan dahi
Bessenbach Sign < (emor palpebra jika mata tertutup
5. >ipertroni simpatis < #ulit basah dan dingin, tremor halus
*. 1antung < (akikardi
Status $okalis <
1. ;nspeksi
.enjolan
Carna
Permukaan
.ergerak 6aktu menelan
%. Palpasi
Permukaan, suhu
.atas < Atas < #artilago tiroid
.a6ah < incisura jugularis
,edial < garis tengah leher
$ateral < ,. Sternokleidomastoideus
- STRUMA NODOSA NON TOKSIK
Definisi
Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang teraba
sebagai suatu nodul,tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.
!aktor risiko
+aktor lingkungan, genetik, konstitusi, dan lain lain berperan dalam patogenesis
struma nontoksik. $ingkungan< de!isiensi yodium yang tersebar di seluruh dunia, tanaman
goitrogenik yang dikonsumsi oleh penduduk dengan de!isiensi yodium.
?enetik < $okasi gen pada kromosom 15 dan kromosom I terkait dengan kejadian struma,
6alaupun diperkirakan gen pada lokasi tersebut tidak berperan utama dalam patogenesis
struma.
#onstitusi < ?ender juga berperan penting dalam terjadinya stuma non toksik, dimana
kejadian *-10x lebih sering pada 6anita. .erbagai kelainan enEimatik tiroid dapat
menyebabkan timbulnya struma non toksik.
$ain < ,erokok yang mengandung tiosianat yang menghambat ambilan dan organi!ikasi
yaodium oleh kelenjar tiroid, obat obatan yang mengandung goitrogen.
.erdasarkan jum"ah nodu" ,dibagi <
Struma mononodosa non toksik
Struma multinodosa nontoksik
.erdasarkan kemam/uan menangka/ iodium radioaktif,nodul dibedakan menjadi <
nodul dingin
nodul hangat
nodul panas
Sedangkan berdasarkan konsistensinya,nodul dibedakan menjadi <
nodul lunak
nodul kistik
nodul keras
nodul sangat keras
0;A?=AS;S
Anamnesis <
Sejak kapan benjolan timbul
Basa nyeri spontan atau tidak spontan ,berpindah atau tetap
7ara membesarkanya < cepat atau lambat
Pada a6alnya berupa satu benjolan yang membesar menjadi beberapa benjolan
atau hanya pembesaran leher saja
Bi6ayat keluarga
Bi6ayat penyinaran daerah pada 6aktu kecil"muda
Perubahan suara
?angguan menelan,sesak na!as
Penurunan berat badan
Pemeriksaan !isik
9mum
$ocal
o =odul tunggal atau majemuk,atau di!us
o =yeri tekan
o #onsistensi
o Permukaan
o Perlekatan pada jaringan sekitarnya
o Pendesakan atau pendorongan trakea
o Pembesaran kelenjar getah bening regional
.,B
.asal ,etabolic Bate / .,B 4 adalah kebutuhan kalori minimum yang dibutuhkan
seseorang hanya untuk sekedar mempertahankan hidup , dengan asumsi bah6a orang
tersebut dalam keadaan istirahat total , tidak melakukan aktivitas sedikitpun,dalam keadaan
tenang tidak dalam gangguan emosional atau psikologis.
+aktor J !aktor yang mempengaruhi tingkat metabolisme basal seseorang <
a.%enetik , sebagian orang dilahirkan dengan tingkat metabolisme basal /.,B4
tinggi , dan sebagian lagi .,B lebih rendah.
b.%ender , laki J laki cenderung memiliki massa otot lebih besar daripada perempuan ,
sehingga .,B laki J laki lebih besar daripada perempuan.
c.Usia , .,B cenderung berkurang seiring dengan bertambahnya usia. .,B seseorang
dapat turun sekitar % per dekade.
d.erat tubuh , semakin berat massa tubuh seseorang , .,Bnya akan lebih tinggi.
e.ody surfa4e area atau 0uas /ermukaan tubuh , ini berkaitan dengan
tinggi dan berat seseorang. Sehingga orang yang lebih tinggi dan besar
cenderung memiliki .,B yang lebih tinggi.
