Anda di halaman 1dari 3

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ORANG LANJUT USIA / LANSIA


1. Berapa usia lansia dalam keluarga anda?
a. 60 70 tahun b. > 70 tahun
2. Apa jenis kelamin lansia?
a. Laki-laki b. erempuan
!. Apakah lansia saat ini menderita pen"akit ?
a. #a b. $idak
%. &ika "a' apa jenis pen"akitn"a
a. () * +en,ing )anis
b. -heumatik * Asam .rat
,. /ipertensi * (arah $inggi
d. 0ste1p1r1sis * +er1p1s $ulang
e. 2tr1ke
3. en"akit jantung
g. $B aru
h. en"akit Li4er
i. Asma
j. en"akit kulit
k. Lainlain'sebutkan5
6. 2udah berapa lama sakitn"a?
a. 0 1 tahun ,. > 6 tahun
b. 1 6 tahun
6. (engan adan"a pen"akit' apa "ang sudah dilakukan 7
a. Ber1bat ke sarana pela"anan kesehatan
b. ber1bat ke dukun
,. di1bati sendiri' sebutkan5555
d. tidak di1bati
7. Apakah ada kegiatan kel1mp1k lansia ?
a. #a b. $idak
8. &ika "a' apa kegiatann"a ?
a. engajian
b. Arisan
,. 0lah raga
d. 9ira usaha
e. 1s"andu
3. lain lain' sebutkan 55
:. &ika tidak' alasann"a7
a. Alasan ge1gra3is
b. $idak tahu man3aatn"a
,. Lain lain' sebutkan 5
10. Apakah ada 1s"andu Lansia
a. #a b. $idak
11. &ika "a' apakah Lansia meiliki +)2 ?
a. #a b. $id
ak
12. &ika tidak alasann"a
a. $idak tahu
b. $idak perlu
,. $idak ada sarana* tidak diberi 1leh petugas
kesehatan
d. lain lain sebutkan 555
1!. Apakah ada kader 1s"andu Lansia
1%. &ika "a' apakah kader akti3 ?
#a $idak
16. Apakah Lansia rutin periksa kesehatann"a ?
#a $idak
16. Bila "a' kemana ?
1s"andu
Bidan*pera;at
uskesmas
-umah sakit
(1kter
(ukun
lain lain sebutkan55
17. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.
)andiri
b.
(engan bantuan minimal
,.
(engan bantuan penuh
18. Apakah lansia bekerja?
a. #a b. $idak
1:. &ika "a' apakah jenis pekerjaann"a ?
a. etani
b. Buruh
,. eternak
d. Lain-lain' sebutkan555
20. erilaku hidup "ang tidak sehat pada Lansia
a. mer1k1k
b. minum minuman keras
,. mengk1nsumsi han"a makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain lain' sebutkan5.