Penyakit Hepatitis adalah penyakit yang disebabkan oleh beberapa

jenis virus yang menyerang dan menyebabkan peradangan serta

merusak sel-sel organ hati manusia. Hepatitis diketegorikan dalam
beberapa golongan, diantaranya hepetitis A,B,C,D,E,F dan . Di
!ndonesia penderita penyakit Hepatitis umumnya "enderung lebih
banyak mengalami golongan hepatitis B dan hepatitis C. namun disini
kita akan membahas pada #okus artikel penyakit Hepatitis A,B dan C.
$ Penyakit Hepatitis A
Hepatitis A adalah golongan penyakit Hepatitis yang ringan dan jarang
sekali menyebabkan kematian, %irus hepatitis A &%'A(%irus Hepatitis
A) penyebarannya melalui kotoran*tinja penderita yang penularannya
melalui makanan dan minuman yang terkomtaminasi, bukan melalui
aktivitas se+ual atau melalui darah. ,ebagai "ontoh, ikan atau kerang
yang berasal dari ka-asan air yang di"emari oleh kotoran manusia
penderita.
Penyakit Hepatitis A memiliki masa inkubasi . sampai / minggu sejak
penularan terjadi, barulah kemudian penderita menunjukkan beberapa
tanda dan gejala terserang penyakit Hepatitis A.
0. Gejala Hepatitis A
Pada minggu pertama, individu yang dijangkiti akan mengalami sakit
seperti kuning, keletihan, demam, hilang selera makan, muntah-muntah,
pusing dan ken"ing yang ber-arna hitam pekat. Demam yang terjadi
adalah demam yang terus menerus, tidak seperti demam yang lainnya
yaitu pada demam berdarah, tb", thypus, dll.
.. Penanganan dan Pengobatan Hepatitis A
Penderita yang menunjukkan gejala hepatitis A seperti minggu pertama
mun"ulnya yang disebut penyakit kuning, letih dan sebagainya diatas,
diharapkan untuk tidak banyak beraktivitas serta segera mengunjungi
#asilitas pelayan kesehatan terdekat untuk mendapatkan pengobatan
dari gejala yang timbul seperti para"etamol sebagai penurun demam
dan pusing, vitamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan na#su
makan serta obat-obatan yang mengurangi rasa mual dan muntah.
,edangkah langkah-langkah yang dapat diambil sebagai usaha
pen"egahan adalah dengan men"u"i tangan dengan teliti, dan suntikan
imunisasi dianjurkan bagi seseorang yang berada disekitar penderita.
$ Penyakit Hepatitis B
Hepatitis B merupakan salah satu penyakit menular yang tergolong
berbahaya didunia, Penyakit ini disebabkan oleh %irus Hepatitis B
&%'B) yang menyerang hati dan menyebabkan peradangan hati akut
atau menahun. ,eperti hal Hepatitis C, kedua penyakit ini dapat
menjadi kronis dan akhirnya menjadi kanker hati. Proses penularan
Hepatitis B yaitu melalui pertukaran "airan tubuh atau kontak dengan
darah dari orang yang terin#eksi Hepatitis B.
Adapun beberapa hal yang menjadi pola penularan antara lain penularan
dari ibu ke bayi saat melahirkan, hubungan seksual, trans#usi darah,
jarum suntik, maupun penggunaan alat kebersihan diri &sikat gigi,
handuk) se"ara bersama-sama. Hepatitis B dapat menyerang siapa saja,
akan tetapi umumnya bagi mereka yang berusia produkti# akan lebih
beresiko terkena penyakit ini.
0. Gejala Hepatitis B
,e"ara khusus tanda dan gejala terserangnya hepatitis B yang akut
adalah demam, sakit perut dan kuning &terutama pada area mata yang
putih*sklera). 1amun bagi penderita hepatitis B kronik akan "enderung
tidak tampak tanda-tanda tersebut, sehingga penularan kepada orang
lain menjadi lebih beresiko.
.. Penanganan dan Pengobatan Hepatitis B
Penderita yang diduga Hepatitis B, untuk kepastian diagnosa yang
ditegakkan maka akan dilakukan periksaan darah. ,etelah diagnosa
ditegakkan sebagai Hepatitis B, maka ada "ara pengobatan untuk
hepatitis B, yaitu pengobatan telan &oral) dan se"ara injeksi.
a. Pengobatan oral yang terkenal adalah 2
- Pemberian obat 3amivudine dari kelompok nukleosida analog, yang
dikenal dengan nama 45C. 6bat ini digunakan bagi de-asa maupun anak-
anak, Pemakaian obat ini "enderung meningkatkan en7yme hati &A35)
untuk itu penderita akan mendapat monitor bersinambungan dari
dokter.
- Pemberian obat Ade#ovir dipivo+il &'epsera). Pemberian se"ara oral
akan lebih e#ekti#, tetapi pemberian dengan dosis yang tinggi akan
berpengaruh buruk terhadap #ungsi ginjal.
- Pemberian obat Bara"lude &Ente"avir). 6bat ini diberikan pada
penderita Hepatitis B kronik, e#ek samping dari pemakaian obat ini
adalah sakit kepala, pusing, letih, mual dan terjadi peningkatan en7yme
hati. 5ingkat keoptimalan dan kestabilan pemberian obat ini belum
dikatakan stabil.
b. Pengobatan dengan injeksi*suntikan adalah 2
Pemberian suntikan 8i"rosphere yang mengandung partikel radioakti#
peman"ar sinar 9 yang akan menghan"urkan sel kanker hati tanpa
merusak jaringan sehat di sekitarnya. !njeksi Al#a !nter#eron &dengan
nama "abang !15:61 A, !1FE:E1, :6FE:61) diberikan se"ara
sub"utan dengan skala pemberian 4 kali dalam seminggu selama 0.-0/
minggu atau lebih. E#ek samping pemberian obat ini adalah depresi,
terutama pada penderita yang memilki ri-ayat depresi sebelumnya.
E#ek lainnya adalah terasa sakit pada otot-otot, "epat letih dan sedikit
menimbulkan demam yang hal ini dapat dihilangkan dengan pemberian
para"etamol.
3angkah-langkah pen"egahan agar terhindar dari penyakit Hepatitis B
adalah pemberian vaksin terutama pada orang-orang yang beresiko
tinggi terkena virus ini, seperti mereka yang berprilaku se+ kurang baik
&ganti-ganti pasangan*homose+ual), pekerja kesehatan &pera-at dan
dokter) dan mereka yang berada didaerah rentan banyak kasus
Hepatitis B.
$ Penyakit Hepatitis C
Penyakit Hepatitis C adalah penyakit hati yang disebabkan oleh virus
Hepatitis C &%'C). Proses penularannya melalui kontak darah
;trans#usi, jarum suntik &terkontaminasi), serangga yang menggiti
penderita lalu mengigit orang lain disekitarnya<. Penderita Hepatitis C
kadang tidak menampakkan gejala yang jelas, akan tetapi pada
penderita Hepatitis C kronik menyebabkan kerusakan*kematian sel-sel
hati dan terdeteksi sebagai kanker &"an"er) hati. ,ejumlah =>? dari
kasus, in#eksi Hepatitis C menjadi kronis dan se"ara perlahan merusak
hati bertahun-tahun.
0. Gejala Hepatitis C
Penderita Hepatitis C sering kali orang yang menderita Hepatitis C
tidak menunjukkan gejala, -alaupun in#eksi telah terjadi bertahun-
tahun lamanya. 1amun beberapa gejala yang samar diantaranya adalah 2
3elah, 'ilang selera makan, ,akit perut, @rin menjadi gelap dan Aulit
atau mata menjadi kuning yang disebut Bjaundi"eB &jarang terjadi). Pada
beberapa kasus dapat ditemukan peningkatan en7yme hati pada
pemeriksaan urine, namun demikian pada penderita Hepatitis C justru
terkadang en7yme hati #luktuasi bahkan normal.
