Identitas Nama : Ny. Siti masikah Pekerjaan : Petani Usia : 51 th Agama : Islam Alamat : Banyakan-Kediri
KU : Tidak sadar RPS (aloanamnesis) : Px datang dengan keluhan tidak sadar sejak 9 hari yang lalu sebelum MRS. 1 bulan lalu mengeluh pusing, penglihatan dobel, serta bicara pelo, kemudian dibawa ke RS X, selama disana pasien mengalami kejang menyeluruh sebanyak 1 kali selama 10 menit disertai muntah proyektil. 4 hari kemudian pasien KRS belum ada perbaikan. 4 hr kemudian MRS lagi di RS yang sama dengan keluhan nyeri kepala semakin berat, penglihatan dobel dan pelo yang semakin parah. Setelah 3 hr dirawat di RS, tiba-tiba px tidak sadar, 4 hari kemudian KRS. Px dirawat di rumah dalam kondisi tidak sadar sampai saat ini. Selama di rumah px sering muntah, Febris (+) sejak 3 hari yang lalu, BAB/BAK . RPD :HT(+) 6 bulan yang lalu, DM (-), Trauma (-) RPK : tidak ada yang sakit seperti ini, HT (-), DM (-) Rsos : Px tinggal serumah dengan suami dan anaknya serta menggunakan asuransi jamkesmas
Pemeriksaan Generalis KU : Tidak Sadar TTV : Tensi 90/60 mmhg; Nadi irreguler 130 x/mnt; RR 25 x/mnt; Suhu Ax 39C Kepala, leher: anemis -/-, ikterik -/-, sianosis -/-, edem palpebra Thorax/leher : Gerak napas paradoksal Ronchi di kedua paru Abdomen : dbn Ekstremitas :
Status neurologi : Status neurologi : GCS 113 Fungsi Luhur : sulit dievaluasi Meningeal sign : Meningeal sign (-) N cranialis : Pupil bulat isokor 1,5mm /1,5mm, RC tdk dapat di evaluasi N. VII dan N. XII sulit di evaluasi Motorik : Kekuatan otot: extremitas atas tidak didapatkan lateralisasi Extremitas bawah di dapatkan lateralisasi bagian kanan Sensorik : sulit di evaluasi Reflek fisiologis BPR : +2/ +2 TPR : +3/ +2 KPR : +3/ +2 APR : +2/ +2 Reflek patologis : Babinski +/-, Hoffman-tromer -/- Cerebelum : sulit di evaluasi
Clue and cue Wanita usia 51 th, Koma Cephalgia kronik progresif Disatria Diplopia konvulsi muntah proyektil Riwayat Hipertensi Nadi takikardi dan irreguler Hipotensi Febris Ronchi bilateral Pupil miosis non reaktif Reflek Fisiologi meningkat bagian kanan Reflek patologi (+) kanan Lateralisasi kanan
Problem list Koma Febris Takikardi dan hipotensi Obstruksi jalan nafas Ronchi +/+ Lateralisasi kanan
Diagnosis klinis : Koma Cephalgia kronis progresif Muntah proyektil Pupil miosis non reaktif Konvulsi Lateralisasi kanan tipe UMN Disatria Diplopia
Diagnosis topis : Lobus frontal sinistra
Diagnosis etiologi : Tumor cerebri
Diagnosis sekunder : Syok Sepsis Pneumonia Planning Dx Lab : DL, GDA, RFT (Bun kreatinin, uric acid), LFT (SGOT, SGPT, Albumin), SE (Kalium, Natrium) Radiologi : CT scan kepala dengan kontrast, foto thoraks EKG Planning tx Terapi : MRS (tirah baring kepala ditinggikan 20-30 0 ) pasang infus NaCl 0,9% grojok 500 cc-> evaluasi -> baik ->mintenance Jika tidak naik tensinya -> drip dopamin Pasang NGT Pasang kateter Suction cairan di jalan nafas O2 nasal 2-3 lt/mnt Cefotaxim 3x1g iv Ranitidin 2x 1 ampul iv Citicolin 3 x 250 mg iv Konsulasi ke spesialis syaraf dan penyakit dalam
Planning Monitoring
1. Vital sign (TD, Nadi, RR, t ax) , 2. Klinis (GCS, Status neurologi, balance cairan) 3. Lab