!.Po"a makan , dalam keadaan lapar .,B seseorang bisa turun hingga -0
g.Suhu tubuh , setiap kenaikan suhu tubuh 0.* 7 , .,B bisa meningkat hingga 8
h.Suhu 0ingkungan , ;ni berkaitan dengan upaya penstabilan suhu tubuh. Semakin
rendah suhu lingkungan, .,B akan cenderung lebih tinggi.
i..ormon , >ormon tiroksin sebagai regulator .,B , yang mengatur kecepatan
metabolisme tubuh. Semakin banyak homon tiroksin yang disekresikan,maka akan
semakin tinggi .,Bnya.
Menghitung MR
0alam penghitungan .,B (he >arris-.enedict +ormula yang menggunakan usia , tinggi ,
dan berat badan dalam penghitungan .,B. Bumus yang digunakan adalah sebagai berikut<
Pria< .,B K )) H /1-.8 I 6t dalam kg4 H /* I ht dalam cm4 - /).3 I usia dalam tahun4
5anita< .,BK )** H /&.) I 6t dalam kg4 H /1.3I ht dalam cm4 - /5.8 I usia dalam
tahun4
7ontoh Penghitungan <
Seorang 6anita ,-0 tahun,memiliki tinggi 1)8.) cm dan berat *5.* kg , maka <
.,B K )** H *%- H -0% - 151 K 1--& calories"day
;ndex Cayne
?ejala Subyekti! Angka ?ejala Abyekti! Ada (idak
0ispnneu H1 (iroid teraba H- --
Palpitasi H% .ruit di atas sistol H% -%
7apai"lelah H% 'kso!talmus H% -
Senang panas -* $id Betraksi H% -
Senang dingin H* $id $ag H1 -
#eringat berlebih H- >iperkenesis H5 -%
=ervous H% (angan Panas H% -%
(angan basah H1 =adi
(angan panas -1 30 x"menit -
=a!su makan naik H- 31-&0 x"menit -
=a!su makanturun -- L &0 x"menit H-
.erat badan naik --
M11 eutiroid
11-13 normal
L1& hipertiroid
.erat badan turun H-
+ibrilasi Atrium H5
1umlah
;ndeks diagnostik =e6 7astle
'utiroid < -11 - H%-
0oub!ul < H%5 - H-&
;tem ?rade Score
>iperkinesis Ada
(idak
5
0
+ine !inger tremor Ada
(idak
8
0
Pulse rate L &0"mnt
30-&0
M30
1)
3
0
(iroid bruit Ada
(idak
13
0
'kso!talmus Ada
(idak
&
0
$id retraction Ada
(idak
%
0
;tem ?rade Score
Age o! onset 1*-%5
%*--5
-*-55
5*-**
**
0
5
3
1%
1)
Psychological precipitant Ada
(idak
-*
0
+reNuent checking Ada
(idak
--
0
Severe anticipator anxiety Ada
(idak
--
0
;ncrease appetite Ada
(idak
*
0
?oiter Ada
(idak
-
0
(oksik < H50 - H30
Penilaian risiko keganasan <
Anamnesis dan pemeriksaan !isik yang mengarahkan diagnostik penyakit tiroid jinak ,
tetapi tak sepenuhnya menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid <
O Bi6ayat keluarga dengan struma nodosa atau di!usi jinak
O Bi6ayat keluarga dengan tiroiditis hashimoto atau penyakit tiroid autoimun,
O ?ejala hipo atau hipertiroidisme
O =yeri berhubungan dengan nodul
O =odul lunak, mudah degerakan
O ,ultinodul tanpa nodul yang dominant ,dan konsistensi sama.
