E/1.

0/01/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

PROGRAM KERJA REKAYASA PERANGKAT LUNAK

N
O

KEGIATAN

TUJUAN

INDIKATOR
KEBERHASILAN

PENANGGUNG
JAWAB

PELAKSANA

SUMBER
DANA

WAKTU

TEMPAT

Kendal, ....
Mengetahui
Kepala Sekolah

K3 Rekayasa Perangkat Lunak

.
NIP..

.
NIP..

E/1.0/02/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

SUSUNAN PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Tahun Pelajaran 20. / 20..
:
Bidang Keahlian
:
Program Keahlian
Kompetensi Keahlian :

No

Program Diklat / Mata Diklat

X
1

Kelas / Semester
XI
XII
2
3
4
5
6

Ket.

PROGRAM DIKLAT NORMATIF

1.
Pendidikan Agama
2.
Pendidikan Kewarganegaraan
3.
Bahasa Indonesia
4.
Pendidikan Jasmani Olah Raga dan Kesehatan
5.
Seni Budaya

II PROGRAM DIKLAT ADAPTIF

1.
Bahasa Inggris
2.
Matematika
3.
IPA
4.
Fisika
5.
Kimia
6.
IPS
7.
Ketrampilan Komputer dan Pengelolaan Informasi ( KKPI )
8.
Kewirausahaan
III PROGRAM DIKLAT PRODUKTIF
A Dasar Kompetensi Kejuruan
B Kompetensi Kejuruan :
1.
Teori
2.
Praktek
IV PROGRAM DIKLAT MUATAN LOKAL ( MULOK )
1.
Bahasa Jawa

Beban Jam Belajar per - Minggu

Keterangan:
1. Waktu pembelajaran efektif per tahun untuk tingkat I dan II minimum 40 minggu dan untuk tingkat III minimum 36 minggu.
2. Jumlah jam pembelajaran per minggu maksimum 50 jam @ 45 menit.
3. Jam pembelajaran adalah alokasi waktu pelaksanaan Proses Belajar Mengajar ( PBM ) termasuk Evaluasi Sumatif.
Yang dimaksud Evaluasi Sumatif adalah tes untuk satu atau beberapa pokok bahasan dalam program Normada dan tes
untuk setiap pencapaian suatu kompetensi tertentu dalam program Produktif.
4. Pelaporan administratif dan akademik kemajuan program Diklat dilakukan setiap semester atau 2 kali setiap tahun.
5. Alokasi waktu pembelajaran Praktek dalam program Produktif minimum 70% ( teori maksimum 30% ).

Wakasek Kurikulum

Kendal,
Ketua Kompetensi Keahlian RPL

NIP : ..

NIP :
Mengetahui
Kepala Sekolah

..
NIP : .

E/1.0/03/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

STANDAR KOMPETENSI DAN KOMPETENSI DASAR

TAHUN PELAJARAN 20./20.
NO

MATA DIKLAT

NO
KOMP

STANDAR
KOMPETENSI (SK)

KOMPETENSI DASAR
(KD)

DIBERIKAN
PADA
KLS/SMT

Wakasek Kurikulum

Kendal, .
K3 RPL

.
NIP :

..
NIP :
Mengetahui
Kepala Sekolah

NIP :

E/1.0/04/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

JOB PRAKTEK
TAHUN PELAJARAN 20./20.
NO

KELAS

NO
JOB

JOB PRAKTEK

DIBERIKAN
PADA
SEMESTER

KET

Kendal, .
Mengetahui
Kepala Sekolah
.
NIP :

K3 RPL
..
NIP :

E/1.0/05/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

STRUKTUR ORGANISASI
TAHUN PELAJARAN 20./20.

Kepala Sekolah

NIP : ..
Ketua Kompetensi Keahlian
.
NIP : .
Sekretaris
.
NIP : .
Bendahara

Kepala Laboratorium

.
NIP :

..
NIP :

PENDIDIK
PRODUKTIF
LABORAN

PESERTA DIDIK

WALI KELAS

E/1.0/06/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SMK NEGERI 4 KENDAL
Nomor : .. /.. /SMK N 4/20.
Tentang
STRUKTUR ORGANISASI
UNIT PRODUKSI
KOMPETENSI KEAHLIAN : .
TAHUN PELAJARAN 20./20..
Kepala SMK Negeri 4 Kendal ;
Menimbang
: 1.
2.
Mengingat
:1.

2.

