Menopause

Novia Margaretha Rebeca

*
102010103 (B1)
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA
*
Alamat Koresondensi!
"o#ia Mar$aretha Re%e&a
Fakultas Kedokteran Uni#ersitas Krida 'a&ana
(l) Ar*una Utara "o) 0+ (akarta 11,10
"o -el (021) ,+./020,1 email! noviamargaretha@ymail.com
Pendahuluan
Masa erkem%an$an anatomi dan 1isiolo$i wanita normal melalui enam tahaan 2aitu
masa rau%ertas3 masa u%ertas3 masa reroduksi3 masa klimakterium dan menoause serta
masa senile) Masa reroduksi meruakan masa terentin$ dalam kehiduan wanita 2an$
%erlan$sun$ kira0kira 33 tahun) 4aid ada masa ini alin$ teratur dan %ermakna untuk
kemun$kinan kehamilan) Men*elan$ %erakhirn2a masa reroduksi ini dise%ut den$an masa
klimakterium 2an$ meruakan masa eralihan dari masa reroduksi ke masa senium) Masa
ini %erlan$sun$ %e%eraa tahun se%elum dan setelah menoause) Klimakterium meruakan
masa 2an$ %ermula dari akhir taha reroduksi3 %erakhir ada awal senium dan ter*adi ada
wanita %erumur /00+, tahun) Masa ini ditandai den$an %er%a$ai ma&am keluhan
endokrinolo$is dan #e$etati#e)
Masa klimakterium ini terdiri dari %e%eraa 1ase3 2aitu (1) ramenoause adalah suatu
masa 2an$ %erlan$sun$ sekitar /0, tahun se%elum menoause3 ditandai den$an adan2a
keluhan erdarahan 2an$ tidak teratur5 (2) menoause adalah masa dimana menstruasi
%erhenti se&ara ermanen3 sekuran$0kuran$n2a satu tahun) 6ada umumn2a3 menoause
1
ter*adi ada usia antara /,0,, tahun) Rata0rata ter*adi ada usia ,1 tahun) (3) as&a
menoause adalah suatu masa 2an$ %erlan$sun$ 30/ tahun setelah menoause)
1
Pembahasan
Anamnesis
7e&ara umum anamnesa ada asien $inekolo$i sama den$an anamnesa lain dalam ilmu
kedokteran)
1
1) Identitas
0 "ama asien
0 "ama suami atau keluar$a terdekat
0 Alamat
0 A$ama
0 6endidikan teakhir
0 7uku %an$sa
2) Keluhan utama
0 Adakah keluar &airan dari #a$ina
0 Kalau ada aa warnan2a3 darah8
0 Beraa %an2ak
0 Adakah $atal ada #ul#a
0 Keluhan di daerah a%domen! em%esaran3 lokasi3 rasa tidak enak atau rasa
n2eri
3) -entan$ haid
0 Kaan hari ertama haid terakhir
0 Menar&he umur %eraa
2
0 Aakah haid teratur
0 7iklus haid
0 Beraa lama
0 "2eri haid
0 6erdarahan antara haid
/) -entan$ kehamilan
0 Beraa kali hamil
0 Adakah komlikasi ada kehamilan terdahulu
0 Aakah ernah ke$u$uran3 %eraa kali3 umur kehamilan
,) Riwa2at erkawinan
0 Beraa kali menikah
0 6ernikahan sekaran$ sudah %eraa lama
+) Riwa2at en2akit asien
0 6en2akit %erat 2an$ ernah diderita asien
0 9erasi di daerah erut dan alat kandun$an
:) Riwa2at en2akit keluar$a
0 6en2akit ada an$$ota keluar$a 2an$ %erhu%un$an den$an en2akit herediter
;) 72stem lain
0 Aakah BAK dan BAB lan&ar
0 Keluhan s2stem lain
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
3
-anda0tanda #ital meliuti tekanan darah3 nadi3 1rekuensi na1as3 dan suhu) -ekanan darah
normal3 nadi menin$kat3 1rekuensi na1as normal atau sedikit menin$kat3 suhu normal)
1
Pemeriksaan fisik ginekologi
1) 6emeriksaan a%domen
0 Inseksi! adakah em%esaran atau enon*olan ada dindin$ erut3 %ila ada
di&atat %entuk dan ukurann2a3 eru%ahan warna kulit3 %ekas luka<oerasi3
warna %iru di daerah um%ili&us (tanda =ullen))
1
0 6alasi !
1
adakah n2eri tekan8 "2eri leas8 "2eri ketuk8 De1en&e mus&ulaire8
=atat daerah n2eri terse%ut
%ila mera%a suatu tumor di&atat! ermukaann2a (li&in atau %er%en*ol0
%en*ol)3 konsistensin2a (kistik3 ken2al3 adat)3 aakah tumor masuk ke
an$$ul8 Mudah di$erakkan atau ter1iksasi8
Aakah ada em%esaran hear3 lima dan $in*al
Bila ada ke&uri$aan3 dieriksa ada tidakn2a a&ites
2) 6emeriksaan el#i&
0 Inseksi
1

