PENATALAKSANAAN HEPATITIS B

DISADUR DARI KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN HEPATITIS B (2012)

Dr.Agus Yuwono SpPD-KEMD,FINASIM

Di Indonesia angka pengidap Hepatitis B
pada Populasi sehat diperkirakan 4,0-20,3%
Sirosis dan KHS merupakan keluaran klinis
Hepatitis B Kronik
PERJALANAN PENYAKIT
Pasien yang terinfeksi HVB memiliki 2 keluaran
klinis, yaitu
Hepatitis akut yang kemudian sembuh spontan
Hepatitis Kronik
Pasien Hepatitis B kronik berkembang menjadi 4 fase,
yaitu:
Immune Tollerant, DNA VHB yang tinggi dan ALT serum
Normal
Immune Clearence, ALT serum dan DNA VHB fluktuasi
Pengidap Inaktive, DNA VHB < 2000 IU/L, ALT normal dan
kerusakan hati minimal
Pengidap Aktif, DNA HVB > 2000 IU/L dan Inflamasi Hati
kembali
EVALUASI PRETERAPI
Bertujuan Untuk
Menemukan Hubungan Kaussal infeksi kronik
VHB dengan penyakit lain
Melakukan penilaian derajat kerusakan hati
Menemukan adanya penyakit kormobid
Menentukan waktu dimulainya terapi
KRITERIA DIAGNOSA INFEKSI VHB
Hepatitis B Kronik
HBsAg (+) >6 bulan
DNA HVB > 2x10
4
IU/L
ALT meningkat persisten atau intermiten
Biopsi Hepatitis kronik dengan derajat nekroinflamasi sedang berat
Pengidap Inaktif
HBsAg (+) >6 bulan
HBeAg (-) anti Hbe (+)
ALT normal
DNA HVB 2000-20.000 IU/L
Biopsi tidak ada inflamasi dominan
Resolved Hepatitis Infection
R/ Hepatitis B atau ada Hbc dalam darah
HBsAg (-)
DNA HVB serum tidak terdeteksi
ALT normal

INDIKASI TERAPI
Indikasi terapi ditentukan berdasarkan 4 hal,
yaitu:
Nilai DNA HVB serum
Status HBsAg
Nilai ALT
Gambaran histologis Hati
HBeAg positif
DNA VHB < 2 x 10
4

IU/L
ALT
normal
Tidak
dilakukan
pengobata
Pantau DNA
VHB, HBeAg &
ALT
DNA VHB > 2 x 10
4

IU/L
ALT normal /
meningkat 1-
2x
Tidak
dilakukan
pengobatan
Pantau DNA
VHB, HBeAg &
ALT
ALT 2-5x batas
normal
Diterapi, jika
ALT > 3 bulan /
resiko
dekompensasi
ALT 2-5x batas
normal
Indikasi Mulai terapi, Bila
DNA VHB < 2x10
5
IU/L &
tdk ada dekompensasi,
pantau 3-6 bulan
Biopsi Hepar/
pemeriksaan non invasif
jika > 30 thn atau < 30 thn
dgn R/ keluarga KHS /
sirosis. Bila terdapat
Inflamasi / fibrosis mulai
terapi
Respo
n
Tidak Respon
Pantau DNA
VHB HBeAg dan
ALT 1-3 bln
setelah terapi
Pertimbangkan
strategi terapi
lain
Surveilans KHS dgn
USG maupun AFP/6
bulan bagi kelompok
resiko tinggi
HBeAg Negatif
DNA VHB < 2 x 10
3

IU/L
ALT
normal
Tidak
dilakukan
pengobata
Pantau DNA
HVB, HBeAg &
ALT
DNA VHB > 2 x 10
3

IU/L
ALT normal
Tidak
dilakukan
pengobatan
Pantau DNA
VHB,& ALT
ALT 1-2x batas
normal
Tidak
dilakukan
pengobatan
Pantau DNA
VHB,& ALT
ALT > 2x
batas normal
Pengobatan diberikan jika
kenaikan ALT menetap > 3
bulan atau terdapat resiko
dekompensasi
Biopsi Hepar/
pemeriksaan non invasif
jika > 30 thn atau < 30 thn
dgn R/ keluarga KHS /
sirosis
Bila terdapat Inflamasi /
fibrosis mulai terapi
Respo
n
Tidak Respon
Pantau DNA
VHB dan ALT
1-3 bln
setelah terapi
Pantau untuk
respon tunda
atau
pertimbangkan
srategi terapi lain
Surveilans KHS dgn
USG maupun AFP/6
bulan bagi kelompok
resiko tinggi
INDIKASI TERAPI
Jika pasien dengan sirosis terkompensasi
terapi dimulai pada pasien dengan DNA VHB
> 2 x 10
3
IU/mL
Pada sirosis tidak terkompensasi terapi
harus segera dimualai untuk mencegah
deteriorasi tanpa memandang nilai DNA VHB
ataupun ALT
Sirosis Hepatis
Kompensata Dekompensata
DNA VHB < 2 x 10
3