.. Penanganan dan Pengobatan Hepatitis C
,aat ini pengobatan Hepatitis C dilakukan dengan pemberian obat
seperti !nter#eron al#a, Pegylated inter#eron al#a dan :ibavirin.
Adapun tujuan pengobatan dari Hepatitis C adalah menghilangkan virus
dari tubuh anda sedini mungkin untuk men"egah perkembangan yang
memburuk dan stadium akhir penyakit hati. Pengobatan pada penderita
Hepatitis C memerlukan -aktu yang "ukup lama bahkan pada penderita
tertentu hal ini tidak dapat menolong, untuk itu perlu penanganan pada
stadium a-alnya.
A63E,!,5!5!,
De#inisiC
Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi
in#lamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut
kanan atas, nyeri tekan dan panas badan.Dikenal klasi#ikasi kolesistitis
yaitu kolesistitis akut serta kronik.
EpidemiologiC
,ejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk,insidensi kolesistitis
di 1egara kita relative lebih rendah di banding negara-negara barat.
EtiologiC
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis adalah
stasis "airan empedu, in#eksi kuman dan iskemia dinding kandung
empedu.Adapun penyebab lainnya seperti kepekatan "airan
empedu,kolesterol,lisolesitin dan progstaglandin yang merusak lapisan
mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi in#lamasi dan
supurasi.
PatogenesisC
. @mumnya kolesistitis sangat berhubungan dengan kolelithiasis.
Kolesistitis dapat terjadi sebagai akibat dari jejas kimia-i oleh
sumbatan batu empedu yang menjadi predisposisi terjadinya in#eksi
atau dapat pula terjadi karena adanya ketidakseimbangan komposisi
empedu seperti tingginya kadar garam empedu atau asam empedu,
sehingga menginduksi terjadinya peradangan akibat jejas kimia.
8ani#estasi AlinisC
D Kolesistitis akutC
Biasa terjadi pada -anita dengan kegemukan dan diatas EF tahun,
namun tidak menutup kemungkinan semua golongan untuk terkena
penyakit ini
1yeri, timbul larut malam atau pada dini hari, biasa pada abdomen
kanan atas atau epigastrium dan teralihkan ke ba-ah angulus s"apula
de+ter, bahu kanan atau yang ke sisi kiri, kadang meniru nyeri angina
pe"toris. 1yeri dapat berlangsung 4F-/F menit tanpa peredaan,
berbeda dengan spasme yang "uma berlangsung singkat pada kolik
bilier. ,erangan dapat mun"ul setelah makan makanan besar atau
makanan berlemak larut malam atau tindakan sederhana seperti palpasi
abdomen atau menguap.
Penderita berkeringat kadang dapat terbaring tidak bergerak dalam
posisi melekuk.
Fatulens dan mual biasa ditemukan, tetapi tak biasa muntah, ke"uali
bila pada du"tus "holedo"us ada batu.
,elain itu, bentuk nyeri yang dapat mun"ul adalah nyeri distensi karena
kontraksi vesi"a biliaris untuk atasi sumbatan duktus sistikus. 1yerinya
terletak pro#unda, sentral dan tidak ada rigiditas otot. 1yeri
peritoneum super#i"ialis terhadap rasa tekan pada kulit, ada rigiditas
otot, hiperestesia. Fundus vesi"a biliaris dipersara#i oleh enam nervus
inter"ostalis terakhir dan phreni"us, sehingga rangsangan pada bagian
anterior menimbulkan nyeri pada kuadran kanan atas dan "abang kulit
posterior menyebabkan nyeri in#ras"apula kanan yang khas. 1yeri yang
dialihkan ke punggung dan kuadran kanan atas berasal dari nervus
spinalis karena nervus ini meluas jarak singkat ke mesenterium dan
ligamentum hepatogastri"um sekeliling dutus bili#er.
,ebagai tanda adanya in#lamasi biasanya ada demam dan peningkatan
hitung sel darah putih.
D Kolesistitis kronik
8ani#estasi klinisnya antara lain adanya serangan berulang namun tidak
men"olok. 8ual, muntah dan tidak tahan makanan berlemak.
Pemeriksaan #isis dan penunjangC
D Pemeriksaan ultra sonogra#i&@,)
Pemeriksaan ini sebaiknya dikerjakan se"ara rutin dan sangat
berman#aat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding
kandung empedu, batu dan saluran empedu e+tra hepati".1ilai kepekaan
dan ketepatan @, men"apai GF? - G>?.
Penatalaksanaan
0.Aonservati# pada keadaan akutC
a) bila penyakit berat, pasien perlu dira-at dan diberi "airan in#us
b) istirahat baring
") puasa, pasang pipa nasogastrik
d) analgesuk, antibiotik
.. bila gagal dengan pengobatan konservati# atau terdapat toksemia
yang progresi#, perlu dilakukan kolesistektomi. 'al ini perlu untuk
men"egah komplikasi. ,ebaiknya kolesistektomi dikerjakan pula pada
serangan yang berulang- ulang.
A63E3!5!A,!,
!nsiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika ,erikat
diperkirakan .F juta orang yaitu > juta pria dan 0> juta -anita. Pada
pemeriksaan autopsy di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada
.F ? -anita dan = ? pria.
0
!nsiden batu kandung empedu di !ndonesia belum diketahui dengan
pasti, karena belum ada penelitian. Banyak penderita batu kandung
empedu tanpa gejala dan ditemukan se"ara kebetulan pada -aktu
dilakukan #oto polos abdomen, @,, atau saat operasi untuk tujuan
yang lain.
.
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru @,
maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan se"ara
dini sehingga dapat di"egah kemungkinan terjadinya komplikasi.
,emakin "anggihnya peralatan dan semakin kurang invasi#nya tindakan
pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan moralitas.
0
Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan
bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. 6leh
karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu bervariasi
dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan
seringkali tanpa gejala &silent stone).
4

A. EP!DE8!636!
5iap tahun >FF.FFF kasus baru dari batu empedu ditemukan di Amerika
,erikat. Aasus tersebut sebagian besar didapatkan di atas usia
pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang. 6rang gemuk ternyata
mempunyai resiko tiga kali lipat untuk menderita batu empedu. !nsiden
pada laki-laki dan -anita pada batu pigmen tidak terlalu banyak
berbeda.
E
Avni ,ali membuktikan bah-a diet tidak berpengaruh terhadap
pembentukan batu, tetapi se"ara tidak langsung mempengaruhi jenis
batu yang terbentuk. 'al ini disokong oleh peneliti dari Hepang yang
menemukan bukti bah-a orang dengan diet berat biasanya menderita
batu jenis kolesterol, sedangkan yang dietnya tetap biasanya menderita
batu jenis pigmen. Faktor keluarga juga berperan dimana bila keluarga
menderita batu empedu kemungkinan untuk menderita penyakit
tersebut dua kali lipat dari orang normal.
E
A. A1A568!
Aandung empedu & %esi"a #ellea) adalah kantong berbentuk buah pear
yang terletak pada permukaan vis"eral hepar. %esi"a #ellea dibagi
menjadi #undus, "orpus dan "ollum. Fundus berbentuk bulat dan
biasanya menonjol diba-ah pinggir in#erior hepar, dimana #undus
berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung ra-an
"osta !I kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan vis"eral hati
dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai
duktus "ysti"us yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu
dengan sisi kanan du"tus hepati"us "omunis membentuk duktus
koledokus. Peritoneum mengelilingi #undus vesi"a #ellea dengan
sempurna menghubungkan "orpus dan "ollum dengan permukaan vis"eral
hati.
>
Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. "ysti"a, "abang a. hepati"a
kanan. %. "ysti"a mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta.
,ejumlah arteri yang sangat ke"il dan vena J vena juga berjalan antara
hati dan kandung empedu.
