Kepaniteraan Klinik Senior

Departemen SMF Neurologi

Fakultas Kedokteran USU
2014

PENDAHULUAN

Stroke adalah manifestasi klinik dari
gangguan fungsi otak, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung
dengan cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir
dengan kematian, tanpa ditemukan
penyebab lain selain gangguan vascular di
otak. (Sutrisno, 2013).
Pendahuluan

Stroke hemoragik terjadi apabila pembuluh
darah di otak pecah. Otak sangat sensitif
terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat
terjadi dengan cepat. Perdarahan dalam otak
dapat mengganggu jaringan otak, sehingga
menyebabkan pembengkakan, mengumpul
menjadi sebuah massa yang disebut hematoma.
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh
tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding
arteri sampai pecah.

Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun
terjadi 500.000 penduduk terkena serangan
stroke, sekitar 2,5% atau 125.000 orang
meninggal, dan sisinya cacat ringan maupun
berat. Jumlah penderita stroke cenderung
terus meningkat setiap tahun, bukan hanya
menyerang penduduk usia tua, tetapi juga
dialami oleh mereka yang berusia muda dan
produktif.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI
Nama : AYH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 62 tahun
Suku Bangsa : -
Agama : Muslim
Alamat : Medan
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl Masuk : 10 Mei 2014
Tgl Keluar : 14 Mei 2014 ( Rawat Alih ke BS)
ANAMNESA

Keluhan Utama: penurunan kesadaran
Telaah:
Hal ini terjadi secara tiba-tiba saat beraktivitas
kurang lebih 3 hari SMRS. Nyeri kepala (+), kejang (-),
mual (-), muntah (-), demam (-).

RPT : Hipertensi
RPO : Obat Antihipertensi

Traktus Sirkulatorius: Akral hangat, CRT <3
Traktus Respiratorius: Sesak nafas (-), batuk (-)
Traktus Digestivus: dalam batas normal
Traktus Urogenitalis: dalam batas normal
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan: (-)
Intoksikasi & Obat-obatan: (-)
ANAMNESA TRAKTUS

Faktor Herediter : tidak jelas
Faktor Familier : tidak jelas
Lain-lain : (-)
Kelahiran dan Pertumbuhan : tidak jelas
Imunisasi : tidak jelas
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Perkawinan dan Anak : sudah menikah
ANAMNESA KELUARGA
DAN SOSIAL

Tekanan Darah : 210/110 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur : 36,9
o
C
Kulit dan Selaput Lendir : dbn
Kelenjar dan Getah Bening : dbn
Persendian : dbn
PEMERIKSAAN UMUM

Bentuk dan Posisi : bulat dan medial
Pergerakan : dalam batas normal
Kelainan Panca Indera : (-)
Rongga Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Kelenjar Parotis : dalam batas normal
Desah : (-)
Lain-lain : (-)
KEPALA DAN LEHER

Dada
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Sonor
Palpasi : SF Kanan = Kiri
Auskultasi : Vesikuler
Abdomen
Inspeksi : Simetris
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soepel
Auskultasi : Peristaltik (+) N
RONGGA DADA DAN
ABDOMEN

SENSORIUM : Apatis
KRANIUM
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : A. Temporalis (+), A. Carotis (+)
Perkusi : Cracked Pots Sign (-)
Auskultasi : Bruit (-)
Transiluminasi : tdp
STATUS NEUROLOGI

PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (+)
Kejang : (-)

NERVUS I Meatus Nasi
Dextra
Meatus Nasi
Sinistra
Normosmia
TIDAK DILAKUKAN
PEMERIKSAAN
Anosmia
Parosmia
Hiposmia
SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Visus tdp tdp
Lapangan Pandang
- Normal
SULIT DINILAI
- Menyempit
- Hemianopsia
- Scotoma
Refleks Ancaman + +
Fundus Okuli
- Warna Tdp Tdp
- Batas Tdp Tdp
- Ekskavasio Tdp Tdp
- Arteri Tdp Tdp
- Vena tdp Tdp

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata + +
Nistagmus - -
Pupil
- Lebar 3 mm 3 mm
- Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
- Refleks Cahaya
Langsung
+ +
- Refleks Cahaya Tidak
Langsung
+ +
- Rima Palpebra 7 mm 7 mm
- Deviasi Konjugate - -
- Fenomena Dolls Eye - -
- Strabismus - -

NERVUS V Kanan Kiri
Motorik
- Membuka dan
Menutup Mulut
Sulit dinilai
- Palpasi Otot
Massester &
Temporalis
- Kekuatan Gigitan
Sensorik
- Kulit
Tidak dilakukan pemeriksaan
- Selaput Lendir
Refleks Kornea
- Langsung + +
- Tidak Langsung + +
Refleks Masseter sdn sdn
Refleks Bersin + +

NERVUS VII Kanan Kiri
Motorik
Mimik
Sulit dinilai
Kerut Kening
Menutup Muka
Meniup Sekuatnya
Memperlihatkan
Gigi
Tertawa
Sensorik
Pengecapan 2/3
Depan Lidah
Produksi Kelenjar
Ludah
Hiperakusis
Refleks Stapedial

