Estudo experimental do mecanismo de flexo do

trauma em chicote da coluna cervical mdia e

inferior e sua relao com instabilidade cervical
ITIBAGI ROCHA MACHADO
1
, HELTON HIROSH HIRATA
2
, MARCOS ANTNIO TEBET
2
,
PAULO ROBERTO DE PAULA SELBER
2
, JOO BAPTISTA PORTUGAL PAULIN
3
, ANTNIO CARLOS SHIMANO
4
RESUMO
O trauma em chicote da coluna cervical ocorre
freqentemente, sendo de difcil diagnstico clnico e ra-
diolgico e podendo causar sintomas neurolgicos que
ocorrem por instabilidade, devido as leses ligamentares.
Os autores realizaram estudo experimental, em mqui-
na de testes biomecnicos, do mecanismo de flexo
do trauma em chicote, em 20 colunas cervicais de ca-
dveres humanos, submetidas a flexo at sua falha; ob-
servaram diferena significativa em relao flexo e
extenso antes e aps o ensaio. Os autores concluram
que sinais de instabilidade puderam ser demonstrados
atravs de estudos radiogrficos e anatmicos e que o
mecanismo de flexo in vitro pode produzir instabili-
dade da coluna cervical.
SUMMARY
Experimental study of the flexion component of the
whiplash injury of medial and low cervical spine and its
relation with cervical instability
Whiplash injury of cervical spine is frequent and
difficult to diagnose by means of clinical and radiologi-
cal studies. It can lead to necrologic symptoms caused
by instability due to ligament injuries. The authors car-
ried an experimental study, using biomechanic testing
machine, on the flexion component of the whiplash in-
* Trab. realiz. no Inst. Jundiaiense de Ortop. e Traumatol., Jun-
dia, SP.
1. Chefe do Serv. de Resid. do Inst.; Prof. da Fac. de Med. de Jundia.
2. Residente.
3. Chefe do Lab. de Bioengenharia da rea de Ortop. e Traumatol.
da Fac. de Med. de Ribeiro Preto-USP.
4. Eng: do Lab. de Bioengenharia da rea de Ortop. e Traumatol.
da Fac. de Med. de Ribeiro Preto-USP.
256
jury, in 20 human cervical spines from cadavers which
were submitted to flexion up to the break point. They
observed significant difference concerning flexion and
extension before and after the test. Signs of instability
could be demonstrated by means of anatomic and radio-
graphic studies. The authors concluded that the flexion
mecanism of injury, in vitro, can produce instability
of the cervical spine.
INTRODUO
Leses traumticas da coluna cervical so freqen-
tes e esto entre as causas mais comuns de incapacida-
de e morte
(13,22)
. Geralmente, essas leses no so diag-
nosticadas na emergncia
(3)
, sendo que aproximadamen-
te um tero delas e causado por acidentes com veculos
motorizados, um tero por queda de altura e um tero
por trauma esportivo ou ferimento produzido por proj-
til de arma de fogo
(2,5)
.
O trauma em chicote ocorre em 50% dos casos
de leses traumticas da coluna cervical media e inferior
(27)
. Tern sido demonstrado experimentalmente que esse
tipo de trauma produz leses a musculatura, ligamentos,
discos, vases sanguneos, medula e razes nervosas da
coluna cervical
(9)
.
O objetivo deste trabalho e simular estudo experi-
mental em laboratrio de bioengenharia do mecanismo
em flexo do trauma em chicote e avaliar seus efeitos
sobre a estabilidade da coluna cervical mdia e inferior,
atravs da anlise das alteraes radiogrficas e leses
anatmicas.
MATERIAL E MTODO
Foram testadas 20 colunas cervicais obtidas de cad-
veres, de ambos os sexos, com idades variando de 35 a
Rev Bras Ortop Vol. 29, N 4 - Abril, 1994
ESTUDO EXPERIMENTAL DO MECANISMO DE FLEXO DO TRAUMA EM CHICOTE DA COLUNA CERVICAL MDIA E INFERIOR
40 anos (idade mdia de 37,2 anos), desvio padro (DP)
de 1,795, bito h menos de 24 horas e que no estives-
sem relacionadas a doena do sistema osteomuscular (ta-
bela 1), verificado por inspeo da pea e atravs de estu-
do radiogrfico nas posies ntero-posterior e perfil,
realizados antes do ensaio.
Dois grupos constitudos de dez peas cada um fo-
ram compostos para a realizao de estudo comparati-
vo: grupo I sexo masculino, com idades de 35 a 40
anos (mdia 37,2, DP = 1,813); grupo II sexo femini-
no, com idades de 35 a 40 anos (mdia 37,2, DP = 1,699).
As peas, constitudas das vrtebras de Cl a T2, fo-
ram dissecadas, preservando-se todas estruturas muscula-
res, ligamentares, capsulares e sseas. Foram utilizados
dois fios de Kirschner nos planos sagital e coronal, atra-
vs dos corpos de Cl e T2, e um molde de metilmetacri-
lato, com a finalidade de estabilizar as extremidades.
As peas foram identificadas e acondicionadas em sacos
plsticos e mantidas sob congelamento a 20 graus
Cel si us
( 18)
.
Antes da realizao dos ensaios, as Peas foram
descongeladas temperatura ambiente por perodo de
12 horas.
Fig. 1 Mquina universal de teste mostrando um ensaio
TABELA 1
Dados dos 20 cadveres utilizados no estudo Segundo
o grupo, nmero de ordem, registro, iniciais, sexo, idade,
causa e data da morte
Gr upo Registro Iniciais
Causa da Dat a da
mort e mort e
Nde
or dem
Sexo/
Idade
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
II
II
II
II
II
II
II
II
II
II
2
3
5
8
9
12
21
32
22
34
1
4
6
7
10
25
26
39
42
43
100.024 L.F.S. M/ 4 0
100.209 R.C.S. M/ 3 5
100. 292 M. M. M. M/ 38
100.346 J.C.S. M/ 40
618. 000 A. S. M/ 36
601.000 A.C.S. M/ 35
697 F. P. A. M/ 38
904 J. A. S. M/ 36
1. 024 G. P. V. N. M/ 37
1. 187 J. V. R. M/ 37
513.000 R.A.J. F/ 40
100.294 L.S.A. F/ 35
338.000 T.P.F.
F/38
10.674 V.M.S. F/40
693 I . A. C. N. F/ 35
806 M. M. O. F/ 36
100. 281 J. L. S. F/ 38
415.000 M.S.D.B. F/38
100.274 L.C.G.S. F/36
100.148 R.C.A.C. F/36
Hemor. digest. 07/05/91
Edema pulmonar 10/09/91
Hepatose aguda 26/09/91
Pneumonia Iobar 06/10/91
Edema pulmonar 25/05/92
Insuf. cardaca 22/05/92
Choque txico 07/06/92
Edema pulmonar 07/07/92
Septi cemi a 23/07/92
Pneumonia Iobar 21/08/92
Hemor. digest. 28/04/92
Hipert. craniana 26/09/91
Broncopneumonia 24/03/92
Hepatose aguda 02/08/92
Broncopneumonia 07/06/92
Hepatose aguda 23/06/92
Hipert. craniana 23/09/92
Broncopneumonia 06/04/92
Hepatose aguda 22/09/92
Insuf. cardaca 02/06/91
Fig. 2 Radiografia da pea 6, em flexo mxima, mostrando fratu-
ras-acunheamentos dos corpos vertebrais de C5 e C6, angulaes inte-
respinhosas e translao vertebral
Rev Bras Ortop - Vol. 29. N 4- Abril, 1994
267
I.R. MACHADO, H.H. HIRATA, M.A. TEBET, P.R.P. SELBER, J.B.P. PAULIN & A.C. SHIMANO
As extremidades inferiores das colunas foram fixa-
das a um aparelho composto de cantoneiras metlicas,
com base rgida e estvel, atravs de presilhas. Nas ex-
tremidades superiores, foi utilizada uma estrutura de
madeira macia, circular, que possua em ambos os la-
dos duas estruturas menores, tambm circulares; estas
fixavam-se pea atravs de quatro parafusos rosquea-
dos e presos ao molde de metilmetacrilato. Um sistema
de cordas de nilon e roldanas realizou a conexo da co-
luna ao eixo de uma mquina universal de ensaios mec-
nicos, com clula de carga Kratos de 20 kN, acoplada a
uma ponte de extensometria Srie 200 Sodmex e a um
mdulo de leitura das foras aplicadas (fig. 1).
