LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh:
Made Diah Ayu Mahareni R., S.Ked
07700203
Dokter Pembimbin:
dr. !ustina "#y $yas%ati, S&.K!
Disusun untuk melaksanakan tuas Ke&aniteraan Klinik Madya
'ab(SM) *lmu Kesehatan !i%a + RSD dr.Soebandi !ember
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2012
0

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
,ama : ,y. S
-mur : .2 tahun
!enis Kelamin : Perem&uan
Alamat : Sumberaun R$ 2 ( R/ 01, Sumber baru
Aama : *slam
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Peker2aan : *bu Rumah $ana
MRS tanal : 0 Se&tember 2002
$l &emeriksaan : 00 Se&tember 2002
20 Se&tember 2002 3home #isit4
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Pasien tidak mau makan dan berbi5ara
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Tangga 10 S!"#!$%!& 2012 di Ruan $uli& RS-D dr. Soebandi
A'#(ana$n!)*)
Pasien tidak bisa dia2ak berkomunikasi karena &asien tidak mau berbi5ara,
dan tidak mau membuka matanya teta&i &asien sadar.
H!#!&(ana$n!)*) +)'a$* "a)*!n,
Menurut suami &asien, 6 minu yan lalu &asien malas makan, tidak mau
melakukan akti#itas a&a&un. Pasien hanya berdiam diri di kamar. Saat diba%a ke
rumah sakit, &asien hanya berdiam diri se&erti tertidur. $idak mau makan, minum,
berbi5ara dan tidak mau 2ua membuka matanya. Suami &asien menatakan,
&asien dulu &ernah se&erti ini 0 tahun yan lalu. Pasien memikirkan sakit yan
dideritanya.
0
Suami &asien menatakan &asien &ernah sakit dan MRS, &asien
didianosis menderita thy&oid dan astritis. ,amun karena tidak kun2un sembuh
&asien selalu meneluh dan ke&ikiran.
Setelah bebera&a bulan se2ak sakit lambun tersebut, &asien men2adi diam
diri, 2aran mau makan, tidak mau dia2ak berkomunikasi. Pasien &ernah
menatakan bah%a &asien &ernah menalami &er2alanan s&iritual, namun tidak
2elas se&erti a&a. Pasien tidak &ernah marah+marah sebelumnya. Pasien 2ua
2aran keluar rumah, namun &asien tidak menatakan alasannya . 7e2ala &asien
kemudian tambah &arah 0 bulan yan lalu.
H!#!&(ana$n!)*) +Ana- Pa)*!n,
Menurut anak &asien, se2ak . minu yan lalu, &asien 2aran mau makan,
berdiam diri di kamar sa2a, terkadan hanya mondar+mandir se&erti oran
kebinunan kemudian kembali berdiam diri di kamar. Pasien hanya tidur dan
tidak melakukan akti#itas a&a&un. Sebelum e2ala timbul, bebera&a minu yan
lalu &asien menatakan &erut sakit, &asien serin memean &erut. Anak &asien
menatakan &asien tidak &ernah berbi5ara sendiri.
Sehari sebelum MRS, &asien mulai diam sa2a, tidak mau dia2ak berbi5ara,
lalu marah+marah &ada dini harinya, &asien membantin+bantin baran dan
memukul. Akhirnya saat &ai hari, saat akan diba%a ke RS, &asien se&erti oran
tertidur, tidak bererak, tidak mau makan dan minum sama sekali, tidak mau
dia2ak berbi5ara, kedua mata &asien tertutu&, tidak mau dibuka. Pasien tidak
beres&on denan a&a&un.
H($! V*)*#! +02 S!"#!$%!& 2012,
A'#(ana$n!)*):
Ketika &emeriksa datan, &asien berada di dalam kamar sedan tidur+
tiduran. Suami &asien mem&ersilahkan &emeriksa masuk ke dalam kamar. Pasien
tersenyum lalu banun dari tem&at tidurnya dan menham&iri &emeriksa.
Penam&ilan &asien ra&i, bersih, memakai ba2u tidur. Saat &emeriksa menanyakan
identitas &asien, &asien da&at men2a%ab namanya denan benar ta&i suara &asien
2
sanat &elan. Saat &emeriksa menanyakan 8A&akah ibu $in masih inat saya9:
&asien terdiam dan tidak men2a%ab. 'alu suami &asien berkata 8*ni ibu dokter
yan di rumah sakit: kemudian &asien tersenyum.
