Precoc
e
Tardv
Necro<a
7esuturilor
Mumcae Gangren
umed
IV. - necroz a adncmea tuturor straturor a membruu - cangren
uscat sau umed.
,n tabloul clinic al congela7ilor se deosebesc dou) perioade>
1. peroada prereactv - pn a nceperea nczr. Tabou cnc
srac. Cu ct aceast peroada este ma ung cu att ma mut sunt
afectate esuture.
Bonavu preznt a rcre paresteze, sau psa compet a
sensbt n membru afectat. Tegumentee pade. Stabrea
profunzm necroze n aceast faz este mposb.
2. peroada reactv - dn momentu nceper nczr: n membru
afectat apar durer puternce, tegumentee devn canotce,
progreseaz edemu. Char n aceast peroad hotaru car a
necroze se stabete peste cteva ze.
a. peroada precoce - pn a 5 ze - semnee cnce ae
toxeme;
b. peroada tardv - dup 5 ze - semnee cnce ae
septcotoxeme.
Tratamentu n peroada prereactv:
1. nczrea esuturor;
2. restabrea hemodnamc n membru afectat;
3. tratamentu genera.
Tratamentu n peroada reactv:
1. tratament genera:
a. nczre genera a corpuu;
b. antcoaguante (/v, /a);
c. dezntoxcante;
d. reoogce;
e. anagetce;
f. antbotce;
2. tratament oca:
a. conservator - prn pansr peste 1-2 ze dentc pgor
puruente;
b. chrurgca:
. necrotoma;
. necrectome;
. amputa;
v. opera reconstructve.
"lectrocutarea F repreznt un r de modcr patoogce a
organsmuu condonate de acunea cmpuu eectrc.
Acunea curentuu eectrc asupra organsmuu genereaz efect:
- termc;
- boogc.
"Bectul termic a curentuu eectrc se datorete de egea zc
D|ou, conform crua canttatea de cdur dega|at este drect
proporona de puterea tensunea curentuu eectrc. Asupra
profunzm afectr n eectrocutare are mportan tmpu de contact,
suprafaa de contact, rezstena esuturor de contact. Modcre
ma|ore sunt n ocure de ntare ere a arcuu eectrc.
Efectu boogc se datorete modcr concentrae onor
deregarea poarzr membraneor ceuare. Se dezvot formarea
agregateor de ertrocte trombocte cu trombarea vaseor cu
dezvotarea necrozeor secundare. Este percuos cazu cnd arcu eectrc
trece prn cord sau creer cu deregarea actvt acestor organe.
$abloul clinic
Smptomatca oca se caracterzeaz prn:
- Prezena poror de ntrare ere a arcuu eectrc;
- de obce suprafee afectate mc (2-3 cm) de o form rotund,
n centru retrace, margne eevate;
- hperema psete;
- sndromu door psete;
- poate avea oc metazaa suprafeeor afectate
- arsure ntotdeauna sunt profunde.
Smptomatca genera este determnat de afectarea sstemuu
cardovascuar afectarea sstemuu nervos centra.
n eectrocutare este mportant de tut despre nounea de moarte
fas- stare ncontent, contrac cardace sabe ce nu se percep,
resprae rar. Dn aceast consderae a eectrocuta msure de
reanmare trebue s e ma preungte.
11.Ne(!"@e. 4&4!e&e. es(!ii. -$(e!e$e ,!"#(e. #s,-$e.
Moartea n contnue a ceueor procesee de regenerare sunt
nte procese normae n organsmu vu. Dar n unee stua moartea
esuturor a organeor poart un caracter patoogc pot duce a
deregr severe char a deces.
Necro<a este moartea ceueor, esuturor ntr-un organsm vu.
Cum, de|a, cunoate dn cursu de patooge anatomc, n
dependen de cauza nem|oct deosebm necroze drecte ndrecte.
La necrozee drecte se refer cee care apar a acunea nem|oct a
factoruu dstrugtor:
- factoru mecanc - tocare; rupere; frmare; pg;
- factoru zco-chmc - arsur termce, actnce, arsur chmce (acz,
baze), eectrocutare;
- factoru mcroban - gangrena anaeroba a extremtor, apendcta
gangrenoasa.
La necrozee ndrecte se refer cee care apar ca rezutat a deregr
crcuae sangvne aa numte necrozee neurotroce.
Deregarea hemocrcuae poate cauzat de urmtoaree prcn:
- deregarea actvt corduu - decompensr, embo vascuare;
- deregare patoogc a pereteu vascuar - endartert; aterosceroz;
- comprese rnre a vasuu - necroz a ntestnuu sau stranguare
n herne; comprese cu gps, garou;
- deregarea hmsmuu sngeu n hpercoaguare (tromboze).
