21

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pemain alat musik
Alamat : Keramasan
Status : Menikah
MRS : 24-06-2013 ( Pukul 11.00 WIB)

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama :
Keluar cairan berwarna putih kekuningan dari dekat anus sebelah kiri.

Keluhan Tambahan : (-)

Riwayat Perjalanan Penyakit :
Lima bulan SMRS, penderita mengeluh timbul benjolan di sekitar anus
sebelah kiri sebesar kelereng, nyeri (+), demam (-), keluar darah (-), nyeri saat
defekasi, duduk atau batuk (+), gatal karena rambut di sekitar anus yang
menusuk/menggesek kulit sekitar (-), penderita berobat dan dirawat selama lima
hari kemudian benjolan tadi pecah dan keluar cairan kekuningan. Penderita
dibolehkan untuk pulang.
Penderita kemudian datang kembali dengan keluhan sekitar anus sebelah
kiri keluar cairan putih kekuningan (+), nyeri (+), demam (-), keluar darah (-),
akhirnya dirawat di RSUD Palembang Bari.


22



Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti penderita.

Riwayat Pengobatan
Tidak ada penggunaan obat-obatan tertentu

3.3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tanda vital
- Kesadaran : Kompos mentis
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Suhu : 36,7
0
C
- Pernafasan : 20 x/menit
- BB : 50 kg
- TB : 160 cm

Status Generalisata
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ada kelainan
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
Thorak :
Cor : BJ I/II tunggal regular, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstremitas :
23



Superior : Tidak ada kelainan fungsi pergerakan maupun deformitas
Inferior : Tidak ada kelainan fungsi pergerakan maupun deformitas

2.4. Status Lokalis
Regio Anus
I : ulserasi (+), pus (+)
P : teraba undulasi (+), nyeri (+), massa (-)
RT : TSA baik, mukosa licin, tidak teraba massa, darah (-), feses (+), tidak
teraba internal opening.

2.5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (Tanggal 24-6-2013)
Hemoglobin : 13,2 gr%
Hematokrit : 27 vol%
Eritrosit : 3.800.000/mm3
Leukosit : 5.900/mm3
Trombosit : 250.000/mm3
Diff. count : 0/0/22/50/5

2.6 Diagnosis Banding
1. Fistula perianal
2. Sinus pilonidalis

2.7. Diagnosis Kerja
Fistula perianal

2.8. Penatalaksanaan
1. Rencana operasi fistulotomi
2. IVFD RL gtt xx/menit
3. Diet nasi biasa
4. Ciprofloksasin 3x1 amp i.v
24



2.9. Prognosis
a. quo ad vitam : dubia ad bonam
b. quo ad functionam : dubia ad bonam

2.10. Laporan Operasi (25-06-2013)
Operasi dimulai pukul 12.30 WIB
Penderita dalam posisi litotomi dan dalam keadaan spinal anestesi
Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi dan
sekitarnya dengan menggunakan povidon iodine 10%
Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
Dilakukan identifikasi eksternal opening dan internal opening
Identifikasi tract fistula ani dengan sonde, didapatkan internal opening pada
arah jam 6 di linea dentate
Dilakukan tindakan fistulotomi
Operasi selesai pukul 13.00 WIB