TUGAS JAGA DM IPD Junior, 5 MEI 2014

Harry Dwi Pratama (0910140!"#

1 $ 2 PE%&EDAA' GT' $ ISD'
Dilihat dari farmakokinetiknya, nitrat organik mengalami denitrasi oleh enzim glutation-nitrat
organik reduktase dalam hati. Golongan nitrat lebih mudah larut dalam lemak, sedangkan
metabolitnya bersifat lebih larut dalam air sehingga efek vasodilatasi dari metabolitnya lebih
lemah atau hilang. Eritritil tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat) mengalami degradasi
tiga kali lebih cepat daripada nitrogliserin (berat molekul rendah, bentuk seperti minyak).
edangkan isosorbid dinitrat dan pentaeritritol tetranitrat (berat molekul tinggi, bentuk padat)
mengalami denitrasi !"# dan !"!$ kali dari nitrogliserin. %adar puncak nitrogliserin ter&adi dalam
' menit setelah pemberian sublingual dengan (aktu paruh !-) menit. *etabolitnya berefek
sepuluh kali lebih lemah, tetapi (aktu paruhnya lebih pan&ang, yaitu kira-kira '$ menit. +sosorbid
dinitrat paling banyak digunakan, tetapi cepat dimetabolisme oleh hati. ,enggunaan isosorbid
mononitrat yang merupakan metabolit aktif utama dari dinitrat bertu&uan untuk mencegah variasi
absorpsi dan metabolisme lintas pertama dari dinitrat yang dapat diperkirakan.
!( TA'DA DA' GEJA)A *+D
%elainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
-etensi toksik uremia . hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan
pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat"normal, u&i comb/s
negative dan &umlah retikulosit normal.
Defisiensi hormone eritropoetin
Gin&al sumber E0 (Eritropoetic timulating 0actor) . def. 1 eritropoetin .Depresi sumsum
tulang . sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis"perdarahan .
anemia normokrom normositer.
%elainan aluran cerna
*ual, muntah, cegukan
dikompensasi oleh flora normal usus . ammonia (21)) . iritasi"rangsang mukosa lambung
dan usus.
tomatitis uremia
*ukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan
kurang men&aga kebersihan mulut.
,ankreatitis
3erhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.
%elainan mata
%ardiovaskuler 4
1ipertensi
,itting edema
Edema periorbital
,embesaran vena leher
0riction -ub ,ericardial
%elainan kulit
Gatal
5erutama pada klien dgn dialisis rutin karena4
a). 5oksik uremia yang kurang terdialisis
b). ,eningkatan kadar kalium phosphor
c). 6lergi bahan-bahan dalam proses 1D
%ering bersisik
%arena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di ba(ah kulit.
%ulit mudah memar
%ulit kering dan bersisik
rambut tipis dan kasar
2europsikiatri
%elainan selaput serosa
2eurologi 4
- %elemahan dan keletihan
- Disorientasi
- %e&ang
- %elemahan pada tungkai
- -asa panas pada telapak kaki
- ,erubahan ,erilaku
%ardiomegali.
5anpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi gin&al yang serupa yang
disebabkan oleh desstruksi nefron progresif. -angkaian perubahan tersebut biasanya
menimbulkan efek berikut pada pasien 4 bila G0- menurun 7-!$8 dari keadaan normal dan
terus mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut +2D-9* :-E*+%
5erdapat dua kelompok ge&ala klinis 4
Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi ; kelainan volume cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia
akibat defisiensi sekresi gin&al.
