Anda di halaman 1dari 4
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Nomor Registrasi Saya yang

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

: 13.05.269/SIK

N a m a

: ALES RUMBAI SIDABUTAR

Foto 3x4

Nomor BP

: 1010442025

Tempat/Tgl. Lahir

: RUMBAI

/ 13-10-1991

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

A g a m a

: KRISTEN PROTESTAN

Fakultas

: MIPA

Jurusan

: FISIKA REGULER

Program Studi

: S1

Alamat Lengkap

: KOMPLEK DEPKES BLOK A2.NO32

Dengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013

Padang,

Saya yang mendaftar,

- 02 - 2013

ALES RUMBAI SIDABUTAR

NoBP : 1010442025

KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013 N a m a : ALES RUMBAI

KARTU PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS T.A 2012/2013

N a m a

: ALES RUMBAI SIDABUTAR

Nomor BP

: 1010442025

No. Registrasi

: 13.05.269/SIK

Fakultas

: MIPA

Jurusan

: FISIKA REGULER

Padang,

Badan Pelaksana KKN Unand,

- 02 - 2013

NIP.

BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Nomor Registrasi : 13.05.269/SIK I.

BIODATA MAHASISWA

PESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Nomor Registrasi : 13.05.269/SIK

I. KHUSUS

Foto 3x4

1.

N

a m a

: ALES RUMBAI SIDABUTAR

2.

Nomor Buku Pokok

: 1010442025

3.

Tempat Lahir

: RUMBAI

4.

Tanggal Lahir

: 13-10-1991

5.

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

6.

A

g a m a

: KRISTEN PROTESTAN

7.

Fakultas

: MIPA

8.

Jurusan

: FISIKA REGULER

9.

Program Studi

: S1

10.

Semester ke

: 6

11.

Negeri Asal

: PADANG

12.

Status perkawinan

: BELUM KAWIN

13.

Pekerjaan

: MHS. REGULER

13.

E-Mail

: prasta.ales@yahoo.com

II. UMUM

1. Asal SLTA

2. Tamat SLTA Tahun

3. Terdaftar di Unand Tahun : 2010

: 2010

: SMA DIAN ANDALAS

4.

Pindahan dari

:

III. LAIN-LAIN

1.

2.

3.

4.

5.

Org. Extra Yang Pernah Diikuti

:

Org. Intra Yang Pernah Diikuti

: HIMAFI

H o b b y

Penyakit Agak Berat Atau

Kronis Yang Pernah di derita

Alamat Lengkap

: FUTSAL,SEPAKBOLA

:

: KOMPLEK DEPKES BLOK A2.NO32

6.

7.

Orang Tua/ Wali

N a m a

U m u r

A g a m a

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Terakhir

A l a m a

: L.MANALU

: 54

: KRISTEN PROTESTAN : SLTP : WIRASWASTA

t : KOMPLEK KESEHATAN BLOK A2.NO32/082169615423

Dosen Pembimbing/Penasehat Akademik

N a m a

NO. Telp/HP

: DRS., SRI MULYADI DT BASA, M.SI. : 081363454353

Padang,

Saya yang mendaftar,

- 02 - 2013

ALES RUMBAI SIDABUTAR

NoBP : 1010442025

SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: ALES RUMBAI SIDABUTAR

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Fakultas

: MIPA

Jurusan

: FISIKA REGULER

Nomor Buku Pokok (NoBP)

: 1010442025

No. Registrasi KKN

: 13.05.269/SIK

No. HP

: 085762113842

E-Mail

: prasta.ales@yahoo.com

dengan ini menyatakan bahwa saya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

untuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji :

1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas.

2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat

dan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN.

3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.

4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari

citra Universitas Andalas.

Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima

keputusan bahwa KKN saya dibatalkan.

Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tanda tangani secara

sadar dan tidak ada unsur paksaan.

Padang,

Saya yang mendaftar,

- 02 - 2013

ALES RUMBAI SIDABUTAR

NoBP : 1010442025