Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI


Jalan Pejanggik Nomor 6 Telepon !"#! $ 6%"&#6 Ma'aram
13 Mei 2014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor(
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Nusa Tenggara arat
Resort !ombok arat melalui suratn"a tanggal 20 April 2014# "ang mana surat tersebut diterima
oleh bagian rekam medis# pada tanggal 23 April 2014$ Nomor surat% &4'&I(&2014&)at lantas#
"ang ditandatangani oleh )upianto arat# Nrp$ '*12032'# pangkat AI+T, "ang menga-ukan
permintaan (isum et Repertum untuk korban atas nama Tau.ik Karta )asmita# usia 1/ tahun#
-enis kelamin !aki0laki# alamat % Dsn$ !ebari# Ds$ 1umantar# Ke2$ Ka"angan# Kab$ !ombok
,tara# "ang diduga merupakan korban ke2elakaan lalu lintas# dengan ini )a"a# dr$ Ar.i )"amsun#
)p$K3# M$)i$Med# NI+$ 14/4010* 2003 12 1 002# menerangkan bah5a benar pada tanggal 14
April 2014 sampai dengan tanggal 24 April 2014# Rumah )akit ,mum +ro6insi Nusa Tenggara
arat telah mera5at pasien atas nama Tau.ik# usia 1/ tahun$ Diagnosis pasien tersebut adalah
7edera Kepala Ringan$00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
8A)I! +9M9RIK)AAN
1$ erdasarkan )urat permintaan (isum 9t Repertum dari Kepolisian Resort !ombok arat#
korban dengan nomor rekam medis lima tiga enam sembilan sembilan lima mengalami
ke2elakaan lalu lintas pada tanggal sembilan belas April tahun dua ribu empat belas$ Korban
dilarikan ke Rumah )akit ,mum Daerah 1erung dan diduga mengalami patah tulang
tengkorak dan 2edera kepala berat$ +asien lalu diru-uk ke ,nit 1a5at Darurat Rumah )akit
,mum +ro6insi Nusa Tenggara arat dan didiagnosis 2edera kepala ringan$ 0000000000000000000
2$ 3akta +emeriksaan A5al +asien di ,nit 1a5at Darurat Rumah )akit ,mum +ro6insi Nusa
Tenggara arat pada tanggal sembilan belas bulan April tahun dua ribu empat belas pukul
sembilan lebih tiga belas menit 5aktu Indonesia tengah%00000000000000000000000000000000000000000000
a$ +emeriksaan .isik% kesadaran gelisah dengan tingkat kesadaran tiga belas menurut )kala
Koma 1lasgo5# tekanan darah seratus dua puluh per enam puluh milimeter air raksa#
pemeriksaan den"ut nadi seratus kali per menit# napas dua puluh kali per menit# suhu
tubuh tiga puluh enam dera-at 2el2ius$ ,kuran pupil sama$000000000000000000000000000000000000
b$ +emeriksaan
luka%00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Kepala %000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0
o Ditemukan luka pada kepala# kedua mata dikelilingi lingkaran biru# hidung dan
mulut mengeluarkan darah$00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
!eher % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000000000000
Dada % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000000000000
+unggung % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000000000000
+erut % Tidak ditemukan luka 0000000000000000000000000000000000000000000000000000
Anggota gerak atas % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000
Anggota gerak ba5ah % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000
2$ +emeriksaan penun-ang diagnostik di ,nit 1a5at Darurat00000000000000000000000000000000000
1$ +emeriksaan laboratorium dengan hasil sel darah putih enam belas ribu
sembilan ratus per milimeter kubik# rata0rata 6olume sel darah merah :M7(&
Mean 7orpus2ular (olume; tu-uh puluh empat koma sembilan .emtoliter# rata0
rata hemoglobin sel darah merah :M78& Mean 7orpus2ular 8emoglobin; dua
puluh lima koma enam pikogram# kretinin nol koma delapan miligram per
desiliter$0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
d$ Tindakan pera5atan di ,nit 1a5at Darurat0000000000000000000000000000000000000000000000000000
1$ Terapi 2airan in.us# "aitu % larutan Ringer !aktat dua puluh tetes per menit00
2$ )untik +ira2etam tiga gram :obat peningkat metabolisme otak;0000000000000000
3$ )untik 7e.tria<on dua gram :obat antibiotik# pen2egah in.eksi;0000000000000000
4$ )untik 2itikolin lima ratus miligram:obat peningkat metabolisme otak; 000000
=$ )untik asam trane<amat lima ratus milligram :obat untuk mengurangi
perdarahan;00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
3$ 3akta selama pera5atan Ra5at Inap di angsal )eruni Rumah )akit ,mum +ro6insi Nusa
Tenggara arat dari tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu empat belas hingga
tanggal dua puluh empat bulan april tahun dua ribu empat belas %000000000000000000000000000000000
a$ +emeriksaan .isik%0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
1. +ada tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu empat belas bulan April tahun
dua ribu empat belas kesadaran korban didapatkan sadar penuh :7ompos Mentis;#
dengan tingkat kesadaran menurut )kala Koma 1lasgo5% lima belas# tekanan
darah seratus sepuluh per tu-uh puluh milimeter air raksa# perna.asan dua puluh
satu kali per menit# pasien tampak meringis# n"eri dibagian tengkuk dan kepala$000
2. +ada tanggal dua puluh satu bulan April tahun dua ribu empat belas sampai
dengan tanggal dua puluh dua bulan April tahun dua ribu empat belas kesadaran