Anamnesis dan pemeriksaan !isik yang meningkatkan kecurigaan kearah keganasan tiroid<
O 9mur M %0 tahun atau L 80 tahun
O ?ender laki- laki
O =odul disertai dis!agi ,serak atau obstruksi jalan napas
O Pertumbuhan nodul cepat / beberapa minggu J bulan 4
O Bi6ayat radiasi daerah leher 6aktu usia anak J anak atau de6asa
O Bi6ayat keluarga kanker tiroid meduler
O =odul yang tunggal ,berbatas tegas , keras, irregular dan sulit digerakan
O Paralysis pita suara
O (emuan limpadeno!ati servikal
O ,etastasis jauh / paru-paru 4,0$$
$angkah diagnosis ; <(S>s +(5
>asil < non J toksis J langkah diagnostik <.A1A> nodul tiroid
>asil < A ganas
. < curiga
7 < jinak
0 < tak cukup "sediaan tak representative
0;A?=AS;S .A=0;=?
O Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin saat masa
pertumbuhan ,pubertas laktasi,menstruasi,kehamilan menopause,in!eksi,stres lain .
O (iroiditis akut
O (iroiditis subakut
O (iroiditis kronis
O Struma endemic"simple goiter
O #ista tiroid,kista degenerasi
O So!tissue tumor
P','B;#SAA= P'=9=1A=?
O $aboratorium < (5 atau (-, dan (S>s
O .iosi aspirasi jarum halus / .A1A> 4 nodul tiroid
o .ila hasil laboratoriumP non Jtoksik
o .ila hasil lab,/a6al4 toksik,tetapi hasil scan < cold nodule J syarat sudah menjadi
eutiroid
o .ila klinis ganas,tetapi hasil sitologi dengan .A1A> / % I 4 jinak
o >asil sitologi dengan .A1A> < curiga ganas
O Petanda keganasan tiroid / bila ada ri6ayat keluarga dengan karsinoma tiroid
medular,diperiksakan kalsitonik4
O Pemeriksaaan antitiroglobulin bila (S>s meningkat,curiga penyakit hashimoto
O 9S? tiroid
o Pemantau kasus nodul yang tidak dioperasi
O Sidik tiroid

('BAP;
Sesuai hasil .A1A> ,maka terapi <
QA< ?anas operasi tirodektomi near total P
Q.< curiga operasi dengan lebih dulu melakukan potong beku /:74
.ila hasil ganas operasi tiroidektomi near total
.ila hasil jinak operasi lobektomi, atau tiroidektomi near total.
alternati! < sidik tiroid,bila hasil cold nodule operasi
Q7 < tak cukup " sediaan tak representati!
1ika nodul solid / saat .A1A> 4 < ulang .A1A>.
.ila klinis curiga ganas tinggi operasi lobektomi
.ila klinis curiga ganas rendah observasi
1ika nodul kistik /saat .A1A> 4 < aspirasi
.ila kista regresi observasi
.ila kista rekurens,klinis curiga ganas rendah observasi
.ila kista rekurens,klinis curiga ganas tinggi operasi lobektomi
Q0 < jinak terapi dengan levo-tiroksin / $( 54 dosis subtoksis .
O 0osis dititrasi mulai % x %* ug / - hari 4
O 0ilanjutkan - x %* ug / - J 5 hari 4
O .ila tidak ada e!ek samping atau tanda toksis<dosis - menjadi % x 100 ug sampai 5-)
minggu , kemudian evaluasi (S> / target 0,1 - 0,- ul9 "$4
O Supresi (S> dipertahankan selama ) bulan
O 'valuasi dengan 9S? < apakah nodul berhasil mengecil atau tidak / berhasil bila
mengecil L *0 dari volume a6al 4
.ila nodul mengecil atau tetap $ J tiroksin dihentikan dan diobservasi
.ila setelah itu struma membesar lagi $-tiroksin dimulsi lagi/target (S> 0,1-0,- ul
9"$4
.ila setelah 1- tiroksin dihentikan ,struma tidak berubah diobservasi.
.ila nodul membesar dalam ) bulan atau saat terapi supresi obat dihentikan dan operasi
tiroidektomi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
>asil PA <
1inak < terapi dengan $Rtiroksin P target (S> 0,* J -,0 u; 9"$
?anas < terapi $-tiroksin
O ;ndividu dengan risiko ganas tinggi <target (S> M 0,01 J 0,0* u; 9"$
O ;ndividu dengan risiko ganas rendah < target (S> 0,0* J 0,1 u; 9 " $
#A,P$;#AS;
9mumnya tidak ada ,kecuali ada in!eksi seperti pada tiroiditis akut "subakut. Pada
tiroidektomi dapat terjadi tracheomalaise.