6en$amatan dilakukan terhada alat $enital luar3 khususn2a daerah
#ul#a den$an en$amatan se&ara keseluruhan3 tentan$ h2$iene dan
kelainan 2an$ men2olok)
7e&ara sistematis3 hal 2an$ erlu dierhatikan!
6ertum%uhan ram%ut ada u%is dan kelainan ada 1olikel ram%ut
4
Keadaan kulit didaerah #ul#a! erlukaan3 #esikel3 nodul3 eru%ahan
warna3 leukolakia3 tumor
Keadaan klitoris3 aakah ada em%esaran
Keadaan muara uretra! in1eksi3 karunkula3 tumor
Keadaan la%ia ma2ora dan minora ! simetrik atau tidak3 erlukaan3
em%en$kakan3 enon*olan
Keadaan erineum! em%en$kakan3 &i&atri><%ekas eisiotom23
tumor
Keadaan introitus #a$ina! aakah ada dis&har$e (keluar &airan dari
lu%an$#a$ina)! warna3 konsitensi3 %an2akn2a3 %er%au atau tidak)
0 Insekulo (han2a diker*akan ada wanita 2an$ sudah menikah atau sudah
melakukan hu%un$an seks))
1
Aa%ila &er#i> uteri tertutu oleh lendir atau darah! erhatikan
#olumen2a3 konsistensin2a3 warna3 %er%au atau tidak
Aa%ila &er#i> sudah terlihat *elas3 dierhatikan den$an &ermat warna
mukosan2a(hieremik3 anemi&3 li#ide) serta adan2a kelainan seerti
erosi3 ektroion3 laserasi3 &i&atri>3 $ranulasi3 telan$iaktasis3 oli dan
tumor)
7etelah en$amatan terhada &er#i> selesai3 sam%il menarik se&ulum
keluar3 erhatikan dindin$ #a$inan2a (warnan2a3 adan2a ete&&hiae3
#arises3 $ranulasi3 ul&erasi3 la&erasi3 1istula3 tumor3 enon*olan dindin$
#a$ina karena kendor (&2&to&ele3 re&to&ele))
0 6emeriksaan dalam (%imanual))
1
?a$ina ! ada tidakn2a kelainan di daerah introitus #a$ina (kista
%artholin3 %artolinitis(ken2al)3 hematoma3 kete$an$an dindin$ #a$ina3
ada tidakn2a &2sto&ele atau re&to&ele3 keadaan ru$ae3 ada tidakn2a
5
tumor3 ulkus3 1istula3 ada tidakn2a atresia3 stenosis3 setum3 enon*olan
ada 1orno&es<&a#um dou$lasi)
=er#i> uteri! adakah &i&atri>3 ul&us3 tumor3 letak3 ukuran dan %entuk
&er#i>3 konsistensi3 &analis &er#ikalis ter%uka atau tertutu3 mudah
di$erakkan atau ter1iksir3 adan2a rasa n2eri kalau &er#i> di$o2an$kan
(slin$er ain)
Uterus ! osisi uterus3 %entuk dan ukuran3 konsistensi3 ermukaan rata
atau %er%en*ol3 mo%ilitas uterus3 ada tidakn2a tumor (%entuk3 ukuran)3
ada tidakn2a kelainan %awaan (uterus dule>3 uterus %i&ornis))
0 6emeriksaan re&to#a$inal! %ertu*uan untuk memeriksa %a$ian osterior uterus)
6ada emeriksaan ini dieriksa *u$a shin&ter ani3 mu&osa re&tum3 adan2a
massa ada re&tum)
1

Pemeriksaan penunjang
6emeriksaan enun*an$ 2an$ daat dilakukan adalah!
-anda0tanda dan $e*ala menoause &uku untuk men$atakan ke%an2akan wanita telah
mulai melewati transisi menoause) (ika wanita memun2ai keluhan men$enai menstruasi
tidak teratur atau hot 1lushes daat memeriksakan ke dokter) 6emeriksaan enun*an$
dia$nostik untuk menoause daat dilakukan den$an &ara memeriksa tin$kat 1olli&le0
stimulatin$ hormone (F74) dan estro$en (estradiol) den$an tes darah) Dikatakan menoause3
*ika hormon F74 dan estradiol menun*ukan tin$kat enurunan) Dokter mun$kin *u$a
merekomendasikan tes darah untuk menentukan tin$kat kemamuan th2roid0stimulatin$
hormone3 karena h2otiroidisme daat men2e%a%kan $e*ala miri den$an menoause)
1
Diagnosis erja
Menoause (menoause alami) 2aitu %erhentin2a menstruasi ermanen aki%at
hilan$n2a akti#itas 1olikuler o#arium) Dikenal setelah 12 %ulan %erturut0turut amenore3 tana
ada atolo$i 2an$ *elas atau en2e%a% 1isiolo$i (retrosekti1))
233
6
6erimenoause 2aitu waktu se$era se%elum menoause (ketika &iri0&iri
endokrinolo$is3 %ilo$is dan klinis mendekati mulain2a menoause) dan tahun ertama setelah
menoause)
233

-ransisi menoause 2aitu waktu se%elum eriode menstruasi terakhir ketika
eru%ahan dalam siklus menstruasi %iasan2a menin$kat) -erminolo$2 ini di$unakan se&ara
sinonim den$an remenoause)
233
Klimakterik 2aitu eriode menandai transisi dari 1ase rerodukti1 ke non rerodukti1)
6remenoause 2aitu seluruh eriode rerodukti1 samai ke 6M- (menoause))
6as&amenoaue 2aitu 1ase enentuan tun$$al dari 6M-3 %erakhir samai umur +, tahun)
233

Dia$nosis erdarahan karena $an$$uan 1un$si o#arium dalam klimakterium tidak
%oleh di%uat se%elum se%a%0se%a% or$ani& lain (mioma3 oli3 karsinoma)disin$kirkan)
7erin$kali emeriksaan enun*an$3 seerti U7@ dan Dilatasi Kuretase dierlukan untuk
men2in$kirkan kemun$kinan atolo$is))
2
6erhatian khusus erlu di%erikan ada keadaan0keadaan tertentu seereti!
6erdarahan 2an$ memerlukan en$$antian em%alut tia *am3 selama 2/ *am
6erdarahan 2an$ %erkean*an$an (le%ih dari 2 min$$u)
6erdarahan 2an$ ter*adi setelah henti erdarahan selama + %ulan (ke&uali ada
en$$una terai hormone))
6eremuan o%ese3 menderita DM dan<atau hiertensi3 karena %eresiko tin$$i
ter*adin2a kanker endometrium)
6eremuan den$an kelainan siklus ada saat klimakterium 2an$ %erua oli$omenorea
atau hiomenorea tidak dierlukan terai) 7e%alikn2a erdarahan %erle%ih erlu mendaatkan
erhatian seenuhn2a) Den$an korekan erlu diastikan %ahwa erdarahan tidak %erdasarkan
kelainan or$ani&)
2