>
Pembuluh lim#e berjalan menuju ke nodi lymphati"i "ysti"ae yang
terletak dekat "ollum vesi"a #ellea. Dari sini, pembuluh lim#e berjalan
melalui nodi lymphati"i hepati"um sepanjang perjalanan a. hepati"a
menuju ke nodi lymphati"i "oelia"us. ,ara# yang menuju kekandung
empedu berasal dari ple+us "oelia"us.
>
A. PE16,61A1 AA1D@1 E8PED@
Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial
kandung empedu. 8ekanisme ini dia-ali dengan masuknya makanan
berlemak kedalam duodenum. 3emak menyebabkan pengeluaran hormon
kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam
darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang
sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus "oledokus dan
ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental
ke dalam duodenum. aram J garam empedu dalam "airan empedu
penting untuk emulsi#ikasi lemak dalam usus halus dan membantu
pen"ernaan dan absorbsi lemak.
>
Proses koordinasi kedua akti#itas ini disebabkan oleh dua hal yaitu C
- 'ormonal C
Kat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan
merangsang mukosa sehingga hormon Chole"ystokinin akan terlepas.
'ormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung
empedu.
- 1eurogen C
- ,timulasi vagal yang berhubungan dengan #ase Cephalik dari sekresi
"airan lambung atau dengan re#leks intestino-intestinal akan
menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.
- :angsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum
dan mengenai ,phin"ter 6ddi. ,ehingga pada keadaan dimana kandung
empedu lumpuh, "airan empedu akan tetap keluar -alaupun sedikit.
Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun
hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.
0
A. A68P6,!,! CA!:A1 E8PED@
Aomposisi Cairan Empedu
E
Aomponen Dari 'ati
Dari Aandung
Empedu
Air GL,> gm ? G> gm ?
aram Empedu 0,0 gm ? / gm ?
Bilirubin F,FE gm ? F,4 gm ?
Aolesterol F,0 gm ? F,4 J F,G gm ?
Asam 3emak F,0. gm ? F,4 J 0,. gm ?
3e"ithin F,FE gm ? F,4 gm ?
Elektrolit - -

0. aram Empedu
Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua
ma"am yaitu C Asam Deo+y"holat dan Asam Cholat.
Fungsi garam empedu adalah C
- 8enurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat
dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipe"ah
menjadi partikel-partikel ke"il untuk dapat di"erna lebih lanjut.
- 8embantu absorbsi asam lemak, monogly"erid, kolesterol dan vitamin
yang larut dalam lemak.
E
aram empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-
kuman usus dirubah menjadi deo+y"holat dan litho"holat. ,ebagian
besar &GF ?) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali
oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama #eses
dalam bentuk litho"holat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi
disegmen distal dari ilium. ,ehingga bila ada gangguan pada daerah
tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi
garam empedu akan terganggu.
E
.. Bilirubin
'emoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pe"ah menjadi heme dan
globin. 'eme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole
menjadi bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Kat ini
di dalam plasma terikat erat oleh albumin. ,ebagian bilirubin bebas
diikat oleh 7at lain &konjugasi) yaitu =F ? oleh glukuronide. Bila terjadi
peme"ahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka
bilirubin yang terbentuk sangat banyak.
E
A. PA56E1E,!, BE15@AA1 BA5@ E8PED@
Avni ,ali tahun 0G=E membagi batu empedu berdasarkan komponen
yang terbesar yang terkandung di dalamnya. 'al ini sesuai dengan
pembagian dari 5etsuo 8aki tahun 0GG> sebagai berikut C
0. Batu kolesterol dimana paling sedikit >F ? adalah kolesterol. !ni bisa
berupa sebagai C
- Batu Aolesterol 8urni
- Batu Aombinasi
- Batu Campuran &8i+ed ,tone)
.. Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar
kolesterolnya paling banyak .> ?. Bisa berupa sebagai C
- Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen "alsium
- Batu pigmen murni
4. Batu empedu lain yang jarang
,ebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi C
- Batu Aolesterol
- Batu Campuran &8i+ed ,tone)
-
Batu Pigmen.
4
M Batu Aolesterol
Pembentukan batu Aolesterol melalui tiga #ase C
a. Fase ,upersaturasi
Aolesterol, phospolipid &le"ithin) dan garam empedu adalah komponen
yang tak larut dalam air. Aetiga 7at ini dalam perbandingan tertentu
membentuk mi"elle yang mudah larut. Di dalam kandung empedu
ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat.
Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap le"ithin
dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 0 C .F sampai 0 C 4F.
Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relati# tinggi rasio
ini bisa men"apai 0 C 04. Pada rasio seperti ini kolesterol akan
mengendap.
E
Aadar kolesterol akan relati# tinggi pada keadaan sebagai berikut C
- Peradangan dinding kandung empedu, absorbsi air, garam empedu dan
le"ithin jauh lebih banyak.
- 6rang-orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga
terjadi supersaturasi.
- Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol &-estern diet)
- Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan
tinggi.
- Pool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada
gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi &gangguan
sirkulasi enterohepatik).
- Pemakaian tablet AB &estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan
kadar "henodeo+y"holat rendah, padahal "henodeo+y"holat e#eknya
melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol.
Penelitian lain menyatakan bah-a tablet AB pengaruhnya hanya sampai
tiga tahun.
E
b. Fase Pembentukan inti batu
!nti batu yang terjadi pada #ase !! bisa homogen atau heterogen. !nti
batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, "al"ium bilirubinat
atau sel-sel yang lepas pada peradangan. !nti batu yang homogen
berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena
perubahan rasio dengan asam empedu.
0
". Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.
@ntuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus "ukup -aktu
untuk bisa berkembang menjadi besar. Pada keadaan normal dimana
kontraksi kandung empedu "ukup kuat dan sirkulasi empedu normal, inti
batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus.
Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi
akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.
0
'al ini mudah terjadi pada penderita Diabetes 8ellitus, kehamilan,
pada pemberian total parental nutrisi yang lama, setelah operasi
trunkal vagotomi, karena pada keadaan tersebut kontraksi kandung
empedu kurang baik. ,ekresi mu"us yang berlebihan dari mukosa
kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa
keluar.
0
M Batu bilirubin*Batu pigmen
Batu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok C
a. Batu Cal"ium bilirubinat &batu in#eksi)
b. Batu pigmen murni &batu non in#eksi)
Pembentukan batu bilirubin terdiri dari . #ase C
a. ,aturasi bilirubin
Pada keadaan non in#eksi, saturasi bilirubin terjadi karena peme"ahan
eritrosit yang berlebihan, misalnya pada malaria dan penyakit
,i"kle"ell. Pada keadaan in#eksi saturasi bilirubin terjadi karena
konversi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut.
Aonversi terjadi karena adanya en7im b glukuronidase yang dihasilkan
oleh Es"heri"hia Coli. Pada keadaan normal "airan empedu mengandung
glokaro 0,E lakton yang menghambat kerja glukuronidase.
0
b. Pembentukan inti batu
Pembentukan inti batu selain oleh garam-garam "al"ium dan sel bisa
juga oleh bakteri, bagian dari parasit dan telur "a"ing. 5atsuo 8aki
melaporkan bah-a >> ? batu pigmen dengan inti telur atau bagian
badan dari "a"ing as"aris lumbri"oides. ,edangkan 5ung dari %ietnam
mendapatkan LF ? inti batu adalah dari "a"ing tambang.
0
B. 8A1!FE,5A,! A3!1!,
Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu
tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus,
sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala
&asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.
4
Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang
disertai kolik bilier yang timbul menetap*konstan. :asa nyeri kadang-
kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus
dan dyspepsia, #latulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan #isik didapatkan
nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung
empedu dan tanda 8urphy positi#. Dapat juga timbul ikterus. !kterus
dijumpai pada .F ? kasus, umumnya derajat ringan &bilirubin N E,F
mg*dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di
saluran empedu ekstra hepati".
0
Aolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. 1yeri
viseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus
sistikus oleh batu. Dengan istilah kolik bilier tersirat pengertian bah-a
mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan in#lamasi akut.
