.

H a l a m a n / P a g e | 1 Application Form - 001

BII-MAYBANK FOUNDATION SCHOLARSHIP PROGRAM
2014/2015
APPLICATION FORM

UNIVERSITAS YANG DIREKOMENDASIKAN | RECOMMENDED UNIVERSITIES
1. Perguruan Tinggi di | Universities in Indonesia
Universitas Indonesia, Jakarta
Institut Pertanian Bogor
Institut Teknologi Bandung
Universitas Padjadjaran, Bandung
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
Institut Sepuluh Nopember, Surabaya
Universitas Airlangga, Surabaya
Universitas Brawijaya, Malang
Universitas Hasanuddin, Makassar (Jurusan Hukum, Ekonomi, Agrikultur)
2. Perguruan Tinggi di | Universities in Malaysia and Singapore
Nanyang Technological University, Singapura
National University of Singapore
Universiti Sains Malaysia, Kuala Lumpur
Universiti Malaya, Kuala Lumpur
Universiti Putera Malaysia, Kuala Lumpur
Universiti Utara Malaysia, Kuala Lumpur

JURUSAN YANG DIREKOMENDASIKAN | RECOMMENDED FIELD OF STUDIES (MAJOR)
Ekonomi, Bisnis, Manajemen, Keuangan, Pemasaran, Akunting, Perbankan, Administrasi |
Economy, Business, Management, Finance, Marketing, Accounting, Banking, Administration
Hukum | Law
Komputer dan Teknik Informasi | Computer and Information Technology (IT)
Sosial, Politik, Bahasa dan Komunikasi | Social, Politic, Language, Communication
Psikologi | Psychology
Matematika, Statistik, Aktuaria | Math, Statistic, Actuarial
Teknik | Engineering



By Post:

BII-Maybank Foundation Scholarship
CSR Unit, Corporate Communication Division
PT Bank Internasional Indonesia Tbk (BII),
Contact and Information

Tel : (+21) 2922 8888
Ext : 32461/32503
Email : scholarship@bankbii.com
ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS | ADDRESS TO SUBMIT THE APPLICATION FORMS

.
H a l a m a n / P a g e | 2 Application Form - 001

Sentral Senayan III, 25
th
Floor,
Jl. Asia Afrika No. 8, Gelora Bung Karno, Senayan
Jakarta Pusat 10270
By Email:
scholarship@bankbii.com; atau | or
bii.maybank.scholarship@gmail.com (jika ukuran file lebih
dari 1 mb | if file size is more than 1 mb)
Website: www.bii.co.id



BII-MAYBANK FOUNDATION SCHOLARSHIP 2014/2015
APPLICATION FORM

1. DATA PRIBADI *
PERSONAL DATA*
Photograph
Size 3 x 4
* Semua data harus sesuai dengan nama di KTP/Paspor
* All data must be the same with data in Identity Card/KTP/Passport
Nama Lengkap
Full Name

Jenis Kelamin
Sex
Male (L) Female (P)
Tempat & Tanggal Lahir
Place and Date of Birth
Tempat / Place:

Tanggal / Date : Click here to enter a
date.
Tanda Identitas Pribadi
Identity Number
KTP/Student Card:
Passport :
Suku Bangsa
Ethnic Background

Agama
Religion

Warganegara
Citizenship

Email
Alamat Tetap
Permanent Address

Province Post Code
Alamat Surat Menyurat
Mailing Address

Province Post Code
Telepon Rumah
Home Phone Number

Telepon Genggam
Mobile Phone Number


2. UNIVERSITAS DAN BIDANG STUDI PILIHAN
.
H a l a m a n / P a g e | 3 Application Form - 001

UNIVERSITY AND FIELD OF STUDIES TO CHOOSE
Universitas Pilihan 1
University Option 1
Jurusan / Major :

Universitas Pilihan 2
University Option 2
Jurusan / Major :

Target Waktu
menyelesaikan studi
Target time to complete
the study
bulan / months
Mulai Bulan / Start from the month of : , 2014
Sampai bulan / Until the month of : ,
Status Penerimaan di
Universitas Pilihan
Acceptance Status in the
choice Universities
Diterima Tanpa Syarat
Unconditionally Accepted (attached the acceptance letter)
Diterima (dengan syarat)
Conditionally Accepted (attached the acceptance letter)
Masih Proses
in Process (Submitted the application letter to the university)
Belum Melamar
Not yet apply

