2

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
2.1.1 Definisi Pelayanan Atenatal
2.1.2 Tujuan Pelayanan Atenatal
2.1.3 Frekuensi kunjungan Atenatal
2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal
2.2.1 Mengumpulkan Data
2.2.2 Melakukan Interpretasi Data Dasar
2.2.3 Melakukan Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial dan
Mengantisipasi Penanganannya.
2.2.4 Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah
potensial
2.2.5 Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh
2.2.6 Melaksanakan perencanaan
3



2.2.7 Evaluasi
2.3 Contoh Format Pendokumentasian padaIbu Hamil

BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA











4



BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Kebidanan merupakan suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan
penerimaam profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri
dalam memberikan pelayanan profesional.Semua ini dapat dicapai apabila bidan
mampu menunjukan kemampuanya baik dalam bidang pengetahuan,sikap,dan
keterampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas ,serta mendokumentasikansemua hasil
kerja dengan baik dan benar.
Manajemen kebidanan merupakan metoda atau bentuk pendekatan yang di
gunakan oleh bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah
dalam manejemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam pemecahan masalah
atau pengambilan keputusan klinis.
Dokumentasi ini perlu karena dapat digunakan sebagai bahan untuk
mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian
gugatan,maka dokumentasi dapat membantu .
1.2 Tujuan
1.2.1 Untuk mengetahui Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu
Hamil
1.2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal
1.2.3 Definisi Pelayanan Atenatal
5



BAB II
TINJAUN TEORI
2.1 Definisi Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pad Ibu Hamil
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan
dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I
sampai dengarn trimester IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis
kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan
kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah
sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan awal
sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai dengan
28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36 minggu
atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul
hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)
Format pendokumentasian atenatal dirancang secara tradisional untuk
mengumpulkan informasi yang sesuai dengan sistem tubuh.Sistem tubuh yang di kaji
secara khusus ,adalah : mata,telinga,hidung,sistem respiratorius,sistem integumen,
sistem kardiovaskuler, sistem muskulus letal, sistem neurologi, dan sistem gastro
intestinal. (DOKUENTASI KEBIDANAN yogyakarta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun
S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
6



2.1.1 Definisi Pelayanan Atenatal
Periode atenatal adalah periode persiapa,baik secara fisik,yakni pertumbuhan
janin dan adaptasi maternal maupun secara psikologis,yakni persiapan menjadi orang
tua.Menjadi orang tua adalanh suatu krisis maturasi dalam kehidupan,sekaligus masa
perkembangan tanggung jawab dan perhatian terhadap orang lain.periode ini
merupakan tahap belajar yang intensif bagi orang tua dan indifidu yang dekat dengan
merka serta kesempatan untuk memeper erat hubungan keluarga.
Asuhan atenatal atau atenatal care (ANC) adalah asuhan yang di berikan kepada
ibu hamil sejak mulai konsepsi sampai sebelum kelahiran bayi.Asuhan atenatal secara
ideal dimulai segara setelah ibu pertamakali terlambat menstruasi,untuk memastikan
kesehatan ibu dan bayinya.(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur
muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
Pelayanan atenatal adalah pelayanan kesehataan yang diberikan kapada ibu selama
masa kehamilanna sesuai dengan satndar pelayanan atenatal yang sudah
ditetapkan(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)
Penrsyarata standar asuhan kebidanan ibu hamil oleh bidan dilakukan dengan
mengumpulkan data,menetapkan diagnosis,dan membuat rencana tindakan serta
melaksanakanya untuk menjamin keamanan dan kepuasan serta kesejahteraana ibu
dan janin selama periodeskehamilan.(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan
Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela jakarta EGC 2010)


7



2.1.2 Tujuan Pelayanan Atenatal
Ujuan umum pelayanan atenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik
dan mental ibu dan anak selama dalam kehamilan,persalinan dan nifas sehingga
didapatkan anak dan ibu yang sehat.Sedangkan tujuan khususnya adalah :
a. Mengenali dan menangani penyulit-penyulit yang munngkini dijumpai dalam
kehamilan,persalinan dan nifas.
b. Mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin.
c. Menurunkan angka mortalitas dan mordibitas ibu dan anak
d. Memberikan nasehat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga
berencana,kehamilan,persalina, nifas dan laktasi.(Mochtar 1998)
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta
2010)
Tujuan asuhan atenatal antara lain :
a. Memantau kemajuan kehamilan, untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang janin meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik,mental dan
sosial ibu dan janin.
b. Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau kmplikasi yang mungkin
terjadi selama hami, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan
pembedahan.
c. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi eksklusif
d. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi.
(DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun
S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

Pelayanan atenatal mencakup antara lain :
8



a. Pengawasan kehamilan apakah segalanya berlangsung normal,untuk mendeteksi
setiap kelainan yang timbul,dan untuk mengantisipasi semua masalah selama
kehamilan,persalinan dan periode post natal.
b. Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan bagaimana cara-cara
mengatasi gejalanya,mengenai diet,perawatan gigi serta gaya hidup.
c. Persiapan (baik fisik maupun psikologis) bagi persalinan saat pelahiran, dan
pemberian petunjuk mengenai segala aspek dalam perawatan bayi.
d. Dukungan jika terdapat masalah-masalah sosial atau psikologis(Farer,2001)

Banyak penyulit-penyulit sewaktu hamil dengan pengawasan yang baik dan bermutu
dapat diobati dan dicegah sehingga persalinan menjadi mudah dan normal.Apabila
suatu tindakan akan diambil,hal ini dapat dilakukan tanpa menunggu terjadi komplikasi
dan persalinan tidak terlantar. (Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST
Nuha Medika Yogyakarta 2010)

2.1.3 Jenis-Jenis Asuhan Atenatal
1 Asuhan atenatal tradisional
Asuhan atenatal tradisional berasal dari model yang beasal dari eropa pada awal abad
20. Asuhan atenatal ini lebih mengarah pada ritual daripada rasional, menggunakan
pendekatan resiko yatu ibu hamil digolongkan menjadi tiga resiko berdasarkan
karakteristik ibu.
Hamil dengan risiko rendah adalah ibu hamil dengan kondisi kesehatan baik dirinya
maupun janinya dalam keadaan baik dan tidak memiliki faktor resiko.
9



Ibu hamil dengan resiko sedang adalah ibu yang memiliki satu atau lebih faktor dari
resiko sedang.Resiko sedang ini dianggap akan mempengaruhi kondisi ibu dan janin,
serta memungkinkan adanya penyulit saat persalinan.
Ibu dengan resiko tinggi adalah ibu hamil yang memiliki satu atau lebih dari
suatu faktor resiko tinggi seperti adanya anemia dan lain lain.Faktor-faktor resiko
tinggi ini dianggap akan menimbulkan komplikasi dan akan mengancam keselamatan
ibu dan janin baik saat kehamilan dan persalinan nanti.
Asuhan atenatal tradisional lebih ditekankan pada frekuensi dan jumlah kunjunganya
bukan pada unsur yang mengarah pada tujuan ANC.
2 Asuhan atenal efektif
Asuhan atenatal efektif diberikan oleh petugas kesehatan yang terampil dan
brkesinambungan.Tujuanya untukmempersiakan ibu hamil menghsdspi persalinan dan
kesiapan menghadapi komplikasi.
Langkah pemberian asuhan atenatal ini antara lain melalui kegiatan promosi
kesehatan ibu hamil dan pencegahan penyakit seperti pemberian imunisasi.
Pendekatan yang dilakukan dalam pendokumentasian atenatal efektif ini bukan lagi
pendekatan resiko melainkan pendekatan deteksi dini pada penyakit dan komplikasi
npada ibu hamil.
Asuhan atenatal efektif yang direkomendasikan oleh MHN WHO,antara lain
kunjungan pada etugas kesehatan yang terampil dan berfokus pada kualitas bukan
pada kuantitas. (DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur
muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)
10