Aolik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari, berlangsung lama
antara 4F J /F menit, menetap, dan nyeri terutama timbul di daerah
epigastrium. 1yeri dapat menjalar ke abdomen kanan, ke pundak,
punggung, jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina
pektoris. Aolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang
merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa
kolelitiasis.
Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat men"egah
terjadinya komplikasi yang berat. Aomplikasi dari batu kandung empedu
antara lain kolesistitis akut, kolesistitis kronis, koledokolitiasis,
pankreatitis, kolangitis, sirosis bilier sekunder, ileus batu empedu,
abses hepatik dan peritonitis karena per#orasi kandung empedu.
Aomplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat
berakibat #atal.
0
,ebagian besar &GF J G> ?) kasus kolesititis akut disertai kolelitiasis
dan keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang
menyebabkan peradangan organ tersebut.
L
Pasien dengan kolesistitis kronik biasanya mempunyai kolelitiasis dan
telah sering mengalami serangan kolik bilier atau kolesistitis akut.
Aeadaan ini menyebabkan penebalan dan #ibrosis kandung empedu dan
pada 0> ? pasien disertai penyakit lain seperti koledo kolitiasis,
panleneatitis dan kolongitis.
L
Batu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui
duktus sistikus &koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat
juga terbentuk di dalam saluran empedu &koledokolitiasis primer).
Perjalanan penyakit koledokolitiasis sangat bervariasi dan sulit
diramalkan yaitu mulai dari tanpa gejala sampai dengan timbulnya
ikterus obstrukti# yang nyata.
=
Batu saluran empedu &B,E) ke"il dapat masuk ke duodenum spontan
tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di
ampula vateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke
duodenum &gallstone pan"reatitis). B,E yang tidak keluar spontan akan
tetap berada dalam saluran empedu dan dapat membesar. ambaran
klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstrukti#,
kolangitis dan pankreatitis.
=
A. D!A16,!,
Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan radiologi
0. Pemeriksaan 3aboratorium
5idak ada pemeriksaan yang spesi#ik untuk batu kandung empedu,
ke"uali bila terjadi komplikasi kolesistitis akut bisa didapatkan
leukositosis, kenaikan kadar bilirubin darah dan #os#atase alkali.
.. Foto Polos Abdomen
Aurang lebih 0F ? dari batu kandung empedu bersi#at radio opak
sehingga terlihat pada #oto polos abdomen.
4. Aolesistogra#i
Foto dengan pemberian kontras baik oral maupun intravena diharapkan
batu yang tembus sinar akan terlihat. Hika kandung empedu tidak
tervisualisasikan sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang dengan dosis
ganda 7at kontras. oldberg dan ka-an-ka-an menyatakan bah-a
reliabilitas pemeriksaan kolesistogra#i oral dalam mengindenti#ikasikan
batu kandung empedu kurang lebih L> ?. Bila kadar bilirubin serum
lebih dari 4 mg? kolesistogra#i tidak dikerjakan karena 7at kontras
tidak diekskresi ke saluran empedu.
0. @ltra ,onogra#i
Penggunaan @, dalam mendeteksi batu di saluran empedu
sensitivitasnya sampai G= ? dan spesi#itas GL,L ?. Aeuntungan lain dari
pemeriksaan "ara ini adalah mudah dikerjakan, aman karena tidak
in#asi# dan tidak perlu persiapan khusus. Ditambah pula bah-a @,
dapat dilakukan pada penderita yang sakit berat, alergi kontras, -anita
hamil dan tidak tergantung pada keadaan #aal hati. Ditinjau dari
berbagai segi keuntungannya, @gandi menganjurkan agar pemeriksaan
@, dipakai sebagai langkah pemeriksaan a-al. Dengan pemeriksaan ini
bisa ditentukan lokasi dari batu tersebut, ada tidaknya radang akut,
besar batu, jumlah batu, ukuran kandung empedu, tebal dinding, ukuran
CBD &Common Bile Du"t) dan jika ada batu intraduktal.
0. 5omogra#i Aomputer
Aeunggulan 5omogra#i Aomputer adalah dengan memperoleh potongan
obyek gambar suara se"ara menyeluruh tanpa tumpang tindih dengan
organ lain. Aarena mahalnya biaya pemeriksaan, maka alat ini bukan
merupakan pilihan utama.
A. PE1E363AA1 KOLELITIASIS
A. 5!1DAAA1 6PE:A5!F
0. Aolesistektomi
5erapi terbanyak pada penderita batu kandung empedu adalah dengan
operasi. Aolesistektomi dengan atau tanpa eksplorasi duktus komunis
tetap merupakan tindakan pengobatan untuk penderita dengan batu
empedu simptomatik.
Pembedahan untuk batu empedu tanpa gejala masih diperdebatkan,
banyak ahli menganjurkan terapi konservati#. ,ebagian ahli lainnya
berpendapat lain mengingat Osilent stoneP akhirnya akan menimbulkan
gejala-gejala bahkan komplikasi, maka mereka sepakat bah-a
pembedahan adalah pengobatan yang paling tepat yaitu kolesistektomi
e#ekti# dan berlaku pada setiap kasus batu kandung empedu kalau
keadaan umum penderita baik.
!ndikasi kolesistektomi sebagai berikut C
- Adanya keluhan bilier apabila mengganggu atau semakin sering atau
berat.
- Adanya komplikasi atau pernah ada komplikasi batu kandung empedu.
- Adanya penyakit lain yang mempermudah timbulnya komplikasi
misalnya Diabetes 8ellitus, kandung empedu yang tidak tampak pada
#oto kontras dan sebagainya.
0. Aolesistostomi
Beberapa ahli bedah menganjurkan kolesistostomi dan dekompresi
"abang-"abang saluran empedu sebagai tindakan a-al pilihan pada
penderita kolesistitis dengan resiko tinggi yang mungkin tidak dapat
diatasi kolesistektomi dini.
!ndikasi dari kolesistostomi adalah
o
Aeadaan umum sangat buruk misalnya karena sepsis, dan
o
Penderita yang berumur lanjut, karena ada penyakit lain yang berat
yang menyertai, kesulitan teknik operasi dan
o
5ersangka adanya pankreatitis.
Aerugian dari kolesistostomi mungkin terselipnya batu sehingga sukar
dikeluarkan dan kemungkinan besar terjadinya batu lagi kalau tidak
diikuti dengan kolesistektomi.
A. 5!1DAAA1 161 6PE:A5!F
0. 5erapi Disolusi
Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeo+y"holat &CDCA)
yang mampu melarutkan batu kolesterol invitro, se"ara invivo telah
dimulai sejak 0GL4 di klinik 8ayo, Amerika ,erikat juga dapat berhasil,
hanya tidak dijelaskan terjadinya kekambuhan.
0
Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan
sempurna batu pada sekitar /F ? penderita yang diobati dengan CDCA
oral dalam dosis 0F J 0> mg*kg berat badan per hari selama / sampai
.E bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering
timbul rekurensi kolelitiasis.
Pemberian CDCA dibutuhkan syarat tertentu yaitu C
- Qanita hamil
- Penyakit hati yang kronis
- Aolik empedu berat atau berulang-ulang
-
Aandung empedu yang tidak ber#ungsi.
0
E#ek samping pengobatan CDCA yang terlalu lama menimbulkan
kerusakan jaringan hati, terjadi peningkatan transaminase serum,
nausea dan diare. Asam @rsodio+y"holat &@DCA) merupakan alternati#
lain yang dapat diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan
#ungsi hati namun harganya lebih mahal. Pada saat ini pemakaiannya
adalah kombinasi antara CDCA dan @DCA, masing-masing dengan dosis
L,> mg*kg berat badan*hari. Dianjurkan dosis terbesar pada sore hari
karena kejenuhan "airan empedu akan kolesterol men"apai pun"aknya
pada malam hari.
