Endophthalmitis adalah peradangan dari rongga intraokular (yaitu, humor
aqueous atau vitreous) yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Endophthalmitis non- infeksi (steril) dapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti tertahannya material lensa setelah operasi atau dari bahan yang berbahaya lainnya. Panophthalmitis adalah peradangan dari semua lapisan mata termasuk struktur intraokular. Endophthalmitis Berat. Image ourtesy of !oan ". #iller, #$, dan #ehran %fshari, #$, #assahusetts Eye dan Ear Infirmary, Boston, #ass
%da & 'enis endophthalmitis yaitu endogen (yaitu, metastasis) dan eksogen. Endophthalmitis endogen hasil dari penyebaran hematogen organisme 'auh dari sumber infeksi (misalnya, endokarditis). Endophthalmitis eksogen hasil dari inokulasi langsung sebagai komplikasi operasi mata, benda asing, dan ( atau trauma tumpul atau penetrasi okular. Patofisiologi $alam keadaan normal, sa)ar darah-mata (blood-oular barrier) memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme. $alam endophthalmitis endogen, mikroorganisme yang melalui darah (terlihat pada pasien yang bateremi dalam situasi seperti endokarditis) menembus sa)ar darah- mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat yang dilepaskan selama infeksi. *erusakan 'aringan intraokular dapat 'uga disebabkan oleh invasi langsung oleh mikroorganisme dan ( atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. 1 Endophthalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. +al ini 'uga dapat timbul pada peradangan semua 'aringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi bola mata. ,elain itu, peradangan dapat menyebar ke 'aringan lunak orbital. ,etiap prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan endophthalmitis eksogen (misalnya, katarak, glaukoma, keratotomi radial). Epidemiologi Frekuensi Amerika Serikat Endophthalmitis endogen 'arang ter'adi, hanya ter'adi pada &--./ dari semua kasus endophthalmitis. *e'adian rata-rata tahunan adalah sekitar . per -0.000 pasien yang dira)at. $alam beberapa kasus, mata kanan dua kali lebih mungkin terinfeksi sebagai mata kiri, mungkin karena lokasinya yang lebih proksimal untuk mengarahkan aliran darah ke arteri karotid kanan. ,e'ak tahun -120, infeksi 3andida dilaporkan pada pengguna narkoba suntik telah meningkat. !umlah orang yang beresiko mungkin meningkat karena penyebaran %I$,, sering menggunakan obat imunosupresif, dan lebih banyak prosedur invasif (misalnya, transplantasi sumsum tulang). ,ebagian besar kasus endophthalmitis eksogen (sekitar 40/) ter'adi setelah operasi intraokular. *etika operasi merupakan penyebab timbulnya infeksi, endophthalmitis biasanya dimulai dalam )aktu - minggu setelah operasi. $i %merika ,erikat, endophthalmitis postatarat merupakan bentuk yang paling umum, dengan sekitar 0,--0,5/ dari operasi menimbulkan komplikasi ini, yang telah meningkat selama beberapa tahun terakhir 5. "alaupun ini adalah persentase keil, se'umlah besar operasi katarak yang dilakukan setiap tahun memungkinkan untuk ter'adinya infeksi ini lebih tinggi. 