PEMERIKSAAN PASIEN

dan MEMBUAT STATUS

Bag. Bedah FKKUMJ
Semua klinikus harus dapat
menegakkan diagnosis penyakit
yang diderita pasien-nya*.


*Sesuai dengan spesialisasi dan sistematik/
tingkatan

Tujuan tutorial sewaktu CP adalah bagaimana
membuat diagnosis, bagaimana memakai
medical body knowledge untuk membuat
diagnosis.
Tutorial di Bag. Bedah bertujuan bagaimana
membuat diagnosis pasien dengan kelainan
bedah.
Pasien datang ke klinikus dg keluhan dan
klinikus diharapkan dapat menegakkan
diagnosis. Dengan lain perkataan klinikus
dihadapkan satu problem dan diharapkan
dapat mengatasi problema pasien.
*Tutorial ini adalah proses belajar mengajar
berdasar-kan problem base learning.

Status di RSIJ Cempaka Putih
1. Data Sosial Pasien
2. Ringkasan riwayat medik
3. Data rujukan (kalau ada)
4. Lembaran Poliklinik
5. Lembaran rujukan internal
6. Hasil pemeriksaan Penunjang
7. Lembaran kopi resep
8. Daftar rawat inap
9. Pengantar rawat inap
10. Anamnesis
11. Pemeriksaan fisik
12. Pemeriksaan penunjang
13. Konsultasi internal dan keluar
14. Kopi resep
15. Resume perawatan
16. Data datang Di Poliklinik di RS IJ
Mengapa harus membuat status?
Perundangan kesehatan mengharuskan
kita membuat status
Untuk memudahkan kita melakukan
follow up pasien terutama bila oleh
sesuatu sebab harus ganti dokter
Dokumen pasien bila terjadi sesuatu
misalnya karena persoalan hukum
Bila untuk melakukan penelitian yang
berdasarkan bukti (evidence base)
Mengapa harus menunjukkan
kemampuan memeriksa pasien?

Tahukah Anda Apa itu Soca
atau OSCA dan Soce atau
OSCE
Pemeriksaan fisik
1. Untuk menegakkan diagnosis
pasien dan penanganan pasien
2. Untuk follow up dan
perkembangan penanganan pasien
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN BADAN

TERMASUK DALAM PEMERIKSAAN
FISIK:
HARUS BERISI:
1. ANAMNESIS
2. PEMERIKSAAN FISIK
3. PEMERIKSAAM PENUNJANG
4. DENGAN ATAU S.O.A.P.*



*SUBJECTIVE, OBJECTIVE, ANALYSIS AND
PLANNING
Membuat status
KARENA di SOCE/OSCE ini DINILAI,
HARUS
Mengetuk pintu dan
memperkenalkan diri
Memperlihatkan empati
Memperlihatkan kemampuan
interview
Dapat memperlihatkan kemampuan
peme-riksaan fisik
Dapat memperlihatkan kemampuan
kognitif



Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Keluhan tambahan
3. Perjalanan penyakit
4. Riwayat penyakit terdahulu
5. Riwayat operasi (bila ada)
6. Riwayat perkawinan
7. Riwayat keluarga
1. Keluhan Utama
Yang menjadi penyebab pasien
datang ke dokter/RS, sebaiknya
dalam bahasa ekpsresi pasien
sewaktu anamnesis
Sudah berapa lama
Kwalitas dan sifat sakitnya
Kwantitas sakitnya
Waktu lama kejadian
Penyerta atau pemicu
Reaksi pasien kalau sakit


2. Keluhan Tambahan
1. Mungkin mempunyai keluhan
yang tidak ada berhubungan
tetapi mungkin ada hubungan
dengan keluhan utama
2. Bila tidak ada hubungan maka
pengambilan anamnesis seperti
pada keluhan utama
3. Perjalanan penyakit
1. Aspek kesehatan penyakit pasien dan lengkap
2. Pendapat dan pikiran pasien
3. Letak kelainan dan sifat keluhan atau sakitnya
4. Kwalitas dan kwantitas
5. Waktu kejadian lama dan frekwnsi
6. Pemicu gejala
7. Penyerta
8. Faktor resiko
9. Allergi
Riwayat penyakit dulu
Mungkin ada hubungan dengan penyakit
yang sekarang
Mungkin tidak mempunyai hubungan dengan
penyakit yang sekarang
4. Riwayat terdahulu
5. Riwayat operasi (kalau ada)
6. Riwayat perkawinan
7. Riwayat keluarga
PEMRIKSAAN FISIK
( Untuk koasisten) Sebelum memeriksa jangan lupa
memeriksa alat alat apakah sudah lengkap:
Flash light
Meteran (untuk mengukur panjang atau lingkaran) yang
fleksibel
Termometer
Untuk mengukur nadi
Tensimeter
Sarung tangan
Reflex hammer
Garpu tala, jarum dan kapas untuk test pendengaran dan
sensai perifer