Gangguan kelainan <=, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan lainnya
*62+0E56+ +2D-9* :-E*+%
istem tubuh *anifestasi
3iokimia
6sidosis *etabolik (1<9) serum !>-?$ mE@"A)
6zotemia (penurunan G0-, peningkatan 3:2, kreatinin)
1iperkalemia
-etensi atau pembuangan 2atrium
1ipermagnesia
1iperurisemia
,erkemihanB %elamin
,oliuria, menu&u oliguri lalu anuria
2okturia, pembalikan irama diurnal
3erat &enis kemih tetap sebesar !,$!$
,rotein silinder
1ilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas
%ardiovaskular
1ipertensi
-etinopati dan enselopati hipertensif
3eban sirkulasi berlebihan
Edema
Gagal &antung kongestif
,erikarditis (friction rub)
Disritmia
,ernafasan
,ernafasan %usmaul, dispnea
Edema paru
,neumonitis
1ematologi
6nemia menyebabkan kelelahan
1emolisis
%ecenderungan perdarahan
*enurunnya resistensi terhadap infeksi (+%, pneumonia,septikemia)
%ulit
,ucat, pigmentasi
,erubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang
berkaitan dengan kehilangan protein)
,ruritus
CkristalD uremik
kulit kering
memar
aluran cerna
6noreksia, mual muntah menyebabkan penurunan 33
2afas berbau amoniak
-asa kecap logam, mulut kering
tomatitis, parotitid
Gastritis, enteritis
,erdarahan saluran cerna
Diare
*etabolisme intermedier
,rotein-intoleransi, sintesisi abnormal
%arbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun
Aemak-peninggian kadar trigliserida
2euromuskular
*udah lelah
9tot mengecil dan lemah
usunan saraf pusat 4
,enurunan keta&aman mental
%onsentrasi buruk
6pati
Aetargi"gelisah, insomnia
%ekacauan mental
%oma
9tot berkedut, asteriksis, ke&ang
2europati perifer 4
%onduksi saraf lambat, sindrom restless leg
,erubahan sensorik pada ekstremitas E parestesi
,erubahan motorik E foot drop yang berlan&ut men&adi paraplegi
Gangguan kalsium dan rangka
1iperfosfatemia, hipokalsemia
1iperparatiroidisme sekunder
9steodistropi gin&al
0raktur patologik (demineralisasi tulang)
Deposit garam kalsium pada &aringan lunak (sekitar sendi, pembuluh darah, &antung, paru-
paru)
%on&ungtivitis (uremik mata merah)
4( ETI,),GI *+D
D* (''8)
5ipe ! (F8)
5ipe ? ()F8)
1ipertensi dan penyakit pembuluh darah besar (?F8)
Glomerulonefritis (!$8)
2efritis interstitialis ('8)
%ista dan penyakit ba(aan lain ()8)
,enyakit sistemik (lupus dan vaskulitis) (?8)
2eoplasma (?8)
5idak diketahui
Di +ndonesia berdasarkan ,erhimpunan 2efrologi +ndonesia ( ,ernefri) tahun ?$$$,
penyebab gagal gin&al tersering adalah glomerulonefritis, D*, obstruksi dan infeksi,
hipertensi, sebab lain.
7. ME+A'ISME )EU+,SIT,SIS
"( A-,TEMIA
A.ot/mia prarenal merupakan satu-satunya penyebab tersering azotemia akut ( G 7$8 kasus).
,etun&uk lazim penyebab prarenal 6-0 adalah iskemia gin&al yang lama akibat penurunan
perfusi gin&al.1ipoperfusi gin&al berkaitan dengan berbagai keadaan yang menyebabkan deplesi
volume intravaskuler, menurunnya volume sirkulasi arteri yang efektif, atau terkadang obstruksi
vaskuler gin&al.3eberapa keadaan prarenal yang paling sering sering dengan peningkatan
resiko 6-0 adalah pembedahan aorta abdominalis, operasi &antung terbuka ,syok kardigenik,
luka baker berat, dan syok septic.ebagian besar ini berkaitan dengan hipotensi sistemik
dengan aktivasi kompensatorik system saraf simpatis dan system rennin E angiotensin E
aldosteron.6ngiotensin menyebabkan vasokonstriksi gin&al, kulit, dan &aringan vaskuler
spalangnikus,dan oldosteron menyebabkan retensi garam dan air.-espon ini didesain untuk
mempertahankan tekanan arteri rata-rata sistemik dan perfusi ke organ-organ yang penting.
