3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Anatomi dan Fisiologi
2.1.1. Kanal Anal dan sfingter
4

Kanal anal (saluran anus) sekitar 4 cm, adalah bagian terminal dari usus besar
yang melewati otot levator ani dan membuka ke ujung anus. Dinding otot saluran
anus, berasal dari lapisan otot halus circular anus, yang menebal dan membentuk
sfingter internal. Kanal anal dibungkus oleh otot lurik sfingter eksternal anal dan otot
puborectalis, yang dibagi dalam tiga U-berbentuk loops. Walaupun kemungkinan
inklusi puborectalis pada sfingter eksternal sebelumnya diperdebatkan, baru-baru ini
studi pencitraan menunjukkan bahwa loop atas, atau sfingter anal dalam eksternal,
dipisahkan dari puborectalis oleh lapisan lemak yang dapat dilihat di Magnetic
Resonance Imaging (MRI) potongan koronal. Loop intermediate adalah otot sfingter
dangkal eksternal; asal dari loop ini di ujung tulang ekor dikenal sebagai ligamentum
anococcygeal. Loop basal terdiri dari bagian subkutan dari otot sfingter eksternal.
(Gambar 1)


Gambar 1. Susunan otot sfingter eksternal
4
4



Pada bagian atas saluran anus, disebut cincin anorektal, otot sfingter internal
menebal dan otot puborektalis bisa teraba saat pemeriksaan colok dubur. Dari tingkat
cincin anorektal distal dan antara otot sfingter internal dan eksternal anal, lapisan otot
longitudinal rektum bergabung dengan serat-serat levator ani dan puborectalis untuk
membentuk otot longitudinal (Gambar 2). Serat otot ini melintasi bagian bawah sfingter
eksternal distal untuk menyisipkan di kulit perianal, menyebabkan kerut pada ujung anus
dikenal sebagai corrugator cutis ani.
Di sekitar titik tengah kanal anal, 2 cm dari ujung anus, ada demarkasi yang
bergelombang yang disebut dentata atau baris pectinate. Lipatan mukosa longitudinal di
atas garis dentata dikenal sebagai kolom Morgagni. Untuk jarak sekitar 1 cm di atas garis
dentata, lapisan epitel mungkin kolumnar, transisional, atau epitel skuamosa berlapis,
daerah ini disebut sebagai zona transisi atau cloacogenic. Pleksus hemoroid internal
terletak mendalam pada mukosa di lokasi ini. Area di atas zona transisi dibatasi oleh
epitel kolumnar dan daerah di bawah garis dentata dibatasi oleh epitel skuamosa (lihat
gambar 2).


Gambar 2. Anatomi kanal anal
4
5




Gambar 3. Diagram memperlihatkan anatomi normal regio perianal dalam potongan
axial
5


Gambar 4. Gambaran anatomi kanal anus
6

2.1 2. Ruangan Perianal dan Perirektal
4
Sekitar anorektum merupakan ruangan berpotensi yang biasanya diisi dengan
jaringan areolar atau lemak. Ruang-ruang secara klinis penting karena mereka adalah
situs di mana abses bisa terbentuk. Ruang perianal segera mengelilingi anus. Pada
lateral, ruang perianal berdekatan dengan lemak subkutan dari pantat. Pada medial,
dibatasi oleh anoderm ke tingkat garis dentata. Ruang ischioanal adalah wilayah
yang berbentuk segitiga di bawah otot levator ani, terikat medial oleh otot sfingter
6



eksternal, lateral oleh ischium, dan inferior oleh septum transversal fossa ischiorectal
(Gambar 5). Ruang ischioanal di setiap sisi dipenuhi dengan lemak dan berisi
pembuluh rektalis inferior dan limfatik. Ruang postanal dalam atau ruang Courtney
menghubungkan ruang ischioanal di setiap sisi posterior dan terletak di antara otot
levator ani di atas dan ligamen anococcygeal bawah (Gambar 6). Ruang postanal
dalam adalah jalur penting dalam pembentukan abses; menyebar dari satu fosa
ischiorectal ke yang lain dapat menyebabkan abses disebut tapal kuda. Ruang
intersphincteric terletak antara otot sfingter internal dan eksternal. Hal ini terus-
menerus dengan ruang perianal bawah dan memanjang di atas ke dalam dinding
rektum. Ruang supralevator terletak di setiap sisi rektum di atas otot levator ani
(gambar 5). Ruang supralevator berkomunikasi posterior dan memungkinkan
penyebaran infeksi ke retroperitoneum (gambar 6).