As posies neutra, flexo e extenso mxima das
colunas foram medidas e registradas por aparelho de an-
gulometria, antes e aps a realizao dos ensaios. Cada
coluna foi submetida a teste de flexo velocidade de
5mm/min, at o ponto de falha mecnica.
Aps os ensaios, foi realizado novo estudo radiogr-
fico nas posies neutra, flexo e extenso mxima e ava-
liados os critrios: aumento da angulao entre os pro-
cessos espinhosos maior que 11 graus, translao ante-
rior do corpo vertebral maior que 3,5mm, alargamento
da articulao zigoapofisria
(24)
e fraturas por compres-
so na regio anterior do corpo vertebral
(8)
(figura 2).
Foi realizado estudo anatmico observando-se os
corpos vertebrais, discos intervertebrais, ligamento longi-
tudinal anterior (LLA), ligamento longitudinal posterior
TABELA 2
Resultados das medidas em ngulo (graus) das posi es neutra,
flexo e extenso mximas pr e ps-ensaio (grupo I (masc ulino))
Pr -e ns a i o Ps-ensaio
N da
Neutro Flexo Extenso Neutro Flexo Extenso
pe a
2 36 14 46 34 32 48
3 34 16 48 32 30 52
5 45 17 60 40 46 89
8 37 18 57 40 35 60
9 0 34 49 4 45 38
12 36 14 44 30 28 50
21 33 20 51 30 52 62
32 34 16 42 30 28 52
33 47 5 62 44 8 63
34 54 0 72 42 8 73
TABELA 3
Resultados das medidas em ngulo (graus) das posi es neutra,
flexo e extenso mximas pr e ps-ensaio (grupo II (feminino))
N da
pe a
1
4
6
7
10
25
26
42
43
39
Pr -e ns a i o Ps-ensaio
Neutro Flexo Extenso Neutro Flexo Extenso
40
30
33
30
25
38
31
48
35
21
26 31 41 70 51
13 54 33 36 57
15 56 28 34 57
25 52 38 42 66
14 50 25 30 53
15 60 36 40 61
15 54 30 38 56
12 62 34 33 60
14 56 32 36 59
10 53 6 40 51
TABELA 4
Compara o entre as pe as (antes e aps o ensaio)
em rela o s posi es neutra, flexo e extenso mximas,
medidas em ngulo (graus)
Grupos
Mas c ulino Feminino
Fig. 3 Pea anatmica de coluna cervical humana, em corte sagital,
mostrando anatomia normal: 1) corpo vertebral; 2) disco interverte-
bral; 3) ligamento longitudinal anterior; 4) ligamento longitudinal pos-
terior; 5) ligamento capsular; 6) ligamento amarelo; 7) ligamento inte-
respinhoso; 8) ligamento supra-espinhoso.
Neutro t = 1,4949 t = 0,9498
p > 0 , 1 0 p > 0 , 1 0
Flexo t = 2, 8492 t = 12, 5730
p < 0,01 p < 0,005
Extenso t = 3, 0959 t = 2, 0054
p < 0,01 p < 0,05
258 Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 4 Abril, 1994
ESTUDO EXPERIMENTAL DO MECANISMO DE FLEXO DO TRAUMA EM CHICOTE DA COLUNA CERVICAL MDIA E INFERIOR
(LLP), ligamento amarelo (LA), ligamento supra-espi-
nhoso (LSE), ligamento interespinhoso (LIE) e medula
(figura 3).
