Anda di halaman 1dari 11

1

Penyakit Batu Empedu di Duktus Koledokus




Pernyataan Kasus
Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang
timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak
6 jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam tinggi, tubuhnya
berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.
Pendahuluan
Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu dan dikenal sebagai kolelitiasis,
tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi
koledokolitiasis. Umumnya pasien dengan batu empedu jarang mempunyai keluhan, namun
sekali batu tersebut mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk
mengalami komplikasi akan terus meningkat.
1
Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari kolesterol,
bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid dan elektrolit. Menurut
gambaran mikroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkan atas 3 golongan,
iaitu:
2
1. Batu kolesterol: berbentuk oval, multifocal atau mulberry dan mengandung lebih dari
70% kolesterol.
2. Batu kalsium bilirubinat (pigmen coklat): berwarna coklat atau coklat tua, lunak,
mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama.
3. Batu pigmen hitam: berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti
bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.
Pembahasan
Anamnesis
Anamnesis yang baik merupakan tiang utama diagnosis. Anamnesis dimulai dengan memperoleh
keterangan mengenai identitas penderita kemudian tentang kondisi pasien, untuk data
2

permasalahan medisnya.Untuk kasus koledokolitiasis ini pasien akan ditanyakan oleh dokter
untuk mendapatkan data seperti berikut:

1. Identitas
Nama
Tempat/ tanggal lahir
Umur
Pekerjaan
Status perkahwinan
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga
mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Untuk kasus ini
keluhan utmanya adalah nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut
kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Tahapan ini penting untuk menanyakan beberapa perkara seperti kronologi atau
perjalanan penyakit, gambaran atau deskripsi keluhan utama, keluhan atau gejala
penyerta dan usaha berobat. Dari kasus tersebut kita mendapati nyonya tersebut
mempunyai keluhan sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam tinggi,
tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Tujuannya untuk mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap.
Dari kasus pasien tersebut tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum ini.

5. Riwayat Penyakit Keluarga
3

Tujuannya untuk menanyakan riwayat penyakit yang diderita keluarga pasien tidak hanya
penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu
dan lain-lain.
6. Riwayat Sosial/Pribadi
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab
penyakit yang kini diderita pasien tersebut.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan pasien kompos mentis, pasien datang dengan keadaan sakit berat. Tubuh pasien agak
kekuningan dan suhu tubuhnya sedikit tinggi dari normal.
Pemeriksaan Penunjang
4
1. Pemeriksaan laboratorium
Peningkatan enzim hati yang menunjukkan kolestasis (gamma GT dan alkali
fosfatase)
Peningkatan enzim pankreas (amilase dan lipase) apabila batu menyumbat duktus
koledokus dan duktus pankreatikus.
Peningkatan bilirubin serum.
2. Pemeriksaan Radiologi
USG abdomen
USG mempunyai spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk deteksi batu kandung
empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatik, namun sensitifitas
untuk batu koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus di USG tidak
menyingkirkan koledokolitiasis.



4







ERCP (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography). ERCP merupakan
pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi batu saluran empedu. Pada ERCP, kanul
dimasukkan kedalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras
disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif.








MRCP (Magnetic resonance cholangio-pancreatography) merupakan teknik pencitraan
menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrumen dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran
empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi. Maka metode ini sangat cocok
untuk mendeteksi batu saluran empedu.

Gambar 1. Batu Empedu di Duktus
Koledokus.

Gambar 2. Gambaran Batu Empedu di Duktus
Koledokus dengan ERCP.

5







Diagnosa Kerja (Working Diagnosis)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien diduga menderita penyakit batu empedu di
saluran utama kantung empedunya yaitu koledokolitiasis.
Gejala Klinis
Riwayat nyeri bilier atau penyakit kuning, dapat ditemukan. Rasa sakit tersebut merupakan
akibat dari peningkatan pesat tekanan dalam saluran empedu yang dikarenakan adanya aliran
empedu yang terhambat. Sifat umum dari efek batu empedu adalah rasa nyeri yang selalu terasa
pada bagian kanan atas abdomen dan dapat bertahan selama berjam-jam lamanya, pasien juga
sering mengeluh adanya demam dan riwayat penyakit kuning yang terkait dengan episode nyeri
tersebut. Kombinasi nyeri, demam (dan menggigil), dan penyakit kuning merupakan symptom
klasik Charcot triad.
5
Hepatomegali, mungkin juga ditemukan pada kasus obstruksi akibat dari batu empedu, dan nyeri
tekan biasanya ditemukan pada kuardran kanan atas dan epiguitrium. Obstruksi pada saluran
empedu yang bertahan lebih 30 hari akan mengakibatkan kerusakan hepar yang mengarah ke
sirosis. Kegagalan hati disertai dengan hipertensi vena portal terjadi pada kasus yang tidak
diobati.
5


Patofisiologi Koledokolitiasis
Gambar 3. Gambaran Batu Empedu di Duktus
Koledokus dengan MRCP.

6

10-15% pasien dengan cholelithiasis terjadi akibat batu empedu bermigrasi ke CBD. Insiden batu
pada saluran empedu meningkat dengan bertambahnya usia pasien, sehingga 25% dari pasien
usia lanjut mungkin memiliki batu di duktus koledokus pada saat kolesistektomi. Kebanyakan
batu empedu adalah batu kolesterol yang terbentuk di kandung empedu, yang kemudian
bermigrasi ke dalam duktus biliaris ekstrahepatik melalui duktus sistikus. Kalkuli primer yang
muncul secara de novo pada duktus biasanya batu pigmen yang berkembang pada pasien dengan
(1) parasitisme hepatobiliari atau, kolangitis berulang kronis; (2) kelainan kongenital dari saluran
empedu (terutama penyakit Caroli); (3) atau saluran yang melebar, sklerosis atau menyempit;
atau (4) kelainan pada gen MDR3 menyebabkan gangguan sekresi empedu fosfolipid. Batu
empedu umum dapat bersifat asimtomatik selama bertahun-tahun, boleh secara spontan lewat ke
duodenum, atau (paling sering) dapat bermanifestasi sebagai nyeri kolik biliaris
6
.
Epidemiologi
Sekitar 15% pasien dengan batu kantung empedu memiliki choledocholithiasis (batu saluran
empedu). Persentase tersebut meningkat seiring usia, dan frekuensi pada orang tua dengan batu
empedu bisa setinggi 50%. Batu saluran empedu biasanya berasal dari kandung empedu, tetapi
juga dapat terbentuk secara spontan dalam saluran empedu setelah kolesistektomi.
5
Diagnosa Banding (Differential Diagnosis)
1. Pancreatitis
Pankreatitis adalah proses inflamasi di mana terjadinya autodigesti enzim
pankreas.Kadang-kadang ia dapat sembuh sendiri tanpa terjadi gangguan fungsi atau
perubahan morfologi; Proses ini dikenal sebagai pankreatitis akut. Pankreatitis yang
kambuh efeknya lebih berat yaitu hilangnya fungsi dan morfologi kelenjar; serangan
berulang disebut dipanggil sebagai pankreatitis kronis.
7
Gejala klinis
Nyeri perut (gejala kardinal): biasanya terjadi secara mendadak dan secara bertahap
menjadi lebih parah; paling sering terletak di perut bagian atas dan dapat menyebar
langsung ke belakang. Disertai mual dan muntah, kadang-kadang dengan anoreksia.
Kadang-kadang dapat juga disertai dengan diare.
7
7

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Serum amilase dan lipase meningkat biasanya lebih dari tiga kali batas normal. Untuk
kadar enzim kembali ke normal adalah bervariasi tergantung pada tingkat keparahan
penyakit. Kadar lipase tetap tinggi adalah lebih lama dari amilase dan hal ini
menyebabkannya lebih akurat untuk mendiagnosis pankreatitis akut. Leukositosis
(10,000-30,000/mcL), proteinuria, glikosuria (10-20% kasus), hiperglikemia, dan
peningkatan bilirubin serum juga dapat ditemukan.
7
Radiologi
Foto polos abdomen dapat menunjukkan batu empedu, sentinel sign (segmen usus halus
yang berisi udara usus), colon cutoff sign (segmen transverse colon yang berisi gas yang
tiba-tiba berakhir di splenic flexure).
7






2. Sclerosing Cholangitis
Primary sclerosing cholangitis adalah penyakit yang ditandai dengan peradangan pada
saluran empedu yang menyebabkan fibrosis dan striktur saluran empedu.
8
Gejala klinis

Gambar 4. Colon Cutoff Sign.

