Sila rujuk di lampiran A bagi senarai yang bertanda * : NEGERI PEMOHON : PPD PEMOHON : : (Penempatan berdasarkan keperluan perkhidmatan) Nama Sekolah : Alamat Sekolah : Poskod : Bandar : Negeri : : : : : : : : *Jenis Sekolah : Nama Pemohon : No KP Lama : * Baru : No Fail Diri JPN : Jantina : *Bangsa : *Agama : Umur : *Negeri Kelahiran : : AKADEMIK IKHTISAS : : Pengkhususan 1 : : Pengkhususan 2 : : : : *Kategori Guru Opsyen 1 *JENIS SEKOLAH DIPOHON SEKOLAH YANG DIPOHON 2 SEKOLAH YANG DIPOHON 3 : : Kod Sekolah C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS *Kelulusan Ikhtisas Sesi Sekolah Kod PPD/PPG /PPDK Lokasi Sekolah *Kod Kelulusan Akademik Tertinggi *Status Perkahwinan B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON No Telefon Sekolah (Penempatan berdasarkan kekosongan jawatan) Opsyen 2 Gred Sekolah A. MAKLUMAT SEKOLAH SEKOLAH YANG DIPOHON 1 Jika tiada kekosongan, bersetujukah anda ditukarkan selain dari Sekolah yang dipohon : Setuju / Tidak Setuju Kursus Conversion No. Fax Sekolah Muka Surat 1 e- GTukar Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia : cth : 1990 : cth : hh/bb/ tttt : cth : hh/bb/ tttt : Bulan : cth : hh/bb/ tttt : Bulan : : : Tarikh Mula cth : hh/bb/ tttt Tarikh Akhir cth : hh/bb/ tttt : : : : 1 2 3 4 Subjek yang boleh diajar selain daripada subjek opsyen *Jawatan Utama di Sekolah 1 2 3 *Taraf Perkhidmatan Gred Jawatan (SSM/SSB/JKK) *Tugas Khas di Sekolah Tarikh Kursus Dalam Perkhidmatan yang sedang diikuti Lama Bertugas Di Sekolah Sekarang D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN Tahun Tamat Latihan Ikhtisas Tarikh Mula Bertugas di Negeri Sekarang Tarikh Mula Bertugas di Sekolah Sekarang Tarikh Penempatan Pertama Sebagai Guru Terlatih Lama Bertugas Di Negeri Sekarang hingga tarikh pertukaran Muka Surat 2 e- GTukar Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia Pengalaman Mengajar Sebagai Guru Terlatih (8 buah sekolah terakhir) Dari Hingga cth : hh/bb/tttt cth : hh/bb/tttt Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri Nama Sekolah Alamat Poskod Negeri 7 8 5 6 3 4 Tingkatan / Tahun D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN Subjek Diajar Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Tarikh (Bulan + Tahun) Tempoh Masa Bertugas (Tahun + Bulan) Bil 1 2 Muka Surat 3 e- GTukar Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia Nama Suami / Isteri : No KP Pasangan : : : Poskod : : No Telefon : : *Kategori Guru : : Tarikh Mula : Tarikh Akhir : KES SAKIT KRONIK Laporan Doktro Pakar Kerajaan DIRI SUAMI/ISTERI ANAK * Laporan Doktor Pakar Kerajaan WAJIB disertakan bagi tujuan pengesahan di peringkat pusat ANCAMAN KESELAMATAN DIRI Laporan Polis UGUTAN ANCAM BUNUH UGUTAN ANCAM CEDERA * Laporan Polis WAJIB disertakan bagi tujuan pengesahan di peringkat pusat IKUT SUAMI/ ISTERI