6zotemia pascarenal merupakan penyebab 6-0 yang &arang ter&adi ( 78 ).*engarah pada
obstruksi aliran urine di setiap tempat pada saluran kemih.,embesaran prostate ( akibat
hipertrofi &inak atau kanker ) merupakan penyebab tersering obstruksi aliran kandung
kemih.,enting disadari bah(a obstruksi aliran keluar urine dalam (aktu lama akan
menyebabkan hidronefrosis, kerusakan berat parenkim gin&al, dan 6-0.
GG6 intrinstik
2ekrosis tubular akut ( 652 ) merupakan lesi gin&al yang paling sering menyebabkan 6-0
( F78 ).652 ter&adi akibat iskemia yang lama.
,enyebab nefrotoksik adalah nefrotoksik endogen dan nefrotoksik eksogen.2efrotoksik
eksogen dikelompokkan men&adi ' kelompok utama4 antibiotic, bahan kontras, logam derat, dan
pelarut.
a.!. 5erapi antibiotika minoglikosida dipersulit oleh 6-0 pada sekitar !$8 per&alanan
klinisnya ( misal, gentamisin, kanamisin, tobramisin ).
a.?. 3erbagai logam berat merupakan nefrotoksik yang kuat menyebabkan ter&adinya 6-0
dengan 652.652 akibat merkuri, arsen, kromium, atau uranium biasanya disebabkan oleh
pema&anan okupasional.
a.). iklosporin ( untuk mengobati penolakan trasplantasi ) dan bahan kontras dapat berperan
dalam menyebabkan 6-0 dengan menyebabkan ter&adinya vasokonstriksi intrarenal.
a.'. <edera tubular nefrotik dapat ter&adi akibat ingesti pelarut seperti etilene glikol ( antibeku )
atau methanol ( alcohol kayu ).+nhalasi uap dari karbon tetraklorida ( <<A' ), yaitu bahan yang
lazim digunakan dalam pelarut penghilang noda atau pembersih lainnya, disertai oleh ingesti etil
alcohol ( <1)<1?91 ), sangat berbahaya karena reaksi kimia antara kedua senya(a ini yang
membentuk suatu nefrotoksik yang kuat.
2efrotoksik endogen mencakup hemoglobin, mioglobin, dan protein 3ence Hones
( immunoglobulin abnormal yang dihasilkan dalam mieloma multiple ).1emolisi eritrosit dengan
lepasnya hemoglobin ke dalam serum darah biasanya disebabkan oleh ketidakcocokan
transfusi darah.e&umlah besar mioglobin terkandung didalam otot dan dapat dilepaska setelah
cedera remuk berat.3ila hemoglobin, mioglobin, atau protein 3ence Hones diekskresikan dalam
urine,ter&adi efek toksik lansung pada tubular gin&al dan menyebabkan 6-0.
%erusakan tubulus yang disebabkan oleh iskemia &uga samgat bervariasi.
1al ini bergantung pada luas dan durasi penurunan aliran darah gin&al dan iskemia.%erusakan
dapat berupa destruksi berbercak atau luas pada epitel tubulus dan membrane basalis, atau
nekrosis korteks.2ekrosis dapat menyebabkan 6-0.
( A'TI DIA&ETI+ ,%A) (AD,#
3erdasarkan cara ker&anya 6D9 dibagi men&adi ' golongan 4
6. ,emicu sekresi insulin
ulfonilurea
*erupakan oabat yang mempunyai efek hipoglikemik sehingga disebut &uga sebagai obat
hipoglikemik oral (919). 9bat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi
insulin oleh sel beta pancreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan
normal dan kurang, namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih.
:ntuk menghindari hipoglikemia berkepan&angan pada berbagai keadaan seperti orang tua,
gangguan faal gin&al dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak dian&urkan
penggunaan sulfonilurea ker&a pan&ang.
ampai saat ini sudah ada ) generasi sulfonilrea yang beredar.
Generasi + 4 6cetoheIamid, <hlorpropamid, 5olbutamid dan 5alazamid
Generasi ++ 4 Gliclazid, Glipizid, gliburid dan Glibenklamid.
Generasi +++ 4 Glimepirid.