0
8ekanisme kerja dari CDCA adalah menghambat kerja dari en7im '8
Ao-a reduktase sehingga mengurangi sintesis dan ekskresi kolesterol ke
dalam empedu. Aekurangan lain dari terapi disolusi ini selain harganya
mahal juga memerlukan -aktu yang lama serta tidak selalu berhasil.
0
.. E+tra"orporeal ,ho"k Qave 3ithotripsi &E,Q3)
E,Q3 merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya
adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi
partikel yang lebih ke"il. Peme"ahan batu menjadi partikel ke"il
bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat
serta pengeluarannya melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung
empedu juga menjadi lebih mudah.
0
,etelah terapi E,Q3 kemudian dilanjutkan dengan terapi disolusi
untuk membantu melarutkan batu kolesterol. Aombinasi dari terapi ini
agar berhasil baik harus memenuhi beberapa kriteria mengingat #aktor
e#ekti#itas dan keamanannya.
0. Ariteria 8uni"h C
- 5erdapat ri-ayat akibat batu tersebut &simptomatik).
- Penderita tidak sedang hamil.
- Batu radiolusen
- 5idak ada obstruksi dari saluran empedu
- 5idak terdapat jaringan paru pada jalur transmisi gelombang kejut ke
arah batu.
.. Ariteria Dublin C
- :i-ayat keluhan batu empedu
- Batu radiolusen
- Batu radioopak dengan diameter kurang dari 4 "m untuk batu tunggal
atau bila multiple diameter total kurang dari 4 "m dengan jumlah
maksimal 4.
-
Fungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu baik.
0
5erapi E,Q3 sangatlah menguntungkan bila dipandang dari sudut
penderita karena dapat dilakukan se"ara ra-at jalan, sehingga tidak
mengganggu akti#itas penderita. Demikian juga halnya dengan
pembiusan dan tindakan pembedahan yang umumnya ditakutkan
penderita dapat dihindarkan. 1amun tidak semua penderita dapat
dilakukan terapi ini karena hanya dilakukan pada kasus selekti#. Di
samping itu penderita harus menjalankan diet ketat, -aktu pengobatan
lama dan memerlukan biaya yang tidak sedikit, serta dapat timbul
rekurensi setelah pengobatan dihentikan. Faal hati yang baik juga
merupakan salah satu syarat bentuk terapi gabungan ini , karena
gangguan #aal hati akan diperberat dengan pemberian asam empedu
dalam jangka panjang.
E,Q3 dapat dikatakan sangat aman serta selekti# dan tidak in#asi#
namun dalam kenyataannya masih terdapat beberapa komplikasi yang
dapat terjadi misalnya rasa sakit di hipokondrium kanan, kolik bilier,
pankreatitis, ikterus, pendarahan subkapsuler hati, penebalan dinding
dan atropi kandung empedu.
E
B. D!E5E5!A
Prinsip pera-atan dieteti" pada penderita batu kandung empedu adalah
memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit,
juga untuk memperke"il kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. Di
samping itu untuk memberi makanan se"ukupnya untuk memelihara
berat badan dan keseimbangan "airan tubuh.
0
Pembatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu
kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. Bahan
makanan yang dapat menyebabkan gangguan pen"ernaan makanan juga
harus dihindarkan.
4
Aadang-kadang penderita batu kandung empedu sering menderita
konstipasi, maka diet dengan menggunakan buah-buahan dan sayuran
yang tidak mengeluarkan gas akan sangat membantu.
,yarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu C
-:endah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah di"erna.
-Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori
dikurangi.
-Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.
-5inggi "airan untuk men"egah dehidrasi.
5@16: AA1D@1 E8PED@
Tumor kandung empedu adalah kejadian yang tidak bahaya tetapi
merupakan masalah yang serius. ,pektrum dari lesi berkisar rata-rata
dari tumor jinak, seperti adenoma, ke lesi ganas seperti
adenokarsinoma. Beberapa pasien dengan jaundis dikarenakan oleh
tumor pada "abang kandung empedu. Biasanya tumor terlihat ke"il dan
sulit untuk divisualisasikan dengan menggunakan studi pen"itraan,
seperti ultrasonogra#i dan tomogra#i, tetapi teknik ini bisa mememukan
adanya obstruksi dan membantu mendeteksi penyebaran penyakitnya.
Aolangiogra#i mele-ati transhepatik atau pendekatan endoskopi bias
digunakan untuk mendeteksi anatomi kandung empedu dan melihat
lesinya. Penanggulangan dari beberapa kasus tumor kandung empedu
meliputi pen"egahan obstruksi kandung empedu dengan komplikasinya,
penyebaran lo"al, dan kematian dalam /-0. bulan. Pera-atan tergantung
dari lokasi dan penyebaran dari lesi, dan teknik pembedahan
memperbaiki peluang hidup dan prognosis. Tumor dari kandung empedu
telah ditemukan beberapa abad yang lalu. 8usser yang pertama kali
melaporkan adanya 0= kanker kandung empedu ekstrahepatika. Pada
tehun 0G4> J 0G>E, ,ako dan teman-temannya menemukan >LF kasus
kanker kandung empedu ekstrahepatika.di lain pihak, Altmeir juga
menjelaskan adanya keganasan kandung empedu intrahepatik
Tumor dari kandung empedu adalah jarang terjadi baik itu yang jinak
ataupun yang ganas. :ata-rata . ? dari seluruh kanker ditemukan pada
autopsi. Adenoma jinak atau papiloma se"ara nyata jarang terjadi
dibandingkan dengan tumor ganas. Aolangiokarsinoma adalah tumor
primer yang paling penting dari kandung empedu dan dapat melibatkan
diantara intrahepatik atau ekstrahepatik kandung empedu. Pasien
dengan intrahepatik kolangiokarsinoma &karsinoma kolangiokarsinoma)
mempunyai prognosis yang jelek, dan metastasis tumor yang dini. Angka
kejadian kanker kandung empedu di amerika serikat kira-kira 0 kasus
dari 0FF.FFF orang dalam penelitian otopsi, variasi angka kejadiannya
F,F0-F,E/ ?. Aanker kandung empedu lebih biasa terjadi di !srael,
Hepang dan !ndia amerika.
Di !ndonesia, penyakit tumor empedu masih kurang mendapat perhatian
dibandingkan penyakit hati lainnya seperti hepatitis virus kronik,
sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler. Padahal gejala dan komplikasi
penyakit tumor empedu juga mempunyai dampak terhadap biaya
kesehatan. Dibandingkan dengan kondisi di Amerika, biaya pengobatan
komplikasi penyakit tumor empedu sudah termasuk kelainan saluran
"erna termahal dan melebihi kombinasi biaya penyakit hati menahun dan
sirosis hati, hepatitis kronik C dan kelainan pankreas. ,ementara itu
dengan kemajuan di bidang pen"itraan dan endoskopi telah terjadi
perubahan yang bermakna dalam pendekatan diagnosis dan terapi dari
penyakit tumor empedu. Ae-aspadaan terhadap penyakit tumor empedu
masih perlu ditingkatkan sebab tidak jarang gejalanya mirip sakit
lambung &maag) dan sakit kuning &hepatitis) &,inar harapan, .FF.).
Aandung empedu merupakan kantong otot ke"il yang ber#ungsi untuk
menyimpan empedu &"airan pen"ernaan ber-arna kuning kehijauan yang
dihasilkan oleh hati). Empedu mengalir dari hati melalui duktus
hepatikus kiri dan kanan, lalu keduanya bergabung membentuk duktus
hepatikus utama. Duktus hepatikus utama bergabung dengan saluran
yang berasal dari kandung empedu &duktus sistikus) membentuk saluran
empedu utama. ,aluran empedu utama masuk ke usus bagian atas pada
s#ingter oddi, yang terletak beberapa sentimeter diba-ah lambung.