Gangrena - este un fe de necroz ndrect ae une par a corpuu, ce
se caracterzeaz prn urmtoaree:
- se dezvot numa a organee ce au contact cu medu extern;
- cuoarea neagr sau sure-brun este determnat de transformarea
pgmenor sangvn n sufat de er;
- se afecteaz organu sau regune anatomc n ntregme.
La gradu rapdtatea dezvotr necroze contrbue urmtor
factor: caracteru esutuu afectat - ma rezstente este esutu
con|unctv, carta|u, oasee, fasce, tendoanee, dn cauza c aceste
esutur sunt srace n vase. Ma sab rezstente sunt - esutu nervos,
adenomatos. Peea much ocup un oc ntermedar n rezstena
ctre scheme.
Urmtoru moment ce aconeaz a gradu rapdtatea dezvotr
necroze este feu ramcae vascuare. Necroza se va dezvota ma
rapd ma vast ntr-o ramcae magstra a arboreu artera. O
mportan nu ma pun o are ocazarea procesuu patoogc,
deoarece nu toate esuture se aa ntr-o stuae ega de
hemocrcuae. Are perferce ae extremtor nferoare se
amenteaz ma ru cu snge dect dn at parte a organsmuu, ac
adesea au oc deregr de hemocrcuae, ncepndu-se de a degete. n
nsucena cardac uneor are oc necroza apexuu nasuu. O
mportana semncatv o are aa factor ca prezena anastamozeor
vascuare rapdtatea stopr hemocrcuae. Dac coateraee
vascuare sunt bne dezvotate atunc procentu de apare a necroze
este mc. Cu ct ma rapd apare deregarea hemocrcuae cu att ma
uor se dezvot mortcarea ceueor. ntr-o deregare a hemocrcuae
ent treptat se dat coateraee exstente apar atee no, se mrete
n ee presunea artera cu aceasta se compenseaz nsucena
uxuu artera.
Longtudtatea deregr hemocrcuae de asemenea are mportana
a rapdtatea voumu necroze. Stoparea hemocrcuae pe o durat
de tmp pn a 2 ore poate sa nu provoace moarte a esuturor.
Prezena nfece a toxneor or n zona deregr hemocrcuae
a hpoterme acceereaz dezvotarea mrete rspndrea necroze
esuturor.
De asemenea n dezvotarea necrozeor au mportan un factor
de ordn genera: vrsta pacentuu starea ssteme cardo-vascuare,
ssteme nervoase, metabosmuu, de asemenea factoror ce
dmnueaz rezstena organsmuu - obosrea, fometare, avtamnoze.
Ee$-!i$e /e &e(!"@e.
Necro<ele circulatorii
Este evdent c dezvotarea necrozeor crcuator este determnat
de deregarea amentae ceue esuturor organsmuu. E de notat
c asemenea necroze sunt ce ma frecvent ntnte, pot
determnate de:
scheme - nsucena uxuu sngeu artera;
deregarea auxuu sngeu venos;
deregarea metabosmuu transcapar a nveu reee
mcrocrcaare;
deregarea crcuae mfe - mfostaz.
Insu;cien7a arterial) acut)
Insucena uxuu sngeu artera este cauza cea ma frecvent
n apara necrozeor crcuator. Insucena artera poate evoua cu
decanare acut sau cronc.
Cauzee nsucene arterae acute:
emboa artera;
tromboza artera;
ezr traumatce ae arteror.
Prn e06"$ie !,e!i$+ se subneege obturarea brusc a umenuu
vasuu artera cu un tromb sau fragment a pcue ateroscerotce
(foarte rar aer fragmente pdce), care sau format ma proxma au
mgrat sub acunea dfertor cauze. Ruperea trombuu cardac are oc a
acceerarea contracor cardace n brae atrae, a utzarea
gucozdeor cardace, a excta emoonae motor, dup debra.
Ruperea pcue ateromatoase, ce ma des, are oc dn aorta
abdomna. De obce embo obtureaz arteree magstrae a bfurcaa
or sau a oc ramcr une ramur magstrae.
At cauz este tromboza artera. Deosebrea prncpa a trombeze
de emboe este c trombu se formeaz a ocu nem|oct a obturr
vasuu, dar nu este adus cu uxu sangun dn ate pr ae sstemuu
cardovascuar ca n emboe. Cauzee tromboze au fost descrse nc n
1856 de ctre Robert Worhov:
trauma pereteu vascuar;
deregarea chmsmuu sngeu (hpercoaguare);
demnuarea vteze crcuae sangvne.
Nu utmu oc are trauma vaseor n dezvotarea nsucene
arterae acute. Lezarea atera sau compet n afara hemorage cu
anema dezvotat duce a dmnuarea esena a hemocrcuae dsta
de traum.
Mecansmu dezvotr scheme acute se poate mur prn
urmtoarea schem:
1. deregare acut a hemocrcuae arterae magstrae, reducere
brusc de aport a O ctre esutur;
2. nhbarea oxdr boogce actvarea gcoze, dezntegrarea
gcogenuu n bree muscuare;
3. modcarea funce mtohondror, reducerea actvt
fermenor de oxdo-reducere;
4. deregarea proceseor de fosforare prn oxdare, reducerea
eementeor macroergce fosforce;
5. acumuarea n esutur a produseor metabosmuu neoxdat,
mcorarea Ph;
6. deregarea baansuu eectrotc n esutur, erea K dn ceu,
datort gradentuu de concentrae, ntrarea Na n ceu;
7. deregarea permeabt ceuare, dezvotarea edemuu;
8. dezvotarea proceseor dstroce necroze tsuare.
Tabou cnc a nsucene arterae acute n prmee dou stad
(pn a apara proceseor necrotce, reversbe) este bne determnat
de compexu ceor 5P, ce provn de a prmee tere ae denumror
prncpaeor smptoame n mba engez:
Pan - durere n membru afectat;
Puseessness - psa pusuu ma |os de obturare;
Paor - padtatea tegumenteor zone afectate;
Paresthesas - reducerea sensbt;
Parayss - reducerea na a mcror actve, ar apo cee
pasve.
Insu;cien7a arterial) cronic)
Dn patooge obterante a vaseor membreor nferoare, care pot
duce a dezvotarea nsucene arterae cronce a momentu actua
sunt urmtoaree tre:
1. aterosceroza obterant;
2. endarterta obterant;
3. trombangta obterant sau Boaa Burgher.
Gangrena aprut pe fonu acestor procese des se ma numete
autodecanatoare sau spontan. Aterosceroza obterant ma des
afecteaz arteree de cabru mare (ace, femurae); vrsta avansata a
bonavor; evoue ndeungata cu dezvotarea enta a gangrene.
n endarterta obterant vrsta bonavor este tnr mede,
evoua bo este ma magn dect n aterosceroz. n Boaa u
Burgher permanent este concomtent tromboebta mgratoare. Pentru
toate aceste afecun este caracterstc aa smptom cardna cum e
"caudcaa ntermtent. Acest smptom const n apara dureror
puternce n much gastrocnemen n tmpu mersuu, mpunndu pe
bonav sa se opreasc, dup acea durere se mcoreaz. De obce este
o dependen strct ntre peroadee de mers odhn. Ma amnunt
despre aceast patooge se studaz a anu IV.
Necrozee n nsucena artera cronce pot reprezentate prn
dezvotarea gangrene sau a ucereor troce. Gangreana de obce
decurge ca cangren uscat ntereseaz porune dstae ae
membreor (degete, pant). Trecerea gangrene uscate n cea umed
este determnat de aprea nfece, prezena dabetuu zaharat,
ngr|re neadecvat.
Uceree troce de orgne nsucen artera cronc actuesc 7-8%
dn toate uceree troce sunt caracterzate de:
ocazare pe faangee dstae ae degeteor pante, n
regunea cacaneuu;
ucere de dmensun mc, semrotunde cu granua srace
cu mrgn dure, nereguate, proemnente de asupra pe;
adesea necroza se rspndete n adncme dezgond
tendoanee;
sndromu door este pronunat se accentueaz a efort
zc redarea membruu poze rdcat.
Tratamentu necrozeor crcuator determnate de scheme cronc
trebue s e compex:
- conservator:
o reoogce reopogucn, refortan);
o dezagregante (asprn, pentoxn);
o prostogandne sntetce (vazoprostan, aprostan);
- chrurgca - cu scop de revascuarzare:
o metod endovascuar;
o metod chrurgca (protezare, untare).
Proactca gangrene const n depstarea tratarea precoce a ceor
patoog, care pot duce a gangrene. Importana ma|or se reeva
prncpuu sntos de vaa, exuderea fumatuu, reducerea acoouu,
ocupaa cu sportu.
n gangrene a organeor nterne se efectueaz aparatoma cu
extrparea organuu necrotzat sanarea pertonea.
Dup evoua cnc semnee patoanatomce deosebm gangrena
-s(,+ -0e/+. Gangrena uscat ma des se dezvot ntr-o deregare
ent progresv a hemocrcuae extremtor. Hstoogc n esutur se
determn moartea eementeor ceuare, dezntegrarea nuceuu ceue,
coaguare protec a pasme (necroz prn coagua).