Suami &asien kemudian mem&ersilahkan &emeriksa duduk di ruan tamu,
&emeriksa kemudian menukur tekanan darah &asien 8*bu saya &eriksa dulu ya:
&asien tidak men2a%ab dan setelah &emeriksaan selesai &asien 2ua tidak
berkomentar menenai hasil &emeriksaan. Saat &emeriksa menanyakan
baaimana keadaan &asien sekaran, &asien men2a%ab 8;aik:. Pemeriksa
bertanya 8A&akah ibu merasa ada yan sakit9: &asien men2a%ab 8tidak:
Pasien 2ua ditanyakan tentan 2umlah anak dan nama anak+anaknya.
Pasien mam&u men2a%abnya denan benar. ;eitu 2ua saat ditanya tentan
5u5unya. ,amun &asien hanya men2a%ab &ertanyaan denan &asi<. Pasien
5enderun diam, tidak banyak ber5erita.
Pasien lalu ditanya tinal denan sia&a sa2a di rumah tersebut. Pasien
men2a%ab 8suami, anak kedua dan anak ketia:. 'alu &emeriksa menanyakan
tentan anak &ertama &asien, &asien menatakan bah%a anaknya tinal bersama
ibu &asien dan 5u5unya di rumah sebelah. Saat &emeriksa menanyakan 8Sudah
bera&a bulan 5u5unya bu9: &asien men2a%ab 8sebulan:. Pemeriksa kemudian
menana&i 8/ahh, asik don ;u tin, 5u5u &ertama: namun &asien tidak
beres&on, tidak ada raut muka keembiraan dari %a2ah &asien, &asien hanya
terdiam.
Saat ditanyakan a&akah tidur &asien lela& &asien men2a%ab 8iya: lalu
a&akah semalam bisa tidur9 Pasien men2a%ab 8bisa:
Pemeriksa menanyakan menenai keiatan &asien sehari+hari, &asien
terdiam, lalu &emeriksa meman5in denan &ertanyaan 8A&akah ibu $in masih
serin memasak dan bersih+bersih rumah9: dan &asien men2a%ab :iya:
Pemeriksa menanyakan a&a yan dirasakan &asien saat ini, dan &asien
men2a%ab 8biasa:. Pemeriksa menanyakan a&akah ada yan menanu &ikiran
&asien akhir+akhir ini. Pasien men2a%ab 8tidak:. Saat ditanya 8A&akah ibu
mendenar ada suara+suara yan berema dalam &ikiran ibu9: &asien terdiam lalu
menunduk 5uku& lama, kemudian &emeriksa memanil 8;u tin: &asien
3
kemudian menankat ke&alanya, ta&i &asien teta& tidak melihat mata &emeriksa
saat berbi5ara. 'alu &asien men2a%ab 8tidak:
H!#!&(ana$n!)*) +S'a$* "a)*!n,
Pasien meru&akan ibu dari 3 anak. $inal berem&at denan suami, anak
kedua dan anak ketianya. Anak &ertama &asien &erem&uan, tinal bersama ibu
&asien dan 5u5unya, rumahnya bersebelahan denan tem&at tinal &asien saat
ini. Anak kedua &asien laki+laki sudah beker2a, sedankan anak ketia &asien laki+
laki dan masih kelas 0 SMK. Pasien meru&akan anak tunal, &asien tidak
memiliki saudara.
Se2ak keluar dari rumah sakit, keadaan &asien membaik. Pasien sudah mau
makan dan minum teta&i harus disua&i oleh suami, bila oran lain &asien tidak
mau. Pasien sudah bisa menurus dirinya denan baik, mandi dan tidur. Pasien
minum obat sendiri tan&a disuruh. $idak ada &erubahan yan aneh &ada &asien,
aya ber2alan &asien tidak kaku, dan &asien tidak &ernah emetaran. Sehari+
harinya &asien diam di rumah, memasak dan bersih+bersih rumah. Saat suami
&asien &eri ke sa%ah, &asien sendirian di rumah
Saat ditanyakan menenai hubunan &asien dalam keluara, suami &asien
menatakan bah%a hubunan &asien denan keluaranya baik. Pasien sayan
keluaranya.
Saat ditanyakan menenai masalah yan munkin di&ikirkan &asien.