Gambar 5. Anatomi ruangan perianorektal (penampang anteroposterior)
4
7




Gambar 6. Anatomi ruangan perianorektal (penampang lateral)
4

2.2. Fistula Perianal
2.2.1. Definisi
Fistula perianal adalah bentuk abses perianal kronis yang secara spontan atau
hasil operasi tetapi di mana rongga abses tidak sembuh sepenuhnya, menjadi sebuah
saluran inflamasi dengan pembukaan primer (pembukaan internal) di ruang anus di
garis dentate dan pembukaan sekunder (pembukaan eksternal) pada kulit perianal.
4,6
Sebagian besar fistula diperkirakan merupakan hasil infeksi pada
cryptoglandular.
5,8

2.2.2. Epidemiologi
Pasien yang paling banyak menderita fistula perianal berusia 30-50 tahun.
Fistula perianal jarang pada pasien yang berusia kurang dari 20 tahun atau lebih dari
60 tahun. Laki-laki lima kali lebih banyak menderita fistula perianal dibandingkan
perempuan. Ini kemungkinan karena lebih banyaknya glandula anal pada laki-laki.
Sainio melaporkan bahwa insiden fistula perianal sekitar 12,3% per 100.000 pada
laki-laki dan 5,6% per 100.000 pada wanita.
10


8



2.2.3. Etiologi dan Patogenesis
4,5, 8,9


Fistula perianal hampir selalu disebabkan oleh abscess anorectal sebelumnya
dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik khusus.
4,5
Glandula anal canal yang
terletak di linea dentata seringkali menjadi tempat masuk organisme mencapai space
intermuscular. Bakteri yang menginfeksi umumnya adalah flora yang terbawa oleh
feses seperti Escherichia coli dan Bacteroides flagilis.
Sfingter anal internal diyakini sebagai penghalang terhadap infeksi lewat dari
lumen usus ke jaringan perirektal yang dalam. Penghalang ini dapat dicapai melalui
kriptus dari Morgagni, yang dapat menembus sfingter internal ke dalam ruang
intersphincteric. Setelah infeksi mendapatkan akses ke ruang intersphincteric, maka
akan memiliki akses yang mudah ke ruang perirektal yang berdekatan.

Gambar 7. Gambaran pembentukan abses dari obstruksi kriptus ani
6

Seperti disebutkan di atas, abses anorektal dan fistula merupakan gangguan
anorektal yang muncul didominasi dari obstruksi dari kriptus anus (Gambar 7). Pada
anatomi normal menunjukkan dimana 4-10 kelenjar anal di drainase oleh kriptus
yang bersangkutan pada tingkat garis dentata. Kelenjar anal berfungsi untuk
melumasi saluran anal. Obstruksi kriptus anal menyebabkan stasis sekresi kelenjar,
ketika terinfeksi, nanah dan abses akan terbentuk dalam anus. Abses ini biasanya
terbentuk dalam ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang yang
berpotensi.
9




Gambar 8. Proses dari mulainya infeksi di ruang intersphincteric (A) dan kemudian
menyebar ke ruang perianal, membentuk abses perianal (B)
4

Penyebab umum abses anorektal yang harus dipertimbangkan dalam
diagnosis banding termasuk tuberkulosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma,
actinomycosis, venereum lymphogranuloma, penyakit Crohn, trauma, leukemia,
radioterapi dan limfoma (malignansi). Hal tersebut akan menyebabkan
perkembangan fistula yang lebih rumit dimana sering gagal dalam respon
pengobatan bedah konvensional.

2.2.4. Klasifikasi
4,10
Parks mengidentifikasikan 4 tipe fistula perianal yaitu Intersphincteric,
transsphincteric, suprasphincteric, dan extrasphinteric fistula (gambar 9).

10




Gambar 9. Empat anatomi tipe fistula
10


Gambar 10. Anatomi tipe fistula
6
Intersphincteric Fistula
Jalur fistula pada bidang intersphincteric. Pembukaan eksternal biasanya di dekat
kulit perianal dengan ujung anus.
11



Transsphincteric Fistula
Fistula yang dimulai pada intersphincteric atau di ruang postanal dalam. Jalur fistula
melintasi sfingter eksternal, dengan pembukaan eksternal di fossa ischioanal. fistula
Horseshoe juga dalam kategori ini.