Maada debuteaz cu apara dureror puternce n membre ma
|os de ocuze. Extremtatea devne pad, ar peste ceva tmp devne
marmuraa, a papae este rece, dspare sensbtatea tact ar apo
dureroas, apare smu de amorre. Pusu a arteree perferce pseste.
Pe msura dezvotr necroze esuture se usuc, se zbrcesc, se
mumca. Cuoarea devne brun ntunecata sau neagra cu nuana sure.
Mortcarea esuturor se ncepe de a perfere se rspndete spre
centru, pn a nveu ocuzonr vasuu. ntr-o gangren uscat
rspndrea este enta se mteaz cu o parte de segment. De obce
a hotaru esuturor sntoase mortcate apare un va de demarcae
- zona de demarcae, care repreznt zona de namae acut.
|esuture uscate mortcate sunt nefavorabe ca medu de cretere
amentare pentru nfece, dn aceast cauz dezntegrarea tsuar
ntoxcaa este mnm. |esuture mumcate pot snestttor sa se
dezmembreze, dar acest proces va dura. De obce, se efectuaz
necrectoma dup apara zone de demarcae, datort faptuu de
reabsoarbere mnmaa a toxneor a ntoxcae mnore.
G&4!e& -0e/+5 este provocat de aceea cauze ca
gangrena uscat, dar se dezvot n cazu deregr acute a
hemocrcuae. |esuture mortcate nu dovedesc s se usuce, se
supun dezntegrr putrde, care duce a absorb masve n organsm a
produseor esuturor dezntegrate. Intoxcaa grav este agravat cu
aprea nfece, care gsete substrat nutrtv favorab pentru
dezvotarea e. Spre deosebre de gangrena uscat cea umed nu are
tendna ctre mtare a procesuu necrotc, dar rapd progreseaz dn
care cauz este necesar de ntervent operator. n gangrena uscat
esuture au cuoarea pad, cu pete bordo-ntunecate prezena
bueor pne cu chd hemoragc. |esutu dezntegrat se transform ntr-
o mas umed de cuoare sur-murdar-verzue cu mros putrd.
|esuture acut edemate, zona de demarcare psete.
Gangrena vscereor (apendce, coecst, ntestne) ntotdeauna este
umed se asocaz cu pertont. Gangrena pmnuu se
caracterzeaz prntr-o ntoxcae puternc, cu expectora masve de
sput putrd cu mros nepcut uneor cu fragmente de esut pumonar.
Dup etooge deosebm:
1. gangren nespecc, care se decaneaz dup trauma unu vas
magstra; n caz de apcarea garouu ncorect; stranguare;
torsune a vscereor; traume termce chmce; deregarea troc
esuturor; acun nfece a toxneor or; tromboze embo.
2. gangrena specc, care poate - stc; dabetc; n caz de
obterare ateroscerotc a vaseor membreor nferoare.
Gangrena stc se dezvota n uesu prmar terar este cauzat
de afectarea ntme vasuu cu proces stc. Spre deosebre de ate
procese gangrena stc se ntnete n vrsta tnr se afecteaz
cteva degete de a pcoare mn, adesea afectare smetrca. De acea
n gangrena degeteor a tner este necesar de suspectat orgne
stc. A|ut a dagnostc anamneza, serodagnostca afectr
specce n ate organe.
Apara gangrene n dabet zaharat este determnat de doua
procese;
- rezsten redus a organsmuu a nfece;
- n dabet zaharat precoce survn afecun ateroscerotce a vaseor
membreor nferoare.
Acet do factor mpreun cu deregarea metabosmuu favorzeaz
evoua grea a gangrene a bonav dabetc. Maada se ncepe de a
un proces namator a pant cauzat de o traum nesemncatv
(ncmnte strmt..). Caracterstc pentru asemenea proces este
ameorarea proceseor ocae odat cu ameorarea str generae a un
tratament adecvat genera.
U C " R "
U$(e! se numete aa un defect a tegumenteor mucoztor,
care are o tendna mnora a ccatrzare are o evoue cronca. Uceru
este o patooge poetoogc. Cauzee cee ma dese ae ucereor sunt:
1. deregre hemocrcuator a mfodnamc;
2. deregarea pereor vaseor n aterosceroz; boaa Reno;
endarterta obterant;
3. trauma: termc; mecanc; eectrc; chmc; actnc;
4. nfeca; ues; tbc; actnomcotc;
5. deregarea metabosmuu; n dabet; nsucen de vtamne;
6. deregr troce: ucere n srngomee; deregarea nervor;
7. ucerae tumorae.
