KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl . Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TAHUN AKADEMIK 2011

1. NAMA :
2. NIM :
3. TEMPAT / TGL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN :
5. ALAMAT :
6. KABUPATEN :
7. PROPINSI :
8. KODE POS :
9. FAKULTAS :
10. JURUSAN :
11. PROGRAM STUDI :
12. SEMESTER :
13. IP :
14. NAMA AYAH :
15. STATUS AYAH :
16. NAMA IBU :
17. STATUS IBU :
18. PEKERJAAN ORANG TUA :
19. ALAMAT ORANG TUA :
20. KABUPATEN :
21. PROPINSI :
22. KODE POS :
23. STATUS BEASISWA :
24. PERIODE :
25. TANGGAL PERMOHONAN :


Surakarta, Februari 2011
Yang membuat data


NIM.

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl . Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
TAHUN AKADEMIK 2011
1. NAMA :
2. NIM :
3. TEMPAT / TGL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN :
5. ALAMAT :
6. KABUPATEN :
7. PROPINSI :
8. KODE POS :
9. FAKULTAS :
10. JURUSAN :
11. PROGRAM STUDI :
12. SEMESTER :
13. IP :
14. NAMA AYAH :
15. STATUS AYAH :
16. NAMA IBU :
17. STATUS IBU :
18. PEKERJAAN ORANG TUA :
19. ALAMAT ORANG TUA :
20. KABUPATEN :
21. PROPINSI :
22. KODE POS :
23. STATUS BEASISWA :
24. PERIODE :
25. TANGGAL PERMOHONAN :

Surakarta, Februari 2011
Yang membuat data



NIM.


KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl . Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

Nomor : /H27.9/KM/20
Lampiran : Berkas
Perihal : Beasiswa PPA


Kepada : Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret
Di Surakarta

Kami kirimkan dengan hormat berkas permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA) tahun 2011.
Atas nama saudara :
Nama :
NIM :
Jurusan :
Alamat :

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaanya kami ucapkan terima kasih.


Surakarta, Februari 2011
A.n.Dekan F. MIPA UNS
Pembantu Dekan III




NIP.


Tembusan Yth:
1. Kepala Biro Administrasi Kemahasiswaan Universitas Sebelas Maret

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl . Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

SURAT KETERANGAN
Nomor : /H27.9/KM/20


Dekan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Sebelas Maret Surakarta
menerangkan bahwa :
Nama :
NIM :
Jurusan :
Semester :
Alamat :

Adalah mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, Warga Indonesia, Berjiwa Pancasila,
rajin, tekun belajar, dan berkelakuan baik.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk persyaratan pengajuan beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik ( PPA ) Tahun Akademik 2011.
Kemudian harap menjadi maklum bagi yang berkepentingan.



Surakarta, Februari 2011
Tanda tangan pemegang A.n. Dekan FMIPA
Pembantu Dekan III



NIM. NIP.


KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl . Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

SURAT PERNYATAAN

Nama :
NIM :
Jurusan :
Semester :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima beasiswa, belum bekerja, belum menikah, dan tidak
terikat dengan instansi manapun baik Negeri maupun Swasta serta berkelakuan baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk persyaratan permohonan Beasiswa :
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)





Surakarta, Februari 2011
A.n. Dekan F.MIPA UNS Yang menyatakan
Pembantu Dekan III


........ .
NIP. NIM.


KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl . Ir. Sutami No. 36 A Surakarta Telp. 663375, Psw. 386, 387, Fax 663375

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Jurusan :
Jenis Beasiswa : Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Bahwa saya bersedia mengikuti PKM ( Program Kegiatan Mahasiswa ) jika diterima / mendapatkan
beasiswa dari F. MIPA UNS
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, jika saya tidak
mengikuti PKM, beasiswa dapat dicabut kembali.


Surakarta, Februari 2011
Mengetahui :
Pembantu Dekan III Yang menyatakan
F. MIPA UNS




NIP. NIM.