Os parmetros flexo e extenso pr e ps-ensaio
foram submetidos anlise estatstica pelo teste t de Stu-
dent para amostras pareadas. Adotou-se nvel de signifi-
cncia de 95%, comumente aceitos para estudos biolgi-
cos (p < 0,05).
RESULTADOS
As tabelas 2 e 3 apresentam os valores em ngulos
(graus) das posies neutra, flexo e extenso, antes e
TABELA 6
Resultados do estudo radiogrfico ps-ensaio
do grupo II (feminino)
TABELA 5
Resultados do estudo radiogrfico ps-ensaio
do grupo I (masculino)
N da
pea
Translao Alargamento
ngulo
> 3,5mm da art.
interespinhoso
Fraturas
dinmico
> 11
zigoapof.
dinmico
N da
pea
Translao
> 3,5mm
dinmico
Alargamento
da art.
zigoapof.
ngulo
interespinhoso
> 11
dinmico
Fraturas
2 No No No No
3 Sim Sim C5-C6 Sim C5-C6 No
C6-C7
5 No Sim C5-C6 Sim C4-C5 No
C5-C6
8 No Sim C6-C7 No No
9 No Sim C6-C7 Sim C5-C6 No
C6-C7
12 No No Sim C3-C4 No
C4-C5
21 No No No No
32 No Sim C5-C6 Sim C4-C5 No
C5-C6
33 No Sim C4-C5 Sim C4-C5 No
C5-C6 C5-C6
34 No Sim C6-C7 Sim C2-C3 No
1 No Sim C4-C5
C5-C6
Sim C6-C7
No No
4 No Sim C5-C6
C6-C7
No
No
6 No Sim C5-C6
C6-C7
No
Sim C4-C5
C5-C6
Sim C5-C6
C6-C7
Sim C5-C6
No
Sim C5-C6
C6-C7
No
Sim C5-C6
7
10
No
Sim C7-T1
No
No
No
No
25 No No No
26
39
42
No
No
No
No No
No
Sim C4-C5
C5-C6
No
No
No
No 43 No
TABELA 8
Resultado do estudo anatmico ps-ensaio
do grupo II (feminino)
TABELA 7
Resultado do estudo anatmico ps-ensaio
do grupo I (masculino)
N.
LA LLA LLP LSE LIE LC Disco
pea
Corpo
vertebral
N.
LA LLA LLP LSE LIE LC
pea vertebral
Corpo
Disco
2 L N L L L L N L
3 L N N L L L N L
5 L N L L L L N L
8 L N L L L L N L
9 L N L L L L N L
12 L N N L L L N L
N N L L L L N L
32 L N L L L L N L
33 L N L L L L N L
N N N L L L N L
1 L N L L L L N L
4 L N L L L L N L
6 N N N L L L L L
7 L N L L L L N L
10 L N L L L L N L
25 L N L L L L N L
26 L N N L L L N L
39 L N L L L L N L
N N N L L L N L
43 L N L L L L N L
21
42
34
LLA = Iigamento longitudinal anterior; LLP = Iigamento longitudinal posterior; LA =
Iigamento amarelo; LSE = Iigamento supra-espinhoso; LIE = Iigamento interespinhoso;
LC = Iigamento capsular; L = Iesado; N = normal.
LLA = Iigamento longitudinal anterior; LLP = Iigamento Iongitudinal posterior; LA =
Iigamento amarelo; LSE = ligamento supra-espinhoso; LIE = Iigamento interespinhoso;
LC = Iigamento capsular; L = Iesado; N = normal.
Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 4- Abril, 1994
259
I.R. MACHASDO, H.H. HIRATA, M.A. TEBET, P.R.P. SELBER, J.B.P. PAULIN & A.C. SHIMANO
Fig. 4 Pea mostrando: I) leso do disco intervertebral; 2) leso
do ligamento longitudinal posterior; 3) leso do ligamento interespinho-
so; 4) leso do ligamento supra+espinhoso.
aps o ensaio, no grupo I (sexo masculino, 35 a 40 anos)
e no grupo II (sexo feminino, 35 a 40 anos).