Di +ndonesia, turunan generasi ++ adalah yang paling sering digunakan. hal ini dikarenakan lebih
efektif dan generasi ++ ini mempunyai efek minimal. 6dapun efek samping utama sulfonilurea
yang sering dilaporkan adalah penambahan berat badan.
,enggunaan dalam klinik. ,ada pemakaian sulfonilurea, umumnya selalu dimulai dengan dosis
rendah, untuk menghindari hipoglikemia. ,ada keadaan tertentu dimana kadar glukosa darah
sangat tinggi, dapat diberikan sulfonilurea dengan dosis yang lebih besar dengan perhatian
khusus bah(a dalam beberapa hari sudah dapat diperoleh efek klinis yang &elas dan dalam !
minggu sudah ter&adi penurunan kadar glukosa darah yang cukup bermakna.
Dosis permulaan sunfonilurea tergantung pada beratnya hiperglikemia. 3ila konsentrasi glucosa
puasaJ?$$mg"dl,G?$$ mg"dl dapat diberikan dosis a(al yang lebih besar. 9bat sebaiknya
diberikan setengah &am sebelum makan karena diserap dengan lebih baik. ,ada obat yang
diberikan satu kali sehari, sebaiknya diberikan pada (aktu makan pagi atau pada makanan
porsi terbesar.
Glinid
Glinid merupakan obat yang cara ker&anya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada
meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari ? macam obat yaitu ;
-epaglinid (derivate asam benzoate) dan nateglinid (derivate fenilalanin). 9bat ini di absorbsi
dengan cepat setelah pemberian secara oral dan dieksresikan secara cepat melalui hati.
,emberian dilakukan ? E ) kali sehari. -epaglinid dapat menurunkan glukosa darah puasa
(alaupun mempunyai masa paruh yang singkat. edangkan nateglinid mempunyai masa
tinggal lebih singkat dan tidak menurunkan gula darah puasa. ehingga keduanya merupakan
sekretagok yang khusus meurunkan glukosa posprandial dengan efek hipoglikemik yang
minimal. %arena sedikit mempunyai efek terhadap glukosa puasa maka kekuatannya untuk
menurunkan 6!< tidak begitu kuat.
3. ,enambah sensitivitas terhadap insulin
5iazolidindion (Glitazone)
5iazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berikatan pada peroIisome proliferators activated
receptor gamma (,,6-K) yaitu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai
efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan &umlah protein pengangkut glukosa
sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer.
5iazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal &antung kelas + E += karena dapat
mempercepat edema"retensi cairan dan &uga gangguan faal hati. ,ada pasien yang
menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. aat ini
tiazolidindion tidak digunakan sebagai obat tunggal.
Glitazone diabsorbsi dengan cepat dan konsentrasi tertinggi ter&adi setelah ! E ? &am dan
makanan tidak mempengaruhi farmakokinetik obat ini. Laktu paruh berkisar antara ) E ' &am
bagi rosiglitazone dan ) E F &am bagi pioglitazone.
,enggunaan dalam klinik. -osiglitazone dan pioglitazone saat ini dapat digunakan sebagai
monoterapi dan &uga sebagai kombinasi dengan metformin dan sekretagok insulin. ecara klinik
rosiglitazone dengan dosis ' dan > mg"hari (dosis tunggal atau dosis terbagi dua kali sehari)
memperbaiki konsentrasi glukosa puasa sampai 77 mg"dl dan 6+< sampai !,78 dibandingkan
dengan placebo. edang pioglitazone &uga mempunyai kemampuan menurunkan glukosa darah
bila digunakan sebagai monoterapi atau sebagai terapi kombinasi dengan dosis sampai
'7mg"dl dosis tunggal.
<. ,enghambat Glukoneogenesis (metformin)
*etformin
9bat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis)
disamping &uga memperbaiki ambilan gukosa perifer. 5erutama dipakai pada diabetisi gemuk.
*etformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi gin&al (kreatinin serum G
!,7) dan hati, serta pasien E pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit
serebrovaskuler, sepsis, syok, gagal &antung). *etformin dapat memberikan efek samping mual.
:ntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan.
,enggunaan dalam klinik. *etformin dapat digunakan sebagai monoterapi dan sebagai
kombinasi dengan :, repaglinid, nateglinid, penghambat alpha glikosidase dan glitazone.
,enelitian klinik memberikan hasil monoterapi yang bermakna dalam penurunan glucose darah
puasa (#$-F$mg"dl) dan 6+< (!-?8) dibandingkan dengan placebo pada pasien yang tidak
dapat terkendali hanya dengan diet. Efektifitas metformin menurunkan glukosa darah pada
orang gemuk sebanding dengan kekuatan :. %arena kemampuannya mengurangi resistensi
insulin, mencegah penambahan berat badan dan memperbaiki profil lipid maka metformin
sebagai monoterapi pada a(al pengelolaan dibetes pada orang gemuk dengan disipledimia dan
resistensi insulin berat merupakan pilihan pertama. 3ila dengan monoterapi tidak berhasil maka
dapat dilakukan kombinasi dengan : atau obat anti diabetic lain.
D. ,enghambat Glukoksidase alfa
9bat ini beker&a mengurangi absorbsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek
menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. 6carbose tidak menimbulkan efek samping
hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah keluhan kembung dan flatulen.
,enggunaan dalam klinik. 6carbose dapat digunakan sebagi monoterapi atau sebagai
kombinasi dengan insulin, metformin, glitazone atau sulfonylurea. :ntuk mendapat efek
maksimal, obat ini harus diberikan segera pada saat makanan utama. 1al ini perlu karena
merupakan penghambat kompetitif dan sudah harus ada pada saat ker&a ensimatik pada saat
yang sama karbohidrat berada di usus halus. Dengan memberikannya !7 menit sebelum atau
vsesudah makan akan mengurangi dampak pengobatan terhadap glukosa postprandial.
*onoterapi dengan acarbose dapat menurunkan rata-rata glukosa postprandial sebesar '$-#$
mg"dl dan glukosa puasa rata-rata !$-?$ mg"dA dan 6+< $,7-!8. Dengan terapi kombinasi
bersama sulfonylurea metformin dan insulin maka acarbose dapat menurunkan lebih banyak
terhadap 6+< sebesar $,)-$,78 dan rata-rata glukosa postprandial sebesar ?$-)$ mg"dA dari
keadaan sebelumnya.
0(
9( I1o2at/3 Sy1to2i4 Hy5/rt/n1ion
+1 atau 15 didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik M!'$ mm1g dan 5ekanan darah
diastolic JN$ mm1g. %eadaan ini bisa disebabkan oleh berbagai macam penyakit misalnya
pada keadaan anemia, hipertiroid, dsb, tetapi sebagian besar kasus ter&adi karena usia lan&ut.
ekitar #$8 hipertensi pada usia lan&ut adalah 15. 15 ini sering ter&adi pada usia lan&ut
karena pembuluh darah arterinya mengalami penurunan elastisitas atau kekakuan sehingga
respons pembuluh darah untuk membesar atau mengecil men&adi berkurang. Gangguan
elastisitas pembuluh darah ini menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat sehingga volume
darah di aorta (pembuluh darah dari &antung ke seluruh tubuh) berkurang yang pada akhirnya
menyebabkan tekanan darah diastolik men&adi menurun. emakin besar perbedaan antara
tekanan darah sistolik dan diastolik, semakin besar pula risiko komplikasi ke pembuluh darah
&antung dan akibatnya akan mempengaruhi organ-organ seperti &antung, otak, dan gin&al.
10( +%ITE%IA' DIAG',STI+ PE'EGA+A' 6Dia7/t/1 M/2itu18
!. %adar glukosa darah se(aktu (plasma vena) O ?$$ mg"dl , atau
?. %adar glukosa darah puasa (plasma vena) O !?# mg"dl
(,uasa berarti tidak ada masukan kalori se&ak !$ &am terakhir ) atau
%adar glukosa plasma O ?$$ mg"dl pada ? &am sesudah beban glukosa F7 gram pada 55G9