La nspeca unu pacent cu ucer e necesar de stabt urmtoaree
momente: ocazarea; forma; margne; granuae; prezena
secretuu caracteru u; starea tegumenteor n |ur. Uceree pot
rotunde, ovae sau de forma nereguat. Margne pot drepte
nedrepte; erupte abrupte; mo, dure, broase, pade, hperemate
canotce. Fundu uceruu poate adnct sau eevat; poate acopert
cu un "fund adpos, granua, esutur necrotce. Granuae pot
srace, bogate sau sa pseasc. Secretu dn ucer poate seros;
puruent; hemoragc putrd.
Cee ma caracterstce semne ae ucereor de dfert genez sunt:
U l c e r u l t r o B i c
Forma ma des este nereguat, uneor rotund. Margne broase,
canotce, uneor pade, abrupte. Fundu uceruu ntotdeauna este
adnc, acopert cu esutur ente fr granua, adesea cu esutur
necrotce, de cuoare sure cu emnr srace - ora pogena mxt.
Locazarea preferat - extremte nferoare.
U l c e r u l t b c
Forma nereguat, margne mo atroce, abrupte, cu semne sabe ae
unu proces namator. Fundu ma |os de nveu pe, acopert cu o
suprafaa ucoasa, emnre seroase, bogate. Uceru pun dureros.
Secretu este ster sau are bacu Koch.
U l c e r u l c a n c e r o s
De obce rotund, margne dure sub form de va, fundu eevat de
asupra pe, este actut dn esut pad fr granua, tubur, uscat,
uceru door.
U l c e r u l s i B i l i t i c
Este rotund cu un va ascut n |ur pe o baz dur. Fundu nu
proemn de asupra derme, emnre srace. n secret se depsteaz
treponema pad. Uceru ntotdeauna este ndoor. Locu preferat - pe
buze, mucoasa cavta bucae, organee gentae.
Deosebrea uceruu de o pag const n faptu c paga apare a o
acune mecanc acut asupr esuturor, care pn a momentu
traume erau ntegre. Uceru, ns, apare a acunea factoror nocv
asupra esutuu de|a cu o troc sczuta. De acea n pag sunt cond
favorabe pentru regenerare, pe cnd n ucer procesee degeneratve
predomn asupra ceor regeneratve.
Tratamentu consta n chdarea cauzeor prncpae ce au contrbut a
apara uceruu. De asemenea, se utzeaz tratament oca, care
const n apca de antseptc, remedor ce favorzeaz regenerarea
at. ateor recurg a tratament chrurgca, ce const n excza
uceruu n boc cu esutu bros cu o uteroar paste.
8 I % $ U "
Eis,-$ numm un cana ngust, cptut cu epteu sau granua.
Fstuee comunc cavte nterne cu exteroru sau cavte ntre
ee.
C$si#(!e= stuee pot :
- congentae - ca rezutat a vcuu de dezvotare
o cervcae;
o ombecae;
o a vezc urnare;
- dobndte - aprute pe parcursu ve:
o patoogce - (n osteometa cronc; tbc; canceroase.);
o artcae (cu scop de nutre, decomprese de ocore):
stome (esofagostom, gastrostom, coostom);
anastamoze;
Dup referna ctre medu extern stuee pot externe s nterne.
Fstuee externe comunc organee nterne cu medu extern (stue
pararectae; duodenae, coce.). Fstuee nterne comunc organee
nterne ntre ee sau cavtatea organuu cu un proces patoogc.
Dup structura cptur pereteu stuar stuee pot :
- granuate;
- epteae;
- abae.
Fstua granuat, sau aa numta stua tubuara, repreznt un cana
reatve ung, ngust, adese cu mute canae, ce are un orcu ntern cu
una sau cteva orc externe. n pere stuar se determn namae
perfoca esut ccatrca. Aceast stu este ncompet, deoarece
pere sunt cptute nu cu epteu c cu esut granuant.
Fstua epteaa nu are cana stuar bne pronunat, dar este
competa, deoarece peret sunt ocopert cu epteu s dn aceasta cauza
aa stu snestatator nu se nchde.
Fstua aba este un varant a stue epteae. n aa form de
stu epteu mucoda a unu organ cavtar concrete nem|oct cu
peea.
Dup caracteru emnror stuee pot :
- urnare;
- savare;
- fecaode;
- puruente;
Ce ma caracterstc semn a stue este prezena unu cana cu un
orcu secre permanente. Caracteru secretuu depnde de procesu
patoogc, care a provocat aceast stu cu care este comuncat.
Pentru stabrea canauu stuar, ungmea u, numru caracteru
ramcaor, ataarea ctre procesu patoogc se utzeaz sondarea
stuograa u (radograa cu ntroducerea mase de contrast n e).
