UJIAN KEPANITERAAN KLINIK STASE PEDIATRI

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

Nama Mahasiswa : Lysnindia Raki Larinta
Penguji : dr. Ommy .A, Sp.A
Penguji Pendamping : dr. Indra Budi .P.
angga! : " #u!i $%&'
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. (
#enis (e!amin : Laki)Laki
*sia : $ ahun + ,u!an
A!amat : #akarta
Agama : Is!am
Nama Orang ua : Ny. A
B. ANAMNESIS
A!!-anamnesis tangga! " #u!i $%&'.
(e!uhan utama
.iare sejak " hari SMRS
(e!uhan am,ahan
.emam, ,atuk, pi!ek, mua!, muntah, sariawan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diare sejak & hari SMRS, diare !em,ek, ,anyak ampas sedikit
air, ,erwarna kuning, tidak ada !endir, tidak ada darah, diare / 0 send-k
makan seka!i diare, Os menge!uh sakit perut saat diare. OS juga
menge!uh mua!, dan muntah $ ka!i. .i rumah OS hanya makan dan
minum namun sedikit karena menurut i,u OS mu!utnya sariawan.
' hari SMRS OS demam, demam dirasakan awa!nya hangat kemudian
tinggi, demam turun jika di,eri -,at para1etam-! kemudian naik !agi,
saat demam OS juga ,atuk, pi!ek hingga saat ini, ,atuk ,erdahak dan
,erwarhna putih. Bintik merah, mimisan, gusi ,erdarah, ,adan pega!,
sesak na2as disangka! -!eh i,u OS.
Riwayat Penyakit .ahu!u
Pasien pernah menga!ami diare saat ,erumur + dan 3 ,u!an, dan dirawat
di rumah sakit, menurut d-kter yang merawat OS a!ergi susu sapi.
Riwayat asma, kejang, B4 disangka! -!eh i,u OS
Riwayat Peng-,atan
Saat demam di,erikan -,at parasetam-!, demam sempat turun
kemudian naik !agi, diarenya ,e!um di-,ati.
Riwayat (ehami!an dan Persa!inan
I,u rutin me!akukan AN4 rutin di d-kter setiap ,u!an se!ama masa
kehami!an, tidak mengk-nsumsi -,at)-,atan se!ama hami!, dan tidak
sakit.
Pasien merupakan anak kedua dari dua ,ersaudara, pasien !ahir 1ukup
,u!an, kehami!an tungga!, pasien !ahir se1ara 1aesar. Pasien !ahir
!angsung menangis dengan BBL $5%% gram dan PBL 0% 1m.
P-!a Makan Anak
Saat ini pasien mengk-nsumsi susu s-ya, air putih, nasi dan !auk pauk
dan sayur mayur. 6rekuensi " ka!i sehari, se,anyak &%)&0 send-k
makan. (adang)kadang di,erikan ,iskuit, makanan ringan se,agai
se!ingan.
Kesan : Kualitas dan Kuantitas makanan adekuat
Riwayat A!ergi
Riwayat a!ergi susu sapi
Riwayat a!ergi -,at)-,atan disangka!
Riwayat a!ergi makanan disangka!
Riwayat Imunisasi
B47 : & ka!i pada usia $ ,u!an
8epatitis B : " ka!i pada usia %, & dan 9 ,u!an
P-!i- : ' ka!i pada usia %, $, ' dan 9 ,u!an
.P : " ka!i pada usia $, ' dan 9 ,u!an
4ampak : & ka!i pada usia 3 ,u!an
Kesan : Imunisasi Dasar Lengkap, tanpa Imunisasi tambahan.
Riwayat Perkem,angan
engkurep dan duduk saat usia + ,u!an
Merangkak, merem,et usia 3 ,u!an
Berdiri, ,erja!an usia && ,u!an
Memanggi! mama papa dan mengu1apkan kata)kata saat usia &' ,u!an
Kesan : Perkembangan anak sesuai dengan usia
C. PEMERIKSAAN FISIK
(eadaran *mum : ampak Sakit Sedang
(esadaran : 4-mp-smentis
anda)anda :ita!
Nadi : &&5 ka!i;menit, regu!er, kuat angkat
Napas : $$ ka!i;menit
Suhu : "+,5 <4
ekanan. .arah : tidak di!akukan
Antr-p-metri
Berat Badan : &$,0 kg
inggi Badan : 3% 1m
Lingkar (epa!a : '5 1m =N-rm-1epha!>
Status 7i?i
BB;* @ &%%A: &$,0;&",$ @ &%%A : 3',9A =gi?i ,aik>
B;* @ &%%A : 3%;3%@&%%A: &%%A =gi?i ,aik>
BB;B @ &%%A : &$,0;&",+ @ &%%A : 3&A =gi?i ,aik>
Kesan: gizi baik
STATUS
(epa!a
(epa!a
*,un)u,un (e1i!
N-rm-1epha!
Menutup Sempurna
Mata
(-njungtiBa anemis
(-njungtiBa hiperemis
S1!era i1terus
Cdema pa!pe,ra
Mata 1ekung
Mata merah dan ,erair
)
-
)
)
)
)
)
-
)
)
)
)
8idung
Pernapasan 1uping hidung
.eBiasi septum
Sekret
Perdarahan
)
)
=D;D>
=);)>
e!inga
N-rm-tia
Sekret
D
)
D
)
Mu!ut
Muk-sa ,i,ir
Sian-sis
St-matitis
-nsi!
6aring 8iperemis
!em,a,
)
D