Suprasphincteric Fistula
Fistula yang dimulai pada intersphincteric di kanal midanal dan kemudian melewati
ke atas di atas otot puborectal. Fistula melewati secara lateral di otot ini dan ke
bawah antara otot puborectal dan otot levator ani ke fosa ischioanal.

Extrasphincteric Fistula
Fistula lolos dari kulit perineum melalui fosa ischioanal dan otot levator ani dan
akhirnya menembus dinding dubur. Fistula extrasphincteric mungkin timbul dari asal
cryptoglandular, trauma, benda asing, atau abses panggul, seperti abses divertikular
atau appendiks.

Bentuk fistula mungkin dapat lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. Fistula dengan
lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. Fistula dengan lubang
yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke
depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m. Puborektalis dan
dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah anterior sesuai hukum
Goodhall (Gambar 11).

2.2.5. Goodsalls Rule untuk Fistula Perianal
8,12

Garis Goodsall: garis imajiner transversal yang melewati anus membagi
perineum menjadi area anterior dan posterior. Goodsalls rule menyatakan bahwa
pembukaan eksternal dari saluran fistula terletak anterior dengan garis melintang
yang ditarik di ujung anal dikaitkan dengan saluran radial lurus fistula ke dalam
kanal anal / dubur. Sebaliknya, sebuah posterior membuka eksternal untuk garis
melintang mengikuti saluran, fistula melengkung ke belakang garis tengah lumen
rektum. Aturan ini penting untuk perencanaan pengobatan bedah fistula dan
diilustrasikan pada gambar di bawah.
12




Gambar 11. Ilustrasi hukum Goodsall untuk fistula anorektal. Catatan sifat melengkung
dari fistula posterior dan orientasi (lurus) radial dari fistula anterior.
8

2.2.6. Manifestasi Klinis
Kebanyakan pasien memiliki riwayat sebelumnya yaitu abses perianal
kemudian dikaitkan dengan drainase intermitent. Kambuhnya abses perianal
menunjukkan adanya fistula. Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluh
ketidaknyamanan dan nyeri pada perianal dan pruritus. Nyeri perianal sering
diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum yang meningkat akibat duduk atau
buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan eritematous yang jelas, berfluktuasi,
massa bawah kulit dekat lubang anal.
4,8
Pembukaan eksternal biasanya terlihat sebagai elevasi merah jaringan granulasi
dengan drainase purulen atau serosa pada kompresi. Pada fistula sederhana atau
superfisial, saluran dapat teraba sebagai massa indurasi. Fistula yang lebih dalam
biasanya tidak teraba.
10
Anoskopi harus dilakukan untuk mengidentifikasi pembukaan internal.
Proktoskopi atau sigmoidoskopi fleksibel dilakukan untuk menyingkirkan lesi
lainnya dan penyakit radang usus. Kadang-kadang pembukaan fistula internal atau
jalur fistula mungkin sulit ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik. Injeksi
pembukaan eksternal dengan hidrogen peroksida ketika melakukan USG endoanal
dapat menunjukkan saluran, efektif menciptakan peta fistula, dan juga dapat
membantu untuk mengidentifikasi celah internal yang belum ditemukan. Buchanan
et al, baru-baru ini melakukan penelitian kohort dari 108 pasien dengan fistula
berulang menggunakan pemeriksaan digital/colok dubur (RT), endoanal USG, dan
13



MRI pada setiap pemeriksaan digital pasien teridentifikasi dengan benar 61%
dibandingkan dengan 81% dengan USG endoanal dan 90% oleh MRI.
10
Beberapa gangguan harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dari
fistula perianal. Hidradenitis suppurativa dibedakan dengan adanya beberapa bukaan
kulit perianal dengan kulit sekitarnya. Sebuah sinus pilonidal dengan ekstensi
perianal dan infeksi sebaceous perianal harus dipertimbangkan. Hal ini penting untuk
mengeluarkan fistula yang berhubungan dengan ulcerative colitis dan penyakit
Crohn. Diverticulitis dari usus besar sigmoid, dengan perforasi dan fistula ke
perineum, jarang terjadi. Kanker rektal dan kanal anal dapat hadir sebagai fistula di
perineum.
9

2.2.7. Diagnosis Banding
11
Hydradenitis supuratif, sinus pilonidal, tuberkulosis, karsinoma sel skuamosa,
adenokarsinoma, actinomycosis, venereum lymphogranuloma, penyakit Crohn,
trauma, leukemia, radioterapi dan limfoma (malignansi).

