STROKE HEMORAGIK

A. PENDAHULUAN
Stroke hemorragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak,
ruang cairan cerebrospinal di otak, atau keduanya. Adanya perdarahan ini pada
jaringan otak menyebabkan terganggunya sirkulasi di otak yang mengakibatkan
terjadinya iskemik pada jaringan otak yang tidak mendapat darah lagi, serta
terbentuknya hematom di otak yang mengakibatkan penekanan. Proses ini
memacu peningkatan tekanan intrakranial sehingga terjadi shift dan herniasi
jaringan otak yang dapat mengakibatkan kompresi pada batang otak.
B. ETIOLOGI
Penyebab stroke antara lain aterosklerosis( trombosis), embolisme,
hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan rupture aneurisma .
Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lainnya yang menjadi faktor
resiko seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam
darah, diabetes mellitus, atau penyakit vaskuler perifer.
Adapun penyebab perdarahan pada stroke
hemoragik:

a. ntrakranial :
!. Perdarahan intraserebral primer (hipertensiva)
". Pecahnya aneurisma
#. Pecahnya malformasio arterio$venosa
%. Penyakit moya$moya
&. 'umor otak (primer(metastasis)
). nfeksi (meningoensefalitis)
b. *kstrakranial :
!. +eukemia
". ,emofilia
#. Anemia
%. -bat$obat antikoagulan
&. Penyakit liver
C. FAKTOR RESIKO
.erbagai faktor resiko berperan bagi terjadinya stroke antara lain:
a. /aktor resiko yang tak dapat dimodifikasi, yaitu :
!. 0elainan pembuluh darah otak, biasanya merupakan kelainan ba1aan.
". 2enis kelamin dan penuaan, pria berusia )& tahun memiliki resiko terkena
stroke iskemik ataupun perdarahan intraserebrum lebih tinggi sekitar "3 4
daripada 1anita.
#. 5i1ayat keluarga dan genetika, kelainan turunan sangat jarang menjadi
penyebab langsung stroke.
%. 5as
b. /aktor resiko yang dapat di modifikasi yaitu :
!. ,ipertensi, merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya trombosis
infark cerebral dan perdarahan intrakranial.
". Penyakit jantung, beberapa penyakit jantung berpotensi menyebabkan
stroke dikemudian hari antara lain: penyakit jantung rematik, penyakit
jantung koroner, dan gangguan irama jantung.
#. 6iabetes mellitus, penyakit diabetes mellitus menyebabkan penebalan
dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar dan akhirnya
mengganggu kelancaran aliran darah otak dan menimbulkan infark otak.
%. ,iperkolesterolemia, meningginya kadar kolesterol dalam darah, terutama
+6+ merupakan faktor resiko penting bagi terjadinya aterosklerosis
sehingga harus segera dikoreksi.
&. Serangan iskemik sesaat, sekitar ! dari !33 orang de1asa akan mengalami
paling sedikit satu kali serangan iskemik sesaat ( transient ischemic attack
atau TIA) seumur hidup mereka.
). -besitas, berat badan berlebih, masih menjadi perdebatan apakah suatu
faktor resiko stroke atau bukan.
7. 8erokok, merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen9
peningkatan ini akan mempermudah terjadinya penebalan dinding
pembuluh darah dan peningkatan viskositas darah sehingga memudahkan
terjadinya aterosklerosis.
D. KLASIFIKASI STROKE
Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua yaitu infark non
hemoragik(iskemik dan hemoragik.
!. nfark nonhemoragik(iskemik, umumnya disebabkan oleh trombus yang
menyebabkan oklusi menetap, mencegah adanya reperfusi pada organ
yang infark sehingga menyebabkan terjadinya keadaannya anemia atau
iskemik Secara patologi didapatkan infiltrasi leukosit selama beberapa hari
terutama pada daerah tepi infark. 8akrofag menginvasi daerah infark dan
aktif bekerja sampai produk$produk infark telah dibersihkan selama
periode 1aktu tertentu ( beberapa minggu). *ritrosit sangat jarang
ditemukan. ,ampir :&4 stroke nonhemoragik disebabkan oleh sumbatan
bekuan darah, penyempitan arteri( beberapa arteri yang mengarah ke otak,
embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranium
yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri ekstrakranium.
Pada usia lebih dari )& tahun penyumbatan atau penyempitan dapat
disebabkan oleh aterosklerosis.
". nfark hemoragik, terjadinya infark hemoragik yang telah lama diketahui
adalah adanya reperfusi oleh pembuluh darah setelah oklusi hilang.
6iasumsikan bah1a adanya tekanan baru arteri pada kapiler$kapiler
menyebabkan terjadinya diapedesis eritrosit melalui dinding kapiler yang
hipoksia. Semakin sering terjadi reperfusi, semakin rusak pula dinding
kapiler dan makin memperbanyak kemungkinan daerah infark hemoragik.