PBA?=AS;S
(ergantung jenis nodul ,tipe histologis.
6- Kesim/u"an
Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang teraba
sebagai suatu nodul,tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme
+aktor lingkungan, genetik, konstitusi, dan lain lain berperan dalam patogenesis struma
nontoksik.
Struma nodosa non toksik di klasi!ikasikan berdasarkan jumlah nodul ,berdasarkan
kemampuan menangkap iodium radioakti!,berdasarkan konsistensi.
0iagnosis berdasar anamnesis /Sejak kapan benjolan timbul, Basa nyeri spontan
atau tidak spontan ,berpindah atau tetap ,7ara membesarnya,Pada a6alnya berupa satu
benjolan yang membesar menjadi beberapa benjolan atau hanya pembesaran leher saja,
Bi6ayat keluarga, Bi6ayat penyinaran daerah pada 6aktu kecil"muda, Perubahan
suara,?angguan menelan, sesak na!as, Penurunan berat badan4, Pemeriksaan !isik /9mum,
$okal < =odul tunggal atau majemuk, atau di!us, =yeri tekan, #onsistensi, Permukaan,
Perlekatan pada jaringan sekitarnya, Pendesakan atau pendorongan trakea, Pembesaran
kelenjar getah bening regional4, .,B, ;ndex Cayne,;ndeks diagnostik =e6 7astle4.
Penilaian risiko keganasan dengan anamnesis dan pemeriksaan !isik yang
mengarahkan diagnostik penyakit tiroid jinak, tetapi tak sepenuhnya menyingkirkan
kemungkinan kanker tiroid dengan (S>s +(5.
0iagnosis banding < Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan kebutuhan
terhadap tiroksin saat masa pertumbuhan , pubertas laktasi, menstruasi, kehamilan
menopause, in!eksi, stres lain, (iroiditis akut, (iroiditis subakut, (iroiditis kronis, Struma
endemic" simple goiter, #ista tiroid, kista degenerasi, So!tissue tumor
Pemeriksaan penunjang /$aboratorium< (5 atau (-, dan (S>s, .iosi aspirasi jarum halus
/.A1A> 4 nodul tiroid,9S? tiroid,Sidik tiroid,Petanda keganasan tiroid < Pemeriksaaan
antitiroglobulin4
(erapi < operasi tirodektomi near total, operasi,potong beku /:74, operasi
lobektomi, terapi dengan levo-tiroksin / $( 54 dosis subtoksis, Supresi (S> dipertahankan
selama ) bulan, 'valuasi dengan 9S?.
Daftar Pustaka
Adediji., Aluyinka S.,%005., ?oiter, 0i!!use (oxic., e,edicine.,
http<""666.emedicine.com"med"topic&18.htm
.halla., %00*, ?oiter, (oxic =odular., e,edicine.,
http<""666.emedicine.com"med"topic&%0.htm
0avis, Anu
0e 1ong. C, Sjamsuhidajat. B., 1&&3., .uku Ajar ;lmu .edah. 'disi Bevisi., '?7., 1akarta
0jokomoeljanto, %001., #elenjar (iroid 'mbriologi, Anatomi dan +aalnya., 0alam <
Suyono, Slamet /'ditor4., %001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,+#9;., 1akarta
$ee, Stephanie $., %005., ?oiter, =on (oxic., e,edicine.,
http<""666.emedicine.com"med"topic&1&.htm
,ansjoer A et al /editor4 %001., Struma =odusa =on (oksik., #apita Selekta #edokteran.,
1ilid 1, 'disi ;;;., ,edia 'sculapius., +#9;., 1akarta
,ulinda, 1ames B., %00*., ?oiter., e,edicine.,
http<""666.emedicine.com",'0"topic&1).htm