Disertakan pada saat menyerahkan karya

Formulir Peserta Lomba

Otorisasi Publikasi

Isilah secara lengkap formulir ini dan kirimkan karya Anda ke

panitia. Pahami ketentuan lomba yang menyertai formulir ini.

Kepada Yth:
Panitia Lomba Desain Motif Batik Bank Jatim

Di Tempat
Nama

: .................................................................

Alamat Lengkap
(sesuai KTP atau Kartu Mahasiswa/Pelajar) :
..................................................................
..................................................................
..................................................................

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama

Tempat/Tgl Lahir :...........................................................

Alamat

: ..................................................................

Pendidikan

: ..................................................................

Pekerjaan

: ..................................................................

Dengan ini mohon didaftarkan sebagai peserta Lomba

Desain Motif Batik Bank Jatim dan menyatakan bahwa karya
desain batik yang diikutkan dalam kompetisi adalah karya
sendiri, asli (original) dan belum pernah diikutkan dalam
lomba sejenis. Kami telah membaca dan menerima
ketentuan ketentuan lomba.
Surabaya,
2013
Tanda Tangan Peserta,

:..............................................................
..............................................................

..................................................................
Telp/HP

: ............................................................

..............................................................
..............................................................
Telp/HP

..................................................................

Memberikan ijin yang seluas-luasnya kepada panitia untuk

mempublikasikan karya saya melalui berbagai media.
Kewenangan ini termasuk desain (gambar, konsep, dan
spesifikasi teknis) dan informasi peserta (nama, email,
alamat, foto). Saya menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa karya saya bukan hasil penjiplakan atau meniru
(plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah
diikutsertakan dalam kompetisi desain lainnya.

................................,.........................2013

.......................................

Yang Menyatakan,
Materai 6000

.......................
Disertakan pada saat menyerahkan karya

Penyelenggara:

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk