PEDOMAN PEMBUATAN NASKAH PSIKIATRI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

CDMA08















STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN (Tulis lengkap identitas pasien, kalau perlu liat KTP
pasien)
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Status pasien :
Ruang :
Masuk RSK :

II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari autoanamnesis dengan pasien pada tanggal...
Alloanamnesis pada keluarga dilakukan pada tanggal ...

A. Keluhan utama
Pada keluhan utama dituliskan alasan mengapa pasien dibawa ke RSK.
Baik dari autonamnesis maupun alloanamnesis. Keterangan lebih lengkap
dituliskan di riwayat gangguan sekarang.








Riwayat gangguan sekarang
Autoanamnesis
Semua penjelasan di autoanamnesis merupakan kata-kata dari pasien, seberapa
mustahil-pun, tulis aja. Pada autoanamnesis, jelaskan mengapa pasien dibawa ke
RSK. Alasan dibawa? Dibawa oleh siapa? Kapan? Saat sedang apa? Bagaimana
cerita lebih jelas? Apa pernah masuk RSK sebelumnya? Kapan? Kenapa? Berapa
kali?
Keluhan spesifik yang harus ditanyakan:
a. Mengamuk-ngamuk kenapa? Ngamuk sama siapa? Kapan? Dimana? Apa
perasaan pasien saat mengamuk? Sejak kapan?
b. Bicara sendiri kenapa? Siapa yang diajak berbicara? Kapan? Dimana? Apa
yang dibicarakan? Sejak kapan?
c. Bakar-bakaran apa yang dibakar? Kenapa? Kapan? Sejak kapan? Apa yang
dirasakan setelah membakar? Bagaimana cara membakar? Apa ada yang
menyuruh?
d. Apa pasien mendengar suara-suara? Bisikan-bisikan? Apa suara/bisikan itu
memerintahkan sesuatu? Apa yang dikatakan? Kapan suaranya muncul? Suara
siapa? Laki-laki/perempuan? (Gejala halusinansi auditorik)
e. Apa pasien melihat bayangan/hantu yang orang lain tidak bisa melihat?
Bagaimana bayangan itu? Pada saat apa bayangan itu muncul? Apakan
mengenal bayangan tersebut? (gejala halusinasi visual)
f. Apa pasien merasakan ada yang meraba di tubuh, tapi tidak ada orangnya?
(halusinasi taktil)
g. Apa pasien sering mencium bau-bauan? Bau apa? Sejak kapan? Dimana?
(Halusinasi penciuman)
h. Apa pasien merasa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang sebenarnya?
Tanyakan tiap-tiap anggota badan seperti tangan, kaki, telinga, apakah anggota
badan tersebut milik pasien? kalau bukan milik siapa? Lalu kemana anggota
badan pasien? (Mengarah ke depersonalisasi)
i. Apakah pasien merasa lingkungan sekitarnya aneh? Tidak nyata? Seperti
mimpi? (Mengarah ke derealisasi)


j. Apa pasien merasa ada kekuatan yang mengontrol pikirannya? (Delusion of
being control)
k. Apa pasien ada rasa curiga terhadap orang lain? (waham curiga)
l. Apa pasien merasa ada pikiran yang masuk kedalam dirinya? Pernah
kesurupan? Kesurupan apa? Kapan? Berapa kali? (Thought of insertion)
m. Apa pasien merasa pikirannya diambil keluar darinya? (Thought of
withdrawal)
n. Apa pasien merasa dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar?
(Delusion of influence)
o. Apa pasien merasa pikirannya didiarkan disuatu tempat? Dimana? (Thought of
broadcasting)
p. Apa pasien merasa punya ilmu, kekuatan? Kekuatan apa? Darimana dapatnya?
Siapa yang ngajarin? Sudah berapa lama memiliki kekuatan itu?
q. Apa pasien pernah punya pikiran bunuh diri?
r. Apa pasien sering mengurung diri dikamar?
Selain keluhan-keluhan, di sini juga perlu ditanyakan riwayat pribadi pasien
seperti riwayat pekerjaan, perkawinan, pendidikan, penggunaan zat psikoaktif,
kegiatan sehari-hari pasien, dan lain-lain. (List pertanyaannya lihat di bagian
riwayat pribadi.
Alloanamnesis
Pada alloanamnesis, tanyakan pada keluarga mengapa pasien dibawa ke RSK?
Alasan dibawa? Dibawa oleh siapa? Kapan? Saat sedang apa? Bagaimana cerita
lebih jelas? Apa pernah dibawa berobat?
Tanyakan pada keluarga kira-kira penyebab pasien sakit?
Disini harus jelas kronologis penyakit pasien, terutama gangguan MASA
SEKARANG. Jika sebelumnya pasien pernah mengalami gangguan, jelaskan di
Riwayat gangguan dahulu.






