Anda di halaman 1dari 6

STATUS THT

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur : tahun
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal periksa :
Anamnesis dilakukan pada

Keluhan Utama


Riwayat Penyakit Sekarang











Riwayat Penyakit Dahulu



Riwayat Penyakit Keluarga


II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal: pukul: WIB
Keadaan umum :
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Napas :
Suhu :

STATUS LOKALIS
Telinga
Inspeksi, Palpasi
Telinga kanan Telinga kiri
Aurikula

Hiperemis :
Edema :
Massa :
Hiperemis :
Edema :
Massa :
Preaurikula

Hiperemis : Fistula :
Edema :
Massa :
Hiperemis : Fistula :
Edema :
Massa :
Retroaurikula Hiperemis : Fistula :
Edema :
Massa :
Hiperemis : Fistula :
Edema :
Massa :
Palpasi

Nyeri pergerakan :
Nyeri tekan tragus :
Nyeri tekan aurikula :
Nyeri pergerakan :
Nyeri tekan tragus :
Nyeri tekan aurikula :








Otoskopi :
Telinga kanan Telinga kiri
MAE Edema :
Hiperemis :
Massa :
Sekret :
Serumen :
Edema :
Hiperemis :
Massa :
Sekret :
Serumen :
Membran
Timpani
Perforasi :
Warna :
Hiperemis :
Refleks Cahaya :






Perforasi :
Warna :
Hiperemis :
Refleks Cahaya :

Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)
Tes Telinga kanan Telinga kiri
Rinne
Weber
Schwabach
Kesan:









Hidung dan Sinus Paranasal
Inspeksi, Palpasi :
- Kemerahan pada daerah hidung ( )
- Deviasi tulang hidung ( )
- Bengkak daerah hidung ( ) dan sinus paranasal ( )
- Krepitasi tulang hidung ( ), nyeri tekan hidung ( ) dan sinus paranasal (frontal ( );
maksilaris ( ); ethmoidalis ( ))

Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra
Mukosa hidung

Hiperemis :
Massa :
Sekret :
Atrofi :
Mukus :
Pucat :
Hiperemis :
Massa :
Sekret :
Atrofi :
Mukus :
Pucat :
Septum Deviasi :
Dislokasi :
Deviasi :
Dislokasi :
Konka inferior dan
media
Hipertrofi :
Atrofi :
Sekret :
Hipertrofi :
Atrofi :
Sekret :
Meatus inferior dan
media
Sekret :
Polip :
Sekret :
Polip :

Rinoskopi Posterior :








Tenggorokan
Inspeksi, Palpasi :
Mukosa Orofaring :
Hiperemis :
Massa :
Nyeri :
Tonsil




Laringoskopi Indirek :



III. RESUME










IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG



V. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
Diagnosis banding :
VI. TATALAKSANA
Non Medikamentosa :







Medikamentosa :





VII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :