Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER IMUNISASI

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar sesuai dengan hati nurani. Pilihlah salah
satu dari jawaban berikut.
Jawaban dapat disilang (X), lingkari (O), atau ceklis ()
Identitas ibu
Nama ibu :
mur :
!lamat : "ancagar #$.....%#&
Nama anak :
mur anak :............ bulan%tahun
Pendidikan
'. Pendidikan terakhir (bu )
a. *+
b. *"P
c. *"!
d. *'
Pengetahuan
'. !pa itu imunisasi )
a. *uatu cara untuk mencegah penyakit
b. *uatu cara untuk meng,bati penyakit menular
-. *ampai umur berapa anak mendapat imunisasi lengkap )
a. - tahun
b. '' bulan
.. /ungsi imunisasi 012
a. "encegah penyakit br,nkitis
b. "encegah penyakit $01
3. !pa saja imunisasi dasar lengkap )
a. 012
b. +P$ dan hepatitis 0
c. 1ampak dan p,li,
d. *emua benar
4. 5apan imunisasi hepatitis 0 pertama kali diberikan )
a. *egera setelah lahir
b. mur ' bulan
c. mur - bulan
Jarak tempuh
'. Jarak dari rumah ke p,syandu )
a. +ekat
b. Jauh
c. *angat jauh
Pelayanan kesehatan
'. 0agaimana sikap tenaga kesehatannya )
a. 0aik
b. 5urang baik