2 Posttraumati Endophthalmitis ter'adi pada 6--5/ dari semua edera penetrasi okular. Insiden endophthalmitis dengan edera yang menyebabkan perforasi pada bola mata di pedesaan lebih tinggi bila dibandingkan dengan daerah perkotaan. *eterlambatan dalam perbaikan luka tembus pada bola mata berkorelasi dengan peningkatan resiko berkembangnya endophthalmitis. *e'adian endophthalmitis yang disebabkan oleh benda asing intraokular adalah 7-5-/. Mortalitas / Morbiditas Penurunan visus dan kehilangan penglihatan seara permanen adalah komplikasi umum endophthalmitis. Pasien mungkin memerlukan enukleasi untuk memberantas kebutaan dan rasa nyeri pada mata. *ematian berkaitan dengan komorbiditas pasien dan masalah medis yang mendasari, terutama ketika mempertimbangkan etiologi penyebaran hematogen pada infeksi endogen. Umur 8erdapat hubungan antara perkembangan endophthalmitis pada operasi katarak dan usia lebih dari atau sama dengan 2. tahun. Sejarah ,e'arah harus difokuskan terhadap praktek-praktek atau prosedur yang akan meningkatkan risiko endophthalmitis endogen atau eksogen (misalnya, penggunaan narkoba intravena, risiko lainnya untuk sepsis atau endokarditis, prosedur invasif ophthalmologi terakhir). 9ihat pembahasan di ba)ah ini dalam Penyebab. Endophthalmitis bakteri biasanya menimbulkan nyeri yang akut, kemerahan, pembengkakan, dan penurunan visus. !uga, beberapa bakteri (misalnya, Propionibacterium acnes) dapat menyebabkan radang kronis dengan ge'ala ringan. :rganisme ini adalah flora kulit yang khas dan biasanya masuk pada saat operasi intraokular. 3 Endophthalmitis 'amur akan menimbulkan ge'ala selama beberapa hari sampai minggu. ;e'ala sering penglihatan kabur, rasa nyeri, dan penurunan visus. <i)ayat trauma tembus dengan tanaman atau benda asing yang terkontaminasi dengan tanah mungkin sering diperoleh. Individu dengan infeksi 3andida akan timbul demam tinggi, disusul beberapa hari kemudian dengan ge'ala okular. $emam persistent yang tidak diketahui (=>:) dapat dikaitkan dengan infeksi 'amur. <i)ayat operasi mata, trauma mata, atau beker'a dalam industri sering ditemukan. $alam kasus endophthalmitis pasaoperasi, infeksi paling sering ter'adi setelah pembedahan (misalnya, pada minggu pertama), tetapi mungkin ter'adi bulan atau tahun kemudian seperti dalam kasus P acnes. ;e'ala o ge'ala visual dalam setiap pasien ra)at inap atau pasien memakai terapi imunosupresif o *ehilangan penglihatan o <asa nyeri pada mata dan iritasi o ,akit kepala o =otofobia o :ular disharge o Peradangan okular dan periokular yang hebat o In'eksi pada mata Fisik ;e'ala yang ditemukan pada pemeriksaan fisik berkorelasi dengan struktur yang terlibat dan tingkat infeksi atau peradangan. ,ebuah pemeriksaan mata menyeluruh harus dilakukan diantaranya pemeriksaan visus, pemeriksaan eksternal, pemeriksaan funduskopi, dan pemeriksaan slit lamp. 3arilah tanda-tanda uveitis dan temuan lain sebagaimana di'elaskan di ba)ah ini. #unul ru'ukan ke dokter mata untuk evaluasi lebih lan'ut, termasuk pemeriksaan fisik yang lebih lengkap, diindikasikan 'ika endophthalmitis seara serius dipertimbangkan. 4 *elopak mata bengkak dan eritema In'eksi kon'ungtiva dan slera +ypopyon (lapisan sel-sel inflamasi dan eksudat ?nanah@ di ruang anterior) Aitreitis 3hemosis Berkurang atau tidak ada merah refleks Proptosis (temuan terlambat panophthalmitis) Papillitis 3otton-)ool spots *ornea edema dan infeksi Putih lesi pada koroid dan retina >veitis kronis Aitreal mass dan debris ,eret purulen $emam B3ells and flareC di ruang anterior pada pemeriksaan lampu elah 3atatanD 8idak adanya rasa sakit dan hypopyon tidak mengesampingkan endophthalmitis, khususnya dalam bentuk indolent infeksi kronis P acnes. $alam kasus endophthalmitis endogen, dokter di instalasi ga)at darurat perlu mengevaluasi lebih lan'ut pasien untuk menari sumber yang mendasari infeksi. Penyebab Pada kebanyakan temuan klinis, organisme gram-positif adalah organisme penyebab paling umum endophthalmitis. Eang paling umum adalah organisme koagulase- negatif Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, dan spesies