RESPONSI

CVA BLEEDING
Oleh : Yunita Fadhila Sandy

Pembimbing : dr Nuning Puspitaningrum Sp.
S
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sulaiman
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Wonorejo gang I no.29 Surabaya
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan pabrik roti
No. register : 677796
Tgl. Pemeriksaan: 19 November 2013

Kel.utama : Badan sebelah kanan lemas
mendadak
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Keluarga pasien mengatakan badan sebelah kanan
pasien lemas mendadak saat jam 12 malam saat duduk
dan seperti mengantuk terus. Setelah lemas badan
pasien tidak mampu jalan sendiri, jalan harus dibopong.
Pasien juga merasa tebal separuh badan sampai muka.
Sebelumnya pasien keluar bersama keluarga dan tidak
mengeluhkan apa-apa. Pasien mengeluhkan sakit
kepala cekot-cekot.
Muntah (-) mual (-). Panas (-) kejang (-)
Saat dibawa ke UGD pasien berbicara pelo dan
bibir miring ke kiri. Pasien muntah 3x setelah
minum obat saat di UGD.
Makan (+) Minum (+) tidak tersedak
BAK (+) tidak ngompol. BAB (+) 1 hari yang lalu.

RPD : -
RPK : -
R. Alergi : -
R. Psikososial : pasien merupakan kepala keluarga
yang bekerja sebagai buruh angkat pada pabrik
roti. Perokok aktif
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : lemah
Vital sign :
Tekanan darah : 200/ 120 mmHg
Nadi : 80x/menit ; reguler ; isi cukup
Respiratory rate: 20x/menit
Temp. Axilla : 36
o
C
BB : 75 kg
TB : 170 cm
Gizi : cukup

STATUS NEUROLOGI
Pembicaraan :
Disartria : (+)
Disprosodi/monoton : (-)
Afasia : (-)

GCS : 3-3-5
Kesadaran: somnolen
Meningeal Sign
Kaku kuduk (-)

NERVUS CRANIALIS
N. Olfactorius (N.1)



N. Opticus (N. II)






Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia Sde Sde
Parosmia - -
Halusinasi - -
Kanan Kiri
Visus Sde sde
Yojana Penglihatan Dalam batas normal
Membedakan warna Sde sde
Funduscopy Tdk dievaluasi
N. Oculomotorius (N.III), N. Trochlearis (N.IV), N.
Abducens (N. VI)

Kanan kiri
Kedudukan bola mata Tengah tengah
Pergerakan bola mata Ke nasal Sde Sde
Ke temporal Sde Sde
Ke atas Sde Sde
Ke bawah Sde Sde
Ke temporal bawah Sde Sde
Ke nasal atas Sde Sde
Exophthalmus - -
Celah mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar (-) isokor
Reaksi cahaya langsung + +
Reaksi cahaya konsensual Sde Sde
Reaksi akomodasi Sde Sde
Reaksi konvergensi Sde sde
Nervus Trigeminus (N.V)






Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter Sde Sde
Otot Temporal Sde Sde
Otot Pterygoideus ext/int Sde Sde
Cabang Sensorik I Sde Sde
II Sde Sde
III Sde Sde
Reflek Kornea Langsung Sde Sde
Reflek Kornea tidak langsung Sde Sde
NERVUS FASIALIS (N.VII)

Kanan Kiri
Waktu diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Lurus
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Simetris
Bersiul Sde
Meringis Miring ke kiri
Pengecapan 2/3 depan lidah Sde
Hiperakusis - -
Sekresi air mata Tdk dilakukan Tdk dilakukan
NERVUS AKUSTIKUS (N.VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo - -
Nystagmus ke Sde Sde
Tinnitus - -
Tes kalori Tidak dievaluasi
Cochlear Weber Sde Sde
Schwabach Sde Sde
Rinne Sde Sde
Tuli konduksi - -
Tuli persepsi - -
NERVUS GLOSOFARINGEUS (N.IX) DAN
NERVUS VAGUS (N. X)
Bagian Motorik Suara Normal
Menelan Dbn
Kedudukan Arcus simetris
Kedudukan uvula/pharynk central
Pergerakan arcus pharynk/uvula central
Vernet-Redeau phenomen +
Detak jantung Regular
Bising usus (+) Normal
Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Sde
Reflek muntah +
Reflek Palatum Molle sde
NERVUS ASSESORIUS (N.XI)

