Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : -----------------------------------------



- ( Pembuat Pernyataan ), lahir di Bumi, tanggal 00/00/000, umur 00 tahun, pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Jalan... Rukun Tetangga 00, Rukun Warga 00,
Kelurahan/Desa , Kecamatan , Kota , Provinsi . -------------------------------------

- dalam hal ini bertindak selaku pemilik atas sertipikat Hak Milik yang akan disebut di
bawah ini. -------------------------------------



- Saya MENYATAKAN dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa: -------------

1. Memiliki Sebidang tanah, yaitu Sertifikat Hak Milik Nomor: 00/Kelurahan/Desa , yang
terletak di Provinsi , Kabupaten , Kecamatan , Kelurahan/Desa , diuraikan dalam Gambar
Situasi tanggal 00-00-0000, Nomor : 00/00, seluas 000 M2, tercatat atas: XXX. ----------------
---------------------------------------------------------------------------------



2. Pada Kartu Tanda Penduduk Nomor Induk Kependudukan : --- 1000000000000000, atas
nama ( Pembuat Pernyataan ), yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kota/Kabupaten pada tanggal 00-00-0000. -------------------------



3. Berhubung dengan kekuranglengkapan pada penulisan nama saya tersebut diatas maka : ----
----------------------------------------------

Bahwa nama saya yang sebenarnya adalah ( Pembuat Pernyataan ), tetapi dalam
Sertifikat tertulis XXX; ------------------------------------------------
Bahwa saya menjamin sepenuhnya 2 (dua) nama yang diuraikan di bawah ini
adalah orang yang sama, yaitu ( Pembuat Pernyataan ) dan XXX; ------------------
Bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya dengan ini pernyataan ini. ---------------
-------------------------------------