Streptococcus. :rganisme ;ram-negatif seperti Pseudomonas, Escherichia coli, dan Enterococcus ditemukan pada trauma penetrasi. Famun, ketika endophthalmitis endogen dianggap timbul dengan sendirinya, persentase infeksi akibat organisme bakteri lebih keil karena sebagian besar ter'adi akibat infeksi 'amur. 5 Endogen endophthalmitis o Individu yang berisiko untuk ter'adinya endophthalmitis endogen biasanya memiliki penyakit penyerta yang mempengaruhi mereka terhadap infeksi. Ini termasuk kondisi-kondisi seperti diabetes mellitus, gagal gin'al kronis, gangguan katup 'antung, lupus eritematosus sistemik, %I$,, leukemia, keganasan gastrointestinal, neutropenia, limfoma, alkohol hepatitis, dan transplantasi sumsum tulang. o prosedur invasif, yang dapat mengakibatkan bakteremia, seperti hemodialisis, kateterisasi kandung kemih, endoskopi gastrointestinal, nutrisi parenteral total, kemoterapi, dan tindakan pada gigi, 'uga dapat menyebabkan endophthalmitis. o trauma nonoular atau operasi, katup 'antung prostetik, imunosupresi, dan penyalahgunaan obat intravena mungkin predisposisi endophthalmitis endogen. o ,umber untuk endophthalmitis diantaranya meningitis, endokarditis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka. ,elain itu, faringitis, infeksi paru, arthritis septik, pielonefritis, dan abses intra-abdominal 'uga telah terlibat sebagai sumber infeksi. o :rganisme 'amur dapat ter'adi pada sampai dengan .0/ dari semua kasus endophthalmitis endogen. Candida albicans se'auh ini merupakan penyebab paling sering (7.-20/ dari kasus 'amur). %spergillosis adalah penyebab paling umum kedua pada endophthalmitis 'amur, terutama pada pengguna narkoba IA. Penyebab yang agak 'arang menimbulkan endophthalmitis di antaranya spesies 3andida lain dan, Sporotrichum, Cryptococcus, Coccidioides, dan Mucor spesies Torulopsis. o :rganisme tunggal gram positif paling sering adalah S. aureus, yang sering terlibat dengan infeksi kulit atau penyakit sistemik kronis, seperti diabetes melitus atau gagal gin'al. spesies streptoous termasuk Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, dan 6 streptokokus grup % 'uga sering menimbulkan endophthalmitis. spesies streptokokus lainnya, misalnya, grup B pada bayi baru lahir dengan meningitis atau grup ; pada pasien tua dengan infeksi luka atau keganasan, 'uga telah ditemukan saat ini. Bacillus cereus telah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba suntikan dan suntikan intravena miliki. Clostridium spesies telah terlibat dalam hubungan dengan karsinoma usus. o Bakteri ;ram-negatif adalah bakteri etiologi lainnya. E. Coli adalah yang paling umum di antara gram negatif bakteri Haemophilus influenae, !eisseria menin"itidis, #lebsiella pneumoniae, Serratia spesies, dan Pseudomonas aeru"inosa yang 'uga dapat menyebabkan endophthalmitis endogen. o asteroides !ocardia, spesies $ctinomyces dan Mycobacterium tuberculosis adalah asam-epat bakteri yang dapat menyebabkan endophthalmitis endogen. Eksogen endophthalmitis o :rganisme yang berada di kon'ungtiva, kelopak mata, atau bulu mata dan diperkenalkan pada saat operasi biasanya menyebabkan endophthalmitis pasa operasi . o ,ebagian besar kasus endophthalmitis eksogen mengembangkan pasa operasi atau setelah trauma pada mata. Bahkan, endophthalmitis pasaoperasi adalah penyebab paling umum penyakit. $ari kasus ini, organisme gram positif aount selama hampir 10/ kasus, yang mayoritas adalah-negatif Staphylococcus koagulase dari flora kon'ungtiva alam. ?4@