PERTUKARAN ATAS ARAHAN PERKHIDMATAN MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI YANG DI POHON PERMOHONAN BERSAMA E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI Lengkapkan maklumat berikut jika suami/ isteri seorang guru dan memohon tukar bersama Tarikh Perkahwinan (cth:hh/bb/tttt) Alamat tempat bekerja suami / isteri Tarikh suami/isteri mula berkhidmat di negeri yang di pohon Kursus Dalam Perkhidmatan yang sedang diikuti (cth : hh/bb/tttt) *Negeri yang di pohon oleh suami / isteri Sebab Memohon Bertukar Pekerjaan / Jawatan disandang oleh suami / isteri *Negeri" (Pilih Negeri Pasangan) Pemohon dikehendaki memilih satu sahaja sebab utama mohon bertukar. F. SEBAB MOHON TUKAR Muka Surat 4(4) e- GTukar Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia TEMPOH PERKHIDMATAN KURANG 4 TAHUN DI NEGERI SEMASA LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI SEMASA LAIN-LAIN ALASAN Sebab Memohon Bertukar Sila lampirkan surat pengesahan doktor / laporan polis / sijil pengesahan bersama-sama dengan borang permohonan untuk simpanan pihak sekolah. Jika Lain-lain (Nyatakan) Muka Surat 4(5) e- GTukar Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia : : : : G. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar. LAPORAN DOKTOR PAKAR Saya juga mengaku bahawa semua dokumen yang bertanda dalam senarai di bawah akan diserahkan dalam bentuk cetakan untuk simpanan pihak sekolah. SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN SURAT MAJIKAN / ARAHAN TUKAR SUAMI / ISTERI SURAT CERAI No Telefon *Negeri Poskod Alamat SIJIL KEMATIAN SUAMI / ISTERI PENDAFTARAN PERNIAGAAN SURAT AKUAN PENGHULU / KETUA KAMPUNG (Yang boleh dihubungi) LAPORAN POLIS BAGI KES ANCAMAN KESELAMATAN SURAT KEIZINAN SUAMI SURAT LANTIKAN LPBS/ j-QAF/ KDC/ KDC SAR/ GURU TINGKATAN 6 SURAT KELULUSAN CUTI Alamat rumah di negeri yang dipohon Muka Surat 5 e- Gtukar Sistem Pertukaran Dalam Daerah Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia Tarikh Mula Tarikh Tamat e. f. Pegawai Penerima : Jawatan : Tarikh Penerimaan : No Rujukan : Ulasan : bersama-sama dengan borang permohonan untuk simpanan JPN Negeri. I. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Ulasan Pengetua Sepanjang pengetahuan saya, semua keterangan dan dokumen yang diberikan oleh guru dalam borang permohonan ini adalah benar. Nama : Tandatangan : Cop : Sila lampirkan surat pengesahan doktor / laporan polis / sijil pengesahan a. Adakah guru ini sedang dalam proses tindakan tatatertib? Ya / Tidak H. ULASAN PENGETUA/GURU BESAR b. Adakah guru ini bercuti tanpa gaji? Jika Ya, nyatakan tarikh mula dan tamat bercuti tanpa gaji. c. Adakah guru ini guru lepasan LPBS/j-QAF/KDC SAR/ Guru Tingkatan 6? Jika Ya, nyatakan tarikh lantikan d. Adakah Guru ini Guru Cemerlang : Ya / Tidak "Sila pastikan semua dokumen sokongan disahkan