Gambar 5. Colon Sentinel Sign.

8

Primary sclerosing cholangitis bermanifestasi sebagai ikterus obstruktif yang progresif,
sering disertai dengan kelelahan, pruritus, anoreksia, dan gangguan pencernaan. Pasien
dapat didiagnosis dalam fase presimptomatik karena terjadi peningkatan alkaline
fosfatase.
8

Pemeriksaan penunjang
Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP) dianggap
sebagai kriteria standar untuk mengkonfirmasikan
diagnosis primary sclerosing cholangitis. Temuan
ERCP termasuk beberapa striktura dan dilatasi
dari saluran-saluran empedu intrahepatik dan
ekstrahepatik.
8



3. Abses Hati
Abses hati merupakan infeksi pada hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri, parasit,
jamur, yang berasal dari system gastrointestinal dan bilier yang ditandai dengan proses
supurasi dengan pembentukan pus, yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel inflamasi,
dan sel darah dalam parenkim hati.
9
Gejala klinis
Gejala yang paling sering ditemukan pada pasien dengan abses hati adalah demam, nyeri
abdomen terutama pada region kanan atas, anoreksia dan malaise. Selain itu, 25 % dari
penghidap abses hati mempunyai gejala ikterus.
9
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah akan didapatkan hipoalbuminemia serta peningkatan alkali
fosfatase dan transaminase. Pemeriksaan kultur darah diperlukan untuk mendiagnosa
penyebab infeksi. pemeriksaan ultrasonografi akan mendapatkan massa hypoechoic
Gambar 6: Gambaran pada primary
sclerosing cholangitis. Terdapat Striktura
(Anak Panah Hitam) dan Dilatasi (Anak
Panah Putih).
9

dengan batas berbentuk tidak teratur. Selain itu dapat juga ditemukan internal septation
dan cavity debris.
9
4. Kanker Hepar (Hepatoma)
Neoplasma ganas hati yang berasal dari sel parenkim disebut karsinoma hepatoseluler.
Manakala yang berasal dari sel duktular disebut kolangiokarsinoma. Angka kejadian
seluruh pada setiap tahun adalah sekitar 1 juta kasus, dengan rasio laki-laki terhadap
perempuan sekitar 4:1.
10

Gejala klinis
Gejala pada pasien karsinoma hepatoselular termasuk nyeri perut, penurunan berat badan,
malaise, rasa cepat kenyang, penyakit kuning, dan mual. Distensi abdomen dapat terjadi
akibat asites dari penyakit hati kronis yang mendasari atau mungkin karena tumor yang
berkembang pesat.
10


Pemeriksaan penunjang
Diagnose kanker hepar ini dapat dilakukan dengan pemeriksaan USG hepar. Dapat
ditemukan dua kelainan vaskular yang menjadi karakteristik dari tumor yaitu
hipervaskularisasi dari massa tumor (neovaskularisasi) dan trombosis akibat invasi tumor
pembuluh darah. Bukti histologis kehadiran karsinoma hepatoselular adalah diperoleh
melalui biopsi hati (core liver biopsy) dibawah bimbingan dari ultrasound.
10

Terapi Koledokolitiasis
Secara umum, batu saluran empedu harus dikeuarkan, bahkan pada pasien tanpa gejala. Batu
empedu pada pasien dengan kolelitiasis atau kolesistitis biasanya diterapi dengan endoskopi
sphincterotomy dan ekstraksi batu diikuti oleh kolesistektomi melalui laparoskopi dalam waktu
72 jam pada pasien dengan kolesistitis dan dalam waktu 2 minggu pada mereka yang tidak ada
kolesistitis. Sebagai alternatif, laparoskopik kolesistektomi dan eksplorasi duktus biliaris boleh
dilakukan untuk memendekkan tempoh rawat inap pasien. ERCP dengan sphincterotomy harus
dilakukan sebelum kolesistektomi pada pasien dengan batu empedu dan kolangitis, jaundice
(serum bilirubin total > 4mg/dL), serta dilatasi saluran empedu (> 6 mm).
5