.erbeda dengan infark nonhemoragik secara patologik pada infark
hemoragik ditemukan banyak eritrosit di sekeliling daerah nekrosis yang
umumnya menetap lebih lama yaitu beberapa jam sampai " minggu
ataupun setelah oklusi arteri. ni adalah jenis stroke yang sangat
mematikan, tetapi relatif hanya menyusun sebagian kecil dari stroke total
(!3$!&4 untuk perdarahan intraserebrum dan &4 untuk perdarahan
subarakhnoid).
8enurut ;,- dalam nternational Statistical <lassification of 6isease
and 5elated ,ealth Problems !3
th
5evision, stroke ,emoragik di bagi atas :
!. Perdarahan ntraserebral
Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan suatu aneurisma yang pecah
ataupun karena suatu penyakit yang menyebabkan dinding arteri menipis dan
rapuh seperti pada hipertensi dan angiopati amiloid
Pada perdarahan intraserebral, perdarahan terjadi pada parenkim otak itu sendiri.
Adapun penyebab perdarahan intraserebral :
$ ,ipertensi (:34)
$ Aneurisma
$ 8alformasi arteriovenous
$ =eoplasma
$ >angguan koagulasi seperti hemofilia
$ Antikoagulan
$ ?askulitis
$ 'rauma
$ diophatic
". Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan subarachnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga
subarachnoid. Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat
pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah serebral atau A?8 yang ruptur di
samping juga sebab$sebab yang lain. Perdarahan subarachnoid terdiri dari &4 dari
semua kejadian stroke.
Pada perdarahan subarachnoid, perdarahan terjadi di sekeliling otak hingga ke
ruang subarachnoid dan ruang cairan serebrospinal.
Penyebab perdarahan subarachnoid :
$ Aneurisma (73$7&4)
$ 8alformasi arterivenous (&4)
$ Antikoagulan ( @ &4)
$ 'umor ( @ &4 )
$ ?askulitis (@&4)
$ 'idak di ketahui (!&4)

F. PATOFISIOLOGI
Aterosklerosis atau trombosis biasanya dikaitkan dengan kerusakan lokal
pembuluh darah akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai dengan
adanya plak berlemak pada lapisan intima arteria besar. .agian intima arteri
serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel$sel ototnya menghilang.
+amina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh darah
sebagian terisi oleh materi sklerotik. Plak cenderung terbentuk pada daerah
percabangan ataupun tempat$tempat yang melengkung. 'rombosit yang
menghasilkan enAim mulai melakukan proses koagulasi dan menempel pada
permukaan dinding pembuluh darah yang kasar. Sumbat fibrinotrombosit dapat
terlepas dan membentuk emboli atau dapat tetap tinggal di tempat dan menutup
arteri secara sempurna.
*mboli kebanyakan berasal dari suatu thrombus dalam jantung, dengan
kata lain hal merupakan per1ujudan dari masalah jantung. 8eskipun lebih jarang
terjadi embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotis atau
arteri karotis interna. temapt yang paling sering terserang emboli serebri adalah
arteri serebri media, terutama bagian atas.
Perdarahan intraserebral sebagian besar terjadi akibat hipertensi dimana
tekanan darah diastoliknya melebihi !33 mm,g. ,ipertensi kronik dapat
menyebabkan pecah(ruptur arteri serebri. *kstravasasi darah terjadi di daerah otak
dan(atau subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser
dan tertekan. 6aerah distal dari tempat dinding arteri pecah tidak lagi kebagian
darah sehingga daerah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark
yang tersiram darah ekstravasal hasil perdarahan. 6aerah infark itu tidak berfungsi
lagi sehingga menimbulkan deficit neurologik, yang biasanya menimbulkan
hemiparalisis. 6an darah ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan
hematom yang cepat menimbulkan kompresi terhadap seluruh isi tengkorak
berikut bagian rostral batang otak. 0eadaan demikian menimbulkan koma dengan
tanda$tanda neurologik yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak
secara rostrokaudal yang terdiri dari gangguan pupil, pernapasan, tekanan darah
sistemik dan nadi. Apa yang dilukis diatas adalah gambaran hemoragia
intraserebral yang di dalam klinik dikenal sebagai apopleksia serebri atau
hemorrhagic stroke.
G. PENATALAKSANAAN
Penanganan tepat dan segera pada pasien dengan infark hemoragik
merupakan penanganan kega1atdaruratan. Pasien dengan stroke hemoragik harus
dira1at dalam ruangan khusus.