IU/mL
DNA VHB < 2 x 10
3

IU/mL
Pantau DNA VHB,
HBeAg, dan ALT
setiap 3-6 bulan
ALT .> 5x batas atas
normal
Terapi
dengan
analog
nukkelos(t)id
a
Terapi dengan
analog
nukkelos(t)ida
atau interferon
Terapi dengan
nukleos(t)ida,
pertimbangkan
transplantasi
HASIL TERAPI
Interferon Analog Nukleos(t)ida
Durasi terapi Dibatasi (maksimal 48 minggu) Seringkali dalam jangka waktu
Panjang (seumur hidup)
Cara Pemberian Injeksi Subkutan Oral 1 kali per hari
Dapat digunakan Pada Sirosis
Dekompensata
Tidak Ya
Efek Samping Banyak Minimal
Kemampuan menekan DNA VHB
dalam 1 tahun
Sedikit lebih rendah

Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih
dari 1 tahun akan meningkatkan
angka ini lebih jauh
Kemampuan Serokonversi HBeAg
dalam 1 tahun (pada HBeAg positif)
Sedikit lebih rendah

Sedikit lebih tinggi, pemakaian lebih
dari 1 tahun akan meningkatkan
angka ini lebih jauh
Kemampuan Serokonversi HBsAg
dalam 1 tahun
Lebih tinggi Lebih rendah, dapat menyamai IFN
pada pemakaian lebih dari 1 tahun
Respon Kimia seimbang Seimbang
Respon Histopatologis seimbang Seimbang
Resistensi Tidak ditemukan Cukup tinggi pada beberapa jenis
Respon Jangka Panjang Cenderung membaik jika target
tercapai
Cukup sering kambuh bila terapi tidak
dilanjutkan
PENGOBATAN
Interferon
Memilik efek Antivirus, Immunomodulator, dan
antiproliperatif
Dosis 100 ug/minggu selama 48 minggu
Efek samping : Flu Like, Depresi Sumsum tulang,
autoimun
Diberikan pada : pasien muda dengan indikasi terapi
tnp penyakit penyerta dan memiliki biaya
Tidak diberikan pada: pasien dengan dekompensasi,
ggn psikiatri, sedang hamil, dan memiliki penyakit
autoimune aktif
PENGOBATAN
Lamivudin
Bersifat menghambat tempat berikatan polimerase
virus, berkompetisi dengan nukleosida dan
nukleotida, serta menterminasi pemnajangan rantai
DNA
Murah aman dan cukup efektif
Angka resistensi tinggi dan sering relaps
Diberikan pada pasien dgn:
DNA VHB < 2 x 10
8
IU/mL, HBeAg (-), ALT serum 2 x
diatas normal
Diterukan jika pada minggu ke-4 jika DNA VHB < 2 x 10
3

IU/mL dan pada minggu ke-24 DNA VHB < 2 x 10
2
IU/mL
PENGOBATAN
Adefovir Dipivoxil (ADF)
Menghambat polymerase dan reverse
Dosis 10mg / hr
Efek samping : azotemia, hipofosfatemia, glikosuria,
proteimuria
Diberikan pada : pasien Hepatitis B kronik dgn
HBeAg negatif dan DNA HVB rendah serta ALT
meningkat. Juga digunakan pada pasien gagal
terapi Nukleus(t)ida
Tidak diberikan pada pasien dengan gangguan
ginjal, resisten adefovir dan tidak respon pada
minggu ke-24
PENGOBATAN
Entecavir
Menghambat primiring DNA dan reverse
trancription
Dosis 0,5 mg/hari
Diberikan pada pasien Hepatitis B kronik Naif,
pasien hepatitis B kronik dan sirosis
Tidak dianjurkan pada pasien dengan resisten
entecavir
PENGOBATAN
Telbivudin
Dosis 600 mg/hari
Diberikan pada: pasien naif DNA VHB < 2x10
8
IU/mL,
HBeAg negatif dan ALT > 2x batas normal serta dapat
diteruskan bila pd minggu ke-24 DNA VHB tidak
terdeteksi.
Tidak diberikan pada pasien dengan resisten lamivudn,
telbivudin dan entecavir
Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF)
Dosis 300 mg / hari
Diberikan pada pasien hepatitis B naif dan kronik serta
pada pasien sirosis
Tidak diberikan pada pasien dengtan resisten tenofovir
dan gangguan ginjal