2.1.4 Frekuensi Kunjungan Atenatal
Pengaturan tradisional tentang waktu kunjungan atenatal pada seorang wanita yang
memeliki bayi pertama adalah sebagai berikut :
a. Setiap bulan selama 12-28 minggu
b. Kunjungan eksta pada usia kehamilan 18 minggu untuk pelaksanaan USG.
c. Setiap 2 minggu sejak usia kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu.
d. Setip minggu sampai bayi lahir.
Data rata-rata di atas diperoleh setelah lebih dari 13 kunjungan.
Banyak wanita mlang-uengeluh bahwa mereka harus menunggu lama hanya untuk
memperoleh konsultasi pendek yang tidak pribadi dan yang perawatan yang diulang
ulang.Perubahan di Aberden menyebabkan wanita primigravida beresiko rendah rata-
rata melakukan 9-10 kunjungan multi gravida beresiko rendah rata-rata melakukan 6
kunjungan atenatal(hall,et,al)
Frekuensi kunjungan atenatal menurut MNH WHO, hingga saat ini belum ada
kunjungan yang dapat di terima secara internasional untuk jumlah kunjungan ANC dan
apa yang di lakukan dalam kunjungan tersebut.Kebijakan untuk kunjungan atenatatl
paling sediki sebanyak 4 kali selama kehamilan,satu kali pada trimester 1 (usia
kehamilan 0-14 minggu) satu kali pda trimester II (usia kehamilan 14-28 minggu) dan 2
kali pada trimester III ( satu kali saat usia kehamilan 28-36 minggu dan satukali pada
usia kehamilan lebih dari 36 minggu) . (DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya
Wafinur muslihatun S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT)

11



Setiap wanita hamil memerlukan minimal 4 kali kunjungan selama periode atenatal ,
yaitu:
Satu kali kunjungan selama trimester pertama (selama 14 minggu)
Satu kali kunjungan selama trimester ke dua (antara minggu 14 dan 28)
Dua kali kunjungan selama trimester tiga ( antara 28 dan 36 minggu dan sesudah
minggu ke 36) .(Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah
Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela jakarta EGC 2010)

2.2 Langkah-Langkah Penulisan dalam Pendokumentasian Atenatal
2.2.1 Mengupulkan Data
Cara ini dilakukan pertama kaliketika akan memberikan asuhan kebidanan,yaitu dengan
cara melakukan anamnesis pada pasien tentang identitas pasien,data demografi,riwayat
kesehatan termasuk faktor herediter,riwayat menstruasi,riwayat obstetri dan
ginekologi,riwayat nifas dan laktasi sebelumnya,serta biopsikospiritual dan pengetahuan
pasien.Selain itu dilakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan serta tanda vital
dan selanjutny melaakukan pemeriksaan khusus
kehamilan,inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi,serta pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta
Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)
12



Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data
dasar yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu:
Riwyat kesehatan
Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya.
Meninjau data laboratorium dan membandingkanya dengan hasil studi.
Pada tahap ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat dari berbagai
sumber.Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap tentang kondisi klien.Bila
klien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter bidan akan
melakukan konsultasi melalui menagemen kolaborasi. (Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Konsep dan Praktik Hajah Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela jakarta EGC 2010)
Data yang harus di kumpulkan pada ibu hamil,meliputi : biodata baik identitas
ibu maupun suami, data subjektif dan data objektif yang terdiri atas pemeriksaan fisik,
pemeriksaan panggul dan pemerisaan laboratorium/penunjang lainya.Biodata yang
dikumpulkan dari ibu dan suminya meliputi: nama, umur,agama, suku atau suku
bangsa,pendidikan,pekerjaan dan alamat lengkap.
Data subjektif dari ibu hamil harus yang dikumpulkan meliputi:
a. Riwayat perkawinan,terdiri atas: ststus perkawinan, perkawinan ke-, umur ibu
saat perkawinan, dan lama perkawinan.
b. Riwayat menstutuasi, meliputi: HPHT, siklus haid, perdarahan pervaginam dan
flour abus.
13



c. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi : riwayat ANC gerakan janin, tanda-tanda
bahaya atau penyulit, keluhan utama, obat yang di konsumsi termasuk
jamu,kekhawatiran ibu.

2.2.2 Melakukan Interpretasi Data
Setelah data dikumpulkan teknik adalah melakukan interpretasi terhadap
kemungkinan diagnosis dan masalah kebutuhan pasien hamil.Interpretasi data tersebut
sebatas lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur ata tata nama
diagnosis kebidanan yang diakui oleh profesi dan berhubungan langsung dengan
praktik kebidanan, serta didukung oleh pengambilan keputusan klinis(clinikal
judgmet) dalam praktik kebidanan yang dapat diselesaikan dengan manajemen
kebidanan.
Contoh :Ny A hamil 16 minggu, wasir berdarah dia sedih karena suami tidak
menginginkan kehamilan(G2P1A0 hamil 16 minggu)
Masalah :
a. Wasir berdarah
b. Sedih karena suami tidak mengiginkan kehamilanya.
(Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika Yogyakarta 2010)