Dia$nosis menoause daat dite$akkan %aik den$an &ara 2an$ sederhana mauun den$an
&ara 2an$ &an$$ih) 6eremuan menoause ada 2an$ men$alami $e*ala dan ada 2an$ tidak)
7
Bila asien sudah le%ih dari satu tahun memasuki menoause emeriksaan hormone tidak
mutlak) Dia$nosis daat dite$akkan %ila ditemukan usia /;0/. tahun3 haid mulai tidak teratur3
darah haid mulai sedikit3 atau %an2ak3 atau haid %erhenti sama sekali tim%ul keluhan
klimakterik atau tana keluhan klimakterik) Dierlukan emeriksaan hormonal (F74 dan A2)
dan emeriksaan densitometer untuk melihat densitas tulan$) Dia$nosis asti dite$akkan %ila
usia B/0 tahun3 tidak haid B + %ulan3 den$an<tana keluhan klimakterik3 kadar F74 B
/0mIU<ml3 A2 C 30 $<ml) usia C /0 tahun den$an &riteria diatas dise%ut menoause rekok
dan %ila seoran$ eremuan masih mendaatkan haid diatas usia ,2 tahun maka dise%ut
den$an menoause terlam%at)
2
Diagnosis !anding
anker endometrium
Fa&tor redisosisi en2akit ini adalah o%esitas3 ran$san$an estro$en 2an$ terus
menerus3 menoause 2an$ terlam%at (le%ih dari ,2 tahun)3 nuliara3 siklus ano#ulasi3 o%at
tamo>i1en dan h2erlasia endometrium3 sedan$kan 1a&tor 2an$ melindun$i terhada kanker
endometrium adalah il kontrasesi (resiko relati#e D 03,) 2an$ dier$unakan sekuran$0
kuran$n2a 12 %ulan5 roteksi daat %erlan$sun$ samai 10 tahun3 merokok (resiko relati#e
03:)3 khuusn2a eremuan o%esitas)
133
"ejala dan tanda
@e*ala 2an$ alin$ serin$ di*umai adalah erdarahan uterus a%normal 2an$ %erua
metrora$ia atau erdarahan as&amenoause dan<atau keutihan)
1

Diagnosis
Dia$nosis di%uat melalui %ios2 endometrium atau kuretase dia$nosti&) 4asil ne$ati#e
dari %ios2 endometrium ada kasus den$an keluhan simtomatis erlu dilan*utkan den$an
kuretase %ertin$kat den$an kawalan histeroskoik3 se%a% %ios2 endometrium memun2ai
1alse ne$ati#e rate ,010E) Dia$nosis asti di%uat den$an samel histoatolo$ik) Kuretase
%ertin$kat dierlukan %ila di&uri$ai adan2a in1iltrasi ke endoser#iks)
133

8
6raoerasi erlu dilakukan emeriksaan3 termasuk 1oto aru0aru) -es 6a untuk
men2in$kirkan kelainan ser#iks3 emeriksaan la%oratorium darah rutin seerti darah tei3 tes
1un$si hati3 tes 1un$si $in*al3 elektrolit untuk men2in$kirkan en2akit sistemik 2an$ dialami
atau metastasis o&&ult dan =A012,) 6emeriksaan si$moidoskoi atau %arium enema erlu
diertim%an$kan %ila mendaatkan masssa tumor di luar uterus den$an keluhan s2mtom
ada saluran &erna atau ada riwa2at keluar$a terkena kanker &olon) =-0s&an *u$a daat ada
kasus0kasus untuk men$identi1ikasi lokasi rimer kanker)
133

Polip endometrial
-umor ini &uku serin$ serin$ di*umai tetai tidak daat diastikan *umlah
ke*adiann2a) Usia enderita 2an$ men$alami $an$$uan ini %erkisar antara 12 samai ;1
tahun tetai an$ka ke*adian tertin$$i ter*adi diantara usia 300,. tahun) 6oli endometrial
serin$kali %erua enon*olan lan$sun$ dari endometrium atau meruakan tumor %ertan$kai
den$an em%esaran di %a$ian u*un$n2a) 6oli endometrium meruakan ertum%uhan akti1
stroma dan kelen*ar endometrium se&ara 1okal3 terutama sekali ada daerah 1undus atau
korus uteri) 4amir se%a$ian %esar enderita tidak men$etahui<men2adari ke%eradaan oli
endometrial karena kelainan ini tidak menim%ulkan $e*ala 2an$ sesi1ik)
1

6ertum%uhan oli miri den$an roses h2erlasia endometrium dan tidak *aran$ hal
ini ter*adi se&ara %ersamaan) 7erin$kali ditemukan oli endometrium %ersamaan den$an
mioma uteri) 9leh karena itu3 sulit menentukan aakah $e*ala klinis 2an$ tim%ul dise%a%kan
oleh salah satu atau oleh semua kelainan se&ara %ersamaan)
1

@am%aran klinik
6erdarahan di luar siklus 2an$ nonsesi1ik serin$kali men*adi $e*ala utama dari oli
endometrium) 7erin$kali3 oli endometrium ditemukan se&ara tidak sen$a*a dari hasil
emeriksaan histerokoi3 ultrasono$ra1i3 dan kuretase atas du$aan h2erlasia endometrium)
Aa%ila tan$kai oli %erukuran &uku an*an$ sehin$$a memun$kinkan u*un$ oli
men$alami rotusi keluar ostium ser#iks3 maka hal ini daat memudahkan klinisi dalam
9
mene$akkan dia$nosis) 6oli endometrium memun2ai konsistensi 2an$ le%ih ken2al dan
%erwarna le%ih merah dari oli ser#iks) 7e%a$ian %esar oli memun2ai susunan histolo$ist
2an$ sama den$an endometrium di dasar tan$kain2a dan tidak menun*ukkan eru%ahan
sekretorik)
1
Kuran$ dari seerti$a oli memiliki komosisi *arin$an 2an$ sama den$an *arin$an
endometrium en2usun atau endometrium asaln2a) U*un$ oli 2an$ keluar dari ostium
ser#iks serin$ men$alami erdarahan3 nekrotik dan eradan$an) 7e%a$ian %esar $am%aran
histoatolo$ik dari oli endometrium3 menun*ukkan adan2a hierlasia kistik3 han2a
se%a$ian ke&il sa*a 2an$ menun*ukkan h2erlasia adenomatosa)
1
Bila u*un$ oli keluar melalui ostium ser#iks sehin$$a mudah untuk di&aai maka
emutusan tan$kai oli daat dilakukan melalui dua &ara) 6ertama3 den$an men*eit tan$kai
oli dan kemudian melakukan utaran<torsi ada tan$kai hin$$a tun$kai terutus) Untuk
*enis oli endometrium 2an$ tidak %ertan$kai maka daat dilakukan kuretase atau e#akuasi
den$an %antuan histerokoi (hysteroscopy assisted evacuation))
1
#pidemiologi
'anita di A7 sekaran$ daat %erhara untuk men$ha%iskan seerti$a waktu
hidun2a dalam keadaan as&amenoause)
/
Rata0rata usia menoause adalah antara /; dan ,2 tahun (alin$ serin$ usia ,1
tahun)3 tetai setia saat antara usia /0 samai +0 tahun adalah normal)
/
Faktor 2an$ %erhu%un$an den$an menoause dini meliuti merokok (rata0rata 1
samai 2 tahun le%ih muda)3 siklus menstruasi 2an$ le%ih endek dari 2+ hari3
em%edahan $inekolo$is (tana oo1orektomi)3 dan kemoterai kanker atau
radioterai (ke$a$alan o#arium ter*adi ada /0E samai ;,E3 terutama %ila usia
le%ih dari /0 tahun selama enan$anan))
/
Meskiun meruakan roses enuaan alamiah3 .0E wanita men$alami $e*ala dan
*elas %erdamak ada kesehatan)
/
0 -ie dan %an2akn2a $e*ala klimakterium %erhu%un$an den$an ras3 etnis3
edukasi3 stressor kehiduan 2an$ dialami3 dan *umlahn2a olahra$a serta
ketertarikan ada waktu luan$)
/
0 Awitan $e*ala serin$ ter*adi selama erimenoause se%elum menstruasi
%erhenti)
/