Riwayat gangguan dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Sebelumnya apa keluhan pasien? Apa pernah masuk RSK sebelumnya?
Kapan? Kenapa? Berapa kali? Tahun berapa? Diberi obat apa? Pengobatan yang
telah diberikan? Apa pasien patuh minum obat? Pernah sembuh?
2. Kondisi medis umum
Tanyakan penyakit medis seperti malaria, tifoid, kejang demam dll. Kapan?
Tahun berapa? Apa dirawat di RS? Berapa lama? Riwayat trauma?
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tanyakan riwayat penggunaan narkoba. Jenis apa? Dapat dari siapa?
Berapa lama? Sejak kapan? Siapa yang mengenalkan? Berapa banyak yang
digunakan? Seberapa sering? Apa yang dirasakan? Apa sekarang masih
menggunakannya?
Riwayat merokok. Sejak kapan? Berapa batang sehari? Belinya pake
uang siapa? Sekarang masih merokok? Siapa yang mengenalkan?
Riwayat penggunaan alkohol. Berapa lama? Sejak kapan? Siapa yang
mengenalkan? Berapa banyak yang digunakan? Seberapa sering? Sampai
mabuk? Apa yang dirasakan? Apa sekarang masih menggunakannya?


Riwayat kehidupan pribadi
1. Prenatal dan perinatal
Apa lahir normal? Ditolong siapa? Spontan? Apa ibu selama hamil ada
sakit? Apa ibu menggunakan alkohol atau merokok saat hamil? Apa bayi
pernah kejang demam?
2. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Tanyakan riwayat perkembangan pasien. usia berapa sudah bisa berjalan?
Berbicara? Bagaimana toilet trainingnya? Siapa yang merawat pasien?
bagaimana hubungan/ interaksi orangtua dan anak?
Kepribadian anak. Pemalu? Tidak bisa diam? Hiperaktif? Takut-takut?
Pemarah? Bagaimana reaksi anak jika dimarahi atau dipuji? Bermain dengan
siapa? Bagaimana kebiasaan makan? ASI? Susu botol?


Masalah perilaku. Mengisap ibu jari? Mengompol? Menggigit jari?
Temperamen?
3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Tanyakan sekolah anak, persahabatan, hubungan dengan tetangga, altivitas
social? Bagaimana pelajarannya? Apa pernah tidak naik kelas? Apa
mengompol? Fobia?
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Hubungan dengan teman sebaya dan aktivitas kelompok. Riwayat
sekolah, hubungan dengan guru dan teman, pelajaran dan minat pelajaran?
Hobi? Olahraga? Pernah pacaran? Penggunaan waktu luang? Hubungan
dengan orang tua dan saudara kandung?