Suami &asien menatakan 8Selama ini tidak ada masalah, ta&i munkin sa2a
masalah ekonomi ya dok, dulu hidu& kami serba berke5uku&an malah ada uan
lebih, ta&i sekaran ya &as+&asan ini:.
Selain itu kata suami &asien, &asien dulu &ernah ber&ikir bah%a hidu&nya
sia+sia sa2a, lebih baik mati sa2a karena sakit lambun yan dideritanya tidak
kun2un sembuh. Dulu &asien &ernah ber5erita bah%a iya &ernah mendenar
suara+suara yan membuatnya semakin elisah. Saat itu &asien tidak na<su makan,
dan saat tidur serin terbanun.
.
Menurut suami &asien, si<at &asien meman dari dulu &endiam se&erti itu,
berbi5ara sedikit. Pasien dulu masih mau beraul ke tetana, ta&i se2ak sakit
tahun lalu, &asien mulai menarik diri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien &ernah se&erti ini sebelumnya. Pasien &ernah MRS karena thy&oid
dan astritis setahun yan lalu
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah berobat saat 0 tahun yan lalu
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
$idak ada anota keluara yan menderita &enyakit denan e2ala yan
sama denan &asien.
RIWAYAT SOSIAL
)aktor Premorbid : Pribadi Pendiam, 2aran bi5ara, tidak &ernah
marah+marah
)aktor Pendidikan : $amat SMP
)aktor Keturunan : +
)aktor =ranik : Sakit lambun dan thy&oid
)aktor Pen5etus : Penyakit yan diderita
)aktor Psikososial : >ubunan &asien denan keluara baik
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. S#a#') *n#!&na
a. S#a#') In#!&na +10 S!"#!$%!& 2012. RSD /&. S(!%an/*,
Keadaan -mum
Kesadaran : ?om&os mentis
$ensi : 020(@0 mm>
,adi : @2 A(menit
Perna&asan : 20 A( menit
Suhu : 31,25
Pemeriksaan )isik
6
Ke&ala+'eher : a(i(5(d B +(+(+(+
$horaA : ?or : S0 S2 tunal
Pulmo: Cesikuler D(D, Rhonki +(+, /heeEin +(+
Abdomen : Datar, ;isin -sus ,ormal, $im&ani, Soe&el
"kstremitas : Akral hanat &ada keem&at ekstremitas
$idak ada oedema &ada keem&at ekstremitas
2. S#a#') P)*-*a#&*
Kesan : &asien memakai ba2u tidur, ra&i dan so&an ,
roman muka &asien datar tan&a eks&resi
kesehatan <isik baik, tidak ada 5a5at <isik
Kontak : Cerbal 3+4, Mata 3+4
Kesadaran : Kualitati< : Psikotik
Kuantitati< : 7?S 0+0+.
A<ek("mosi : sde
Proses ;er&ikir : ;entuk : sde
Arus : mutisme
*si : sde
Perse&si : sde
Kemauan : menurun
*nteleensi : sde
Psikomotor : stu&or
IV. DIAGNOSIS MULTIA0IAL
AAis * : ) 20.3 SkiEo<renia katatonik
AAis ** : +
AAis *** :
AAis *C : Masalah kesehatan
AAis C : 7A) S5ale 30+20
V. TERAPI
)armakotera&i
1
+ *n2eksi >alo&erindol 3A0 3i.#4
+ *n2eksi DiaEe&am 2A0 3i.#4
+ *n<us dri& neurobion 2 am&ul dalam 0 )lash R'
Psikotera&i
+ Pen2elasan tentan sakit yan dialami &asien ke&ada keluara aar
keluara da&at memahami dan menerima keadaan &asien
+ Moti#asi keluara untuk memberi dukunan ke&ada &asien
+ Melatih kemandirian &asien aar da&at kembali melakukan
<unsinya di masyarakat dan mem&erhatikan &eraulan sehari+
harinya
+ Mena%asi ke&atuhan minum obat se5ara teratur dan rutin untuk
kontrol
VI. PROGNOSIS
Dubia ad bonam karena:
Premorbid : memiliki ke&ribadian &endiam sebelumnya 2elek
Per2alanan &enyakit : kronis 2elek
-mur &ermulaan sakit : usia tua baik
Ri%ayat &enobatan : sudah menda&at &enobatan baik
)aktor keturunan : 3+4 baik
)aktor &en5etus : diketahui baik
7