korban didapatkan sadar penuh :7ompos Mentis; dengan tingkat kesadaran
menurut )kala Koma 1lasgo5% lima belas# tekanan darah seratus dua puluh per
delapan puluh milimeter air raksa# pasien tampak meringis# n"eri dibagian
tengkuk dan kepala 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
3. +ada tanggal dua puluh tiga bulan April tahun dua ribu empat belas sampai
dengan tanggal dua puluh empat bulan April tahun dua ribu empat belas kesadaran
korban didapatkan sadar penuh :7ompos Mentis; dengan tingkat kesadaran
menurut )kala Koma 1lasgo5% lima belas# tekanan darah seratus sepuluh per
tu-uh puluh milimeter air raksa# perna.asan sepuluh kali per menit# pasien tampak
meringis# n"eri dibagian kepala$000000000000000000000000000000000000000000
b$ +emeriksaan
luka%00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Kepala %000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0
+ada kedua kelopak mata kiri dan kanan ber5arna kebiruan :rill 8ematoma;$
Dari hidung dan mulut tidak keluar darah$ 00000000000000000000000000000000000000000000
!eher % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000000000000
Dada % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000000000000
+unggung % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000000000000
+erut % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000000000000
Anggota gerak atas % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000
Anggota gerak ba5ah % Tidak ditemukan luka00000000000000000000000000000000000000000000
2$ +emeriksaan +enun-ang )elama Ra5at
Inap0000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Dilakukan pemeriksaan laboratorium selama ra5at inap000000000000000000000000000000000000000
1; +emeriksaan penun-ang pada tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu
empat belas dengan hasil proporsi 6olume sel darah merah :hematokrit; tiga
puluh empat koma tiga persen :menurun;$
00000000000000000000000000000000000000000000000000000
d$ Tindakan +era5atan )elama Ra5at
Inap00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
1; Terapi 2airan in.us# "aitu % larutan Ringer laktat dua puluh tetes per menit selama
pera5atan00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
2; +emasangan selang hidung0lambung :Nasogastrik Tube; pada tanggal dua puluh
satu bulan April dua ribu empat belas selama pera5atan0000000000000000000000000000000
3; )untik 7e.ota<im :obat antibiotik; 1 gram per hari selama pera5atan0000000000000000
4; )untik Ranitidin :obat untuk mengurangi asam lambung; 1 gram per delapan -am
selama pera5atan$0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
=; )untik pira2etam :obat peningkat metabolisme otak; 3 gram per delapan -am
selama pera5atan$0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
'; )untik kalne< :obat untuk membantu menghentikan perdarahan; lima ratus
miligram per delapan -am selama pera5atan000000000000000000000000000000000000000000000
/; >bat tablet minum +ara2etamol :obat untuk menurunkan demam; tiga kali lima
ratus miligram# pada tanggal dua puluh dua bulan April dua ribu empat belas
sampai dengan tanggal dua puluh empat bulan April dua ribu empat belas$000000000
4$ 3akta Akhir +era5atan :tanggal dua puluh empat bulan April tahun dua ribu empat belas;0000
0 +asien diperbolehkan pulang setelah mendapat pera5atan di ,nit 1a5at Darurat dan
Ruang Ra5at Inap di Rumah )akit ,mum +ro6insi Nusa Tenggara arat sekitar enam
hari$000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
K9)IM+,!AN
erdasarkan .akta0.akta "ang didapatkan dari data rekam medis pasien -enis kelamin laki0laki#
usia tu-uh belas tahun "ang telah mendapatkan pera5atan intensi. di Rumah )akit ,mum
+ro6insi Mataram selama enam hari maka dengan ini )a"a simpulkan beberapa hal sebagai
berikut %0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0
1$ Didapatkan luka di daerah kepala "ang ditandai dengan adan"a memar di daerah
sekeliling mata dan mengeluarkan darah melalui hidung dan mulut akibat benturan
tumpul pada peristi5a ke2elakaan lalu lintas$000000000000000000000000000000000000000000000000000000
2$ Terdapat n"eri tengkuk akibat ke2elakaan "ang berhasil ditangani selama pera5atan$000000
3$ Terdapat n"eri kepala akibat benturan benda tumpul karena ke2elakaan namun tidak
membaik selama
pera5atan$00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
Ke2elakaan lalu lintas men"ebabkan luka memar di mata dan keluarn"a darah dari hidung dan
mulut# selan-utn"a di ikuti oleh n"eri tengkuk dan n"eri kepala$ Kesadaran masih normal$ +asien
diperbolehkan pulang dari rumah sakit dalam keadaan sembuh# tidak terdapat 2a2at se2ara
anatomi# namun masih meninggalkan gangguan .ungsi "aitu n"eri kepala$0000000000000000000000000000
Demikianlah (isum et Repertum ini dibuat dengan sebenarn"a dan menggunakan keilmuan sa"a
"ang sebaik0baikn"a mengingat sumpah pada 5aktu menerima -abatan$0000000000000000000000000000000
Mataram# 13 Mei 2014
?ang Membuat (isum et Repertum#
dr$ Ar.i )"amsun# )p$K3# M$)i$Med
NI+$ 14/4010* 2003 12 1 002