Kanan Kiri
Mengangkat bahu sde Sde
Memalingkan muka sde Sde
Nervus Hipoglosus (N.XII)
Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Tengah
Kedudukan lidah waktu bergerak ke + -
Atrofi Tdk didapatkan Tdk didapatkan
Fasikulasi Tdk didapatkan Tdk didapatkan
Kekuatan lidah menekan bagian dalam
pipi
Sde Sde
RESUME

Laki-laki umur 53 tahun
mendadak lemah badan sebelah kanan setelah
aktivitas
Separuh tubuh sampai muka terasa tebal.
Sakit kepala cekot-cekot
Pelo. Bibir miring ke kiri.
Hipertensi tidak pernah control.
Perokok aktif

Keadaan umum : lemah
Vital sign :
TD : 200/ 120 mmHg, MAP 146,6 mmHg
Nadi : 80x/menit ; reguler ; isi cukup
RR: 20x/menit
T. Ax : 36
o
C
BB : 75 kg
TB : 170 cm
Gizi : cukup

Motorik : hemiplegi dextra
Sensorik: hemihipoestesi dextra
Reflek Fisiologis :
Superficial BHR -/+
Dalam
BPR
TPR

KPR
APR


+3 +3
+3 +3
+1 +1
+1 +1
REFLEK PATOLOGIS : -/-

ANS: BAK (+) dbn, BAB (+)

Siriraj skor : (2,5x1)+(2x0)+(2x1)+(0,1x120)-(3x0)-
12 = 4,5

ASSESMENT
Diagnosa Klinis :
53 th, onset akut, riwayat HT tidak pernah berobat,
perokok aktif, siriraj skor 4,5, hemiplegi dextra,
hemihipoestesi dextra, disatria, parese N VII Dextra
UMN, Parese N XII Dextra UMN


Diagnosa Topis : Hemisfer sinistra sub korteks
lobus frontalis dan parietalis

Diagnosa Etiologis : CVA Bleeding

PLANNING

Diagnosis:
Lab : DL, FH, Profil Lipid, BUN, SC, Elektrolit,
GDA.
EKG
Radiologi : Thorax foto, CT scan kepala tanpa
kontras

TERAPI

Oksigen nasal 3 lpm
Posisi head up 20-30
0
, hindari penekanan vena
jugularis
Infus RA 15 tpm
Inj manitol 100 cc (6 jam setelah onset)
dilanjutkan manitol 50 cc tiap 4 jam.
Neuroprotektan : Inj piracetam 4 x 15 cc IV bolus
Inj Nikardipin 5 mg 1 jam (loading dose) lanjut 2,5
mg/jam dalam 15 menit (max 15 mg/jam) sampai
MAP 110 mmHg atau TD 160/90 mmHg

LANJ. TERAPI
H2 blocker : Inj ranitidine 2x1 amp IV bolus
Inj Antrain 3 x 1 amp IV bolus
Ruangan dibuat hipotermi
Pasang NGT + kateter
Diet sonde 6 x 150 cc
Pakai kasur anti dekubitus

MONITORING
Kesadaran
Tanda tanda peningkatan TIK
VS (TD, nadi, suhu, RR). Tensi darah tiap 15
menit sampai MAP 110 mmHg atau tensi darah
160/90 mmHg,
keluhan pasien
produksi urin

EDUKASI
Edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
Edukasi tentang tindakan dan terapi yang dilakukan
terhadap pasien
Edukasi tentang komplikasi dan prognosis yang
bisa terjadi pada pasien
Edukasi kepada keluarga jika pasien panas dibantu
dengan kompres basah

PROGNOSIS
ICH skor 1, dubia ad bonam jika respon pasien
terhadap terapi adekuat. Tetapi perlu dijelaskan
juga kepada keluarga bahwa resiko kematian
terhadap pasien ini akibat ICH sekitar 13%.