14



2.2.3 Melakukan Identifikasi Diagnosi atau Masalah Potensial dan
Mengantisipasi
Penangananya.
Cara ini dilakukan dengan mengidentifikasi masalah dan diagnosis potensial
berdasarkan diagnosis masalah yang sudah teridetifikasi.Sebagai contoh siang hari ada
seorang wanita datang ke poli KIA, dengan wajah pucat, keringat dingin ,tampak
kesakitan, mulas hilang timbul,cukup bulan pemuaian perut sesuai kehamilan, maka
bidan berfikir: wanita hamil tersebut inpartu kehamilan cukup bulan dan adanya
anemia.
2.2.4 Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera atau Masalah
Potensial
Cara ini dilakukan setelah masalah dan diagnosis potensial
diidentifikasi.Penetapan masalah ini dilakukan dengan cara mengantisipasi dan
menentukan kebutuhan apa saja yang akan diberikan kepada pasien dengan melakukan
konsultasi dan kolaborasi dengan tenega kesehatan lainya.Sebagai contoh, Pada
pemeriksaan atenatal ditemukan kadar hb 9,5 gr hamil 16 minggu, nafsu makan
kurang dan adanya flour abus banyak warna hijau muda gatal dan berbau.Data
tersebut dapat menentukan tindakan yang dan akan dilakukan seperti berkonsultasi dan
berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dan persiapan untuk menentukan tindakan
yang tepat.


15



2.2.5 Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
Cara ini dilakukan untuk menentukan langkah selanjutnya berdasarkan hasil kajian pada
langkah sebelumnya dan apa bila ditemukan ada data yang tidak lengkap maka dapat
dilengkapi pada tahap ini.Pembuatan perencanaan asuhan atenatal memiliki beberapa
tujuan antara lain untuk memantau kehamilan,pamantauan terhadap terhadap tumbuh
kembang janin,mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial,deteksi dini adanya
ketidak normalan,mempersiapkan persalinan cukup bulandan selamat agar Masa nifas
normal dan dapat menggunakan asi eksekusif sehingga mampu mempersiapkan ibu
dan keluarga dengan kehadiran bayi baru lahir.
2.2.6 Melaksanakan Perencanaan
Merupakan tahap pelaksanaan dari semua bentuk rencana tindakan
sebelumnya.Tindakan yang dapat dilakukan oleh bidan berdasarkan sttandar asuhan
kebidanan seperi menimbang berat badan,mengukur tekanan darah,mengukur tinggi
fundus uteri,imunisasa TT,pemberian tablet besi, tes terhadap PMS dan konseling untuk
melakukan rujukan.Pelaksanaan pemeriksaan selama kehamilan dilakukan minimal
empat kali kunjungan,yakni satu kali pada trimester I,satu kali pada trimester II dan
dua kali pada trimester III.Kegiatan yang dilakukan pada trimester satu antara lain
menjalin hubungan saling percaya, mendeteksi masalah, pencegahan tetanus, anemia,
persiapan kelahiran, persiapan menghadapi komplikasi dan memotivasi hidup
sehat.Pada trimester II kegiatan hampir sama sebagaimana trimester Idan perlu
mewaspadai adanya preeklamsi. Sedangkan pada trimester III kegiatan seperti palpasi
abdomen, deteksi letak janin, dan tanda abnormal.


16



2.2.7 Evaluasi
Tahap Evaluasi pada Atenatal dapat Menggunakan Bentuk SOAP sebagai berikut:
S : Data Subjektif
Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis(wawancara ) yang merupakan
ungkapan langsung.
O : Data Objektif
Data yang didapat dari hasil hasil observasi melalui pemerisaan fisik.
A : Analisis dan Interpretasi
Berdasarkan data yaang terkumpul kemudian dibuat keimpulan yang meliputi
diagnosis, antisipasi diagnosisi dan atau masalah potensial, serta perlu tidaknya
dilakukan tindakan segera.
P : Perencanan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan
mandiri, kolaborasi, tes diagnisis atau laboratorium,serta konseling untuk tindak lanjut.
(Sumber :Pusat pengembangan keperawatan carolus, 2000)




17



Contoh Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan pada Ibu Hamil
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
No RM :.....................
Masuk tgl/jam :.....................