10

Prognosis dan Komplikasi
Dengan diagnosis dan terapi yang baik, pasien dapat sembuh. Komplikasi yang paling serius dari
kolesistitis akut adalah infeksi yang terjadi pada sekitar 20% dari kasus. Hal ini sangat berbahaya
dan mengancam nyawa jika menyebar ke bagian lain dari tubuh (suatu kondisi yang disebut
septikemia), dan pembedahan seringkali diperlukan. Gejalanya meliputi demam, denyut jantung
yang cepat, napas cepat, dan kebingungan.
11
Selain itu dapat juga terjadi kolangitis. Kolangitis dapat bersifat akut atau kronis, dan gejala
timbul akibat dari peradangan, yang biasanya disebabkan oleh terhalangnya aliran empedu.
Bakteri dapat ditemukan pada kultur empedu pada 75% pasien dengan cholangitis akut. Gejala
dari kolangitis akut berupa rasa sakit kolik, penyakit kuning, dan demam dengan menggigil (trias
Charcot).
11
Pankreatitis. pankreatitis harus dicurigai pada pasien dengan gejala kolesistitis yang disertai (1)
sakit punggung atau nyeri di sebelah kiri garis tengah perut, (2) muntah berkepanjangan dengan
ileus paralitik, atau (3) efusi pleura, terutama di sisi kiri. Operasi batu empedu juga dapat
menimbulkan komplikasi pankreatitis.
11
Sirosis bilier sekunder. Penyumbatan duktus koledokus yang terlalu lama akan menyebabkan
cairan empedu menumpuk dalam hepar, hal ini menyebabkan kerusakan jaringan hepar.
Pembentukan sirosis ini bersifat progressif dan boleh mengakibatkan hati berhenti dari
berfungsi.
12
Kesimpulan
Berdasarkan kasus pada skenario wanita tersebut didiagnosa koledokolitiasis dengan keluhan
nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga
ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu. Dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan klinis
yang cermat, serta pemberian terapi yang ideal tentu saja dapat mengatasi penyakit pasien
tersebut.
Daftar Pustaka
11

1. Cholelithiasis. http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview. Diunduh pada 8
Juni 2014.
2. Gallstones. http://www.webmd.com/digestive-disorders/gallstones. Diunduh pada 8 Juni
2014.
3. Choledocholithiasis and cholangitis. Diunduh dari.
http://www.merckmanuals.com/professional/hepatic_and_biliary_disorders/gallbladder_a
nd_bile_duct_disorders/choledocholithiasis_and_cholangitis.html. Diunduh pada 8 Juni
2014.
4. Choledocholithiasis: clinical manifestation, diagnosis, and treatment.
http://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-
and-management. Diunduh pada 8 Juni 2014.
5. Choledocholithiasis. In: Papadakis M.A, Mcphee S.J. Current medical diagnosis and
treatment 2013. 52
nd
ed. New York: Mc Graw Hill; 2013. p 706-8.
6. Disease of gallbladder and bile duct. In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson et al. Harrisons principles of internal medicine. 17
th
ed. USA: Mc Graw Hill;
2008. 1886-1890.
7. Acute pancreatitis. In: Papadakis M.A, Mcphee S.J. Current medical diagnosis and
treatment 2013. 52
nd
ed. New York: Mc Graw Hill; 2013. p 711-3.
8. Primary sclerosing cholangitis. In: Papadakis M.A, Mcphee S.J. Current medical
diagnosis and treatment 2013. 52
nd
ed. New York: Mc Graw Hill; 2013. P 709.
9. Liver abcess. http://emedicine.medscape.com/article/188802-overview. Diunduh pada 8
Juni 2014.
10. Tumors of liver and biliary tree. In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson
et al. Harrisons principles of internal medicine. 17
th
ed. USA: Mc Graw Hill; 2008. p.
580-2.
11. Choledocholithiasis. In: Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson et al.
Harrisons principles of internal medicine. 17
th
ed. USA: Mc Graw Hill; 2008. p 1999.
12. Secondary biliary cirrhosis. http://digestive-system.emedtv.com/secondary-biliary-
cirrhosis/secondary-biliary-cirrhosis.html. Diunduh pada 8 Juni 2014.