2.2.8. Diagnosis

Lokalisasi pembukaan eksternal pada banyak kasus menentukan klasifikasi
fistula perianal. Pembukaan eksternal pada fistula intersphincteric hampir selalu
berlokasi dekat dengan ujung anal, dimana terbentang antara pembukaan eksternal
ada fistula transsphincteric dan ujung anal beberapa sentimeter atau lebih.
4,6
Pada
hukum Goodsall (Goodsalls rule) dan Miles menggambarkan beberapa aspek yang
memiliki hubungan antara pembukaan eksternal dan pembukaan internal fistula
perianal. Untuk beberapa tahun hukum Goodsall menggunakan prediksi proses
terjadinya saluran fistula. Baru-baru ini keakuratan hukum Goodsall ini
dipertanyakan. Cirocco dan Reilly melakukan penelitian prospektif yang berturut-
turut pada 216 pasien fistula perianal. Hukum Goodsall hanya mendapatkan
keakuratan hanya 50% pada penderita.
10
a. Pemeriksaan Digital (Colok dubur)
Walaupun beberapa pengarang menganjurkan bahwa pembukaan internal pada
fistula perianal dapat ditentukan lokasinya secara akurat dengan pemeriksaan digital.
Metode pemeriksaan ini masih sangat penting, bagaimanapun juga sejak terabanya
massa yang lembut dalam pelvis dapat mengungkapkan abses supralevator. Ini juga
14



menyediakan beberapa informasi mengenai kualitas sfingter anal dengan tonus dari
sfingter.
Dalam beberapa kasus proses saluran fistula dapat dinilai dengan mengenal
lokasi pembukaan eksternal. Bagaimanapun juga ini tidak dianjurkan pada pasien
rawat jalan, sejak pemeriksaan ini memberikan rasa yang sakit/nyeri pada pasien.
Selanjutnya ada resiko yang cukup membuat bagian yang salah pada kanal anal atau
dalam rektum. Ini disarankan bahwa injeksi larutan metilen blue yang diencerkan ke
pembukaan eksternal memungkinkan dapat mengidentifikasi pembukaan internal
pada fistula perianal. Kekurangan teknik ini adalah mewarnai jaringan sekitarnya.
Alternatif lain dapat menggunakan hidrogen peroksida, yang tidak mewarnai
jaringan sekitar dan lapangan operasi.
10


b. Fistulografi
Untuk beberapa tahun fistulografi merupakan teknik imaging untuk penilaian
preoperatif pada fistula perianal, termasuk lokasi pembukaan internal. Pada
penelitian retrospektif oleh Kullper dan Schulpen yang mengobservasi identifikasi
lokasi pembukaan internal pada fistulografi hanya 29% pada pasien mereka. Hasil
fistulografi yang merupakan kesalahan negatif dan kesalahan positif adalah 64% dan
8% pada kasus. Namun saat dilakukan bantuan dengan balon kateter yang didesain
untuk menandai batas antara kanal anak atas dan bawah selama fistulografi dapat
membantu mereka untuk menentukan lokasi pembukaan internal secara benar
sebesar 72% pada pasien mereka. Hasil kesalahan negatif dan kesalahan positif
adalah 10% dan 18% pada kasus. Dari dasar maka keterbatasan dan data yang belum
dapat dipertanggungjawabkan pada fistulografi mustahil untuk menilai dengan tepat
pada preoperatif fistula perianal.
10

c. Endosonografi dan magnetic resonance imaging
Sekarang fistulografi diganti perannya oleh endosonografi dan MRI. Keuntungan
pada kedua teknik ini dari fistulografi adalah memvisualisasikan secara langsung
pada saluran fistula dan menggambarkan sfingter anal.
MRI adalah alat yang berguna untuk mengidentifikasikan saluran primer fistula.
Berdasarkan penelitian akhir-akhir ini oleh Beets-Tan, melaporkan bahwa
sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi saluran fistula primer adalah 100% dan
86%. Berdasarkan Beckingham, MRI dapat ditingkatkan keakuratannya dengan
15



menggunakan gadolinium melalui intravena. Penggunaan kontras ini dapat
meningkatkan spesifisitas menjadi 100%.
Ahli bedah menjelaskan lokasi dan arah saluran fistula mengacu pada "jam anus"
(Gambar 1), yaitu pandangan daerah anus dengan pasien dalam posisi lithotomy
biasanya digunakan untuk operasi fistula. Pukul 12 siang adalah perineum anterior
dan pukul 6 sore, celah natal; pukul 3 mengacu pada aspek lateral kiri, dan pukul 9,
di sebelah kanan dari saluran dubur. Untungnya, deskripsi ini sesuai persis dengan
pandangan kanal anal pada gambaran MRI aksial, dan akan sangat membantu bagi
dalam pembedahan.
5,6