PEMERIKSAAN FISIK
Sebelum melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien, harus mencuci
tangan sesuai dengan tuntunan
enam langkah, untuk
menunjukkan bahwa Anda sadar
higiene pribadi dan sadar
memberi perlindungan pada
pasien dari hospital infection.
PEMERIKSAAN FISIK
Buatlah pasien dalam posisi yang nyaman
Jagalah privacy (dengan menutup pintu atau gordijn)
Sopan tetapi tegas mendesak keinginan kita agar
dapat medapatkan posisi dan kemudahan
memeriksa
Memberikan selimut untuk menutup bagian yang
tidak perlu atau belum diperiksa
Untuk memeriksa bagian bagian yang sensitive
perlu diinformasikan secara jelas dan mendetail
kepada pasien dan akan selalu dikerjakan pada
semua pasien seperti yang akan dikerjakan
PEMERIKSAAN FISIK
Untuk pemeriksaaan hal hal
yang sensitive harus
mengatakan yang akan
dilakukan untuk mencegah hal
hal bersifat fitnah
PEMERIKSAAN FISIK
Setelah memeriksa pasien
jangan lupa untuk mencuci
tangan sesuai dengan panduan
6 langkah mencuci tangan
PEMERIKASAAN FISIK
Dengan anamnesis biasanya menda-
pat kesan untuk pemeriksaan fisik
yang terfokus nantinya (pemeriksaan
yang diperlukan dan harus diperiksa
secara kusus dan teliti). Oleh karena
itu harus dipikirkan bagaimana agar
perlu posisi yang tidak perlu
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan leher, kepala dada
jantung dan paru lebih baik dalam
posisi duduk.
Bila tidak termasuk untuk
pemeriksaan yang terfokus , pasien
diperiksa berbaring.
Lebih lan jut kita memeriksaa pasien
tidak dirobah robah posisinya atau
dibolak balik posisi pasien.
1. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher
Sepeti pemeriksaan fisik lain:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
1. PEMERIKSAAN FISIK : Leher &
Kepala
Perlu dicantumkan regionya
Untuk kepala dan leher
1. Muka
2. Leher submandibula
3. Leher anterior
4. Leher lateral
5. Supraklavikula

1. PEMERIKSAAN FISIK: Leher &
Kepala
Inspeksi:
Bagaimana warna kulit di tempat
tersebut
Ukuran kelainan
Warna kelainan
Bila benjolan ukuran , bentuk , ber-
benjol atau tidak , batas, warna,
1. PEMERIKSAAN FISIK (Kepala
&leher)
Palpasi:
Suhu sama dengan sekitarnya
atau tidak
Bentuk
Konsistensi
Thrill kalau ada

1.PEMERIKSAAN FISIK (Kepala &
leher)
Auskultasi
Terdengar ada tidak murmur
Jarang dilakukan, kecuali kalau
pada perabaan teraba thrill

2.PEMERIKSAAN FISIK ( Dada &
Toraks )
DADA /TORAKS
Seperti iuga untuk pemeriksaan prgan
atau regio tubuh lain:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

2.PEMERIKSAAN FISIK (Dada/Toraks)
INSPEKSI
2.PEMERIKSAAN FISIK (Dada/Toraks)
Palpasi
2. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi
2. PEMERIKSAAN FISIK (Dada/Toraks)
Auskultasi
2. PEMEERIKSAAN FISIK
(Dada/Toraks)

3. PEMERIKSAAN FISIK (Abdomen)
ABDOMEN
4. PEMERIKSAAN FISIK ( Inguinal )
Regio inguinal dan genital
5. EKSTREMITAS SUPERIOR

5. EKSTREMITAS INFERIOR

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penujang:
1. Laboratorium
2. Pemeriksaan patologi anatomi kalau diper-
lukan
3. Pemeriksaaan USG, ekokardiografi, doppler
dan Radiografi
4. Mungkin diperlukan EMG
5. Mungkin perlu endoskopi


PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Meskipun sekarang jarang dikerjakan mungkin
dapan diminta untuk pemeriksaan sinar tembus
Pemeriksaan foto rontgen biasa
Pemeriksaan foto abdomen polos atau telah
dipersiapkan ( dengan pencahar )
Dengan kontrast
CT scan
MRI
M S CT Scan
Resumae

S.O.A.P.

DIAGNOSIS KERJA (WORKING DIAGNOSIS)

TINDAKAN / TERAPI