,ekitar separuh empedu dikeluarkan diantara jam-jam makan dan
dialirkan melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu. sisanya
langsung mengalir ke dalam saluran empedu utama, menuju ke usus
halus. Hika kita makan, kandung empedu akan berkontraksi dan
mengosongkan empedu ke dalam usus untuk membantu pen"ernaan
lemak dan vitamin-vitamin tertentu. Empedu terdiri dariC garam-garam
empedu, elektrolit pigmen empedu &misalnya bilirubin), kolesterol,
lemak. Fungsi empedu adalah untuk membuang limbah tubuh tertentu
&terutama pigmen hasil peme"ahan sel darah merah dan kelebihan
kolesterol) serta membantu pen"ernaan dan penyerapan lemak. aram
empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari
usus. 'emoglobin yang berasal dari penghan"uran sel darah merah
dirubah menjadi bilirubin &pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke
dalam empedu. Berbagai protein yang memegang peranan penting dalam
#ungsi empedu juga disekresi dalam empedu. Tumor kandung empedu
bisa menyumbat aliran empedu dari kandung empedu, dan menyebabkan
nyeri &kolik bilier) atau peradangan kandung empedu &kolesistitis)
&8edi"astore, .FF4).

II. 1. Embriologi Kandung Empedu
Cikal bakal salura empedu dan hati berupa penonjolan sebesar tiga
millimeter yang timbul di daerah ventral usus depan. Bagian "ranial
tumbuh menjadi hati, bagian kaudal tumbuh menjadi pan"reas,
sedangkan bagian sisanya menjadi kandung empedu. Dari tonjolan
berongga yang bagian padatnya kelak jadi sel hati, tumbuh saluran
empedu yang ber"abang-"abang seperti pohon di antara sel hati
tersebut.
II. . Anatomi Kandung Empedu
Aandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat dengan
panjang sekitar E-/ "m dan berisi 4F-/F ml empedu. Bagian #undus
umumnya menonjol sedikit ke luar tepi hati, di ba-ah lengkung iga
kanan, di tepi lateral mus"ulus rektus abdominalis. ,ebagian besar
korpus menempel dan tertamam di bagian dalam jaringan hati. Aandung
empedu tertutu seluruhnya oleh lipatan peritoneum vis"eral.
!n#undibulum kandung empedu longgar, karena tidak ter#iksasi ke
permukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila kandung empedu
mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, maka bagian
in#undibulum menonjol seperti kantong dan disebut kantong 'artmann.
Duktus sistikus panjangnya 0-. "m dengan diameter .-4 mm. dinding
lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral
'eister, yang memudahkan "airan empedu mengalir masuk ke dalam
kandung empedu tetapi menahan aliran keluarnya.
,aluran empedu ekstra hepati" terletak di dalam ligamentum
hepatoduodenale dengan batas atas porta hepati" sedangkan batas
ba-ahnya distal papilla %ater. Bagian hulu saluran empedu intrahepatik
bermuara ke saluran yang paling ke"il yang disebut kanalikulus empedu
yang yang meneruskan "urahan sekresi empedu melalui duktus
interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di
hilus.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing antara 0-E "m.
panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi bergantung pada
letak muara duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan di belakang
duodenum menembus jaringan pan"reas dan dinding duodenum
membentuk papilla %ater yang terletak di sebelah medial dinding
duodenum. @jung distalnya dikelilingi oleh otot s#ingter 6ddi &m.
s#ingter ampula hepatikopankreatika), yang mengatur aliran empedu ke
dalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya bermuara ditempat
yang sama dengan duktus koledokus di dalam ampula %ater, tetapi
dapat pula terpisah.
%ariasi anatomi kandung empedu, saluran empedu dan pembuluh arteri
yang memperdarahi kandung empedu dan hati sering ditemukan.
%ariasiseperti ini, yang kadang ditemukan dalam bentuk luas, perlu
diperhatikan oleh ahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan
seperti perdarahan atau "edera pada duktus hepatikus atau duktus
koledokus.
Anatomi saluran empeduC
A. ,aluran empedu dan hubungannya dengan saluran "erna. 0. hati, ..
"abang duktus hepatikus, 4. kandung empedu, E. duktus sistikus, >.
duktus koledokus, /. lambung, L. pylorus, =. duodenum, G. pan"reas, 0F.
duktus pan"reas, 00. papilla %ater.
B. ,aluran empedu, ligament hepatoduodenale dan struktur peritoneal.
0-00 sama dengan gambar A, 0.. v. kava in#erior, 04. v. lienalis, 0E. v.
mesenterika superior, 0>. v. porta, 0/. aorta, 0L. trunkus seliakus
dengan "abang a. lienalis , a. gastroduodenalis dan a. hepati"a, 0=. a.
hepati"a naik ke porta hati melalui ligamentum hepatoduodenale
bersama duktus koledokus dan v. porta.
II. !. "isiologi Kandung Empedu
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak >FF-0>FF ml perhari. Di
luar -aktu makan, empedu disimpan sementara di dalam kandung
empedu dan di sini mengalami pemekatan sekitar >F persen.
Pengaliran "airan kantung empedu diatur oleh tiga #a"tor, yaitu sekresi
empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu dan tahanan s#ingter
koledokus. Dalam keadaan puasa empedu yang diprodukasi akan dialih-
alirkan ke dalam kandung empedu. ,etelah makan, kandung empedu
berkontraksi, s#ingter relaksasi dan empedu mengalir ke arah
duodenum. Aliran tersebut se-aktu--aktu seperti disemprotkan
karena se"ara intermiten tekanan saluran empedu akan lebih tinggi dari
pada tahanan s#ingter.
'ormon sel AP@D &Amin Pre"ursor @ptake and De"arbo+ylation Cells)
kolesistokinin &CCA) dari selaput lender usus halus yang disekresi
karena rangsang makanan berlemak atau produk lipolitik di dalam lumen
usus, merangsang nervus vagus, sehingga terjadi kontraksi kadung
empedu. Demikian CCA berperan besar terhadap terjadinya kontraksi
kandung empedu setelah makan.
II. #. $iokimia Kandung Empedu
aram empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar
&GF ?) "airan empedu. ,isanya adalah bilirubin, asam lemak dan garam
anorganik.
aram empedu adalah molekul steroid yang dibuat oleh hepatosit dan
berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme
umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai .F kali produksi normal
kalau diperlukan.
,intesis asam empedu berkurang yang berpengaruh se"ara signi#ikan
terhadap pengurangan hidroksilasi kolesterol & kolesterol-L-hidro+ilase
). Perubahan ini menyebabkan peningkatan insiden kolelitiasis * batu
empedu pada lansia. ,elain itu berkurangnya ekstraksi 3D3 kolesterol
dari darah didalam hepar dan peningkatan serum kolesterol total dapat
men"etuskan Coronary Arterial Disease pada lansia. Aeduanya
merangsang peningkatan konsentrasi kolesistokinin & suatu hormon
peptida yang dikeluarkan mukosa duodenum yang merangsang kontraksi
kandung empedu dan merelaksasi s#ingter bilier ) pada -aktu puasa,
dengan insiden lebih tinggi pada lansia.
8eski begitu, pengosongan kandung empedu pada -aktu puasa dan tidak
puasa tidak berubah sejalan dengan pertambahan usia, yang
menurunkan sensitivitas kolesistokinin.
II. %. Tumor ganas kandung empedu
Aarsinoma kandung empedu jarang ditemukan dan biasanya didapat
pada usia lanjut. Aebanyakan berhubungan dengan batu kandung
empedu. :esiko keganasan sesuai dengan lamanya menderita batu
kandung empedu.
Tumor ganas primer kandung empedu adalah jenis adenokarsinima
dengan penyabaran invasive langsung ke dalam hati dan porta hati.
8etastasis terjadi ke kelenjar getah bening regional, hati, dan paru.
Aadang karsinoma ditemukan se"ara tidak sengaja se-aktu melakukan
kolesistektomi untuk kolelitiasis, dan sering telah terjadi penyebaran.
Stage tumor&
,tage dibentuk dengan tumor &primer), nodul &lim#e regional),
metastasis &perpindahan).