o Penyebab paling umum tunggal endophthalmitis eksogen adalah epidermidis S, yang merupakan flora normal kulit dan kon'ungtiva. 9ain-lain bakteri gram positif umum adalah S aureus dan spesies streptokokus. 7 o Fegatif organisme umum gram-paling terkait dengan endophthalmitis pasaoperasi adalah P aeru"inosa dan spesies Proteus dan Haemophilus. o #eskipun sangat 'arang, berbagai 'amur menyebabkan endophthalmitis pasa operasi, termasuk Candida, $sper"illus, dan spesies Penicillium. 8rauma endophthalmitis o Bakteri atau 'amur yang diperkenalkan pada saat edera. Endophthalmitis dapat ter'adi pada sampai dengan -5/ dari kasus edera tembus dunia. ,e'ak trauma penetrasi biasanya ter'adi di lingkungan steril, ob'ek yang paling bah)a pemogokan mata terkontaminasi dengan agen infeksi ganda. o <isiko mengembangkan endophthalmitis traumatik oleh benda asing memba)a masalah tanah atau nabati tertinggi dalam pengaturan pedesaan. ,tafilokokus, streptokokus, dan Bacillus spesies biasanya menyebabkan endophthalmitis traumatis. ?7@ B cereus menyebabkan lebih banyak infeksi pada populasi traumatis daripada salah satu dari dua kelompok lain, dan dapat menyebabkan infeksi serius. ?2@ ,e'arah penetrasi trauma dengan intraokular benda asing yang terkontaminasi dengan bahan organik berimplikasi spesies Bacillus. ?1@
o Pasien dengan luka yang lebih besar, penundaan )aktu untuk perbaikan dunia terbuka, dan mereka dengan organisme virulen lebih enderung melakukan lebih buruk daripada pasien dengan etiologi trauma. ?-0@
Diferensial %brasi kornea 9aserasi *ornea >lserasi kornea dan keratitis ulseratif <uptur Bola #ata 8 Laboratorium Studi Penelitian laboratorium yang paling penting bagi endophthalmitis adalah ;ram stain dan budaya berair dan vitreous yang diperoleh oleh dokter mata. >ntuk endophthalmitis endogen, studi laboratorium lain yang dapat dilakukan meliputiD o hitung darah lengkap dengan diferensial - #engevaluasi untuk tanda- tanda infeksi, peningkatan 'umlah putih, kiri shift o 8ingkat sedimentasi eritrosit - #engevaluasi untuk menyebabkan rematik, infeksi kronis, atau keganasan. 9E$ ini seringkali normal dalam kasus-kasus endophthalmitis. o Blood urea nitrogen - #engevaluasi untuk gagal gin'al atau pasien pada peningkatan risiko o *reatinin - #engevaluasi untuk gagal gin'al atau pasien pada peningkatan risiko Studi maging 3hest G-ray - #engevaluasi untuk sumber infeksi >,; !antung - #engevaluasi untuk endokarditis sebagai sumber infeksi 38 san ( #<I dari orbit - #ei membantu menyingkirkan entitas lain dalam diagnosis diferensial !es Lainnya $arah budaya - #engevaluasi untuk sumber infeksi *ultur urin - #engevaluasi untuk sumber infeksi 9ain budaya tergantung pada tanda-tanda atau ge'ala klinis o 3airan erebrospinal - #engevaluasi untuk sumber infeksi o 8enggorokan budaya - #engevaluasi untuk sumber infeksi o Bangku - #engevaluasi untuk sumber infeksi o Berdiamnya u'ung kateter intravaskuler - #engevaluasi untuk sumber infeksi 9 o ,ebuah budaya menembus ob'ek, 'ika tersedia, dapat men'adi sumber daya berharga. Prosedur Evaluasi kemampuan melihat o Periksa visus o Periksa kedua mata oleh biomirosopy lampu elah o 8ekanan intraokular o #elebar fundusopy o *emungkinan ultrasonografi 'ika fundus tidak baik divisualisasikan (Ini akan membantu menentukan apakah sebuah badan dipertahankan asing intraokular hadir, kepadatan vitreitis, dan 'ika retina melekat atau tidak.) o budaya rutin harus menakup budaya aerobik, anaerobik, dan 'amur. Departemen Darurat Pera"atan ,etelah diagnosis telah dibuat, atau sangat dianggap, konsultasi segera ke dokter mata tersebut diperlukan. Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endophthalmitis. visual hasil akhir ini sangat tergantung pada pengakuan tepat )aktu dan pengobatan. #eskipun beberapa pendekatan yang berbeda dan kema'uan dalam pengobatan telah dibuat, menurut data terakhir, la'u pelestarian keta'aman visual belum berubah seara signifikan se'ak tahun -11.. ?--@