10
#tiologi dan factor resiko
1) 6enurunan 4ormon Reroduksi se&ara Alami
7aat wanita mendekati usia 300an akhir3 o#arium men$alami enurunan
roduksi estro$en dan ro$esteron3 hormon en$atur haid) 7elama eriode ini3
kemamuan ematan$an telur %erkuran$ dalam o#arium setia %ulann2a dan o#ulasi
kuran$ daat dirediksi) (u$a as&a0o#ulasi3 hormon ro$esteron 2an$
memersiakan tu%uh wanita untuk kehamilan men*adi kuran$ dramatis3 kesu%uran
menurun3 se%a$ian dise%a%kan oleh e1ek0e1ek hormonal) 6eru%ahan ini men*adi le%ih
arah ada wanita usia /00an) 6eriode menstruasi mun$kin men*adi le%ih lama atau
le%ih endek3 le%ih %erat atau rin$an3 dan *aran$ samai akhirn2a o#arium %erhenti
memroduksi telur) Kemun$kinan %esar wanita akan men$alami ketidakn2amanan
dalam eriode terse%ut)
/3,
2) 4isterektomi
4isterektomi 2an$ men$an$kat uterus tetai tana men$an$kat o#arium
%iasan2a tidak men2e%a%kan menoause karena o#arium masih daat men$hasilkan
estro$en dan ro$esteron) -etai ada oerasi en$an$katan uterus %eserta o#arium
(histerektomi total dan oo1orektomi %ilateral) men2e%a%kan menoause tana taha
transisi) Menstruasi se$era %erhenti dan men$alami hot 1lashes dan tanda0tanda dan
$e*ala menoause lainn2a) 4isterektomi daat men2e%a%kan ter*adin2a menoause
le%ih awal dari rata0rata)
/3,
3) Kemoterai dan -erai Radiasi
-erai kanker daat memi&u menoause3 men2e%a%kan $e*ala seerti hot
1lashes selama en$o%atan atau dalam waktu 30+ %ulan)
/3,
/) Insu1isiensi 6rimer 9#arium
7ekitar 1E dari wanita men$alami menoause se%elum usia /0 tahun)
Menoause daat ter*adi karena kekuran$an o#arium rimer ketika o#arium $a$al
untuk men$hasilkan tin$kat normal hormon reroduksi 2an$ dise%a%kan oleh 1aktor
$enetik atau en2akit autoimun)
/3,
,) Merokok
-er*adin2a menoause ter*adi 102 tahun le%ih awal ada wanita 2an$
merokok3 di%andin$kan den$an wanita 2an$ tidak merokok)
/3,
+) Riwa2at Keluar$a
11
6eremuan &enderun$ men$alami menoause sekitar usia 2an$ sama den$an
i%u atau saudaran2a3 meskiun hu%un$an antara riwa2at keluar$a dan usia menoause
masih erlu enelitian le%ih lan*ut)
/3,
:) -idak ernah melahirkan
Be%eraa enelitian menun*ukkan %ahwa wanita 2an$ tidak ernah melahirkan
daat men2e%a%kan menoause dini)
/3,
Patofisiologi
-ransisi ke menoause ter*adi karena interaksi ke*adian di sistem sara1 usat3
endokrin3 dan ke*adian di o#arium men$aki%atkan enin$katan ke&eatan kehilan$an 1olikel
o#arium 2an$ men$hasilkan siklus reroduksi tak teratur) 'alauun tidak adan2a eleasan
estro$en o#arium meruakan inti $e*ala klimakterium3 %e%eraa enemuan menun*ukkan
%ahwa se%enarn2a terdaat interaksi ke*adian 2an$ le%ih komleks)
+3:
0 F74 mulai menin$kat se&ara intermitten dan tidak daat diramalkan se*ak usia /0 tahun3
%ahkan aa%ila kadar estradiol dan ro$esterone masih normal dan siklus menstruasi
teratur)
+3:

0 6erasaan keanasan dan $an$$uan tidur (terasa le%ih %erhu%un$an lan$sun$ den$an
dis1un$si hiotalamus dariada de1isiensi estro$en murni) daat ter*adi se*ak usia /0
tahun3 meskiun estradiol dan siklus menstruasi masih normal)
+3:
0 Desinkronisasi si$nal neuron den$an eru%ahan irama kadar hormone harian dan
%ulanan telah diketahui se%elum ter*adin2a dis1un$si o#arium rimer 2an$ %isa terukur)
0 Inhi%in A dan inhi%in B adalah sen2awa o#arium dan hio1isis 2an$ mem%entuk
lin$karan uman %alik ne$ati#e sekunder ada aksis hiotalamus<hio1isis 2an$ tidak
%er$antun$ ada kadar hormone) 6eru%ahan neuroendokrin 2an$ tamak se%elum
ter*adin2a ke$a$alan o#arium (mis) enin$katan F74) terlihat ketika kadar inhi%in B
menurun 2an$ dimulai ada awal /00an)
+3:
6erimenoause awal
0 -erdaat le%ih sedikit oosit ada saat erimenoause (o#arium men$andun$ 3;0)000
oosit saat menarke tetai ada %an2ak atresia oosit dan han2a satu 2an$ di$unakan setia
siklus))
+3:
12
0 Fama siklus sedikit memendek karena memendekn2a 1ase 1olikular (indikasi ertama
erimenoause))
+3:
0 Kadar F74 mulai menin$kat (indikasi la%oratorium ertama erimenoause))
+3:
0 Resetor $onadotroin o#arium men$hilan$)
+3:
6erimenoause ten$ah
+3:
0 -erdaat eru%ahan ola menstruasi den$an lama siklus %er#ariasi 2an$ tidak daat
diramalkan5 wanita serin$ men$alami inter#al inter0menstruasi an*an$ diselin$i den$an
siklus endek)
0 ?ariasi 2an$ tidak %isa diramalkan kemun$kinan diaki%atkan oleh kesalahan
ematan$an 1olikel o#arium 2an$ tersisa ada %e%eraa siklus o#ulasi (enin$katan
estro$en diikuti oleh sekresi F4 dan ro$esterone) dan %er&amur den$an siklus
ano#ulasi (tidak ada $elom%an$ F4 dan ro$esterone))
0 Kadar F74 menin$kat se&ara %ermakna (B2,mIU<ml))
0 @e*ala awal meliuti kemerahan dan erasaan keanasan3 n2eri tekan a2udara3 dan
dis1un$si erdarahan uterus)
6erimenoause akhir dan as&amenoause
+3:
0 -idak ada o#ulasi3 kadar estradiol menurun)
0 7troma o#arium terus men$hasilkan andro$en (androstenedion dan testosterone))
0 Androstenedion dikon#ersi men*adi estron dan estradiol di dalam sel lemak eri1er
sehin$$a masih terdaat e1ek rotekti1 estro$en samai akhir kehiduan3 terutama ada
wanita o%ese)
0 7e*umlah ke&il ro$esterone di%uat oleh kelen*ar adrenal)
"ejala linis
@e*ala0$e*ala 2an$ serin$ di*umai %erhu%un$an den$an enurunan 1olikel o#arium3 dan
kemudian kehilan$an estro$en as&amenoause adalah se%a$ai %erikut)
13
@an$$uan ola haid3 termasuk ano#ulasi dan enurunan 1ertilitas3 enurunan
keluarn2a darah atau *ustru hiermenore3 1rekuensi haid 2an$ tidak teratur dan
kemudian diakhiri den$an amenore) Insta%ilitas #asomotor (hot 1lushes dan
%erkerin$at)) Kondisi0kondisi atro1i! atro1i eitel #a$ina3 em%entukan karunkula0
karunkula uretra3 disareunidan ruritus karena atro1i #ul#a3 introitus dan atro1i
#a$ina atro1i kulit se&ara umum3 $an$$uan %erkemih seerti ur$ensi3 uretritis dan
sistitis tana %akteri) Masalah0masalah kesehatan aki%at enurunan estro$en *an$ka
an*an$3 konsekuensi dari osteoorosis dan en2akit kardio#askular)
1

4ot 1lushes %e%eraa dera*at dan %erkerin$at3 diandan$ se%a$ai &iri khas
klimakterium 2an$ dialami oleh se%a$ian %esar eremuan as&amenoause3 %erua
dimulain2a kulit keala3 leher3 dan dada kemerahan se&ara mendadak disertai
erasaan anas 2an$ he%at dan kadan$0kadan$ diakhiri den$an %erkerin$at %an2ak)
Faman2a %er#ariasi dari %e%eraa detik hin$$a %e%eraa menit %ahkan satu *am
walauun *aran$) Frekuensin2a daat *aran$3 sehin$$a %erulan$ setia %e%eraa
menit) Fe%ih serin$ dan %erat di malam hari (men2e%a%kan serin$ ter%an$un dari
tidur) atau saat stress) Di &ua&a din$in le%ih *aran$3 le%ih rin$an dan laman2a le%ih
endek di%andin$kan di lin$kun$an 2an$ le%ih han$at) 6eremuan ramenoause
men$alami hot 1lushes kuran$ le%ih 1,02,E dan 1rekuensin2a le%ih tin$$i ada
ramenoause 2an$ menderita sindroma rahaid) 7e$era setelah menoause
1rekuensin2a men*adi ,0 E dan setelah / tahun as&amenoause akan men*adi 20 E)
An$ka ke*adian ini %er#ariasi setia %an$sa mauun ras)
133

Atro1i $enitourinaria men2e%a%kan %er%a$ai $e*ala 2an$ memen$aruhi kualitas
hidu) Uretritis den$an disuria3 inkontinensia ur$ensi3 dan menin$ktan2a 1rekuensi
%erkemih meruakan $e*ala lan*utan dari eniisan mukosa uretra dan kandun$
kemih) Karena keha%isan estro$en3 #a$ina kehilan$an kola$en3 *arin$an adiose3dan
kemamuan untuk memertahankan air) Ketika dindin$ #a$ina men$erut3 ru$ae akan
mendatar dan len2a) Relaksasi #e$ina den$an sistokel3 rektokel3 rolasus uteri dan
distro1i #ul#a %ukan konsekuensi dari enurunan estro$en) 6enurunan ada
kandun$an kola$en kulit3 elastisitas dan kete%alan kulit 2an$ ter*adi oleh karena
enuaan adalah aki%at kekuran$an estro$en)
133
@an$$uan sikiatrik! endaat %ahwa menoause mem%erikan e1ek 2an$ meru$ikan
ada kesehatan *iwa tidak didukun$ dalam keustakaan sikiatrik) 6ada awal
14
as&amenoause serin$ di*umai kelelahan3 $u$u3 n2eri keala3 insomnia3 deresi3
irati%ilitas3 n2eri sendi dan otot3 usin$ %erutar3 dan %erde%ar0de%ar) "amun3
tamakn2a hal itu tidak memiliki hu%un$an kausal den$an estro$en) 6ada usia ini
%aik laki0laki mauun eremuan 2an$ men$alami keluhan adalah aki%at dari
eristiwa0eristiwa kehiduan se%elumn2a)
133
7ta%ilitas emosional selama erimenoause daat di$an$$u oleh ola tidur 2an$
%uruk3 hot 1lushes sendiri %erdamak %uruk ada kualitas tidur) 6erimenoause
%ukanlah en2e%a% deresi3 tetai emosi 2an$ la%il daat mem%aik den$an em%erian
hormone) 6en2e%a% $an$$uan mood erimenoause3 alin$ serin$ karena deresi
2an$ sudah ada se%elumn2a3 walauun ada oulasi eremuan 2an$ moodn2a
sensiti#e terhada eru%ahan0eru%ahan hormonal)
133