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Istri Suami
Nama :...................... .........................
Umur :...................... ..........................
Agama :...................... ..........................
Pendidikan :...................... ..........................
Pekerjaan :...................... ...........................
Suku/bangsa:..................... ...........................
Alamat :....................... ...........................
Telp :........................ ...........................



18



2 Anamnesa
a. Keluhan utama
.....................................................................................................................
b. Riwayat perkawinan
Perkawinan ke..................menikah sejak umur..........................................................
Lama perkawinan.......................................................................................................
c. Riwayat haid
Menarche.....................HPM......................................................................................
HPL..................................................lama..................................................................
Teratur/tidak..................................................sakit/tidak............................................
Siklus........................................................................................................................
d. Riwayat Obstetri
G.............P............A.............
no Th Jenis
persalinan
penolong tempat H/M Jenis BB
lahir
Komplikasi Ket



19




e . Riwayat KB
No
PASANG LEPAS
metode tgl petugas tempat Ket tgl petugas tempat alasan ket

f. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Yang Lalu
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
c) Riwayat Kesehatan Keluarga : riwayat persalinan
Kembar baik dari keluarga ibu maupun suami
g. Riwayat Kesehatan Sekarang
ANC di....................sejak umur kehamilan............................................
Gerakan pertama kali dirasakan pada umur kehamilan.........................
Gerakan janin selama 2 jam..........................................
Frekuensi periksa TM I..............TM II..........................TM III......................
Senam hamil.......................................................................
Riwayat Imunisasi TT Catin :....................................................
20



Imunisasi TT : pernah / tidak :..............................................................
Imunisasi TT 1 tgl ..........................................TT 11 tgl....................................
Pendidikan Kesehatan yang diperoleh :
Trimester Materi pendidikan kesehatan
I
II
III

Permasalahan dan Keluhan dalam kehamilan
Trimester Masalah/keluhan Tindakan/terapi
I
II
III

h. Pola Kebutuhan Sehari-hari
a) Nutrisi
o Pola makan sehari-hari :......................................................
Jenis :.............................................
21



Makanan pantangan :.........................................................
Pola minum :..............................................................
Masalah :..............................................................

b) Eliminasi
a. BAK
Frekuensi............................Jumlah..............................warna...........................
Keluhan...........................................................................................................
b. BAB
Frekuensi................................jumlah.....................................warna...........
Keluhan.................................................................................................
c. Istirahat
Siang............................................Malam......................................
Keluhan........................................................................................
d. Aktifitas :............................................................................
e. Personal higiene :.....................................................................
f. Pola seksual :....................................................................


22



g. Data Psikososial Spiritual
Tanggapan ibu dan keluargaTerhadap kehamilan :....................................................
Pengetahuan ibu dan keluarga Tentang kehamilan :.................................
Pengmbilan keputusan oleh :............................................................
Ketaatan ibu beribadah :.................................................................
Ibu tinggal bersama :.................................................................
Hewan piaraan :.................................................................
Rencana melahirkan di :...............................................................

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU :....................................................................
Kesadaran :.....................................................................
TB :....................................................................
BB : Sebelum hamil :...........................
Kunjumgan yang lalu:............................
Sekarang :...............................................................
Lila :..................................................
Vital sign : T:.................N:..................S:...........R:......
23



2.Pemeriksaan fisik
Kepala :....................................................................
Muka :....................................................................
Mulut :....................................................................
Gigi :............................................................
Mata :...................................................................
Telinga :....................................................................
Hidung :....................................................................
Leher :...................................................................
Aksila :....................................................................
Dada :....................................................................
Payudarah :.........................................................................
3.Pemeriksaan Obstetri
Abdomen : TFU :.............................................................................
LI :.........................................................
LII :.............................................................................
LIII :.............................................................................
LIV :.............................................................................
TBBJ :.............................................................................
24



D JJ :.........................................................................
Puktum maksimu
Pemeriksaan panggul luar : terutama primi gravida ( bila ada indikasi)
Genetalia : Inspeksi /inspekulo (bila da indikasi)
Ekstremitas :Oedema, refleksi, varises (kanan/kiri)
4.Pemeriksaan penunjang
a. USG : tgl............../hasil.........................................
ib. Lab :
a) Urine : tgl..............................(PP test, Protein,Glukosa dll)
b) Darah :tgl................................(Hb, Al, HMT, Golongan dara )
II Interpreasi data
A. Diagnosa Kebidanan :
Untk ibu hamil usia rreproduksi sehat :
Contoh : Seorang ibu primigravida usia reproduksi sehat
Untuk ibu hamil usia reproduksi tidak sehat (umur <20 th/>35th):
Contoh : Seorang ibu primigravida usia reproduksi tidak sehat
hamil..............minggu..............hrari keadaan ibu dan janin normal dengan faktor
resiko.