NERVUS VIII Kanan Kiri
Auditorium
Pendengaran
Sulit dinilai
Test Rinne
Test Weber
Test Schwabach
Vestibularis
Nistagmus
Sulit dinilai
Reaksi Kalori
Vertigo
Tinnitus

NERVUS IX, X
Pallatum Mole : Medial
Uvula : Medial
Disfagia : sdn
Disartria : sdn
Disfonia : sdn
Refleks Muntah : sdn
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : sdn
NERVUS XI Kanan Kiri
Mengangkat Bahu Sdn Sdn
Fungsi Otot
Sternocleidomastoideus
sdn Sdn
NERVUS XII
Lidah
Tremor : -
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : sdn

SISTEM MOTORIK
Trofi : Normal
Tonus Otot : Normal
Kekuatan Otot : sdn, kesan lateralisasi
ke kanan
Sikap : Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal : -

TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : sdn
Proprioseptif : sdn
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas:
Stereognosis : sdn
Pengenalan Dua Titik : sdn
Grafestesia : sdn

Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Radioperiost + +
APR + +
KPR + +
Strumple - -
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinski - -
Oppenheim - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaefer - -
Hoffman - Tromner - -
Klonus Otot - -
Klonus Kaki - -
Refleks Primitif : -

KOORDINASI
Lenggang : sdn
Bicara : sdn
Menulis : sdn
Percobaan Apraksia : sdn
Mimik : sdn
Test Telunjuk Telunjuk : sdn
Test Telunjuk Hidung : sdn
Diadokhokinesia : sdn
Test Tumit Lutut : sdn
Test Romberg : sdn


VEGETATIF
Vasomotorik : sdn
Sudomotorik : sdn
Pilo Erektor : sdn
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Potens dan Libido : tdp

VERTEBRA
Bentuk
Normal : +
Scoliosis : -
Hiperlordosis : -
Pergerakan
Leher : sdn
Pinggang : sdn

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : (-)
Cross Laseque : (-)
Test Lhermitte : sdn
Test Naffzinger : sdn
GEJALA-GEJALA SEREBELAR
Ataksia : tdp
Disartri : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : tdp
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo : tdp


GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor : -
Rigiditas : -
Bradikinesia : sdn
FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : CM
Ingatan Baru : sdn
Ingatan Lama : sdn
Orientasi
Diri : sdn
Tempat : sdn
Waktu : sdn
Situasi : sdn


Intelegensia : sdn
Daya Pertimbangan : sdn
Reaksi Emosi : sdn
Afasia : sdn
Apraksia : sdn
Agnosia
Agnosia Visual : sdn
Agnosia Jari-jari : sdn
Akalkulia : sdn
Disorientasi Kanan-Kiri : sdn

Kesimpulan
KU : Penurunan Kesadaran
Sens : Apatis
V. Sign : 210/110 mmHg ; 110x/i ; 24x/i ;
36,9 C
Peningkatan TIK : -
Rangsang Meningeal : -

N. Kranialis
I : sdn
II : RC +/+ ; pupil isokor diamt. 3 mm
III,IV,VI : gerakan bola mata (+), kesan normal
V : motorik sdn, refleks kornea (+)
VII : sudut mulut jatuh ke kanan
VIII : sdn
IX,X : sdn
XI : sdn
XII : lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis
B / T : +/+
APR / KPR : +/+
Refleks Patologis : Tidak dijumpai
Kekuatan Motorik : Sdn, kesan lateralisasi ke
kanan

Diagnosa Fungsional : Apatis + Hemiparese Dextra +
PN VII UMN Dextra
Diagnosa Etiologi : PIS
Diagnosa Anatomik : Lobus Temporoparietooccipital
Diagnosa Banding : 1. SH ; 2. SI
Diagnosis

Diagnosa Kerja :
Apatis + Hemiparese Dextra + PN VII
UMN Dextra + Perdarahan Intraserebral et
causa Stroke Hemoragik

Bed rest, Head Elevation 30
NGT dan Kateter Terpasang
O 2-4 liter / i
IVFD R-Sol 20gtt / i
IVFD Mannitol 125 cc / 6 jam
Inj. Citicholin 1 amp / 12 jam
Penatalaksanaan

Darah Lengkap
EKG
Foto Thoraks
Head CT Scan
Prosedur Diagnostik

Kardiologi
Hasil EKG : SR + RAE ( Right Atrial Enlargement )
Lab PK
Kesan : Leukositosis
Radiologi
Foto Thoraks
Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo


KONSUL

CT Scan
Intracerebral haemorrhage di lobus
temporoparietooccipital kiri ( vol +/- 96 cc) dan
di lobus temporal kanan. Intraventricular
haemorrhage.
Bedah Saraf
Anjuran : Craniectomy evakuasi ICH + EVP cito ;
Mohon konsul ulang bila keluarga telah bersedia.
KONSUL

TINJAUAN PUSTAKA

STROKE HEMORAGIK

Stroke adalah gangguan fungsi serebral yang terjadi
baik fokal maupun global yang terjadi mendadak
dan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau
meninggal disebabkan oleh gangguan pembuluh
darah.
Stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah di
dalam otak pecah.
DEFINISI