Ko$nisi dan AlGheimer3 e1ek 2an$ men$untun$kan dari estro$en ada ko$nisi
khususn2a ada memori #er%al) Akan tetai3 ada eremuan sehat e1ekn2a tidak
men$esankan3 nilai klinisn2a ke&il) 6eremuan ti$a kali le%ih %an2ak menderita
AlGheimer di%andin$ laki0laki) Astro$en mamu melindun$i 1un$si s2stem sara1 usat
melalui %er%a$ai mekanisme) Astro$en melindun$i terhada sitotoksisitas neuron
2an$ diinduksi oleh oksidasi3 menurunkan konsentrasi komonen amiloid 6 serum
($likorotein ada en$erutan neuro1i%riler enderita AlGheimer)3 menin$katn2a
ertum%uhan sinas dan neuron khusun2a densitas sina dendritik3 melindun$i
toksisitas sere%ro#askular 2an$ dii&u oleh etida0etida amiloid3 memi&u
em%entukan sinas serta ertum%uhan dan ketahanan hidu neuron)
133
6en2akit *antun$ koroner! di Amerika 7erikat kematian aki%at en2akit *antun$
koroner ada eremuan sekitar 3 kali liat dari an$ka kematian karena kanker
a2udara dan kanker aru) 7atu dari lima eremuan menderita salah satu *enis
en2akit *antun$ atau em%uluh darah) 7e%a$ian %esar en2akit kardio#askuler
dise%a%kan oleh aterosklerosis ada em%uluh darah ma2or) Fa&tor01aktor resikon2a
sama den$an laki0laki3 misaln2a riwa2at en2akit kardio#askuler ada keluar$a3
tekanan darah tin$$i3 dia%etes mellitus3 merokok3 ro1il kolesterol<liorotein 2an$
a%normal serta o%esitas) Mortalitas aki%at stroke dan en2akit *antun$ koroner telah
san$at %erkuran$ karena erawatan medis dan %edah dan tindakan0tindakan
re#enti#e3 misaln2a en$hentian merokok3 enurunan tekanan darah3 dan enurunan
15
kolesterol3 serta en&e$ahan rimer khususn2a en$hentian merokok dan enurunan
%erat %adan)
133

Kulit
Resetor estro$en terdaat ada kulit3 terutama kulit wa*ah3 aha dan
a2udara) Den$an enuaan3 kulit men*adi le%ih tiis3 elastisitas %erkuran$ sehin$$a
ter*adi en$eriutan) 6eru%ahan0eru%ahan ini alin$ *elas di %a$ian tu%uh 2an$
teraar sinar matahari (misaln2a wa*ah3 leher3 tan$an)) 6enelitian ada %inatan$
menun*ukkan %ahwa estro$en menin$katkan ertum%uhan sel kulit3 men$u%ah
kandun$an kola$en3 men$u%ah #askularisasi kulit dan memer%an2ak kandun$an air
dalam kulit) "amun estro$en dalam %entuk krim atau lotion kulit daat men2e%a%kan
masalah sistemik dan seharusn2a han2a di$unakan sesuai etun*uk dokter)
133
Ram%ut
6eru%ahan ram%ut (eniisan) mun$kin meruakan se%a$ian aki%at rendahn2a
kadar estro$en sementara kadar testosterone teta) Ram%ut halus ada wa*ah 2an$
ditum%uhi ram%ut kasar %erkuran$3 terutama ada %i%ir atas (kumis) dan da$u)
Ram%ut u%is dan aksila %erkuran$ dan daat tamak ke%otakan rin$an) Ram%ut ada
tu%uh dan ekstremitas daat %ertam%ah atau %erkuran$)
133

$steoporosis
-ulan$ adalah or$an 2an$ san$at akti13 memun2ai roses %erkelan*utan 2an$ dise%ut
remodelin$ tulan$3 2an$ meli%atkan resorsi (akti#itas osteoklastik) dan 1ormasi (akti#itas
osteo%lastik) 2an$ konstan) 9steo%las atauun osteoklas %erasal dari ro$enitor0ro$enitor
sum0sum tulan$3 osteo%las dari sel0sel induk mesenkimal3 dan osteoklas dari turunan sel
darah utih hematooieti&) 7itokin terli%at dalam roses erkem%an$an ini3 se%uah
erkem%an$an 2an$ meli%atkan steroid0steroid seks) 6enuaan dan hilan$n2a estro$en3
keduan2a men2e%a%kan akti#itas osteoklastik %erle%ihan) 6enurunan asuan dan< a%sor%s
kalsium menurunkan kadar kalsium terionisasi dalam serum) 4al ini menstimulasi sekresi
hormone aratiroid(6-4) untuk memo%ilisasi kalsium dari tulan$ melalui stimulasi lan$sun$
ada aktti#itas osteoklastik) 6enin$katan 6-4 *u$a menstimulasi roduksi #itamin D untuk
menin$katkan a%sor%s kalsium usus) De1isiensi estro$en %erhu%un$an den$an resonsi#itas
tulan$ 2an$ le%ih %esar terhada 6-4) Kadar 6-4 %eraaun3 le%ih %an2ak kalsium 2an$
16
diam%il dari tulan$3 menin$katkan kalsium serum3 2an$ ada akhirn2a menurunkan 6-4 dan
menurunkan #itamin D serta a%sor%s kalsium oleh usus)
1

9steoorosis adalah masalah tulan$ 2an$ alin$ menon*ol3 %erkuran$n2a massa
tulan$ den$an rasio terhada matriks 2an$ normal3 men2e%a%kan enin$katan ke*adian
1raktur3 dan ke*adiann2a / kali le%ih %an2ak ada eremuan di%andin$kan den$an laki0laki)
Ban2ak 1a&tor 2an$ %eren$aruh terhada osteoorosis antaralain!
1
0 Fa&tor ato1isiolo$ik! umur3 ras3 kekuran$an estro$en3 %erat %adan dan %er%a$ai
en2akit)
0 Fa&tor lin$kun$an
0 Diet! rendah kalsium3 rendah #itamin D3 kele%ihan ka1ein tetai rendah
kalsium3 kele%ihan al&ohol)
0 9%at0o%atan! hearin3 antikon#ulsan3 tiroksin3 kortikosteroid)
0 @a2a hidu! merokok3 kuran$ %er$erak)
Keran$ka tulan$ terdiri dari dua ma&am) -ulan$ kortikal (tulan$ ran$ka eri1er)
%ertan$$un$ *awa% ada ;0E dari seluruh tulan$3 sedan$kan tulan$ tra%ekular (tulan$ ran$ka
aksial)! kolumna #erte%ralis3 an$$ul3 1emur roksimal(mem%entuk suatu struktur saran$
tawon 2an$ dienuhi oleh sum0sum tulan$ dan lemak3 sehin$$a men$aki%atkan luas
ermukaan 2an$ le%ih %esar tia kesatuan))
1
Resiko 1raktur aki%at osteoorosis akan %er$antun$ ada massa tulan$ saat
menoause dan ke&eatan hilan$n2a tulan$ as&amenoause) 7etelah menoause kehilan$an
massa tulan$ tra%ekular serta kehilan$an massa tulan$ total 1013,E er tahun) 6er&eatan
kehilan$an ini %erlan$sun$ menurun selama , tahun3 tetai teta %erlan*ut sesuai den$an
enuiaan) 7elama 20 tahun ertama setelah menoause reduksi tulan$ tra%ekular ,0E dan
reduksi tulan$ kortikal 30E)
1
-anda dan $e*ala osteoorosis as&amenoause meliuti n2eri un$$un$3 enurunan
tin$$i %adan dan mo%ilitas3 1raktur ada korus #erte%ra3 humerus3 1emur atas3 len$an atas
se%elah distal dan i$a) "2eri un$$un$ adalah $e*ala klinis ma2or 1raktur01raktur komresi
#erte%ra3 n2eri ada tulan$ %ersi1at akut3 dan kemudian mereda setelah 203 %ulan) "amun3
17
%erlan*ut se%a$ai n2eri un$$un$ kronis3 karena menin$katn2a lordosis lum%al) "2eri mereda
dalam waktu + %ulan3 ke&uali %ila ada 1raktur multiel 2an$ men2e%a%kan n2eri ermanen)
1