Ateor se ntroduce coorant. Se utzeaz brostuoscopa.
Tratamentu este determnat de forma stadu formr stue. E
poate conservator, operator, dar ma des este combnat. La aterarea
str generae a pacentuu cu stua, se ndc amentare parentera,
se cor|eaz homeostaza, se efectueaz dezntoxcarea, terape
antbactera numa dup aceasta recurg a tratament chrurgca.
Fstuee epteae abae snestttor nu se nchd. Cee granuate,
a stoparea secree se ccatrzeaz snestttor. Pentru mcorarea
secree dn stue se apc o drenare adecvat. Un ro deosebt are
chdarea procesuu patoogc namator n adncmea esuturor cu
nturarea obgatore a esuturor necrotzate a sechestreor. n
stuee epteae una dn conde obgator este nturarea a
canauu stuar prn desecare s excze. Fstuee abae pot tratate
numa prn operae radca, ce const n mobzarea organuu cavtar
purttor de stua, excze suturarea defectuu. La transformr
ccatrca-broase - rezece de organ.
" % C A R I I
Escare sunt un fe de necroz oca, mtata, cauzat de comprese
ndeungata cu propra mas a corpuu a pacen grav ce sun nevo
sa stea cuca tmp ndeungat. Aceste necroze apar n regune ce
contacteaz cu patu - regunea sacra, regune trohanterce, cacaneu,
regunea cotuu, regunea omopatuu. Dup provenen escare se
dvzeaz a exogene endogene. n apara escaror exogene rou
prncpa are compresa ndeungata ntensv a esuturor mo ntre
os un corp extern. n ma|ortatea cazuror asemenea escar se
ntnesc a deshdrata (dup opera gree, a bonav traumatoogc, a
caexa.). Escare nterne exogene apar n pere pg, mucoasa
organuu, peretee vasuu ca rezutat a ar ndeungate a unu dren,
tampon, cateter.
n apara escaror endogene prncpau factor dene sbrea
organsmuu, deregror severe ae homeostaze cu dmnuarea troc
esuturor.
n evoua proceseor necrotce n escar se dstng tre etape - stad:
I- deregror crcuator ce se caracterzeaz prn padtatea regun
respectve, care uor trece n hpereme venoasa. Aceast stade este
reversb.
II- stada modcror necrotce supurae. Se caracterzeaz prn
dezvotarea proceseor necrotce ce afecteaz esuture adacente.
III- stada regenerr. Se caracterzeaz prn predomnarea proceseor
reparator, apare esut granuat.
Proaxa escaror este ma mportant, deoarece tratamentu este
foarte anevoos ndeungat. Proaxa const n ngr|re medca
adecvat asupra bonavor xa a pat..
1:.Sepsis-$. E,i"$"4i. p,"4e&e@. /i4&"s,i(. ,6$"-$ ($i&i(.
,!,0e&,-$. p!"#$(,i(.
Pn a momentu actua sepssu ocu septc este cauza
prncpa a decesuu pacenor n sece de reanmare terape
ntensv. Mortatatea conform reatror a ma mutor centre santare
dn ume rmne s se menn a nveu aproxmatv 24% n septceme
35% n ocu septc. De exempu, n Germana anua decedeaz 75000
de persoane dn cauza septceme, ce este ega cu cauzee etae n caz
de nfarct mocardc. n Europa anua se dagnostc aproxmatv 500000
de cazur de septceme, sau un caz a ecare 1000 de pacen
sptaza. n ce prvete tratamentu unu pacent cu septceme este de
6 or ma eevat dect tratamentu une ate stua crtce.
Termenu de sepss a fost ntrodus de ctre Arstote n
secou IV. E expca sepssu ca o ntoxcae a organsmuu cu produsee
de putrcare ce se petrec n organsm. La momentu de az exst at
dene a sepssuu: - este o patooge namatore sever, cauzat de
dferte mcroorgansme sau a toxneor or care are o manfestare cnc
dentc ndferent de agentu provocator. Prncpaa dferen a
sepssuu este c e este non-contagos nu are peroad de ncubare.
Inamarea poate asocata cu prevaarea reacor de aprare
ocae cu manfestr tpce ocae s o reace moderata a organeor s
sstemeor. Intr-o agrese grava ndrent de ce orgne se dezvota o
reace sstemca, asocata cu deregarea organeor sstemeor de
mportana vta. Aceast reace grav se numea dfert: stare septc;
sepss-sndrom; faz na a sepssuu; febr supuratv-rezorbtv;
sepss; endotoxcoza. Compextatea probeme dezvotr sepssuu
este c numa n 45 - 48% de cazur cnce se depsteaz o bactereme.