25



Data dasar : DS : Ibu mengatakan................................................................
D O : VS, LILA, palpasi Leopod, DJJ, Px penunjang
B. Masalah
Data-data yang ditemukan diluar diagnosa kebidanan dan berhubungan dengan
ketidaknyamanan pasien(eks : cemas,KTD, makanan pantangan dan penyakit diluar
kebidanan , dan lain-lain)
Data dasar : DS/DO
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Untuk hamil normal atau tidak ada
Potensial : keadaan yang harus dilkukan segera.
IV. ANTISIPASI MASALAH / TINDAKAN SEGERA
Untuk hamil normal tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal /jam
VI. PELAKSANAAN
Tanggal/jam
VII. EVALUASI
Tanggal/jam

26



CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal.........................................................................Jam......................................
.
DATA SUBJEKTIF
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........
DATA OBJEKTIF
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........
ASSESMENT
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.........PLANNING
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
........
27



BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk dari catatan dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,yakni mulai dari trimester I sampai
dengarn trimester IIIyang meliputi pengkajian,pembuatan diagnosis
kebidanan,pengidentifikasikan masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan
kebidanan dengan tepat danrasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah
sebelumnya.
Lingkup dari masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi sampai
lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40 minggu) atau
sembilan bulan 7 hari yang terbagi atas tiga rimester,yakni trimester 1 (mulai kehamilan
awal sampai dengan 14 minggu) trimester II (antara kehamilan 14 minggu sampai
dengan 28 minggu) dan trimester III (antara kehamilan 28 minggu sampai dengan 36
minggu atau sesudah 36 minggu) (Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz
Alimul hidayat,jakarta Salemba Medika 2008 )
(Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha Medika
Yogyakarta 2010)


28



LAMPIRAN-LAMPIRAN
KLASIFIKASI ANEMIA
Dari hasl pemerikasaan Hb dengan Sahli dapat digolongkan sebagai berikut :
- Hb 11 gr % : Tidak Anemia
- Hb 8 10 gr % : Anemia ringan
- Hb 7 8 gr % : Anemia sedang
- Hb < 7 gr % : Anemia berat

FREKUENSI ANEMIA DALAM KEHAMILAN
Diseluruh dunia frekuensi anemia dalam kehamialan cukup tinggi berkisar antara 10%
sampai 20% karena defisiensi makanan memegang peranan penting dalam timbulnya
anemia di negara-negara yang sedang berkembang, dibandingkan dengan negara-
negara yang sudah maju menurut penyelidikan Hoo Swi Tjiong frekuensi anemia dalam
anemia kehamilan setingginya 18,5 psedonemia 57,9 gr% dan wanita hamil dengan Hb
12% atau lebih banyak 23,6 gr% : Hb rata-rata 12,43 gr% dalam trimester II dan
10,8gr% dalam trimester II. Hal itu disebabakan karena pengenceran darah menjadi
makin nyata dengan lanjutnya umur kehamilan. Sehingga frekuensi anemia dalam
kehamilan meningkat pula (Muchtar, 1998).




29




DAFTAR PUSTAKA
a. DOKUENTASI KEBIDANAN yogya karta,penerbit fitramaya Wafinur muslihatun
S.SiT,Mufdilah,spd,S.SiT,M.sc,Nanik setiawati,S.SiT
b. Dokumentasi Kebidanan Moh Wildan dan A.aziz Alimul hidayat,jakarta
Salemba Medika 2008
c. Buku ajar Dokumentasi Kebidanan Sudarti.M.Kes-Afroh Fauzan,SST Nuha
Medika Yogyakarta 2010
d. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Konsep dan Praktik Hajah
Saminem,SKM,M.kes,Editor Eka Anisa Mardela jakarta EGC 2010)