Riwayat masa dewasa
1. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien, lulus tahun berapa?
2. Pekerjaan
Jumlah dan lamanya pekerjaan? Tahun berapa? Apa ada masalah?
Berapa gajinya? Hubungan dengan lingkungan kerja?
3. Perkawinan
Berapa kali? Apa bercerai? Kenapa? Usia saat mulai menikah? Apa suka
sama suka? Dijodohkan? KDRT? Pekerjaan pasangan? Sudah punya
anak atau tidak? Tempat tinggal? Hubungan dengan ipar?
4. Agama
Agama orang tua? Rajin beribadah? Aktivitas agama pasien?
5. Aktivitas sosial
Kehidupan sosial pasien. Hubungan dengan tetangga, saudara. Aktivitas
sosial yang lain?
6. Situasi kehidupan sekarang
Situasi pasien sekarang pastinya dirawat di RSK, jelaskan sudah berapa
lama. Kemudian tanyakan sebelum sakit pasien tinggal dengan siapa?
Pekerjaannya? Dirumah ngapain?
7. Riwayat militer
Pernah terlibat dalam kemiliteran? Tahun berapa?




8. Riwayat pelanggaran hukum
Pernah masuk penjara? Berapa kali? Tahun berapa? Kenapa? Pernah
mencuri dan pelanggaran lain?
9. Riwayat psikoseksual
Apa pasien pernah berhubungan seksual? Dengan siapa? Kapan pertama
kali? Hubungan luar nikah?

B. Riwayat keluarga
Pada riwayat keluarga dijelaskan pasien tinggal dengan siapa,
hubungan dengan keluarga dirumah. Berapa saudara? Anak keberapa?
Siapa anggota keluarga yang paling disayang? Dibenci? Ditakuti? Apa
keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien? apa
anggota keluarga ada yang minum alkohol? Siapa yang paling dekat
dengan pasien?
Buat genogram. Jika ada anggota keluarga ada yang meninggal,
diberi tanda plus seperti contoh.











Pasien


Gambar 1. Genogram Silsilah Keluarga


Ayah
Ibu
Nenek
Keponakan
Ipar
Kakak



Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan : Pasien
: Meninggal : Tinggal serumah

C. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya, harapan, nilai-nilai
hidup
Bagian ini penting untuk menentukan tilikan pasien.
Tanyakan apa pasien merasa sakit jiwa? Kalau keluar dari rumah sakit
pasien ingin ngapain?

D. Persepsi keluarga tentang pasien
Persepsi keluarga tentang penyakit pasien, apa karena diguna-guna?
Bagaimana sifat pasien sebelum sakit?




















III. STATUS MENTAL (Contoh pengisian)
Diperiksa tanggal..
a. Despkripsi umum
1. Penampilan:
Kurang rapi, kurang bersih, penampilan sesuai usia. Pasien mengenakan
kaos dan celana training dari RSK.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Kooperatif, tenang, sopan, kekanak-kanakan.
3. Pembicaraan
Kontak verbal (+), lancar, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
terkadang tidak relevan.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata (+), sopan.

b. Mood, afek dan keserasian (Biasanya pas ujian ditanyakan pengertian mood,
afek dan keserasian, rangkai kata-kata yang bagus, bisa dari buku atau slide
kuliah)
Mood : Eutimik
Afek/Emosi : Terbatas
Keserasian : Tidak serasi

Definisi:
Mood: suasana perasaan yang diungkapkan secara subjektif oleh pasien,
berlangsung singkat dan tidak dipengaruhi oleh komponen fisiologis.
Afek: ekspresi keluar dari suasana pasien yang dilihat secara objektif oleh
pemeriksa, berlangsung lama dan dipengaruhi oleh komponen fisiologis.
Keserasian: Keserasian antara isi pembicaraan dengan ekspresi pasien.
misalnya jika pasien menceritakan tentang perceraiannya tapi sambil tertawa
berarti keserasiannya diisi tidak serasi.





c. Pikiran / Proses pikir
Bentuk : Non-realistik
Arus : Sirkumtansial, tangensial, blocking, asosiasi longgar
Isi : Delusion of control, ide-ide curiga
Pas ujian biasanya ditanyain definisi satu-satu dari bentuk pikir (misalnya non-
realistik itu apa. . .), arus dan isi. Hapalin juga psikopatologinya, soalnya
bisanya disuruh nyebutin satu-satu.
Jika pernyataan pasien berubah-ubah terus, biasanya dituliskan ide-ide,
seperti ide kebesaran, ide curiga, dll. Tapi kalo menetap, dan pasien
meyakininya, baru disebut waham.