Cnc este mposb de dferenat o stare patoogc provocat de o
nfece sstemc sau produs de o dezntegrare tsuare vast. Dn
aceast cauz n 1992 a Conferna Internaona de Consensus a
Coeguu Amercan a medcor toracat Socet de Tratare a
Bonavor n Stua Crtce (Amercan Coedge of Chest Physcans/
Socety of Crtca Care/ Medecne Consensus Conferens), dn cauza
uncr termnooge n septceme a fost ntrodus termenu de
Sndromu de Rspuns Inamator Sstemc - SIRS (SYSTEMIC
INFLAMATORY RESPONS SYNDROM).
Ce este, n prncpu nou a etapa actua pentru a neege
probema sepssuu? Grae progreseor dn booga moecuar,
munooge a bochme a devent cunoscut, c dezvotarea ezror
organo-sstemce sunt egate de penetrarea noncontroab a
medatoror pronamator dn focaru prmar n snge, care provoac
actvarea uteroar a macrofagor organeor esuturor cu eberarea
substaneor pronamator anaogce.
La momentu actua este recunoscut c sepssu nu trebue
consderat ca un smpu rezutat de acune drect a mcroorgansmuu
asupra macroorgansmuu, dar trebue consderat ca deregarea
sstemuu mun, care a survent n faza str de hperactvae (faza de
hpernamae) pn a faza de dect muntar (munoparaeze).
Pentru metabosmu organsmuu pacentuu cu sepss este apcat
nounea de autocanbasm septc.
Sunt ma mute den a %"P%I%UUI:
1. Sepsis-$ - este un proces nfecos nespecc foarte grav ce se
dezvot pe fonu reactvt schmbate a organsmuu. (M.Kuzn).
2. Sepsis-$ - este o maade nfecoas grav, provocat de dfer
germen patogen endotoxnee or, care se caracterzeaz cu un
tabou cnc asemntor se dezvot pe fonu une reactvt
modcate. (V.Struccov).
3. Sepsis-$ chrurgca - este o maade generazat grav, care a
aprut dup prezena unu focar prmar de nfece, pe fonu une
reactvt deregate necest tratament chrurgca oca
ntensv genera.
"tiologia
Provocator sepssuu pot dfer agen mcroben. n cuture
sangvne coectate de a pacen cu sepss de obce se determn
streptococ, staococ, pneumococ, ma rar esherha co. n unee
cazur se stabete or mxt. Ca surse de nfec pot serv: abcese,
egmoane, mastte, pertonte char un furuncu bana a prma vedere.
n utmu tmp a crescut rata mcroorgansmeor gram - n sepss, dar
45 a sut dn sepss rmne totu pe seama staococor. Actvtatea
patogenc a staococor se datorete capact de produce a
dfertor substane toxce - hemoz-nor, eucotoxneor,
dermonecrotoxn, enterotoxn. Pus a aceasta stao-coc conn factor
de eevare a capact de nvazvtate a mcroorgans-meor:
coaguaza, gaurondaza, eucotoxna. Pore de ntrare pentru staococ
servesc pge rspndte, n deoseb cu prezen de mase necrotce
deregr de evacuare a exudatuu puruent. Pentru sepssu staococc
este caracterstc abcese metastatce ndeprtate pneumon septce.
n utmu tmp n etooga sepssuu dreptu a exsten capt
bacteroz - mcroorgansme gram - ce pot decana sepssu. n utm
40-50 de an n mcroora decanatoare de sepss au survent modcr
esenae. Un ro deosebt de mportant se revne germenor gram
negatv (eshercha co, pseudomonas aerognosa, cebsea, proteus).
Unu dn factor esena de mportan n decanarea sepssuu este
poposahardu dn membrana ceuar a germeneor gram negatv,
care este consderat endotoxn. Aceste endotoxne sunt emnate ca
rezutat a actvt vtae ae acestor germen, ct ca rezutat a
dstruger or, cauzate de acunea bactercd a antbotceor. Ma mut
de ct att, canttatea de eberare a endotoxneor este dfert a
dfer antbotc.
Un ro mportant n decanarea sepssuu are prezena corpuror
strne n pag ahpoxe tsuare. De ex.: staococcu poate provoca
un proces namator a nmerrea une cantt de mcrob nu ma pun
de 2-8 mn, a prezena corpor strn - 10m, ar a hpoxe tsuar este
n de a|uns 100 de mcrob.
8actorii necesari 1obligatori3 pentru apari7ie sepsisului>
1, focar de infecie .n organism
2. re"istena organismului modi2cat, sau unee faze ae e:
a. n decene congentae ae sstemuu mun;
b. n caex mune n urma upte cu nfeca;
c. n trauma foreor mune n procesu ontogeneze;
d. n str munodectare;
e. n patoog ae sngeu;
f. n utzare ndeungat a munodepresanor n
transpantooge.
