Anda di halaman 1dari 24

1

TINJAUAN PUSTAKA

I. PRESENTASI BOKONG

Definisi dari presentasi bokong adalah ketika bokong janin terlebih dahulu memasuki
panggul ibu sebelum kepalanya. Presentasi bokong sering terjadi pada beberapa kehamilan,
terlebih ketika janin lahir sebelum waktu yang diperkirakan
1
.
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal pada
umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu). Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada
letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian
terendahnya. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di Parkland Hospital 3,6 persen dari 150.000 persalinan
tunggal dari tahun 1990 sampai 2000 merupakan letak sungsang
1
.

Tabel 1. Prevalensi presentasi bokong berdasarkan usia kehamilan

Presentasi
Usia kehamilan (minggu) Bokong Kepala Total Bokong (%)

28 218 676 894 24
29 78 296 374 21
30 78 381 459 17
31 29 152 181 13
32 92 637 729 11
33 59 507 566 11
34 6 118 124 5
35 30 392 422 7
36 8 131 139 6
3740 5 131 136 4
2


Grafik 1. Grafik prevalensi presentasi bokong berdasarkan usia kehamilan
1
.

Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang
diantaranya adalah:
2

1. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban masih banyak
dan kepala anak relatif besar
2. Hidramnion karena anak mudah bergerak.
3. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
4. Panggul sempit
5. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai
dengan bentuk pintu atas panggul.

Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya letak sungsang selain umur kehamilan
termasuk diantaranya relaksasi uterus berkaitan dengan multiparitas, multi fetus, persalinan
sungsang sebelumnya, kelainan uterus dan tumor pelvis. Plasenta yang terletak di daerah
kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas
ruangan di daerah fundus
1
.
Fianu dan Vaclavinkova (1978) menemukan prevalensi lebih tinggi pada implantasi
plasenta di daerah kornual-fundal pada letak lintang (7%) dari presentasi vertex (5%) dengan
sonografi. Frekuensi terjadinya letak sungsang juga meningkat dengan adanya plesenta
previa, tetapi hanya sejumlah kecil letak sungsang yang berhubungan dengan plasenta previa.
3

Tidak ada hubungan yang kuat antara letak sungsang dengan pelvis yang menyempit
(panggul sempit)
1
.
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam
uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih
banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin
dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang
3
.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,
maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan
kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat
dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam
presentasi kepala
3
.
Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain
1
:
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah pada sendi
paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala. (Gambar
1a)
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut lebih
banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi. (Gambar 1b)
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau kedua sendi
paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut terletak di
bawah bokong, sehingga kaki atau lutut janin terletak paling bawah pada jalan
lahir. (Gambar 1c). Sedangkan yang disebut dengan presentasi kaki (Footling
Breech) adalah presentasi bokong tidak lengkap dengan satu atau kedua kaki
berada lebih rendah bokong.
Pada 5 persen kehamilan dengan presentasi bokong didapatkan kepala janin dalam posisi
hiperekstensi ekstrem (extreme hyperextension). Presentasi seperti ini disebut sebagai
stargazer fetus atau flying foetus. Dengan hyperekstensi seperti ini, kelahiran pervaginam
dapat menyebabkan cedera korda spinalis servikal (cervical spinal cord injury). Bila terjadi
hal seperti ini, kelahiran dengan cara operasi sesar lebih di utamakan
1
.
4


Gambar 1. Gambar variasi presentasi bokong: Frank Breech, Complete Breech, Incomplete Breech.

Diagnosis letak sungsang dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,
pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam,
USG dan Foto sinar-X.
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas
dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum
bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah
ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I di
fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung di
satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV teraba bokong di bagian bawah uterus.
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala,
tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus
1,3
.
Pada pemeriksaan dalam (Vaginal Touche) janin dengan presentasi bokong murni, kedua
tuberositas iskiadika, sacrum maupun anus biasanya teraba, dan setelah terjadi penurunan
lebih lanjut, genitelia eksterna dapat dikenali. Terutama pada partus lama, bokong dapat
membengkak sehingga menyebabkan kesulitan unutk membedakan muka dengan bokong;
anus bisa dikira mulut dan tuberositas iskhiadika dapat disangka tulang pipi. Namun dengan
pemeriksaan yang cermat, kesalahan tersebut dapat dihindari karena jari tangan pemeriksa
akan menghadapi tahanan otot pada anus, sedangkan rahang yang lebih keras dan kurang
kenyal ketika diraba akan terasa pada mulut. Selanjutya, ketika jari tangan dikeluarkan dari
5