3. PRESTASI AKADEMIK DI SMA
ACADEMIC ACHIEVEMENTS IN HIGH SCHOOL
Nama Sekolah
School Name
Propinsi,
Kab/Kota
Province,
District/City
Tahun
Selesai
Completion
Year
Nilai Rata-
rata Kelas 2
Semester 2
Nilai Rata-
rata Kelas 3
Semester 1
Nilai
Grade
UAN


4. PRESTASI DAN PENGHARGAAN BIDANG AKADEMIK LAINNYA
OTHER ACADEMIC ACHIEVEMENT / AWARD
Tahun
Year
Prestasi / Penghargaan
Achievement / Award
Tingkat Prestasi / Level of Achievement
Kab/Kota
District/City
Provinsi
Province
Nasional
National
Internasional
International





.
H a l a m a n / P a g e | 4 Application Form - 001




*Ceklist

5. KEMAMPUAN BAHASA
LANGUAGE ABILITY
BAHASA INGGRIS | ENGLISH
TOEFL
Sangat
Bagus /
Excellent
Bagus /
Good
Rata-Rata
/ Average
Dasar /
Basic
Tidak Tahu
/ Unidentified
Jenis | Type of TOEFL: International Lokal/ITP:
Nama | Name of Institution:
Nilai | Score:
IELTS
Sangat
Bagus /
Excellent
Bagus /
Good
Rata-Rata
/ Average
Dasar /
Basic
Tidak Tahu
/ Unidentified
Jenis | Type of IELTS: International Lokal/ITP:
Nama | Name of Institution:
Nilai | Score:
BAHASA LAIN | OTHER LANGUAGES
Bahasa | Language :
Sangat Bagus
/ Excellent
Bagus /
Good
Rata-Rata /
Average
Dasar / Basic

Tidak Tahu /
Unidentified

6. INFORMASI MENGENAI ORANGTUA DAN ANGGOTA KELUARGA
INFORMATION ON PARENTS AND FAMILY MEMBERS
Nama Lengkap
Full Name
Hubungan
Relations
Umur
Age
Pekerjaan & Nomor
Telepon
Occupation & Phone
Number
Status
Pernikahan
Marriage
Status
Pendapatan per
bulan
Income per month

Bapak |
Father


Tel:

Ibu | Mother

Tel:



Tel:


.
H a l a m a n / P a g e | 5 Application Form - 001

Tel:


Tel:



Tel:



Tel:



Tel:


7. APAKAH ANDA JUGA MELAMAR KE LEMBAGA LAIN UNTUK MENDAPATKAN
BEASISWA?
DID YOU APPLY SIMILAR SCHOLARSHIPS TO OTHER INSTITUTIONS OR
PROVIDERS?

Ya | Yes Tidak | No
Lembaga | Institution: 1.
2.
3.





STATEMENT OF APPLICANT | PERNYATAAN PELAMAR

Saya dengan ini menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan saya memberikan
kewenangan sepenuhnya kepada Penyelenggara BII-Maybank Foundation Scholarship untuk mendapatkan
bukti resmi, jika diperlukan, dari sekolah atau lembaga pendidikan lainnya yang sedang dan telah saya
ikuti. Saya memahami sepenuhnya apabila ada pernyataan dan informasi yang dengan sengaja salah
diberikan atau ada informasi yang dipalsukan, maka lamaran beasiswa ini akan didiskualifikasi dan jika
terbukti benar, maka saya sebagai pelamar atau calon penerima atau jika nantinya diterima dapat
diminta dan bersedia untuk mengundurkan diri dari program BII-Maybank Foundation Scholarship.

I hereby declare that the information I am providing is correct to the best of my knowledge. I give a
full authority to BII-Maybank Scholarship Office to obtain official proof/evidence, if needed, from the
schools or other educational institution which I currently attending or have attended. I completely
understand that if there are any false statements or information were deliberately given or falsified, my
application will be disqualified and if it is proven, then I as a prospective applicant or recipient (if I
were accepted) is willing to withdraw from receiving the Scholarship.

Dengan mencontreng kotak ini, saya telah membaca dan setuju dengan pernyataan di atas.
I have ticked the left box to confirm that I have read and agreed with above statement.
.
H a l a m a n / P a g e | 6 Application Form - 001









TANDATANGAN | SIGNATURE : _______________________________________
NAMA | NAME :
TANGGAL | DATE : Click here to enter a date.