M 50 J Tumor pada mukosa
M 5. J Tumor menginvasi pada jaringan periduktus
M 54 - 5umour menginvasi struktur yang lebih luas.
M 1F J 5idak melibatkan kelenjar lim#e regional.
M 10 J 8elibatkan kelenjar lim#e regional
M 8F J 5idak ada metastasis jauh.
M 80 J adanya metastasis jauh.
Stage&
M ,tage ! - 50, 1F, 86
M ,tage !! - 5., 1F, 8F
M ,tage !!! - 50-., 10, 8F
M ,tage !%A - 54, 1F-0, 8F
M ,tage !%B - 50-4, 1F-0, 80
II. '. Etiologi
a. :i-ayat penyakit keluarga dengan #ibrosis kongenitalC
- hepati" #ibrosis kongenital
- kista koledokus
- polikistik liver
b. ParasitC
- Clonor"his sinensis
- 6pisthor"his viverrini yang ditemukan di thailan, laos dan 8alaysia
barat.
". Batu empedu dan hepatolitiasis, resiko e+strahepatik kanker kandung
empedu diturunkan hingga 0F tahun atau lebih setelah kolesistektomi.
d. ,klerosis kolangitis primer.
e. Aolitis ulserative.
#. Kat-7at bera"unC
- 5horium dio+ide &thorotrast)
- :adionu"lides
- Car"inogens &eg, arseni", dio+in, nitrosamines, poly"hlorinated
biphenyls)
g. 6bat-obatanC
- Aontrasepsi oral.
- 8etildopa
- !sonia7id
h. 5ipoid kronik yang karier mempunyai angka kejadian yang lebih besar
dari kanker hepatobilier, yang meliputi kolangiokarsinoma.
i. ,irosis kandung empedu.
II. (. Insidensi
:ata-rata, pasien dengan umur /F-/> tahun. Penyakit ini khas pada
-anita usia lanjut, dengan #rekuensi F,.-> ?. 5erdapat hubungan erat
dengan batu empedu. 8ani#estasi utama biasanya berupa ikterus
obstrukti#, nyeri kuadran perut kanan atas, dan penurunan berat badan.
Pada pemeriksaan #isik biasanya teraba massa keras di hipokondrium
kanan.
II.). *ato+isiologi
Tumor kandung empedu disebabkan oleh karena sumbatan dari kandung
empedu dengan stasis bilier dan menyebabkan penurunan #ungsi hati.
,umbatan pada bilier menyebabkan dis#ungsi hepatoseluler, malnutrisi
yang progresi#, koagulopathi, pruritus, dis#ungsi ginjal dan kolangitis.
!n#lamasi yang sangat lama dengan perkembangan dari peradangan yang
kronis adalah poss akhir dari proses pembentukan tumor pada kandung
empedu.
6rganisme parasit yang mema"u perubahan D1A dan mutasi mema"u
produksi karsinogen dan radikal bebas dan stimulasi dari proli#erasi sel
pada epitel kandung empedu, yang menyebabkan kanker.
Bakteri dapat mema"u adanya 7at endogen, derivate karsinogen garam
empedu, seperti litho"holate, juga merupakan implkasi dari patogenesis.
'al ini didukung oleh penelitian epidemiologi pada penderita typoid.
,el kolangiokarsinoma terdiri dari reseptor somatostatin :1A, dan
garis sel memiliki reseptor yang spesi#ik. Pertumbuhan sel dihambat
oleh analog somatostatin.
II. ,. -ani+estasi Klinik
Aeluhan utama biasanya ditentukan oleh kolesistolitiasis. ,ering
ditemukan nyeri menetap di perut kuadran kanan atas, mirip kolik bilier.
Apabila terjadi obstruksi duktus sistikus akan timbul kolesistitis akut.
ejala lain yang dapat terjadi adalah ikterus obstruksi dan kolangitis
akibat invasi tumor ke duktus koledokus.
M ,atu diantara tiga pasien dengan nyeri epigastrik yang sedang.
M Diare, anoreksi dan penurunan brat badan adalah gejala tambahan.
II. 1.. /iagnosis
Diagnosis jaringan dapat didapat dengan biopsy aspirasi per"utan, atau
pemeriksaan sitologi. Qalaupun, teknik ini menunjukkan diagnosis yang
de#initive hanya 4F->F persen pada pasien. Pada pemeriksaan #isik,
dapat diraba massa di daerah kandung empedu. 8assa ini tidak akan
disangka tumor apabila disertai kolesistitis akut. Apabila gejala
klinisnya hanya kolangitis, dan kandung empedu teraba membesar,
harus di"urigai kemungkinan keganasan kandung empedu, sebab keadaan
ini tidak biasa ditemukan pada koledokolitiasis. Pemeriksaan
ultrasonogra#i dan payaran-C5 dapat menemukan tumor dan batu. Bila
tumor masih ke"il, yang terlihat hanya batu empedu saja. Diagnosis
prabedah yang tepat hanya 0F persen. Diagnosis banding adalah
kolesistolitiasis kronik terutama bila ada dinding yang #ibrotik.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan @, dan E:CP. Pengobatan
dengan operasi, tetapi sayang prognosisnya buruk, => ? meninggal 0
tahun setelah mani#estasi penyakit timbul. ,eringkali hanya tindakan
paliati# yang bisa dikerjakan, berupa insersi protesis untuk mengurangi
ikterus, karena tumor biasanya inoperabel.
II. 11. *emeriksaan *enunjang
II. 11. a. *emeriksaan Laboratorium&
M 5es #ungsi hati
o 'asil pada #ungsi tes hati menunjukkan adanya kolestasis
pada pasien dengan tumor kandung empedu. 1aik turunnya
kadar serum menunjukkan adanya obstruksi yang tidak
lengkap atau hanya melibatkan satu duktus hepatikus.
o Pada obstruksi yang tidak lengkap, bilirubin serum naik.
Alkalin #os#atase serum dan gamma glutamine trans#erase
juga mengalami kenaikan karena adanya kandung empedu
yang mengalami peradangan.
o Asparat aminotrans#erase serum dan alanin
aminotrans#erase, yang menunjukkan adanya kerusakan sel
hepar, biasanya meningkat sedang.
M ambaran darah se"ara menyeluruh menunjukkan adanyaC
o Pasien biasanya anemia.
o Humlah leukosit mungkin normal-tinggi.
Al#a-#etoprotein biasanya normal dan tidak mengalami kenaikan.
8itokondria antibody serum tes juga menunjukkan hasil yang
negative.
Feses terlihat pu"at dengan disertai darah.
II. 11. b. *emeriksaan 0adiologis&
@ltrasound pada hati adalah pemeriksaan pilihan pada pasien
dengan jaundis obstruksi dan biasanya menunjukkan dilatasi
duktus biliaris intrahepatik.
o 8assa tumor dapat diobservasi pada EF ? kasus sebagai
lesi hiperekoik.
o Aetiadaan dilatasi pada duktus biliaris menunjukkan
diagnosis yang lain seperti obat yang dikaitkan dengan
jaundis dan sirosis biliaris primer.
C5 s"an pada abdomen menunjukkan adanya dilatasi bilier
intrahepatik dan atropi lobus, tetapi massa tumor biasanya sulit
untuk ditunjukkan. Aalsi#ikasi biasanya ditemukan. C5 s"an sangat
berguna untuk mendiagnosis tingkat obstruksi pada hamper
seluruh pasien, dan diagnosis spesi#ik dimungkinkan pada L= ?
pasien.
,piral C5 s"an juga merupakan "ara analisis yang akurat yang
menunjukkan vaskuler dan anatomi kandung empedu pada hilus.
Digital subtra"tion angiography &D,A) berguna sebelum diadakan
tindakan operasi yang menunjukkan adanya anatomi pada arteri
hepati"a dan vena porta.