anus, kadang jari berlumuran mekoneum. Mulut dan tonjolan pipi akan membentuk bangunan
segitiga, sedangkan tuberositas iskiadika dan anus membentuk satu garis lurus
1
.
Pada presentasi bokong sempurna, kaki dapat diraba disebelah bokong, sedangkan pada
presentasi kaki, letak salah satu atau kedua kaki lebih rendah daripada bokong. Ketika
bokong turun lebih jauh ke dalam rongga panggul, genitalia dapat diraba
1
.
Teknik imaging seperti USG idealnya digunakan untuk memastikan perkiraan klinis
presentasi bokong dan bila mungkin untuk mengidentifikasi adanya anomali janin. Apabila
persalinan direncanakan dengan seksio sesarea, pemeriksaan sinar x tidak di indikasikan.
Namun, dipertimbangkan untuk melahirkan pervaginam, tipe presentasi bokong merupakan
hal yang penting diperhatikan. Paparan radiasi dapat sangat dikurangi dengan mengunakan
pelvimetri CT Scan. Teknik pemeriksaan ini dapat digunakan untuk memberikan informasi
tentang tipe presenasi bokong, ada tidaknya fleksi kepala bayi, dan pengukuran panggul
secara akurat
1
.
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis banding dengan kehamilan dengan
letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini
dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang
dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberositas iskiadika
sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola
tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG
atau rontgen sangatlah dapat dibedakan
1,4
.
Bayi dengan presentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam maupun dilahirkan
perabdominal dengan operasi seksio sesarea. Dikenal dengan Skor Zatuchni Andros, adalah
indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah persalinan dengan presentasi bokong dapat
dilahirkan pervaginam atau perabdominal
5
.
Tabel 2. Sistem skoring Zatuchni Andros
5

Skor 0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida -
Masa Gestasi 39 minggu 38 minggu 37 minggu
TBJ > 3630 gr 3176-3630 gr < 3176 gr
Riwayat Presbo
BB >2500 gr
- 1 x 2 x
Station -3 -2 -1 atau lebih rendah
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm 4 cm
3 = Persalinan perabdominal
Skor yang lebih tinggi dapat dilakukan pervaginam, namun tidak merupakan suatu
jaminan bahwa persalinan pervaginam pasti berhasil.
6

Penatalaksanaan
I. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,
kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position (gambar 2) atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi)
3
.


Gambar 2. Knee Chest Position
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya
versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar
janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit
dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang
3
.

Gambar 3. Versi Luar
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut
jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan
lebih dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari
kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin.
Jika bokong tidak dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar
tidak ada gunanya. Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu
7

tangan, sedang tangan yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa,
sehingga fleksi tubuh bertambah
3
.
Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk
menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut
jantung janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala,
kepala didorong masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan
kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya
dicoba bila air ketuban terlalu sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil
3
.
Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah: 1) panggul sempit, 2)
perdarahan antepartum; 3) hipertensi; 4) hamil kembar; 5) plasenta previa. Pada
panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun berhasil
menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea
3
.

II. Dalam Persalinan

1. Persalinan Pervaginam
Dalam persalinan bokong pervaginam ada beberapa kriteria yang harus dipenuhi
yaitu:
6

1. Untuk ibu yang dicurigai hamil dengan presentasi bokong sebaiknya
dilakukan pemeriksaan USG terlebih dahulu untuk mengetahui tipe presentasi
bokongnya, perkembangan dari janinnya, perkiraan berat badan janin dan
Prinsip Dasar Persalinan Sungsang
3,7,8

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
A. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu
sendiri. Cara ini disebut Bracht.
B. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian
dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga
penolong.
C. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga penolong.
2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).
8

posisi kepala janin, jika pemeriksaan USG tidak dapat dilakukan, operasi
seksio sesarea lebih direkomendasikan.
2. Tidak ditemukannya kontra indikasi seperti:
a. Presentasi plasenta atau prolaps plasenta
b. Pertumbuhan janin terganggu atau makrosomia
c. Presentasi selain presentasi bokong murni (Frank Breech) atau bokong
komplit (Complete Breech) dengan posisi kepala janin fleksi.
d. Inadekuat maternal pelvic
3. Persalinan dengan presentasi bokong dapat dilakukan dengan kisaran berat
janin antara 2500 4000 gram.