Non-realistik suatu bentuk pikiran dimana ada statement atau pernyataan
tapi alasannya tidak logis. Contoh: pasien mengatakan
alasannya masuk rumah sakit adalah karena ditampar. Contoh
lainnya, pasien mengatakan jika dia melihat orang yang sedang
koma dirumah sakit, maka akan berakibat fatal bagi kehidupan
seksualnya.

d. Persepsi
Halusinasi auditorik (+), command hallucination, visual (+).
Kalo ujian, biasanya disini ditanyakan juga apa iru halusinasi, ilusi, derealisasi,
depersonalisasi.
e. Sensorium dan kognisi (Pemeriksaan ini digunakan untuk membedakan
penyakit organik dan non-organik)
1. Taraf kesadaran : Kuantitas :
Kualitas :
2. Orientasi
Waktu: Tanyakan tanggal dan waktu pemeriksaan
Tempat: Tanyakan sekarang berada dimana
Orang: Tanyakan kembali nama pemeriksa dan perawat yang ada




3. Daya ingat
Jangka panjang: Tanya riwayat sekolah, atau alamat rumah atau riwayat
masa kanak
Jangka sedang: tanyakan siapa yang mengantar pasien ke RSK
Jangka pendek: tanyakan menu makannya hari ini
Segera: minta pasien mengulang 6 angka yang disebutkan pemeriksa

4. Konsentrasi dan perhatian
Minta pasien untuk melakukan perhitungan serial 7 sebanyak 5 kali.
Tanyakan 100-7, kurangi 7 lagi, sampai 5 kali.
5. Kemampuan membaca dan menulis
Minta pasien menulis suatu kalimat dan tempelkan disini. Minta juga
pasien untuk membaca tulisannya dan tulisan yang kita tunjuk.
6. Kemampuan visuospasial
Minta pasien untuk menggambar segilima bertautan dan tempel disini.
7. Kemampuan berpikir abstrak:
Tanyakan perbedaan meja dan kursi, tanyakan peribahasa-peribahasa.
8. Bakat kreatif
Apa bakat pasien? memasak? Main musik? Menjahit? Hal ini terkait
dengan terapi kerja yang diberikan nantinya.
9. Kemampuan menolong diri sendiri
Apa pasien dapat makan, minum, mandi tanpa dibantu orang lain?
f. Pengendalian impuls
Lihat reaksi pasien ketika dicubit, apa berbeda dari orang normal?
g. Daya nilai dan tilikan
1. Kesan nilai sosial: Bisa ditanyakan jika pasien menemukan dompet
dijalan, apa yang akan dilakukan.
2. Penilaian realita:
3. Tilikan: Pengisian tilikan biasanya tergantung dokternya. Kalo dr. Edi
maunya diisi positif atau negatif, kalo dr Ning maunya pake yang derajat.


h. Taraf dapat dipercaya
Kroscek pernyataan pasien dengan keluarga, apa sama?

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (Contoh pengisian)
A. Pemeriksaan Tanda Vital
Keadaan umum : Baik, tidak tampak sakit, pucat (-)
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Frekuensi nadi : 100x/menit
Gizi : Cukup
B. Status Generalis
Kulit : Warna kulit sawo matang, sianosis (-)
Kepala : Deformitas (-), terdapat bekas luka di dekat telinga sebelah kanan.
Rambut : Warna hitam, kuat.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT : Deviasi septum (-/-), perdarahan (-/-), mukosa hidung
hiperemik (-/-)
Gigi dan mulut : Oral higiene kurang baik, napas berbau.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher.
Dada
Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Punggung : Deformitas (-)
Alat Kelamin : Tidak Diperiksa