3.
.. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
Keenam

:
:
:
:
:
:
:

. dst
Ditetapkan di : .
Pada tanggal : .
Kepala Sekolah

NIP : ..
Tembusan Yth :
1. Ketua Unit Produksi SMK Negeri 4 Kendal.
2. Yang bersangkutan sebagai pengurus.
3. Arsip

E/1.0/07/ISO-FM
Lampiran Surat Keputusan
Nomor : //SMK N 4/20.
Tanggal : .
STRUKTUR ORGANISASI
UNIT PRODUKSI .
KOMPETENSI KEAHLIAN : .
TAHUN PELAJARAN 20./20.

1.

Penanggung Jawab

: ( Kepala Sekolah )

2.

Penasehat

: 1. ..
2. ..

3.

Manajer Unit Produksi

4.

Sekretaris

5.

Bendahara

6.

Teknisi / Mekanik

: 1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. ..
6. ..
7. ..
8. ..
9. .. dst

Kendal,
Kepala Sekolah

..
NIP :

E/1.0/07/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

STRUKTUR ORGANISASI
UNIT PRODUKSI
KOMPETENSI KEAHLIAN :
TAHUN PELAJARAN 20./20.
Penanggung Jawab

NIP : ..

Manajer UP

Penasehat UP

NIP : ..

1.
2.

Bendahara UP

Sekretaris UP

NIP : ..

..
NIP : .

Teknisi / Mekanik
Pendidik Produktif &
Laboratorium

E/1.0/08/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

DAFTAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

TAHUN PELAJARAN 20..../20....
NO

NAMA

STATUS

NIP

PANGKAT/
GOL

TEMPAT,
TANGGAL LAHIR

JABATAN/TUGAS

WALI
KELAS

ALAMAT

Kendal, ....
Mengetahui
Kepala Sekolah

K3 Rekayasa Perangkat Lunak

.
NIP..

.
NIP..

E/1.0/09/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

JADWUAL PELAJARAN
KOMPETENSI KEAHLIAN : .
TAHUN PELAJARAN 2009/2010
Hari / Jam keKelas

Se nin
1

Selasa
7

10 11

Rabu
7

10

Kamis
7

10

Jum'at
7

10

1
S
E
N
A
M
P
A
G
I

U
P
A
C
A
R
A

A
T
A
U
J
U
M
'
A
T
B
E
R
S
I
H

Sabtu
5

E/1.0/10/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

DATA PESERTA DIDIK

Program Keahlian : .
Kompetensi Keahlian : .
Tahun Pelajaran : 20. / 20.
No

Bulan

Kelas

Jumlah

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember

Januari

Pebruari

Maret

April

Mei

Juni

Kendal, ..
Mengetahui
Kepala Sekolah,

K3 RPL,

..

NIP : .

NIP :

E/1.0/11/ISO-FM

BUKU PRESENSI

PENDIDIK PRODUKTIF
Tahun Pelajaran 20./20.

KOMPETENSI KEAHLIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377
e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

E/1.0/12/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

PRESENSI PENDIDIK PRODUKTIF

NO

NAMA

SENIN

SELASA

HARI, TANGGAL
RABU
KAMIS

JUMAT

SABTU

Kendal, .
Mengetahui
Kepala Sekolah
.
NIP :

K3 RPL
..
NIP :

E/1.0/13/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12. DST

KENDAL, .. 20.
K3 RPL

KEPALA LABORATORIUM RPL

NIP.

.
NIP. ....
MENGETAHUI,
KEPALA SMK NEGERI 4 KENDAL

NIP.

E/1.0/14/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

JADWAL PENGGUNAAN LABORATORIUM

HARI
KELAS

SENIN
1

SELASA
7

9 10 1

RABU
7

9 10 1

KAMIS
7

9 10 1

JUM'AT
7

9 10 1

SABTU
5

9 10 1

Prak. Prod. Kls

Prak. Prod. Kls

Prak. Prod. Kls.

Prak. Prod.Kls

P. Prod.

Prak. Prod. Kls.

NOMOR PP

NOMOR PP

NOMOR PP

NOMOR PP

NOMOR PP

NOMOR PP

II

III

NOMOR DAN NAMA PENDIDIK PENGAMPU

1

10

11

12

13

14

KENDAL ,
KETUA KOMPETENS I KEAHLIAN RPL

Ka Lab RPL

NIP. .

NIP. .