Stroke hemoragik lebih sedikit ditemukan
daripada stroke iskemik, yang hanya 15%
dari semua stroke, tetapi bertanggung
jawab lebih dari 30% dari semua kematian
penyakit stroke
Insidensi

Perdarahaan intraserebral memiliki kecenderungan
untuk timbul di tempat-tempat seperti thalamus,
putamen, serebelum, dan batang otak. Sehubungan
dengan area dari injuri otak akibat perdarahan,
wilayah sekitarnya dapat terganggu akibat tekanan
yang timbul dari massa hematoma. Peningkatan
tekanan intrakranial umumnya muncul.
PATOFISIOLOGI

Perdarahan subarachnoid dapat menimbulkan
peningkatan tekanan intrakranial dan mengganggu
autoregulasi serebral. Efek tersebut dapat muncul
dengan kombinasi dari vasokonstriksi akut,
agregrasi platelet mikrovaskular, dan hilangnya
perfusi mikrovaskular, yang menimbulkan reduksi
aliran darah dan iskemik serebral

Faktor Risiko
Usia Tua, Hipertensi, Riwayat Stroke, Konsumsi
Alkohol, Penggunaan Obat-Obatan
Etiologi
Hipertensi, Cerebral Amyloidosis, Koagulopati, Terapi
Antikoagulan, Terapi Trombolitik, AVM, Vaskulitis,
Neoplasma Intrakranial
ETIOLOGI

Perdarahan Subdural
Perdarahan Intraserebral
KLASIFIKASI

Pada perdarahan intraserebral, pemeriksaan dapat
menunjukkan akumulasi darah secara fokal disertai
destruksi pada parekim. Secara mikroskopis, lokasi
perdarahan tampak seperti platelet-platelet bulat
yang diselubungi oleh fibrin
Gambaran
Histopatologis

PSA
Gejala Prodormal
Sakit kepala, pusing, nyeri pada orbital,
diplopia, kehilangan pandangan
Gejala Klasik
Nyeri kepala hebat yang tiba-tiba, mual ,
muntah, fotopobia, iritasi meningeal,
peningkatan TIK
MANIFESTASI KLINIS

PIS
Perubahan kesadaran
Mual muntah
Nyeri kepala
Kejang
Defisit neurologis yang bersifat fokal

PSA
Kimia klinis, Darah Lengkap, PT, a-PTT,
Golongan darah, enzim kardiak, AGD, CT Scan,
DSA
PIS
Darah lengkap, PT/a-PTT, Elektrolit,
Osmolaritas, Kadar obat dan alkohol dalam
darah, CT Scan, MRI, EKG, Lumbal Punksi
Prosedur Diagnostik

Encephalitis
Migrain
Hyperosmolar
Hyperglycemic
Nonketotic Coma
Hipertensi Krisis
Hipoglikemia
Hiponatremia
Labyrinthitis Ossificans
Meningitis
Neoplasma Otak
Stroke Iskemik
Perdarahan
Subarakhnoid
Hematoma Subdural
Transient Ischemic
Attack

Diagnosa Banding

Tindakan Operatif
Tindakan Konservatif
PENATALAKSANAAN

Prognosis pada pasien dengan stroke hemoragik
bervariasi, bergantung pada keparahan stroke dan
lokasi serta ukuran perdarahan. Skala Koma
Glasgow (Glasgow Coma Scale / GCS) yang rendah
diasosiasikan pada prognosis yang buruk dan
mortalitas tinggi. Volume perdarahan yang cukup
banyak dan perkembangan dari volume hematoma
juga dikaitkan dengan prognosis buruk.
Prognosis

KESIMPULAN

Pada kasus ini seorang laki-laki berusia 62 tahun
didiagnosa dengan Stroke Hemoragik berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
neurologis ditemukan Hemiparase Dextra dan
Parase Nervus VII tipe UMN Dextra. Dari hasil
anamnesa didapati bahwa os juga menderita
hipertensi dengan pengobatan yang tidak teratur
yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya
Stroke Hemoragik.
KESIMPULAN

Pemeriksaan penunjang yang telah ilakukan pada os
adalah Head CT Scan ditemukan, Intracerebral
haemorrhage di lobus temporoparietooccipital kiri (
vol +/- 96 cc) dan di lobus temporal kanan dan pada
foto toraks tidak dijumpai adanya kelainan.


Selama dirawat, terapi baik suportif maupun kuratif
yang telah diterima os meliputi Bed rest, head
elevation 30, NGT, Kateter Terpasang, O
2
8-10L/I
via nasal kanul, IVFD R Sol 20gtt/i, IVFD Mannitol
20% 250 cc loading dose pada hari pertama
kemudian dilanjutkan 125 cc/6 jam, Inj. Ceftriaxone
1 gr / 12 jam, Inj. Furosemide 1 amp / 12 jam,
Captopril 3 x 25 mg, Vit. B Comp 3 x 1 tab dan PCT 3
X 500 mg bila perlu.