Gambar 12. Menggambar menggambarkan jam anal, yang adalah pandangan dokter
bedah daerah perianal bila pasien berada dalam posisi lithotomy. Perineum anterior (p)
dan celah natal (n). Skema ini sesuai dengan orientasi gambaran MRI aksial daerah
perianal.
5


16




Gambar 13. Gambar di bawah ini memperlihatkan gambaran MR axial pada region
perianal yang menggambarkan jam anal
10
Pada beberapa penelitian, eksplorasi dalam operasi masih menjadi gold
standar. Beberapa penulis juga menyatakan bahwa eksplorasi dalam operasi masih
sedikit akurat dibandingkan MRI. Barker melaporkan bahwa 9% pasien fistula tidak
dapat sembuh karena tidak menggunakan MRI sebelum operasi.
10
Bagaimanapun juga MRI fistula perianal juga memiliki kekurangan yaitu:
1. Harganya mahal
2. Pasien yang menggunakan implant metal atau pacemaker tidak dapat
menggunakan MRI
3. Pasien yang mengidap claustrophobia juga tidak dapat menggunakan MRI
Pencitraan dengan menggunakan EAUS (endoanal ultrasound) juga memiliki
kekurangan (tanpa hidrogen peroksida), yaitu:
1. Kurang akurat daripada MRI
2. Sedikit sulit membedakan antara saluran fistula dan jaringan parut.
3. Kurang cocok untuk identifikasi sfingter anal internal dan eksternal, yang
bermanfaat untuk mengklasifikasikan fistula.

2.2.9. Penatalaksanaan
Fistula perianal adalah penyakit bedah umum yang telah dilaporkan sejak
zaman Hippocrates, tetapi sedikit bukti dalam manajemen. Pengobatan yang berbeda
telah dievaluasi dalam 443 percobaan dan telah dilaporkan. Contoh studi berbagai
penelitian adalah sebagai berikut:
8

1. Pengobatan dengan fistulotomy versus penggunaan fistulectomy
17



2. Seton treatment
3. Marsupialisasi
4. Lem terapi
5. Penutup anal
6. Radiosurgical
7. Fistulotomy / fistulectomy pada saat insisi abses
8. Intrabedah anal retraktor
Dua laporan meta-analisis dievaluasi dengan penggunaan insisi dan drainase
sendiri dibandingkan dengan sayatan + fistulotomi. Bukti menunjukkan bahwa
fistulotomi dengan marsupialisasi mengurangi perdarahan dan penyembuhan lebih
cepat.
8

Tindakan Preoperative
8

Karena sifat abses anorektal adalah kasus akut, persiapan praoperasi usus tidak
mungkin dan biasanya tidak diperlukan.

Tindakan Intraoperatif
8
Penyembuhan jarang spontan dan kegagalan untuk mencapai pengobatan yang
memadai sering menyebabkan abses berulang, persisten drainase, dan bahkan
keganasan. Paradigma utama untuk mengikuti pengelolaan fistula anorektal meliputi:
1. Tentukan anatomi fistula
2. Memberikan drainase yang memadai
3. Membasmi saluran fistula
4. Mencegah kekambuhan
5. Pertahankan fungsi sfingter, fungsi sfingter bergantung pada pemeliharaan
integritas dari cincin anorektal.
Setelah pembukaan fistula eksternal telah diidentifikasi dan jaringan sekitarnya
telah teraba, pemeriksaan dari saluran fistula dibenarkan. Pemeriksaan fistula yang
agresif tidak disarankan untuk mencegah pembentukan saluran palsu.
Saat mencari untuk membuka saluran fistula di anal kanal, Goodsalls rule
adalah pedoman yang sangat baik. Aturan ini menyatakan bahwa anterior membuka
eksternal untuk garis melintang yang ditarik di ambang anal dikaitkan dengan saluran
radial langsung ke kanal. Sebuah posterior membuka luar garis melintang mengikuti
18