dan diserahkan kepada pihak sekolah Permohonan ini di sokong Permohonan ini tidak di sokong Tarikh : Sila nyatakan dalam ulasan Tuan / Puan jika permohonan ini merupakan guru yang mengajar subjek penting peperiksaan STPM, SPM, PMR dan UPSR di sekolah ini. Muka Surat 6 e- Gtukar Sistem Pertukaran Dalam Daerah Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia Muka Surat 6 e- GTukar Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia Rujukan 1 2 Agama 4 Negeri / Negeri Kelahiran/ 01 Islam Negeri yang dipohon suami/isteri 02 Kristian 01 Johor 03 Buddha 02 Kedah 04 Hindu 03 Kelantan 05 Sikhism 04 Melaka 05 Negeri Sembilan 07 Tao 06 Pahang 202 SM Vokasional 08 Konfusianisma 08 Perak 09 Bahai 09 Perlis 204 SMK Agama 10 Puak/Suku 07 Pulau Pinang 99 Agama Lain 12 Sabah 206 SM Berasrama Penuh 13 Sarawak 207 SM + SR (Model Khas) 3 Status Perkahwinan 10 Selangor 208 Sekolah Sukan 0 Tiada Maklumat 11 Terengganu 209 SM Agama (SABK) 1 Belum Berkahwin 00 Tiada Maklumat 107 SR Agama (SABK) 2 Berkahwin 14 W. Persekutuan Kuala Lumpur 210 Sekolah Seni 3 Duda 15 W. Persekutuan Labuan 4 Janda 16 W. Persekutuan Putrajaya 5 Balu 9 Lain-lain 5 Bangsa 6 Taraf Perkhidmatan 0100 Melayu CBA TETAP DALAM TEMPOH PERCUBAAN 0200 Cina DLAB LPBS AKADEMIK BIASA 0300 India DLJQ LPBS j-QAF 0303 Sikh DLPC LPBS PENGAJIAN CINA 0800 Bumiputera Lain (Sabah) DLPI LPBS PENGAJIAN ISLAM 0801 Bajau DLPK LPBS PENDIDIKAN KHAS 0802 Dusun DLPT LPBS PENGAJIAN TAMIL 0803 Kadazan KO3 KONTRAK WARGANEGARA 0804 Murut KON KONTRAK BUKAN WARGANEGARA 1000 Bumiputera Lain (Sarawak) LTS LANTIKAN SEMULA (Kontrak selepas pencen) 1002 Melanau SARC SAR KDC 1004 Iban SARL SAR TERLATIH 1005 Bidayuh SART SAR TIDAK TERLATIH 1006 Kayan SKDC STT KDC 1007 Kenyah SMB SAMBILAN / GANTI 1008 Lun Bawang SMT SEMENTARA 1009 Kelabit STL SANDARAN TERLATIH 1010 Penan STT SANDARAN TIDAK TERLATIH 1200 Orang Asli (Semenanjung) TPC TETAP DAN BERPENCEN 1300 Lain-Lain Asia/Bukan Warganegara TTP TETAP DAN KWSP 1303 Eurasian 1305 Filipinos 7 Kelulusan Ikhtisas 1311 Portugese 000 Tiada 1312 Siam 001 PhD. Pendidikan 9999 Lain-Lain 002 Sarjana Pendidikan 003 Bachelor Pendidikan 8 Kategori Guru 004 Diploma Pendidikan 001 GURU AKADEMIK BIASA 005 Diploma Perguruan (keluaran SPLI/KPLI/ KPLD) 002 GURU AGAMA 006 Diploma Perguruan Malaysia (keluaran KDPM) 003 GURU PENDIDIKAN KHAS 007 Sijil Perguruan Asas 004 GURU TEKNIK 008 Sijil Perguruan (Conversion) 005 GURU TEKNIK (LKTK) 006 GURU MPV 007 GURU VOKASIONAL 008 GURU BIMBINGAN/ KAUNSELOR 205 SM Khas 106 SK (Asli) 105 SK (Khas) 104 SJK(T) 101 SK 103 SJK(C) 203 SM Teknik 201 SMK JENIS SEKOLAH 06 Tiada Agama 102 SRK Muka Surat 7 (9) e- GTukar Sistem Pertukaran Guru Antara Negeri Bahagian Pengurusan Sekolah Harian, Kementerian Pendidikan Malaysia 9 Kelulusan Akademik Tertinggi 000 TIADA DIP DIPLOMA IPTA/POLITEKNIK/DIPLOMA YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA DR6 TAMAT DARJAH ENAM dan KE BAWAH ISL IJAZAH SARJANA LANJUTAN (M.A,.M.Ec.,M.Ed. M.Sc.) ISM IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH K PHD IJAZAH KEDOKTORAN (Ph. D./Ed. D.) SPM SPM/ MCE/ SPMV/ IV THANAWI/ SIJIL YANG SETARAF DANDIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA SRP PMR/ SRP/ LCE/ III THANAWI/ SIJIL YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA STP STP/ HSC/ STPM/ V THANAWI(STA/STAM)/ SIJIL YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA SIJ SIJIL YANG SETARAF DAN DI IKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA 10 Tugas Khas 11 Jawatan Utama di Sekolah 000 TIADA GAB GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG GBB BENDAHARI PIBG GBA GBK GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING GBI GBT GURU SKIM PINJAMAN BUKU TEKS GBS GURU BIMBINGAN GDM GURU DATA/MAKLUMAT GIT GURU PENYELARAS BESTARI GDS GURU DISIPLIN GJQ GURU j-QAF GJE JURULATIH EKSEKUTIF GKK KAUNSELOR GJU JURULATIH UTAMA GKQ GURU AL-QURAN GKO GURU PENYELARAS KOPERASI GMA GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA GMA PENOLONG GURU PERPUSTAKAAN DAN MEDIA GMZ GURU MUZIK (SMBP) GMK GURU PENYELARAS MAKMAL GPA GURU PENOLONG AGAMA GPB GURU PERABOT GPD GURU PENGURUSAN MAKLUMAT/DATA GPD GURU PENOLONG DATA/MAKLUMAT GPI GURU AGAMA (SMBP, SEKOLAH SUKAN) GPL GURU PENYELENGGARAAN GPK GURU PANDUAN KERJAYA (SMBP) GPN GURU KETUA PANITIA GPM GURU PEMULIHAN GPP GURU PERPUSTAKAAN GPR GURU CEMERLANG GPT GURU PENYELERAS TINGKATAN/TAHUN GPS GURU PSIKOLOGI SUKAN (SEKOLAH SUKAN) GSB SETIAUSAHA PIBG GSS GURU UNIT SAINS SUKAN (SEKOLAH SUKAN) GSK SETIAUSAHA SUKAN JLT JURULATIH/FISIOTERAPI GSP SETIAUSAHA PEPERIKSAAN KB1 GURU KANAN MATAPELAJARAN BAHASA GT0 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PENGETUA/GURU BESAR KB2 GURU KANAN MATAPELAJARAN SAINS DAN MATEMATIK GT1 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PK1 KB3 GURU KANAN MATAPELAJARAN TEKNIK DAN VOKASIONAL GT2 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PK2 KB4 GURU KANAN MATAPELAJARAN KEMANUSIAAN GT3 GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PK3 KB5 GURU KANAN MATAPELAJARAN KEMANUSIAAN GTD GURU TINGKATAN/TAHUN KBK KETUA BENGKEL (SEKOLAH MENENGAH TEKNIK) KTS KAKITANGAN SUMBER PCM PENGETUA CEMERLANG (KANAN) KWA KETUA WARDEN ASRAMA PGB PENGETUA/GURU BESAR PKA PENYELIA KOKURIKULUM (SEKOLAH ASRAMA) PGK PENGETUA/GURU BESAR KHAS UNTUK PENYANDANG PKH PEGAWAI KHAS PK1 PENOLONG KANAN PSP GURU DILANTIK MENJALANKAN TUGAS PENY. PTG PK2 PENOLONG KANAN HEM WAR WARDEN ASRAMA PK3 PENOLONG KANAN KOKURIKULU PKP PENOLONG KANAN PETANG PKPK PENOLONG KANAN PENDIDIKAN KHAS PKS PENOLONG KANAN SUKAN DAN PENTADBIRAN PKT6 PENOLONG KANAN TINGKATAN 6 PPT PENYELIA PETANG GT6 GURU TINGKATAN 6 Muka Surat 7 (10)