A tabela 4 mostra o resultado do teste t de Student
aplicado s peas antes e aps o ensaio em relao s
posies neutra, flexo e extenso.
Nas tabelas 5 e 6 encontram-se os resultados dos
achados radiogrficos ps-ensaio dos grupos I e II.
A anlise do estudo anatmico ps-ensaio dos gru-
pos I e II encontra-se nas tabelas 7 e 8 (figura 4).
DISCUSSO
Colises de automveis so responsveis pela gran-
de maioria das leses de partes moles na coluna cer-
vical
(10)
, sendo que o trauma em chicote compreende
50% das leses, podendo estar associado leso medu-
lar ou de raiz nervosa
(18)
.
260
Estudos experimentais demonstram que durante es-
se tipo de trauma ocorrem movimentos de hiperextenso
e flexo extremamente rpidos, no permitindo que os
reflexos musculares normais de proteo possam ser de-
sencadeados
(14)
. Embora haja evidncia de que em gran-
de parte das leses, no trauma em chicote, ocorra
um mecanismo de hiperextenso, existe significativo me-
canismo de flexo envolvido nesse trauma, o qual pode
contribuir para a instabilidade
(7)
.
Uma definio precisa do termo instabilidade cervi-
cal no encontrada na literatura
(26)
. Panjabi define uni-
dade funcional vertebral e admite que tais unidades tor-
nam-se potencialmente instveis no mecanismo em fle-
xo quando apresentam todos os seus elementos posterio-
res e mais um elemento anterior lesados. Esse autor tam-
bm define como elementos posteriores as estruturas dor-
sais ao ligamento longitudinal posterior (ligamento ama-
relo, ligamento capsular, ligamento interespinhoso e liga-
mento supra-espinhoso)
(26)
.
Durante o mecanismo de flexo do trauma em chi-
cote, as estruturas posteriores so submetidas a foras
de tenso
(19,26)
e as estruturas anteriores, a foras de com-
presso, devido a um momento de flexo produzido no
plano sagital, com um componente de fora axial relati-
vamente pequeno
(19)
. Essas foras geralmente so suficien-
tes para provocar fratura, ruptura ligamentar e distal
em uma unidade funcional vertebral, condio tambm
descrita como instabilidade cervical
(15,17,26)
e que pode
produzir alteraes nas relaes anatmicas normais en-
tre as estruturas sseas da coluna cervical
(1)
.
Estudos radiogrficos so utilizados para determi-
nar a relao entre as posies dos corpos vertebrais nu-
ma coluna potencialmente instvel. Entretanto, leses li-
gamentares no podem ser vistas nesses estudos, pois es-
tas no tm visibilizao direta como as leses sseas
(l)
,
o que pode levar a alto ndice de diagnsticos tardios
por radiografias inadequadas e interpretao err-
nea
(2,12,20,21)
. Portanto, critrios tm sido estabelecidos
para correlacionar alteraes radiogrficas instabilida-
de cervical
(25)
e estudos radiogrficos, esttico e dinmi-
co (com flexo e extenso), tm sido descritos como m-
todo para avaliao das alteraes na relao anatmi-
ca entre as diversas estruturas da coluna cervical
( 16)
.
Neste estudo, foi possvel analisar a relao entre
as diversas estruturas da coluna cervical e alguns dos re-
sultados biomecnicos e radiogrficos resultantes da le-
so dessas estruturas. Ao analisarmos os resultados do
Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 4 - Abril, 1994
ESTUDO EXPERIMENTAL DO MECANISMO) DE FLEXO DO TRAUMA EM CHICOTE DA COLUNA CERVICAL MDIA E INFERIOR
experimento, observamos que no houve diferena signi-
ficativa na posio neutra antes e aps o ensaio. No estu-
do radiogrfico, em posio neutra, no observamos ne-
nhuma alterao indicativa de instabilidade, exceto na
pea 6, grupo II (feminino), em que o nico achado foi
fratura da regio anterior dos corpos vertebrais de C5 e
C6, que pode ser visibilisada na posio de perfil em neu-
tro. Entretanto, quando analisamos os resultados do es-
tudo radiogrfico dinmico (em flexo e extenso mxi-
ma), observamos que oito das dez peas do grupo I e se-
te peas do grupo II apresentaram, ao menos, um sinal
de instabilidade
(24)
(tabelas 5 e 6).