a) Prosedur Pertolongan Persalinan Sungsang
1,3,7,8

Tahapan Persalinan Spontan
1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai
pusat (skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya
untuk melahirkan bokong, yaitu bagian yang tidak begitu
berbahaya.
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai
lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin
mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat
terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali
pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat
bernafas lewat mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai
seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar
dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang
tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara
perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra
kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).
Teknik
a) Sebelum melakukan persalinan, penolong harus memperhatikan
sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada
persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper
(Piper Forcep).
9

b) Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan
vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul
kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva
(crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus.
Pemberian oksitosin ini adalah untuk merangsang kontraksi rahim
sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.
c) Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera
setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu
kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan
jari-jari lain memegang panggul.
d) Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir
dan tampak sangat tegang,tali pusat dikendorkan lebih dahulu.
e) Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin
guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini
tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut hanya
disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan
dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan
ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu
panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini adalah: a.Agar tenaga
mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan.
b. Menjaga agar posisi kepala janin tetap dalam posisi fleksi. c.
Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dengan
kepala janin sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

Gambar 4. Teknik hiperlordosis punggung bayi pada perasat Bracht
f) Dengan melakukan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir
tali
10

pusat, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh
kepala.
g) Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu. Seorang asisten segera
menghisap lendir dan bersamaan dengan itu penolong memotong
tali
pusat.
h) Keuntungan
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga
mengurangi bahaya infeksi.
Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
i) Kerugian
5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan,
sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin
dengan cara Bracht.
Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam
keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya
pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

b) Prosedur Manual aid
1,3,7,8

Indikasi
a) Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi
kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
b) Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual
aid. Negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk
melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka
menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat
berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam
pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara
kepala janin dan pintu atas panggul.
Tahapan
1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
tenaga ibu sendiri.
11

2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong. Cara atau teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah
secara:
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Louvset
c) Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a) Mauriceau
b) Najouks
c) Prague terbalik
d) Cunam Piper
Teknik
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong.
a) Cara Klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas
(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah
simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka
janin.

Gambar 5. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Klasik/Deventer
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan
tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung
12

janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan
pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin
relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke
dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.
b) Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu
dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan
bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik
yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan
jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian
depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan
dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir,
tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong
tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 6. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Mueller
c) Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin
dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke
bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir
dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu
sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang,
minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada
sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
13


Gambar 7. Melahirkan bahu dan lengan dengan cara Lovset
d) Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan
cara klasik.

Tahap ketiga : Melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
a) Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan
jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram
leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah
janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong
menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan
ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,
ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.


Gambar 8. Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau
b) Cara Naujoks
14

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini
tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

c) Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada
telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua
pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada
bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring
sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 9. Melahirkan kepala dengan cara Prague terbalik
d) Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan
janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala.
Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan
paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi
ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir
dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

15


Gambar 10. Melahirkan kepala dengan cara Cunam Piper

c) Prosedur Ekstraksi Sungsang
1,3,7,8

1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan
abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi.
Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki
bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan
dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang
betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.
Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan
lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi
keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah
bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik
pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai
pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya
dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.

Gambar 11. Teknik ekstraksi kaki
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah
berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk
tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini
16

pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter
tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera
mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.
Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian
janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

2. Persalinan Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam.
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1

1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (kelainan pada
pelvis ibu secara klinis maupun dari hasil CT Pelvimetry, disproporsi feto
pelvic, bayi besar, His tidak adekuat atau skor Zachtuchni Andros 3).
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Kepala janin hiperekstensi
4. Didapatkan distosia
5. Umur kehamilan:
a. Prematur (EFBW=2000 gram)
b. Post date (umur kehamilan 42 minggu)
4. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu:
riwayat persalinan buruk, nilai sosial janin tinggi.
5. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
a. Hipertensi dalam persalinan
b. Ketuban pecah dini
6. Disfungsi uterus
7. Presentasi inkomplet (Incomplete breech) atau kaki (footling breech)
8. Janin sudah siap dilahirkan dan ibu siap melakukan operasi seksio sesaria.
9. Pertumbuhan janin tergangu
10. Kematian perinatal sebelumnya atau anak menderita trauma lahir
11. Ibu meminta untuk dilakukan sterilisasi
12. Kurangnya tenaga ahli dalam membantu persalinan pervaginam

17

Penyulit persalinan pervaginam
1. Sufokasi.
Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi
gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang
janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan
diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada
diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.
2. Asfiksia fetalis.
Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan
anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu
kepala masuk panggul (fase cepat).
3. Kerusakan jaringan otak.

Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya
diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang
dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.
4. Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:
a. Fraktur tulang-tulang kepala.
b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit
(extended).
c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
d. Paralisis brakialis
e. Fraktur femur.
f. Dislokasi bahu.
g. Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat
ekstensi (fleksi maksimal).
h. Hematoma otot-otot.
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu
dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin
secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka penolong
dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan secara
ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat
buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu
18

cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal
pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak
7,8
.

Komplikasi pada Persalinan Pervaginam
Persalinan sungsang dengan tarikan sampai pada lahirnya umbilikus dan tali pusat
menyentuh pelvis, akan menekan tali pusat. Oleh karena itu, sekali letak sungsang melewati
introitus vagina, abdomen, thoraks, lengan dan kepala harus lahir secara tepat. Ini melibatkan
persalinan yang sedikit cepat dapat menekan bagian-bagian janin. Pada kehamilan aterm,
beberapa pergerakan kepala mungkin sukses melewati jalan lahir. Pada keadaan yang tidak
menguntungkan ini, pilihan persalinan pervaginam keduanya tidak memuaskan:
8

a) Persalinan mungkin tertunda beberapa menit ketika melahirkan kepala yang menyusul
melewati pelvis ibu, tetapi hipoksia dan asidemia bertambah berat; atau
b) Persalinan mungkin dipaksakan, menyebabkan trauma dari penekanan, tarikan atau
keduanya.
Frekuensi prolaps tali pusat meningkat apabila fetus berukuran kecil atau bila sungsang
tidak dalam posisi bokong murni. Dalam laporan Collea dan kawan- kawan (1978), insiden
pada posisi frank breech sekitar 0,5%, yang sesuai dengan 0,4% pada presentasi kepala
(Barrett,1991). Sedangkan, insiden prolaps tali pusat pada presentasi kaki adalah 15%, dan
5% pada letak bokong murni
8
.
Apgar skor, khususnya pada 1 menit, pada persalinan pervaginam letak sungsang secara
umum lebih rendah dari bila dilakukan persalinan sesarean secara elektif (Flanagan dan
kawan-kawan,1987). Dengan cara yang sama, nilai asam basa darah tali pusat secara
signifikan berbeda untuk persalinan pervaginam. Christian dan Brady (1991) melaporkan
bahwa pH darah arteri umbilikus rendah, PCO2 tinggi, dan HCO3 lebih rendah dibandingkan
persalinan letak kepala
8
.

Prognosis
Baik ibu maupun janin dengan letak sungsang memiliki risiko yang lebih besar
dibandingkan dengan letak kepala
9
. Pada persalinan sungsang yang sulit terdapat peningkatan
risiko maternal. Manipulasi secara manual dalam jalan lahir akan memperbesar risiko infeksi
pada ibu. Berbagai perasat intra uteri, khususnya dengan segmen bawah uterus yang sudah
tipis, atau persalinan after coming head lewat serviks yang belum berdilatasi lengkap, dapat
mengakibatkan ruptura uteri, laserasi serviks ataupun keduanya. Tindakan manipulasi
tersebut dapat pula menyebabkan pelebaran luka episiotomi dan robekan perineum yang
19

dalam. Anestesi yang memadai untuk menimbulkan relaksasi uterus yang nyata dapat pula
mengakibatkan atonia uteri yang selanjutnya diikuti oleh perdarahan postpartum dari tempat
implantasi plasenta.
Meskipun demikian, secara umum prognosis bagi ibu yang bayinya dilahirkan dengan
ekstraksi bokong bagaimanapun juga lebih baik bila dibandingkan pada tindakan seksio
sesarea. Bagi janin, prognosisnya kurang menguntungkan dan akan semakin serius dengan
semakin tingginya bagian presentasi pada awal dilakukannya ekstraksi bokong. Di samping
peningkatan risiko terjadinya ruptura tentorium dan perdarahan intraserebral, yang menyertai
persalinan sungsang, angka mortalitas perinatal juga meningkat akibat semakin besarnya
kemungkinan terjadinya trauma lain pada saat dilakukan ekstraksi. Lebih lanjut, prolapsus
funikuli pada presentasi bokong tak lengkap jauh lebih sering dijumpai bila dibandingkan
pada presentasi verteks, dan komplikasi ini selanjutnya akan memperburuk prognosis bagi
bayi.
Fraktur humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari ketika dilakukan pembebasan
lengan, dan fraktur femur dapat terjadi dalam pelaksanaan ekstraksi bokong pada persalinan
frank breech yang sulit. Hematom otot sternokleidomastoideus kadang kala terjadi setelah
tindakan ekstraksi, meskipun keadaan ini akan hilang spontan. Tetapi, beberapa
permasalahan yang lebih serius dapat mengikuti separasi epifisis pada tulang skapula,
humerus atau femur. Paralisis lengan merupakan peristiwa yang bisa terjadi akibat tekanan
oleh jari tangan operator pada pleksus brakialis ketika melakukan traksi, tetapi lebih sering
lagi disebabkan oleh peregangan leher secara berlebihan ketika dilakukan pembebasan lengan
bayi. Kalau bayi ditarik keluar secara paksa lewat panggul yang sempit, fraktur kompresi
berbentuk sendok atau fraktur tengkorak yang sebenarnya, dengan akibat yang umumnya
fatal, bisa saja terjadi. Kadang-kadang leher bayi sendiri dapat patah kalau pada waktu
ekstraksi digunakan tenaga yang besar.
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan
dengan letak kepala
9
. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS
Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4%
dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian
perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit
umbilikus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas
sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat
20

menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal
ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,
tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong
7,8
.






21

II. KETUBAN PECAH DINI

Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila
ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini
pada kehamilan premature. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan
mengalami ketuban pecah dini.
3

Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi
dalam kolagen matriks ekstraselular amnion, korion dan apoptosis membran janin. Membrane
janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi dan peregangan selaput ketuban
dengan produksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormone yang
merangsang aktivitas matrix degrading enzyme.
3

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan
peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan
biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput
ketuban rapuh.
Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degenerasi ekstraseluler matriks. Perubahan
struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan
menyebabkan selaput ketuban pecah.
3

Faktor resiko untuk terjadinya Ketuban Pecah Dini adalah:
3

Berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen
Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur
abnormal karena antara lain merokok.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester tiga selaput ketuban
mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran
uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia
pada ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterem merupakan hal fisologis. Ketuban
pecah dini pada kehamilan premature disebabkan oleh faktor-faktor eksternal, misalnya
infeksi yang menjalar dari vagina. Ketubah pecah dini premature sering terjadi pada
polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.
3

Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini terfantung pada usia kehamilan. Dapat
terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan premature, hipoksia karena kompresi tali
pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan
normal.


22


Penatalaksanaan ketuban pecah dini
3

Pastikan diagnosis
Tentukan umur kehamilan
Evaluasi ada tidaknya infeksi maternal maupun infeksi janin
Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin.

Diagnosis
Tentukan pecahnya selaput ketuban, dengan adanya cairan ketuban di vagina. Jika tidak
ada dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien
untuk batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus
(Nitrazin test) merah menjadi biru. Tentukan usia kehamilan, bila perlu dilakukan dengan
pemeriksaan USG. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi adalah bila suhu ibu
lebih dari 38
o
C serta air ketuban keruh dan berbau. Leukosit darah > 15.000/mm
3
. Janin yang
mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterine. Tentukan tanda-tanda
persalinan dan skoring pelvik. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Periksa dalam
dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan)
3
.

Penanganan
Konservatif
Rawat di rumah sakit, berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak
tahan dengan ampisilin dan metronidasol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan
<32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi
keluar. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negative
beri deksametason, obeserfasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasih pada
kehamilan 37 minggu. Jika usia kehamilan 32-37 sudah inpartu, tidak ada infeksi, berika
tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37
minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu,
leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterine). Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid
untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan perisa kadar lesitin dan
spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari,
deksametason I.M 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.
3


23

Aktif
Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula
diberikan misoprostol 25 g-50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-
tanda infeksi berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri.
3

Bila skor pelvik <5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak
berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.
Bila skor pelvik >5, induksi persalinan.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. Breech
Presentation and Delivery in William Obstetrics, 23st edition. New York: Mc Graw Hill
Company, 2010;527-539.
2. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last update July
9, 2012. Accessed June 01, 2014.
3. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002.
4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of Delivery and Outcome of
699 Term Singleton Breeech Deliveries at a Single Center. Am J Obstet Gynecol 2002;
187:1694-1698.
5. Setjalilakusuma L. Induksi Persalinan, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2000.
6. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. SOGC Clinical Practice Guideline: Vaginal
Delivery of Breech Presentation. JOGC JUIN 2009; 226:557-566.
7. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002
8. Cunningham, FG, Gant, NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD,
Presentasi Bokong dan Pelahiran Sungsang , Obstetri Williams (21th ed), Suyono, J.,
Hartono, A., (Alih Bahasa), Jakarta : EGC, 2005;559-590.
9. WHO. Planned caesarean section for term breech delivery. Accessed 4 Juni 2014 at
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/breech/acacom/en/ (last revised 8
September 2003). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health
Organization.