Anda di halaman 1dari 1

Questionare

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Operator :
1. Sejak kapan menggunakan alat ortho?
a. < 3 bulan
b. 6 bulan
c. > 6 bulan
2. Apa motivasi dalam memakai alat ortho?
a. Kesadaran sendiri
b. Ingin menjadi pasien
c. Disuruh orang tua
3. Berapa jam dalam sehari menggunakan alat ortho?
a. < 5 jam
b. 5 jam
c. > 5 jam
4. Pada saat sedang tidur atau sedang makan, apakah alat ortho masih digunakan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
5. Apabila lupa memakai alat ortho, apakah ada yang mengingatkan? Siapa?
a. Orang tua
b. Saudara (kakak atau adik)
c. Kakek atau nenek
d. Tidak ada yang mengingatkan