3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien
Nama : Ny.R
Umur : 57 tahun
Alamat : Jl. Kapt. Abdullah Lr.Setia no.68 RT 08/02
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia

2.2 Anamnesa
- Keluhan Utama : Penglihatan kabur pada mata kiri
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan
penglihatan kabur mata kiri sejak 1 tahun yang lalu. Kabur dirasa
perlahan-lahan dan semakin lama semakin memberat hingga
mengganggu aktivitas pasien. Pasien merasa lebih sulit melihat benda-
benda yang terletak jauh dibandingkan dengan sebelumnya. Pasien
juga mengeluh seperti melihat kabut atau berasap. Penglihatan silau
(+) kadang-kadang. Mata merah (-), Kotoran mata (-), mata berair (-),
gatal (-), sakit kepala (-), mual muntah (-), nyeri pada mata (-), melihat
lampu seperti melihat pelangi (-).
- Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien pernah mengalami hal serupa pada mata sebelah kanan
dan sudah menjalani operasi katarak 3 tahun yang lalu.
Riwayat alergi, trauma, penggunaan kaca mata dan penyakit
sistemik seperti hipertensi dan diabetes mellitus disangkal
oleh pasien.

4

- Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama.
- Riwayat Sosial : Pasien sehari-harinya merupakan seorang ibu rumah
tangga.

2.3 Pemeriksaan Fisik Umum / Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Pernafasan : 21 x/menit
- Suhu : 36,9
0
C
2.4 Pemeriksaan Fisik Khusus / Status Oftalmologi
No Pemeriksaan Okuli Dekstra (OD) Okuli Sinistra (OS)
1. Visus 20/50 20/100
2. Kedudukan Bola Mata
Posisi
Eksoftalmus
Enoftalmus

Ortoforia
(-)
(-)

Ortoforia
(-)
(-)
3. Pergerakan Bola Mata
Atas
Bawah
Temporal
Temporal atas
Temporal Bawah
Nasal
Nasal Atas
Nasal bawah
Nistagmus



Tidak terhambat ke
segala arah



Tidak terhambat
kesegala arah
4. Palpebrae
Hematom
Edema
Hiperemis
Benjolan
Ulkus
Fistel
Hordeolum
Kalazion

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

5

Ptosis
Ektropion
Entropion
Sekret
Trikiasis
Madarosis
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema
Hiperemis
Benjolan
Fistel

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
7. Konjungtiva tarsal superior
Edema
Hiperemis
Sekret
Epikantus

(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
8. Konjungtiva tarsal inferior
Kemosis
Hiperemis
Anemis
Folikel
Papil
Lithiasis
Simblefaron

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis
Pterigium
Pinguekula
Flikten
Simblefaron
Injeksi konjungtiva
Injeksi Siliar
Injeksi Episklera
Perdarahan Subkonjungtiva

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
10. Kornea
Kejernihan
Edema
Ulkus
Erosi
Infiltrat
Flikten
Keratik Presipitat
Macula
Nebula
Leukoma
Leukoma adherens

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

6

Stafiloma
Neovaskularisasi
Imbibisi
Pigmen Iris
Bekas Jahitan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

11. Limbus Kornea
Arkus Senilis
Bekas Jahitan

(+)
(-)

(+)
(-)
12. Sklera
Sklera biru
Episkleritis
Skleritis

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
13.


Kamera Okuli Anterior
Kedalaman
Kejernihan
Flare
Sel
Hipopion
Hifema

Sedang
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)

Sedang
Jernih
(-)
(-)
(-)
(-)
14. Iris
Warna
Gambaran radier
Eksudat
Atrofi
Sinekia posterior
Sinekia anterior
Iris bombe
Iris tremulans

Coklat
Tidak jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Coklat
Tidak jelas
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
15. Pupil
Bentuk
Besar
Regularitas
Isokoria
Letak
Refleks cahaya langsung
Seklusio pupil
Oklusi pupil
Leukokoria

Bulat
+ diameter 3 mm
Regular
(+)
Sentral
(+)
(-)
(-)
(-)

Bulat
+ diameter 3 mm
Regular
(+)
Sentral
(+)
(-)
(-)
(-)
16. Lensa
Kejernihan
Shadow test
Refleks kaca
Luksasi
Subluksasi

Jernih
(-)
(+), pseudofakia (+)
(-)
(-)

Keruh Sebagian
(+)
(-)
(-)
(-)

7

2.5 Resume
Pasien perempuan 57 tahun, datang dengan keluhan kabur pada mata kiri.
Keluhan ini dirasa perlahan-lahan sejak 1 tahun lalu dan semakin lama
semakin memberat. Pasien merasa lebih sulit melihat benda-benda yang
terletak jauh dibandingkan dengan sebelumnya. Pasien juga mengeluh seperti
melihat kabut atau berasap. Riwayat alergi, trauma dan penyakit sistemik
disangkal oleh pasien. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang
serupa.

Pemeriksaan lokal
OD OS
20/50 PH 20/30 Visus 20/100 PH 20/80
Normal Palpebra Normal
Normal Punctum Lacrimal Normal
Tenang Konjungtiva Tenang
Tenang Sklera Tenang
Normal Kornea Normal
Arkus senilis (+) Limbus Kornea Arkus senilis (+)
Dangkal, Jernih COA Dangkal, Jernih
Bulat, reguler, sentral Iris Bulat, reguler, sentral
Rp (+) Pupil Rp (+)
Jernih
Shadow test (-)
Pseudofakia (+)
Lensa Keruh sebagian,
Shadow test (+)

2.6 Pemeriksaan Tambahan
- Slitlamp
- Tonometri
- Funduskopi
- Pemeriksaan Laboratorium darah

2.7 Diagnosis Banding
- Glaukoma kronis
- Retinopati

8

2.8 Diagnosis Kerja
Katarak senilis imatur OS

2.9 Penatalaksanaan
OS Ekstraksi Lensa

2.10 Prognosis
Dubia ad bonam