saluran fistula melengkung ke lumen rektum posterior. Fistula tapal kuda (Horseshoe)
kadang-kadang berhubungan dengan bukaan anterior dan posterior di anal kanal.
Penelitian telah menunjukkan bahwa penghilangan seluruh saluran fistula
bersama dengan jaringan parut sekitarnya (misalnya, fistulektomi) akan menghasilkan
luka yang lebih besar, waktu penyembuhan lama, dan risiko inkontinensia lebih tinggi.
Akibatnya, pendekatan yang lebih konservatif tanpa penghilangan (eksisi) semua
jaringan sekitarnya (fistulotomi) biasanya lebih disukai dan mengurangi risiko
inkontinensia dan kekambuhan fistula; fistulotomi juga memperpendek waktu
penyembuhan luka.
Fistulotomi dilakukan sebagai prosedur utama untuk fistula superfisial yang
memerlukan pembedahan minimal dari otot-otot sfingter sekitarnya. Sebaliknya,
fistulotomi sederhana untuk perbaikan fistula yang sulit merupakan kontraindikasi
sebagai pengobatan primer.
Prinsip objektif (pengobatan fistula) dapat dicapai dengan fistulotomi
(pembukaan fistula) atau fistulektomi (eksisi komplit pada saluran fistula).
Fistulotomi merupakan tindakan bedah untuk mengobati fistula anal dengan
cara membuka saluran yang menghubungkan kanal anal dan kulit kemudian
mengalirkan pus keluar. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, luka
dibiarkan terbuka sehingga penyembuhan mulai dari dasar per sekundam intentionem.
7
Fistulotomi dikerjakan bila saluran fistula melewati sfingter ani, dan bila tidak
melewati sfingter ani maka dilakukan fistulektomi.
12

Di waktu sebelumnya, terdapat perdebatan antara teknik pembukaan atau eksisi
saluran fistula yang sering dilakukan pada fistula perianal. Sekarang fistulotomi
direkomendasikan untuk beberapa alasan:
10

1. Eksisi komplit pada saluran fistula dengan mengangkat jaringan bekas luka yang
menghasilkan luka yang lebih luas dan pemisahan yang lebih lebar antara kedua
otot sfingter.
2. Waktu penyembuhan lebih lama pada fistulektomi
3. Resiko gangguan kontinensia lebih hebat pada fistulektomi

Teknik Operasi
12
Posisi pasien litotomi atau knee chest :

1. Dilakukan anestesi regional atau general
19



2. Sebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan fibrotik
saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentata, sehingga dapat
ditentukan asal dari fistel
3. Dengan tuntunan rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan
methilen blue yang dapat dicampuri perhidrol
4. Bila internal opening belum terlihat dilakukan sondage secara perlahan dengan
penggunaan sonde tumpul yang tidak kaku kedalam fistula dan ujung sonde diraba
dengan jari tangan operator yang ditempatkan dalam rektum
5. Bila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat dilakukan
fistulotomi yaitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula dan dinding
fistula dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. Hati-hati jangan sampai
memotong sfingter eksterna.
6. Luka operasi ditutup dengan tampon.

Komplikasi Operasi
12
Komplikasi yang dapat timbul berupa perdarahan, inkontinensia fecal, retensio urine,
infeksi, serta komplikasi akibat anestesi.


Perawatan pasca Bedah
12
Hari pertama penderita sudah diperbolehkan makan. Antibiotika dan analgetik
diberikan selama 3 hari.Pelunak feces dapat diberikan pada penderita dengan riwayat
konstipasi sebelumnya. Tampon anus dibuka setelah 224 jam atau jika terdapat
perdarahan dapat dibuka sebelumnya. Rawat luka dilakukan setiap hari. Setelah
penderita mampu mobilisasi, penderita diminta rendam duduk 2x sehari dengan
larutan Permanganas Kalikus (KMNO4) selama 20 menit.

Follow up sangat penting untuk menentukan apakah penyembuhan sudah cukup dan
untuk menilai potensi pengembangan fistula. Pasien dianjurkan untuk kontrol 2-3
minggu sekali.

2.2.10. Prognosis

Fistula dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan,
cabang fistula tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutu luka sebelum jaringan
granulasi mencapai permukaan.
11
Tingkat kekambuhan fistula anorektal setelah
20



fistulotomi, fistulektomi, atau penggunaan seton adalah sekitar 1,5%. Tingkat
keberhasilan pengobatan bedah primer dengan fistulotomi tampaknya cukup baik.
8