&
;
&,
de,ritus =)>, kripta
=)>
+
(u!it : Sian-sis =)>, ku!it ter!ihat pu1at =)>, ,intik kemerahan pada
ekstremitas atas dan ,awah =)>
Leher
Pem,esaran (7B ) )
Paru)paru
Inspeksi 7erak dada simetris, retraksi dada =) ; )>
Perkusi S-n-r dise!uruh !apang paru
Pa!pasi :-ka! 2remitus simetris, nyeri tekan =);)>
Ausku!tasi Bunyi paru Besiku!ar =D;D>, r-nkhi =);)>, whee?ing
=);)>
#antung
Inspeksi I1tus 1-rdis tidak ter!ihat
Perkusi redup
Pa!pasi I1tus 1-rdis tera,a pada I4S : mid 1!aBi1u!a
sinistra, kuat angkat.
Ausku!tasi Bunyi jantung I dan II murni, regu!ar, murmur =)>,
ga!!-p =)>
A,d-men
Inspeksi Perut datar , distensi =)>
Ausku!tasi B* =D> n-rma!
Perkusi ymphani
Pa!pasi Supe!, nyeri tekan =)>
urg-r
(u!it
Baik, (em,a!i da!am waktu E $ detik
Inguina! : Pem,esaran (7B inguina! =);)>
Ckstremitas
Superi-r
Akra!
Cdema
Sian-sis
R4
8angat
)
)
E $ detik
8angat
)
)
E $ detik
In2eri-r
Akra!
Cdema
Sian-sis
R4
8angat
)
)
E $ detik
8angat
)
)
E $ detik
D. STATUS NEUROLOGIS
anda rangsa! meningea! :
(aku kuduk : negati2
Brud?inski I : negati2
Brudi?inski II : negati2
(ernig Sign : negati2
Kesan : Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan neurologis
E. RESUME
An I datang ke RSI# 4empaka Putih dengan ke!uhan diare sejak &
hari SMRS, terdapat mua! dan muntah $@, na2su makan menurun dan
terdapat sariwan di da!am mu!ut. .emam sejak ' hari SMRS, demam naik
turun, disertai ,atuk,pi!ek hingga saat ini.
OS pernah menga!ami ke!uhan diare seperti ini se,e!umnya saat
,erumur + dan 3 ,u!an. OS sudah di,eri -,at parasetam-!, demam turun
kemudian naik !agi. OS ada riwayat a!ergi susu sapi.
8asi! pemeriksaan 2isik suhu "+,5F4, muk-sa ,i,ir terdapat
st-matitis, dan 2aring hiperemis.
F. ASSESMENT
.iare
:-mitus
Nausea
Batuk
Pi!ek
St-matitis
F. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
8emat-!-gi Rutin : 8em-g!-,in, 8emat-krit, Leuk-sit dan r-m,-sit.
Pemeriksaan e!ektr-!it =Na, (, 4L>
Pemeriksaan inja
G. DIAGNOSIS
.iagn-sis (!inis : .iare tanpa dehidrasi disertai ISPA.
Status Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia
Satatus um,uh (em,ang : um,uh (em,ang sesuai dengan usia
Status 7i?i : 7i?i Baik
H. TATA LAKSANA
I:6. RL
An. I, usia $ tahun " ,u!an, BB &$,0 kg
ke,utuhan 1airan G &&$0 11
(enaikan suhu %,"F4 G =%," @ &$,0A @ &&$0> G '$,&5
#adi, &&$0 D '$,&5 G &&9+ 11
&&9+@&0 ; $'@9% G &$ tpm =makr->
Hin1 & @ $% mg
Ora!it &%%)$%% 11 setiap diare
La1t- , "@& sa1het
P1t syr " @ & 1d-
.-mperid-n " @ I 1d-
Am-@i1!aB syr " @ 5 11
(andistatin " @ & 11
Puyer ,atuk pi!ek " @ & ,ungkus
R; am,r-@-! ta, &0 mg
pseud-e2edrin ta, &0 mg
s. !aJt. J. s
m2. Pu!B dtd n- K:
" dd pu!B I
N-n medika ment-sa : hindari makanan tinggi serat =sayur, daging sapi>,
susu sapi, ,er!emak, ,ersantan, , pedas, makanan yang rendah atau ,e,as
!akt-sa.