Penatalaksaan pasien dengan infark hemoragik terdiri atas dua yaitu:
!. 0onservatif
Amankan jalan napas dan pernapasan. 2ika perlu pemberian intubasi dan
hiperventilasi mekanik. ntubasi endotrakeal dilakukan pada pasien dengan koma
yang tidak dapat mempertahankan jalan napas dan pasien dengan gagal
pernapasan.Analisa gas darah harus diukur pada pasien dengan gangguan
kesadaran
". -perasi
$ 6rainase hematoma B drainase stereotaktik atau evakuasi operasi
$ 6rainase ventrikular atau shunt
$ *vakuasi perdarahan malformasi arterivenous atau tumor
$ 8emperbaiki aneurisma.
2enis$jenis operasi pada stroke hemoragik antara lain:
!. 0raniotomi
8ayoritas ahli bedah saraf masih memilih kraniotomi untuk evakuasi
hematoma. Secara umum, ahli bedah lebih memilih melakukan operasi jika
perdarahan intraserebral terletak pada hemisfer nondominan, keadaan pasien
memburuk, dan jika bekuan terletak pada lobus dan superfisial karena lebih
mudah dan kompresi yang lebih besar mungkin dilakukan dengan resiko yang
lebih kecil. .eberapa ahli bedah memilih kraniotomi luas untuk mempermudah
dekompresi eksternal jika terdapat udem serebri yang luas.
". *ndoskopi
8elalui penelitian Ayer dan ka1an$ka1an dikatakan bah1a evakuasi
hematoma melalui bantuan endoskopi memberikan hasil lebih baik. pada laporan
observasi lainnya penggunaan endoskopi dengan tuntunan stereotaktik dan
ultrasonografi memberikan hasil memuaskan dengan evakuasi hematoma lebih
sedikit (volume @ #3 ml) namun teknik ini belum banyak diaplikasikan dan
validitasnya belum dibuktikan.
#. Aspirasi dengan bantuan CS>
,ondo dan +enan melaporkan keberhasilan penggunaan aspirator CS>
pada aspirasi stereotaktik perdarahan intracerebral supratentorium, namun
prosedur ini masih diobservasi.
%. 'rombolisis intracavitas
.laau1 dan ka1an$ka1an melalui penelitian prospektif kecil meneliti
pasien perdarahan intraserebral supratentorial dengan memasukkan urokinase
pada kavitas serebri (perdarahan intraserebri) dan setelah menunggu periode
1aktu tertentu kemudian melakukan aspirasi. =amun penelitian ini dinyatakan
tidak berpengaruh pada angka mortalitas, 1alaupun pada beberapa pasien
menunjukkan keberhasilan. Pasien perdarahan intraserebral dengan ruptur menuju
ke ventrikel drainase ventrikular eksternal mungkin berguna. =amun cara ini
belum melalui penelitian prospektif luas dan patut dicatat bah1a melalui
penelitian observasi menunjukkan prognosis buruk.
H. KOMPLIKASI
0omplikasi stoke dapat di bagi menjadi komplikasi akut, biasanya dalam
7" jam, dan komplikasi yang muncul di kemudian hari.
!. 0omplikasi akut berupa edema serebri, peningkatan '0 dan
kemungkinan herniasi, pneumonia aspirasi dan kejang.
". 0omplikasi postfibrinolitik di sekeliling pusat perdarahan. Pada
perdarahan intraserebral yang luas biasanya muncul dalam !" jam setelah
penanganan. 0omplikasi subakut, yaitu pneumonia, trombosis vena dalam
dan emboli pulmonal, infeksi traktus urinarius, luka dekubitus, kontraktur,
spasme, masalah sendi dan malnutrisi.
#. beberapa orang yang selamat dari stroke juga mengalami depresi. ,al ini
dapat diatasi dengan identifikasi dan penanganan dini depresi pada pasien
untuk meningkatkan kualitas hidup penderita.
I. PROGNOSIS
Angka kesembuhan pada perdarahan intraserebral bergantung pada lokasi,
ukuran, dan kecepatan perkembangan hematoma. Pasien dengan hematoma kecil,
berlokasi jauh ke dalam dan dekat dengan midline sering diikuti dengan herniasi
sekunder dan massa sehingga mortalitasnya tinggi. Penyembuhan pasien dengan
perdarahan intraserebral biasanya disertai defisit neurologis.
Pasien dengan perdarahan subarahnoid masif sejak a1al dapat berakhir
dengan kematian ataupun kerusakan otak. =amun jika perdarahan terbatas, pasien
dapat bertahan dengan resiko perdarahan ulangan pada beberapa hari(minggu
berikut setelah perdarahan subarahnoid pertama. 2ika tidak di terapi segera,
perdarahan subarahnoid yang disebabkan oleh ruptur A?8 beresiko terhadap
perdarahan ulangan pada "% jam sesudahnya, !$" 4 ! bulan sesudahnya, dan
sebesar # 4 terjadi # bulan setelah serangan a1al. *valuasi dan penanganan
pasien dengan perdarahan subarahnoid harus segera diberikan untuk mencegah
prognosis buruk pasien.