Pernyataan Belum Menerima Beasiswa

Periode 2012-2013


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dicky Andriansyah
NIM : 2010-21-011
Jurusan : TEKNIK SIPIL
IPK : ----
Alamat : Jl Cinere Raya rt:04 rw:01, kel cinere ,kec cinere
,Depok , Jawa Barat

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada periode 2012-2013 tidak menerima
beasiswa dari pihak / instansi manapun.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sanggup mempertanggung
jawabkan kebenaran pernyataan ini.


Jakarta, 24 Mei 2013

Mengetahui Hormat Saya,
Wakil Ketua III
Bidang Kemahasiswaan



Ir.Bambang Isti Eddy, MM Dicky Andriansyah


SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Jakarta, 24 Mei 2013
Kepada Yth :

Wakil Ketua III
Bidang Kemahasiswaan
STT PLN
DI Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Dicky Andriansyah
Tempat Tanggal Lahir : 18 Agustus 1992 Umur : 20 Tahun
NIM : 2010-21-011
Jurusan : TEKNIK SIPIL
Alamat Lengkap : Jl Cinere Raya rt:04 rw:01, kel cinere ,kec cinere
,Depok , Jawa Barat
Status : Belum menikah, anak ke 2 (Dua) dari 3 (Tiga) Bersaudara
No Telepon / HP : 085691557744
Semester : 6(Enam) IPK Terakhir : -----
Penghasilan Orang tua : Rp ----- jumlah tanggungan 2 (Dua) orang.

Bermaksud mengajukan permohonan Beasiswa dari Kopertis Wil III tahun Akademik 2012/2013.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir dengan sampaikan :
1. Foto copy Kartu Studi Mahasiswa (KSM) Semester ganjil tahun akademik 2012/2013
2. Asli Transkrip Nilai Terakhir yang ditanda tangani pejabat berwenang.
3. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari kampus.
4. Foto Copy Akte Kelahiran.
5. Foto Copy Rekening Listrik atau Pembayaran PBB yang terakhir.
6. Surat Keterangan tidak mampu dari Kelurahan setempat atau surat keterangan penghasilan
orang tua terbaru dan masih berlaku.
7. Foto copy Sertifikat LBB dan Matrikulasi.
8. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber manapun.
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,


(Dicky Andriansyah)