Pengobatan endophthalmitis pasaoperasi o Pars Plana vitretomy atau aspirasi vitreous dapat dilakukan oleh dokter mata dengan pemberian antibiotik intravitreal (yaitu, vankomisin, amikasin, seftaHidim). o Pertimbangkan administrasi antibiotik sistemik serta steroid intravitreal. 10 o Pasien dengan Endophthalmitis pasa operasi biasanya tidak dira)at di rumah sakit. Famun, keputusan untuk mengakui pasien ditentukan oleh dokter mata. Pengobatan endophthalmitis traumatik o %kuilah pasien ke rumah sakit. o Perlakukan peah dunia ('ika ada). o antibiotik sistemik termasuk vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga ditun'ukkan. Pertimbangkan klindamisin sampai spesies Bacillus dapat dikesampingkan 'ika kontaminasi tanah diduga. o dibentengi antibiotik topikal digunakan. o intravitreal antibiotik harus diberikan. o Pertimbangkan vitretomy pars Plana. o imunisasi tetanus diperlukan 'ika atatan imunisasi bukan yang terbaru. o tetes 3yloplegi (yaitu, atropin) dapat dipertimbangkan. Pengobatan endophthalmitis bakteri endogen o %kuilah pasien ke rumah sakit. o ,pektrum luas intravena antibiotik termasuk vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga. Pertimbangkan menambahkan klindamisin pada pengguna narkoba suntikan sampai infeksi Bacillus dapat dikesampingkan. o periokular antibiotik kadang-kadang ditun'ukkan. o intravitreal antibiotik ditun'ukkan. o tetes 3yloplegi (yaitu, atropin) dapat diberikan. o steroid topikal dapat dipertimbangkan. o Aitretomy mungkin diperlukan untuk organisme 'ahat. Pengobatan endophthalmitis 3andida o %kuilah pasien ke rumah sakit. o =lukonaHol oral diindikasikan. o %mfoterisin B intravena atau intravitreal dapat dipertimbangkan. 11 o tetes 3yloplegi (yaitu, atropin) dapat dipertimbangkan. #onsultasi $okter mataD #unul konsultasi diperlukan 'ika diagnosa ini dihibur. Ini merupakan darurat ophthalmologi, sebagai pasien berada dalam bahaya kehilangan visi nya. $bat %ingkasan $alam endophthalmitis pasa operasi, terapi parenteral tidak diperlukan keuali bukti infeksi ada di luar dunia. $alam bentuk lain endophthalmitis, mengelola antibiotik spektrum luas sekali budaya yang telah diperoleh. ,eorang dokter mata biasanya mengelola suntikan intravitreal dan subon'untival. Berikut adalah daftar antibiotik sistemik dapat diberikan bersamaan dengan in'eksi. Antibiotik #elas %ingkasan terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus menakup semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis. 9ihat informasi lengkap obat &ankomisin '&an(o(in) akupan empiris untuk-organisme gram positif termasuk cereus B%. $:3 untuk intravitreal dan sistemik baik administrasi liputan gram positif yang sangat baik dan telah menambahkan keuntungan dari menyediakan akupan yang lebih baik terhadap organisme resistenI bakterisidal terhadap organisme yang paling dan bakteriostatik untuk enterooiI menghambat biosintesis dinding sel, mengganggu permeabilitas membran sel dan sintesis <F%. 