Esses resultados demonstram que as estruturas que
permaneceram integras em cada pea foram capazes in
vitro de manter a relao anatmica normal da coluna
cervical e sugerem que a posio neutra uma posio
de estabilidade dela, mesmo que se apresente com mui-
tas de suas estruturas lesadas, e que, quando essas colu-
nas so submetidas a estudo dinmico, ele revela, atra-
vs da anlise dos sinais radiogrficos de instabilida-
de
(25)
, a importncia das leses ocorridas, as quais torna-
ram a maioria das peas deste estudo (oito do grupo I e
sete do grupo II) instveis.
No estudo anatmico, observamos leso do LSE,
LIE e ligamento capsular em todas as peas de ambos
os grupos; o LLP estava lesado em sete peas do grupo
I (masculino) e em sete do grupo II (feminino); o LA es-
tava lesado em oito peas do grupo I (masculino) e em
oito do grupo II (feminino). Na regio anterior, observa-
mos que todos os discos estavam lesados por provvel
mecanismo de compresso
(4)
e que o LLA no foi lesa-
do em nenhuma das 20 peas. Esses achados demonstram
que os elementos posteriores foram submetidos tenso
e os elementos anteriores, a compresso. Portanto, o es-
tudo anatmico demonstra que as peas apresentaram
alterao dos elementos posteriores, com leso de um
elemento anterior, situao descrita como instabilidade
cervical
(6,17)
.
Ao compararmos as posies de flexo e extenso
mximas, antes e aps o ensaio, verificamos no grupo I
(masculino) aumento significativo ps-ensaio da flexo
e extenso mxima e, no grupo II (feminino), aumento
significativo ps-ensaio da flexo e extenso mxima. Is-
so sugere que a carga em flexo aplicada as peas, ao
provocar falha de suas estruturas posteriores, produziu
aumento do arco de flexoextenso, o que provavelmen-
te seja fator na produo de instabilidade. Essas leses
Rev Bras Ortop - Vol. 29, N 4- Abril, 1994
posteriores correlacionam-se com instabilidade multidire-
cional, fato que explica o aumento significativo da exten-
so mxima ps-ensaio
(15,17)
.
A realizao e a interpretao de estudos experimen-
tais implicam em dificuldades tcnicas e de interpreta-
o
(24)
. Segundo Roaf
(23)
, baixa velocidade na produo
do trauma experimental em flexo no altera os resulta-
dos e facilita sua anlise. Outro fato a ser considerado
que, no mecanismo in vivo, a regio mentoniana limi-
ta o movimento em flexo ao chocar-se contra a regio
esternal, o que no foi reproduzido neste experimento,
uma vez que foi interrompido no ponto de falha da colu-
na cervical
(11)
. Essa observao limita extrapolarmos de
maneira integral nossos resultados ao que ocorre in
vivo. Entretanto, acreditamos que em nosso estudo foi
possvel simular mecanismo de flexo na coluna cervical
semelhante ao do trauma em chicote e demonstrar
que este pode contribuir de maneira importante na pro-
duo de leso s estruturas ligamentares posteriores da
coluna cervical e, dessa forma, produzir instabilidade
da mesma.
CONCLUSES
1) Comparando-se as posies de flexo e extenso
mximas das peas, antes e aps o experimento em trau-
ma simulado de flexo, houve diferena significativa
em ambos os grupos.
2) O estudo radiogrfico dinmico permite melhor
avaliao da presena de instabilidade na coluna cervi-
cal aps o ensaio em flexo.
3) Na anlise do estudo anatmico, constatou-se
que todos os elementos do complexo ligamentar poste-
rior foram lesados em ambos os grupos.
4) O ensaio em flexo in vitro produziu instabilida-
de nas colunas cervicais, observada atravs de estudos
radiogrfico e anatmico.
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