Aolangiogra#i di indikasikan pada pasien dengan kolestatik dengan
kandung empedu yang tidak mengalami dilatasi, ketika diagnosis
masih dalam keragu-raguan. Pemilihan pemeriksaan dengan
kolangiogra#i tergantung pada tetak dari tumor.
M Endos"opi" retrograde "holangio pan"reatography &E:CP) yang
memiliki sensitivitas lebih tinggi. 5eknik ini memiliki sensitivitas GF
persen dalam mendeteksi batu di saluran empedu.
,e"ara radiologi, kolangiokarsinoma menunjukkan 4 halC
o 8assa intra hepati" pada .F-4F ? kasus. Aalsi#ikasi
mungkin ada. @ltrasound menunjukkan hipoekoik,
hiperekoik, atau gabungan dari masa yang ekogen.
o Alatskin tumor adalah yang biasanya dijumpai.
II. 11. 1. *emeriksaan Histologi
Pada kasus tumor kandung empedu, G> ? adalah adenokarsinoma, tumor
dapat berupa noduler, papiler atau dapat menunjukkan adanya striktur.
Diagnosis dari kanker kandung empedu ditegakkan dengan penemuan
yang
positive pada . dari 4 indikator, reaksi pasiti# CEA, ukuran inti yang
bervariasi, dan pembentukan dari lumen intra sitoplasmik yang distensi.
!nvasi neurologis pada penemuan histologi menunjukkan adanya kanker
pada kandung empedu.
II.1. Terapi
5erapi medik diindikasikan pada pasien dengan pasien dengan kondisi
umum yang tidak baik untuk prosedur operasi dan pasien dengan tumor
yang tidak bisa diangkat.
5eknik endoskopi pada sumbatan meliputi spingterektomi, dilatasi balon
pada striktur.
Endoprostetik transhepatik insersi perkutan juga menunjukkan
keberhasilan, tetapi meningkatkan komplikasi.
Aemoterapi telah di"oba pada pasien tetapi tidak menunjukkan
keuntungan.
:adio terapi intraoperative menggunakan sten bilier dengan iridium &!r
0G.), radium, atau "obalt &Co /F), radioimunoterapi menggunakan
sodium iodide &! 040). :adioterapi internal bisa dikombinasikan dengan
drainase bilier, tetapi kemajuannya belum terbukti.
II. 1. a. Terapi pembedahan&
Indikasi pembedahan meliputi&
- 5idak ada metastasis ke hati, tidak ada karsinomatosis dan tidak ada
perluasan ke vaskuler.
- Pasien yang mempunyai keadaan umum yang baik.
Kontraindikasi&
- Hika tumor telah meluas ke vena porta atau arteri hepati"a.
- 8etastasis yang melibatkan paritonel yang di#us.
- !nvasi vaskuler.
- Pasien yang mempunyai resiko tinggi pada anestesi general dan
pembedahan karena kondisi umum kesehatannya.
:eseksi adalah pera-atan yang terbaik dan paliasi yang terbaik.
Aeuntungan dari reseksi meliputi kemungkinan sembuh untuk jangka
-aktu yang lama, terutama pada pasien dengan tumor bagian distal.
:eseksi adalah paliasi yang paling baik dari terjadinya komplikasi
in#eksi. 5ipe prosedur pembedahan tergantung pada lokasi dan
perluasan dari penyakit.
5umor proksimal &Alatskin tumor) dapat dimanage dengan teknik yang
bervariasi, meliputiC
M Pasien dengan tumor perihiler, tanpa invasi vas"ular, dapat dengan
eksisi lo"al.
M 5umor tipe !!! dengan lobektomi hepar kanan atau kiri.
:eseksi pada kandung empedu, mungkin dapat dikombinasikan dengan
reseksi hepar, rekontruksi dapat dilakukan dengan unilateral atau
bilateral hepatikojejunostomi dengan menggunakan stents
transhepatik.
5umor kandung empedu yang moderat dapat dimanage dengan reseksi
kandung empedu dan rekontruksi :ou+-en-R. 5umor yang tidak dapat
direseksi dapat di manage dengan kolesistektomi, :ou+-en-R
hepatikojejunostomi, atau koledojejunostomi proksimal dari tumor, dan
gastrojejunostomi dan simpathektomi kimia.
II. 1. b. Tindakan preorerati2e&
,tage dari penyakit dapat dievaluasi dengan menggunakan C5 s"a" dan
8:!.
Pelibatan vaskuler dapat diidenti#iksi dan ditegakkan dengan C5 s"an,
8:! dan angiogra#i.
Pasien dengan resiko tinggi pembedahan dan anestesi, dan kardial dan
pulmo perlu dipertimbangkan kehati-hatian operasi, atau tidak
dilakukan.
II. 1. 1. Tindakan intraoperati2e&
Pen"egahan dengan melakukan kolesistektomi pada penderita
kolelitiasis merupakan "ara yang paling baik. Cara ini terbukti
menurunkan angka kejadian karsinoma kandung empedu. Diperkirakan
setiap melakukan 0FF kolisistektomi dapat di"egah satu penderita
karsinoma kandung empedu. Apabila ditemukan karsinoma kandung
empedu ditemukan se-aktu laparotomi, harus dilakukan kolisistektomi
dan reseksi baji hepar selebar 4-> "m disertai diseksi kelenjar lim#
regional di daerah ligamentum hepatoduodenale.
:eseksi yang lebih luas seperti hemihepatektomi atau lobektomi, tidak
memberi hasil yang lebih baik.
3aparoskopi dapat berguna pada identi#ikasi metastasis dan penyakit
peritoneal, ultrasonogra#i juga berguna untuk tindakan intraoperative.
3aparatomi eksplorasi dapat dilakukan pada pasien yang keadaan
umumnya baik untuk pembedahan dengan tidak ada metastasis pada
pemeriksaan preoperative.
II. 1. d. Tindakan post operati2e&
Pasien mempunyai resiko komplikasi yang umum, meliputi pneumonia,
trombosis vena, dan in#eksi. Pemberian antibiotik dan koagulopati
diijinkan. Fisioterapi, latihan na#as dianjurkan.
Aomplikasi postoperasi dapat lo"al atau general. Aomplikasi general
meliputiC
M !n#ar"t 8yo"ardial
M Pneumonia
M !n#eksi pada daerah pembedahan.
M 5hrombosis vena
M Embolisme Pulmo
Aomplikasi dari teknik pembedahan meliputiC
M ,triktur
M Perdarahan postoperasi
Aomplikasi dari pemasangan stent meliputiC
M A-al - Aolangitis &L?) dan per#orasi
M 3ambat - Blokade and migrasi stent
II.1!. *rognosis
Pilihan pengobatan dan prognosis sangat ditentukan oleh lokasi dari
tumor. Prognosis adalah baik jika tumor kandung empedu pada distal,
dan tumor polipoid. Beberapa #a"tor yang menunjukkan adanya
prognosis yang jelek meliputi keterlibatan pada nodus lim#atikus, invasi
vaskuler, stage 5 yang luas, dan mutasi dari gen P >4.
:ata-rata peluang hidup pada reseksi "urative adalah /L-=F ? dalam 0
tahun dan 00-.0 ? dalam > tahun. :eseksi lo"al mempunyai rata-rata
kematian &= ?) dari pada reseksi hepar mayor &0> ?), dengan -aktu
harapan hidup .0 bulan dibandingkan .E bulan pada reseksi hepar
mayor.
Pada kanker distal kandung empedu, rata-rata reseksi lebih dari /F ?,
dan prognosisnya lebih baik dari pada tumor hiler, rata-rata umur
harapan hidupnya 4G bulan. %ariasi persentase harapan hidup dari >F-
LF ? dalam 0 tahun, 0L-4G ? dalam 4 tahun.
5umor intrahepatik yang di#us kemungkinan meninggal dalam satu
tahun.
Hika tidak dira-at, >F ? pasien dengan kanker kandung empedu dapat
bertahan hidup sampai 0 tahun, .F ? selama . tahun, dan 0F ? dapat
bertahan dalam 4 tahun.