12 ,etelah pemberian sistemik, obat menembus 'aringan yang paling termasuk vitreous, terutama 'ika penghalang darah-okular dikompromikan. ;unakan reatine learane untuk menyesuaikan dosis pada pasien dengan gangguan gin'al. 9ihat informasi lengkap obat *entamisin '*enta(idin+ *aramy(in) Empirik akupan untuk organisme gram-negatif termasuk aeru"inosa P. %minoglikosida pilihan pertama untuk akupan gram-negatif sistemikI inhibitor bakterisida sintesis protein (ribosom subunit 50,). $osis re'imen sangat banyakI menyesuaikan dosis berdasarkan 3r3l. 9ihat informasi lengkap obat Sefta,idim 'Forta,+ -epta,) ,efalosporin generasi ketiga dengan akupan gram negatif yang luas tetapi menurun khasiat-organisme gram positif, gram-negatif akupan meliputi, Citrobacter, Serratia, !eisseria, Providencia, dan Haemophilus spesies Enterobacter. ,efalosporin mengikat untuk satu atau lebih dari penisilin mengikat protein dan menegah sintesis dinding sel menghambat pertumbuhan bakteri. 9ihat informasi lengkap obat Seftriakson '%o(ephin) ,efalosporin generasi ketiga yang melintasi penghalang darah otak. %ktif terhadap bakteri resisten termasuk gonokokus, H influenae, dan organisme gram-negatif lainnya. $igunakan dalam sumber hematogenous diduga untuk endophthalmitis dalam kombinasi dengan vankomisin sementara budaya yang tertunda. sefalosporin untuk mengikat protein penisilin mengikat dan menegah sintesis dinding sel, yang menghambat pertumbuhan bakteri. 13 9ihat informasi lengkap obat -efota.ime '-laforan) ,efalosporin generasi ketiga yang memiliki akupan gram negatif yang luas tapi khasiat yang lebih rendah untuk organisme gram-positif. ,efalosporin mengikat untuk satu atau lebih dari penisilin mengikat protein dan menegah sintesis dinding sel menghambat pertumbuhan bakteri. 9ihat informasi lengkap obat -lindamy(in '-leo(in) ;unakan dalam penyalahgunaan obat IA atau penetrasi trauma dengan kontaminasi tanah untuk cereus infeksi B diurigai. ,emisintetik antibiotik yang menghambat sintesis protein bakteri dengan mengganggu pembentukan ikatan peptida pada subunit ribosom .0,I memiliki kedua aktivitas bakteriostatik dan bakterisida. Antijamur #elas %ingkasan >ntuk kandidiasis diurigai atau infeksi $sper"illus. $iindikasikan pada pasien yang imunosupresi, yang telah berdiamnya kateter vena, atau yang saat ini sedang antibiotik spektrum luas. 9ihat informasi lengkap obat Amfoterisin / 'Am/isome) =ungistati atau fungisida tergantung pada konsentrasi diapai dalam airan tubuhI poliena antibiotik yang dihasilkan oleh strain Streptomyces nodosus. Perubahan permeabilitas membran sel 'amur dengan mengikat sterol, yang menyebabkan kematian sel 'amur sebagai komponen intraseluler keluar boor. !ransfer 14 $okter ga)at darurat harus mempertimbangkan transfer ke fasilitas lain 'ika konsultasi oftalmologi tidak tersedia di institusi nya. Pen(egahan / Pen(egahan Penggunaan pelindung mata yang tepat dapat menurunkan resiko trauma mata atau penetrasi dunia dalam keadaan tertentu. #omplikasi *omplikasi endophthalmitis mungkin termasuk yang berikutD o Penurunan visi o 9engkap kehilangan penglihatan o <ugi arsitektur mata o Enukleasi Prognosa Prognosis sangat variabel karena berbagai organisme yang terlibat. *eta'aman visual pada saat diagnosis dan agen penyebab yang paling prediktif hasil. +asil endophthalmitis endogen umumnya lebih buruk daripada endophthalmitis eksogen karena profil dari organisme biasanya terlibat dengan bentuk (misalnya, organisme yang lebih ganas, tuan rumah berkompromi, keterlambatan dalam diagnosis). Pasien dalam subkelompok traumatis, terutama yang disebabkan oleh infeksi Bacillus biasanya memiliki hasil visual yang miskin. $alam studi vitretomy kelompok endophthalmitis, 76/ dari pasien mengalami pemulihan visual &0(-00 atau lebih baik. ?-&@
Prognosis tampaknya 'uga berkaitan dengan kondisi yang mendasari pasien kesehatan, dengan satu studi menun'ukkan hasil yang memburuk pada pasien diabetes. 15 16