9 10

E/1.0/15/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

JADWAL PIKET KEBERSIHAN

MINGGU
KELAS

MINGGU 1

MINGGU 2

MINGGU 3

MINGGU 4

NOMOR ABSEN

NOMOR ABSEN

NOMOR ABSEN

NOMOR ABSEN

KENDAL , .. 20..
KEPALA LABORATORIUM RPL

NIP.

E/1.0/16/ISO-FM

BUKU PEMINJAMAN ALAT

Tahun Pelajaran 20./20.

KOMPETENSI KEAHLIAN

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377
e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

E/1.0/17/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

BLANGKO PINJAM ALAT

MATA DIKLAT
:
NAMA INSTRUKTUR
:
NAMA / NO KELOMPOK :
NO

TANGGAL

.
.
.
NAMA ALAT

JUMLAH

NAMA PESERTA
DIDIK

Kendal,
Peminjam

..
Nama terang

E/1.0/18/ISO-FM
BUKU PEMINJAMAN ALAT
Hari / Tgl
Nama Peminjam
Nama Job
No

: .
: .
: .

Nama Alat

Spesifikasi

Jumlah

Paraf
Laboratorium
Pjm
Kbl

Keterangan keadaan alat saat dikembalikan :

E/1.0/18/ISO-FM
BUKU PEMINJAMAN ALAT
Hari / Tgl
Nama Peminjam
Nama Job
No

: .
: .
: .

Nama Alat

Spesifikasi

Jumlah

Paraf
Laboratorium
Pjm
Kbl

Keterangan keadaan alat saat dikembalikan :

E/1.0/19/ISO-FM

KARTU PEMINJAMAN ALAT

Nama Instruktur
NIP
No

:
:

Nama Alat

..
..
Spesifikasi

Jumlah

Paraf K3 /
Tanggal
Pinjam
Kembali

Kendal, ..
Peminjam / Instruktur,

Nama terang

KARTU PEMINJAMAN ALAT

Nama Instruktur
NIP
No

:
:

Nama Alat

E/1.0/19/ISO-FM

..
..
Spesifikasi

Jumlah

Paraf K3 /
Tanggal
Pinjam
Kembali

Kendal, ..
Peminjam / Instruktur,

Nama terang

E/1.0/20/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

KARTU PEMAKAIAN ALAT

NAMA ALAT
TGL

NAMA PEMAKAI

:
KELAS

LAMA
PEMAKAIAN

LABORATORIUM : .
KONDISI
SEBELUM
DIPAKAI

KONDISI
SETELAH
DIPAKAI

CATATAN

PARAF

Sekretaris K2 RPL

Kendal, .. .. 20
Ka. Lab RPL

.
NIP. .

..
NIP. ..
Mengetahui,
K3 RPL

NIP.

E/1.0/21/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

PROSEDUR PEMAKAIAN ALAT

Nama Alat
Laboratorium

: ..
: ..

SEBELUM PEMAKAIAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

dst

SETELAH PEMAKAIAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

dst

Sekretaris K2 RPL

Kendal, .. .. 20
Ka. Lab RPL

.
NIP. .

..
NIP. .
Mengetahui,
K3 RPL

NIP.

E/1.0/22/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

KARTU RIWAYAT
NAMA ALAT
SPESIFIKASI
NO. SERI
TANGGAL

:
:
:
CATATAN PEKERJAAN

PELAKSANA

Kendal, . .20...
Ka.Lab RPL

( )
NIP : .

E/1.0/23/ISO-FM
KARTU PERINGATAN

BERBAHAYA
UNIT KERJA :

JANGAN DIPAKAI
NAMA MESIN

PERALATAN

TANGGAL RUSAK

CATATAN : Kartu ini jangan dipindahkan sampai peralatan ini benar benar siap dipergunakan

E/1.0/24/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

RENCANA PROGRAM KERJA MR TAHUN 20

KOMPETENSI KEAHLIAN : ..
NO
I

URAIAN

BULAN
1

REALISASI
8

10

11

12

SUDAH

Perawatan
1

Perawatan rutin harian

Perawatan berkala 1 minggu

Perawatan berkala 2 minggu

Perawatan berkala 3 minggu

Perawatan berkala 4 minggu

Perawatan berkala 1 bulan

Perawatan berkala 3 bulan

Perawatan berkala 6 bulan

Perawatan berkala 9 bulan

II

Perbaikan/ penggantian
1
2
3

III

Maintenance/ penajaman
1
2
3

IV

Pengadaan bahan
1
2
3
4
5
6

KENDAL , . 2
Mengetahui
KETUA KOMPETENS I KEAHLIAN RPL

KEPALA LABORATORIUM

..