PENGOBATAN
Terapi kombinasi
Dari hasil penelitian dan metanalisis
membandingkan efektivitas interferon, lamivudin
atau kombinasi keduanya memberikan hasil,
bahwa:
Terapi kombinasi tidak lebih efetif daripada
monoterapi
Terapi kombinasi memiliki respon resisten yang lebih
rendah dibandingkan dengan monoterapi lamivudin
PREDIKTOR RESPPON
Respon terapi interferon
Kada DNA VHB < 2x10
8
IU/mL, ALT > 2-5x batas
atas normal, dan tingkat kerusakan hati
Beberapa ahli merekomendasikan pemeriksaan
HBsAg kuantitatif pada minggu ke-12 sebagai
indikator untuk melanjutkan atau menghentikan
terapi
PREDIKTOR RESPPON
Prediktor terapi Analog Nukleus(t)ida
Kadar DNA VHB < 2x10
9
IU/mL, ALT 2-5x batas
atas normal, dan tingkat kerusakan hati yang
tinggi pada pemeriksaan histopatologis
HBsAg kuatitatif baik pada HBeAg positif
maupun negatif
STRATEGI TERAPI
Durasi interferon konvensional 4-6 bulan
pada HBeAg(+) dan 1 tahun pada HBeAg (-)
Penghentian terapi analog nukleus(t)ida
pada pasien HBeAg positif serokonversi HBeAg
dengan DNA VHB tidak terdeteksi minimal 12
bulan,
sedangkan pada HBeAg negatif dihentikan jika
DNA VHB tidak terdeteksi selama 3 kali
pemeriksaan dgn interval 6 bulan
STRATEGI TERAPI
Selama terapi pemeriksaan DNA VHB ,
HBeAg, anti-Hbe, dan ALT dilakukan 3-6
bulan sekali, dengan HBsAg pada akhir
terapi dan anti-HBs jika hasilnya negatif
Khusus untuk pasien dengan interferon
pemeriksaan darah tepi dan efek samping
harus dilakukan rutin
Pada pasien dengan adefovir atau tenofovir,
pantau fungsi ginjal
STRATEGI TERAPI
HBeAg, ALT dan DNA VHB diperiksa tiap
bulan selama 3 bulan pertama setelah
penghentian terapi. Dilanjutkan tiap 3 bulan
selama setahun
Bila ada relaps lakukan pemeriksaan tiap 3
bulan pada pasien sirosis dan 6 bulan pada
non-sirosis
KEGAGALAN TERAPI
Kegagalan terapi primer
Penilaian terhadap kepatuhan minum obat
pasien
Respon Virologi Parsial
Virologic Breakthrough dan Resistensi
Tanda awal timbulnya resistensi
Pemeriksaan resistensi harus dipertimbangkan



PENYAKIT HATI LANJUT
Pada fase immune clearence terjadi reaksi
peningkatan ALT hingga lebih dari 5 kali
Kerusakan hepatosit yg ekstensif
Proses di atas dapat berakhir pada gagal
hati dan dekompensasi hati, jika lama
berlanjut menjadi penyakit hati yang
irreversible
TERAPI PADA POPULASI KHUSUS
Ko-Infeksi dengan VHD
VHD-VHB peningkatan hepatitis fulminan
drpd monoinfeksi
Pef-INF efetif pada VHD dengan dosis
15ug/kgBB/minggu
Lamivudin tidak memberikan respon pada
hepatitis Delta
TERAPI PADA POPULASI KHUSUS
Ko-Infeksi dengan VHC
VHC-VHB peningkatan progrefitas penyakit
dan resiko terjadinya KHS
Pef-INF dan ribavarin dengan dosis sesaui BB
selama 48 minggu saat ini cukup efektif
Dari sebuah penelitian, Supresi VHC dpt
menimbulkan reaktivitas DNA VHB
TERAPI PADA POPULASI KHUSUS
Ko-Infeksi dengan HIV
Tujuan menekan seefisen mungkin dan
sepersisten mungkin replikasi VHB dan
menghentikan progresifitas penyakit
Pilihan pengobatan adalah tenofovir dengan
lamivudin atau emtricitabine.
Pertimbangkan Hepatitis Flare, akibat
immnurekonstitusi
TERAPI PADA POPULASI KHUSUS
Pada Wanita Hamil
Keputusan terapi berdasarkan resiko dan
keuntungan pengobatan
Pengobatan ditunda sampai trisemester ketiga
untuk menghindari transmisi perinatal
Peg-INF kontraindikasi pada kehamilan
Lamivudin, entecavir dan adefovir kategori
Pregnancy safety class C
Telbivudin dan Tenofovir kategori Pregnancy
safety class B
TERAPI PADA POPULASI KHUSUS
Pasien dengan Immunosupresi
Bila status HBsAg positif, profilaksis dengan
lamivudin diberikan 1 minggu sebelum sampai 6
bulan setelah kemoterapi
Adefovir dan tenofovir dapat jd alternatif
PENCEGAHAN
Immunisasi
Pencegahan Umum
Pencegahan Khusus Paska Pajanan
Kombinasin HBIg dan vaksin Hepatitis dapat
diberikan
KONSELING
Hindari konsumsi Alkohol
Berhati-hati konsumsi jamu dan obat bebas
Memberitahukan status hepatitis B jika berobat
kedokter
Pada pasien 40 tahun ke atas dianjurkan
pemeriksaan USG dan AFP/6bulan
Vaksinasi pada pasangan seksual
Gunakan kondom
Jangan bertukar sikat gigi ataupun pisau cukur
Tutup luka terbuka
Dilarang mendonor

TERIMA KASIH