Berdasarkan densitas mineral tulan$3 di$olon$kan!
"ormal! 0 hin$$a 01 7D dari standar ru*ukan (;/E dari oulasi)
9steoeni! 01 hin$$a 023, 7D
9steoorosis! di%awah 023, 7D
Ban2ak etanda %iokimiawi di serum dan urin untuk dia$nosis remodelin$ tulan$3 %aik
etanda resorsi mauun 1ormasi)
1

Penatalaksanaan
Medikamentosa
1) -erai 4ormonal
Kontraindikasi a%solute terai en$$antian estro$en adalah erdarahan #a$ina 2an$
tidak terdia$nosis3 en2akit hati akut3 dis1un$si hati kronis3 throm%osis #as&ular akut3
en2akit #as&ular neuroo1talmo$ik3 dan karsinoma endometrium atau a2udara (estro$en
daat meran$san$ ertum%uhan sel0sel $anas)) Astro$en %ukan meruakan kontraindikasi
ada karsinoma ser#iks 2an$ sudah dio%ati) A1ek samin$ em%erian estro$en 2an$ tidak
diin$inkan daat terlihat ada asien0asien den$an hiertensi3 $an$$uan ke*an$3 leiomioma
uteri3 en2akit 1i%rokistik a2udara3 hierliidemia 1amilial3 %e%eraa en2akit kola$en3
trom%o1le%itis kronis3 dia%etes mellitus3 sakit keala mi$ren3 atau en2akit kandun$
emedu)
10/
6en$$unaan terai estro$en tana ro$estin ada wanita as&amenoause
menin$katkan risiko asien men$alami karsinoma endometrium) Meskiun insiden kanker
endometrium menin$kat3 risiko kematian aki%at en2akit ini tidak menin$kat *ika dilakukan
en$awasan 2an$ ketat sehin$$a daat mendia$nosis kanker ada stadium dini)
10/

Mun$kin terdaat sedikit kenaikan risiko kanker a2udara ada em%erian terai
en$$anti estro$en) "amun ada enelitian tidak menun*ukkan hasil 2an$ konsisten ada
kelomok 2an$ memun2ai risiko ter%esar) "amun demikian estro$en dosis tin$$i %ereran
dalam erkem%an$an kanker a2udara)
1

18
6en2akit trom%oem%oli daat dier%uruk karena e1ek estro$en dalam mekanisme
en$$umalan darah) Astro$en menin$katkan koa$ula%ilitas darah melalui eru%ahan
trom%osit3 sistem koa$ulasi itu sendiri dan ran$kaian 1i%rinolitik) Astro$en *u$a
menin$katkan roli1erasi endotel em%uluh darah dan sedikit menurunkan aliran darah #ena)
"amun en$$unaan terai estro$en dosis rendah %iasan2a tidak menin$katkan risiko en2akit
trom%oem%oli se&ara %ermakna) "amun ada wanita tertentu3 hal ini harus diertim%an$kan)
2
6en2akit kandun$ emedu menin$kat ada terai en$$antian estro$en3 mun$kin
karena enin$katan kolestrol dan tri$liserida) "amun insiden en2akit *antun$ %erkuran$
den$an en$$unaan estro$en dosis rendah) Karena an$ka kematian aki%at en2akit *antun$
menurut umur / kali liat dari an$ka kematian karena kanker a2udara atau den$an
kom%inasi kanker endometrium3 keuntun$an ini harus ditekankan)
2
Terapi Progestin-#strogen
Rekomendasi sekaran$ ini memasukkan terai ro$estin %ersama den$an terai
estro$en karena enelitian menun*ukkan %ahwa risiko karsinoma endometrium %erkuran$
*ika *arin$an endometrium 2an$ teraar estro$en se&ara %erkala dilawan oleh ro$estin)
Faman2a terai ro$estin entin$ untuk mem%erikan e1ek ini3 karena em%erian selama :
hari<%ulan tidak e1ekti1 sedan$kan 13 hari akan rotekti1) -erai en$$antian estro$en *an$ka
an*an$ dierlukan untuk men&e$ah osteoorosis (misaln2a / tahun sa*a tidak &uku)) A1ek
terai ro$estin *an$ka an*an$ tidak diketahui tai tamakn2a ter%atas ada erdarahan
#a$ina 2an$ tim%ul eriodi&) (ika asien tidak memun2ai uterus3 ro$estin tidak dian*urkan)
Meskiun hormone daat di%erikan er oral atau den$an suntikan3 *elas %ahwa
em%erian er oral le%ih n2aman) Dosis awal estro$en adalah 03+2, m$<hari %erua estro$en
ekuin terkon*u$asi atau estroinat 2an$ di%erikan er oral selama 2, hari3 dan hari0hari
selan*utn2a dalam %ulan terse%ut tidak di%erikan terai) (ika dosis rendah tidak men&e$ah
tim%uln2a rasa anas kemerahan3 daat di%erikan dosis 2an$ le%ih tin$$i dan diturunkan
se&ara %ertaha se&eat mun$kin) "oretindron ("orlutate) harus dihindari karena sediaan ini
men$ham%at e1ek men$untun$kan dari estro$en terhada meta%olisme liid) (ika terdaat
uterus3 se%aikn2a di%erikan medroksiro$esteron asetat 10 m$<hari selama 1301, hari terakhir
terai en$$antian estro$en setia %ulann2a)
+3:
(ika terai estro$en meruakan kontraindikasi atau ditolak asien3 rasa anas dan
kemerahan daat .0E %erkuran$ den$an medroksiro$esteron 1,0 m$<%ulan IM atau 100/0
m$<hari 69) "or$estrel 2,0 H$<hari 69 kuran$ e1ekti1 di%andin$ estro$en) Krim #a$ina %erisi
estro$en terkon*u$asi 1 $ setia 2 hari sekali daat men$uran$i $e*ala atro1i #a$ina)
+3:
19
2) Antideresan Dosis Rendah
?enla1a>ine (A11e>or)3 o%at antideresi 2an$ terkait den$an kelas o%at 2an$
dise%ut Inhi%itor Reutake 7elekti1 7erotonin (77RI)3 telah ter%ukti menurunkan hot
1lashes) 7elain 77RI antideresan lainn2a 2an$ daat merin$ankan $e*ala 2aitu3 termasuk
1luo>etine (6roGa&3 7ara1em)3 aro>etine (6a>il)3 &italoram (=ele>a) dan sertraline
(Iolo1t))
+3:

3) @a%aentin 9%at ini disetu*ui untuk men$o%ati ke*an$3 tetai *u$a telah ter%ukti se&ara
si$ni1ikan men$uran$i hot 1lashes)
+3:
/) =lonidine (=atares3 oran$ lain)
=lonidine il atau at&h %iasan2a di$unakan untuk men$o%ati tekanan darah
tin$$i3 se&ara si$ni1ikan daat men$uran$i 1rekuensi hot 1lashes3 tai e1ek samin$ 2an$
tidak men2enan$kan 2an$ umum)
+3:
,) Modulator Resetor Astro$en 7elekti1 (7ARM)
7ARM adalah kelomok o%at 2an$ men&aku ralo>i1ene (A#ista) di%erikan
+0m$<hari oral den$an %e%eraa e1ek samin$ 2an$ %ersi1at rin$an seerti hot 1lushes dan
ke*an$ tun$kai) Keuntun$an klinis dari ralo>i1en ialah mem%erikan erlindun$an terhada
tulan$ tana meran$san$ endometrium atau a2udara)
+3:

Nonmedikamentosa
0 9lahra$a telah ter%ukti men$hasilkan er%aikan dalam erasaan keanasan3 suasana
hati3 kekuatan otot3 densitas mineral tulan$3 dan kualitas hidu keseluruhan sementara
men$uran$i risiko *antun$ as&amenoause)
+
0 Berhenti merokok daat men$hasilkan er%aikan e1ek estro$en dan menurunkan risiko
kardio#askular)
+
0 Bantu asien men$identi1ikasi dan men$hindari stimulus 2an$ men&etuskan luaan
$e*ala #asomotor3 termasuk al&ohol3 ka1ein3 dan makanan %er%um%u edas5 akaian
%erlais daat mem%antu men$ontrol suhu)
+
0 Modi1ikasi diet den$an memasukkan kedelai5 #itamin B3 = dan A5 dan susu
(men$andun$ kalsium dan F0tr2tohan untuk mem%antu tidur))
+
20
0 A*arkan asien men$enai en$$unaan elumas #a$ina)
+
0 =itakan lin$kun$an 2an$ aman dan men2enan$kan untuk asien sehin$$a daat ter*adi
diskusi ter%uka men$enai kekhawatiran tentan$ $e*ala3 enuaan3 dan hu%un$an dan
mem%er en*elasan 2an$ men2enan$kan %ahwa semua wanita men$alami sedikit
kesulitan dalam melakukan transisi ke kehiduan menua %isa san$at mem%antu)
+
0 Men$a*arkan keada asien untuk melakukan emeriksaan a2udara sendiri)
+
0 7e$era kem%ali memeriksakan diri %ila terdaat kelainan dan ke%iasaan)
+
Prognosis
@e*ala menoause daat %erlan$sun$ 102 tahun setelah itu $e*alan2a %erkuran$ tetai
ada %e%eraa wanita daat ter*adi le%ih lama la$i) 6ada wanita men*alani oerasi
$inekolo$is atau kemoterai men$alami $e*ala menoause seerti hot 1lashes 2an$ le%ih
arah)
:
esimpulan
Menoause (menoause alami) 2aitu %erhentin2a menstruasi ermanen aki%at
hilan$n2a akti#itas 1olikuler o#arium) Dikenal setelah 12 %ulan %erturut0turut amenore3 tana
ada atolo$i 2an$ *elas atau en2e%a% 1isiolo$i (retrosekti1)) @e*ala menoause daat
%erua eru%ahan ola haid3 hot 1lushes3 atro1i uro$enital3 *antun$ koroner3 osteoorosis dan
lain0lain) Menoause adalah eristiwa alami 2an$ dialami wanita3 tidak daat di&e$ah tetai
kita daat mem%erikan terai untuk men$uran$i atau men$atasi $e*ala 2an$ ditim%ulkan)
Daftar Pustaka
1) Anwar M3 BaGiad A3 6ra%owo R 6) Ilmu kandun$an) Ad)3) (akarta! 6- Bina 6ustaka
7arwono 6rawirohard*o5 2011)h)10:010)
21
2) Astarto " '3 D*uwantono -3 6ermadi '3 Mad*id - 43 Ba2ua*i 43 Riton$a M A)
Kuas tuntas kelainan haid) Bandun$! Deartemen 9%stetri dan @inekolo$i FK
Uni#ersitas 6ad*a*aran5 2012)h)1;30203)
3) 6ri&e 7 A3 'ilson F M) 6ato1isiolo$i konse klinis roses0rose en2akit) Ad +) ?ol)
2) (akarta! A@=5 2012)h)12;30/)
/) Brashers ?F) Alikasi klinis ato1isiolo$i) (akarta! A@=5 200;)h)3+30;)
,) 7loane A) Anatomi dan 1isiolo$i untuk emula) (akarta! A@=5 200/)h)3+1
+) Benson R=3 6ernoll MF) B7 o%stetri dan $inekolo$i ed .) (akarta! A@=5 200.)h)+,,0
+,
:) Manua%a I) Keaniteraan klinik o%stetri dan $inekolo$i ed 2) (akarta! A@=5
200/)h)3/+0,0
22