..

NIP : .

NIP :.

E/1.0/25/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id
KEADAAN TAHUN LALU
NO

NAMA PERALATAN

KODE ALAT

JENIS
PEMELIHARAAN

BULAN

KEADAAN TAHUN INI

BULAN
1

10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Kendal,
M engetahui
K3 RPL
.
NIP.

KEPALA LABORATO

NIP.

E/1.0/26/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

LAPORAN KERUSAKAN
NOMOR URUT LAPORAN
RUANG / TEMPAT
:
LABORATORIUM
:
KOMPETENSI KEAHLIAN :

JENIS KOMPONEN FASILITAS

( ISI )
GEDUNG
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT

Nama fasilitas
:
No. Kode Inventaris :

PERALATAN

Uraian Kerusakan :

Pelapor
:
Tanggal
:
Tanda tangan :

Penerima
Tanggal
Tanda tangan

:
:
:

.
NIP

.
NIP
Kendal, . 20..
Ka.Lab RPL

( )
NIP.

E/1.0/27/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

PENGAJUAN BIAYA PERBAIKAN

NOMOR URUT LAPORAN

JENIS KOMPONEN FASILITAS

:
NAMA RUANG LABORATORIUM :
NO. KODE INVENTARIS
:
Lingkup pekerjaan yang dilaksanakan :
Bahan yang digunakan
:
RINCIAN BIAYA
Upah
Bahan
Suku cadang
Jumlah

: Rp.
: Rp.
: Rp.
--------------------------------: Rp.

Tanggal
Pelaksana.
Tanda tangan

..
( DIISI OLEH KEPALA LABORATORIUM )
DIPERIKSA OLEH K3 RPL

YA

TIDAK

DIPERIKSA OLEH Wakasek Sarpras dan Ketenagaan

YA

TIDAK

Tanggal ..
Kepala Laboratorium RPL

NIP.

E/1.0/28/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371
Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

LAPORAN PERBAIKAN
NOMOR URUT LAPORAN
( DIISI OLEH KETUA KOMPETENSI KEAHLIAN )
RUANG / TEMPAT
LABORATORIUM / UNIT KERJA
PROGRAM STUDI

:
:
:

PEMOHON
NAMA
TANDA TANGAN
TANGGAL

:
:
:

JENIS KOMPONEN FASILITAS

( ISI )
GEDUNG
UTILITAS
AREAL TERBUKA
PERABOT
PERALATAN

Uraian Kerusakan :
Nama Fasilitas
No. Kode Inventaris

:
:

PENGARUH KERUSAKAN
PBM
PERATURAN
KESEHATAN
KEAMANAN
LAINNYA...
PERKIRAAN BIAYA Rp..
LAMPIRKAN RENCANA ANGGARAN BIAYA TERINCI

PELAKSANA
1. INSTALASI :
2. PIHAK LAIN
NAMA
:
ALAMAT
:

PERSETUJUAN
DISETUJUI
DITUNDA
DITOTAK

Ketua Kompetensi Keahlian RPL

Kendal, 20..
Ka. Lab RPL

.
NIP..

.
NIP. .
Mengetahui,
Wakasek Sarpras dan Ketenagaan
.
NIP. ..

E/1.0/29/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL EVALUASI KEGIATAN

A. Program yang terlaksana
NO

JENIS KEGIATAN

WAKTU
PELAKSANAAN

HASIL

HAMBATAN

KETERANGAN

Kendal, . 20.
Mengetahui
Kepala Sekolah

NIP : .

K3 Rekayasa Perangkat Lunak

..
NIP :

E/1.0/29/ISO-FM
PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMK NEGERI 4 KENDAL

Alamat : Jl. Soekarno Hatta Brangsong Kendal 51371 Telp. (0294) 5790761 Fax. (0294) 3687377 e-mail:smkn4_kendal@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL EVALUASI KEGIATAN

B. Program yang tidak terlaksana
NO

JENIS KEGIATAN

WAKTU
PELAKSANAAN
YANG SEHARUSNYA

USAHA YANG PERNAH

DILAKUKAN

HAMBATAN

KETERANGAN

Kendal, . 20.
Mengetahui
Kepala Sekolah

NIP : .

K3 Rekayasa Perangkat Lunak

..
NIP :