Anus : Tidak Diperiksa
Ekstremitas : Tremor halus (+/+) pada kedua ekstremitas atas, akral tidak
dingin, edema (-/-)
Status Neurologi
Glasgow Coma Scale (GCS)
E
4
M
6
V
5
= 15
Pupil
Isokor
Refleks cahaya Langsung : +/+
Tidak langsung : +/+
Tanda Rangsang Meningeal (TRM)
Kaku kuduk (-)
Pemeriksaan Motorik :
5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan Refleks :
Refleks Fisiologis
Biseps : +/+, simetris
Triceps : +/+, simetris
Brachioradialis : +/+, simetris
Patella : +/+, simetris
Tendo achilles: +/+, simetris
Refleks Patologis : babinski (-)


Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Saraf Otonom
Inkontinensia alvi dan urin (-)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pada Ikhtisar penemuan bermakna, cantumkan hal-hal yang menunjukkan
aksis 1 sampai aksis 5.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (contoh pengisian)
Aksis 1 : F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan
Aksis 2 : Tidak ada diagnosis.
Ciri kepribadian premorbid: tertutup, suka menyendiri
Aksis 3 : Ditemukan tremor halus pada kedua ekstremitas atas
Aksis 4 : Masalah Pekerjaan
Aksis 5 : GAF 40 - 31, beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

Untuk skor GAF, pada psien dengan gejala psikotik, skornya maksimal 50. Pada
pasien depresi, skor maksimal 70. Kalau meurut dr.Edi, pasien
yang masuk RSK biasanya GAFnya <31. Orang normal paling
tinggi itu 90. Hanya Tuhan yang 100. . .
VII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik : Masukkan masalah medis pasien.

b. Psikologis : Cantumkan semua status mental pasien, terutama yang
tidak normal (psikopatologinya).

c. Sosial : Masukkan semua aksis 4





VIII. PENATALAKSANAAN
Hapalin aja obat-obat psikofarmaka, pasti ditanyain, namanya aja, dosisnya jarang
ditanyain, yang penting-penting saja.
Sekedar info, jika pasien psikotik yang masih dalam usia produktif, berikan saja
obat golongan atipikal (seringnya risperidon), soalnya obat golongan ini efek
ekstrapiramidalnya rendah. Kalaupun harus diberikan yang tipikal, dapat disertai
triheksifenidil (THP) untuk mengurangi efek ekstrapiramidalnya.
Pernah ditanya sama dokter, jika pasien tidak patuh minum obat, apa solusinya?
Gampang, pasien dapat diberikan sediaan injeksi, yang biasanya diberikan satu
bulan sekali. Contoh antipsikotik sediaan injeksi yaitu haloperidol dan flufenazin.
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Malam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam
Definisi:
Quo ad Vitam prognosis ke arah kematian, apakah penyakit yang diderita dapat
menyebabkan kematian pada pasien
Quo ad Functionam prognosis ke arah fungsi pasien, apakah masih bisa kembali dan
berfungsi pada saat sebelum pasien sakit
Quo ad Sanationam prognosis ke arah kekambuhan, apa pasien dapat kambuh
kembali? Lihat keadaan pasien dan keluarga, apa pemberian obat dapat teratur?
Dubia Kemungkinan
Ad Malam Buruk
Ad Bonam Baik
Hapalkan ini!!!: 10 hal yang mempengaruhi prognosis skizofrenia (lihat slide psikosa dr.
Edi)


1. Faktor keturunan
2. Tipe skizofrenia
3. Timbul perlahan-lahan
4. Timbul usia muda
5. Faktor pencetus (-)
6. Sosial ekonomi rendah
7. Pendidikan rendah
8. Keluarga kurang menunjang
9. Ciri kepribadian premorbid: skizoid
10. Lambat mendapat terapi


Sekian pedoman ini, mohon teman-teman pelajari lagi semuanya, maaf kalo ada salah.
Sering-sering baca naskah yang sudah ada buat contoh.