8actori predisponibili la apari7ia sepsisului>
1. anem;
2. hpoprotenem;
3. hpox.
Clasi;carea sepsisului.
1. conform ocazr focaruu prmar de nfece:
sepssu chrurgca;
sepssu gnecoogc (dup manpur gnecoogce);
sepssu uroogc (dup manpur uroogce);
sepss neonata etc.
2. conform agentuu mcroban:
cauzat de staococ;
de streptococ;
de eshercha co;
de nfeca anaerob;
3. conform evoue cnce:
evoue fumnant (5-7 ze);
evoue acut (2-4 sptmn);
evoue subacut 6-12 sptmn);
evoue cronc;
4. conform procesuu patoogc depstat:
septceme (prezena mcroorgansmuu n crcutu sangun fr
metastaze puruente);
septcopeme (cu metastaze puruente n dferte esutur
organe).
Patogene<a
n patogeneza sepssuu un ro mportant au:
1) medaotor endogen
2) deregre mcrocrcuae perferce
3) deregre funce mocarduu
4) reducerea de transport utzare a oxgenuu de ctre esutur
Lpoposahardu membrane agentuu mcroban cu protena serca
actvnd macrofaee, pomorfonucearee neutroe, ceuee endoteae
starteaza acceerarea producte s eberar a cascade de medator:
metabot a acduu arahdonc; chnne; endorne; IL; PG-e2;
compment; PAF; TNF. Tot acest medator sunt responsab pentru
deregare patoogce dezvotate: TNF - ezarea capareor; PG-e2 -
febra. etc.
Dec reaca organsmuu a nfece este egat de acunea drect a
toxneor bacterene, actuamente organsmu provoac eberarea
substaneor ce naz SIRSu, ocu septc sndromu de nsucen
poorganc. Dezntegrarea tsuar masv n asocere cu germen gram
- provoac o actvtate dfuz necontroat a fagocteor mononuceare.
Toate acestea se asocaz cu eberarea une cantt masve de
medator a namae ce penetreaz n crcuaa sangvn provocnd
un rspuns sstemc. Acet medator a sepssuu au fost denum -
cito3ine, La momentu actua sunt cunoscu peste 40 de ctokne. Ce
ma mportan sunt:
- factoru de necroz tomora (TNF);
- ntereuknee (IL) -1, -4, -6, -8;
o pronamatoare
o antnamatoare
- factoru de actvare a trombocteor (PAF);
- tromboxana A;
- prostogandnee;
- prostaccnee etc.
Procesu namator dn focaru prmar provoac eberarea n esut a:
fermen protec; exo- endotoxne; mcrob, toxne, produse de
destruce a esuturor. To acet produ pot za barera
hematoceuara nmernd n patu sangvn dezvotnduse septceme,
bactereme. Toxnee cu bactere dn snge pot za barera
hematoceuara secundar, departe de focaru prmar, penetrnd n at
organ (pamnu) dezvotnd at focar puruent - secundar, septcopemc
- septicopiemie, Acunea sumatv a acestor medator decaneaz
SIRSu. n evoua sa se dstng 3 faze:
I. faz - produca oca de ctokne ca reace de rspuns a
trauma namatore.
II. Faz - de penetrare a une cantt nesemncatve de ctokne n
crcuaa sanvn. Dac echbru ntre ctokne, antagonstee or
antcorp este asgurat se creeaz cond favorabe pentru
dstrugerea germeneor, regenerarea pg a hemostaze. Dac
nu, se dezvot faza a III-a;
III. Faza - de generazare a reace namator. Dac sstemu de
regare nu e n stare s- menn homeostaza, efectee
dstructve ae ctokneor ncep s- domne, care provoac
deregr de permabtate a capareor formarea focareor no
de namae sstemc dezvotarea nsucene mono-
poorgance.
%indromul de insu;cien7) multiorganic) 1MO%3 include>
1. dstress-syndromu resprator a adu;
2. nsucena rena acut;
3. nsucena hepatc acut;
4. sndromu CID;
5. deregre funconae ae SNC
Sndromu MOS consttue cauza ma|or de deces a pacen
chrurgca. Dec nsucena unu organ tmp de 24 de ore se asocaz
cu o etatate de 35%, dou organe - 55%. n caz de nsucen a 3 sau
ma mute organe pn a 4 ze mortatatea atnge rata de 85%. In
patogeneza sepssuu nsucenta poorganca un ro mportant este
atrbut fenomenuu de transocare bacterana n rezutatu deregar
permabtat ntestnae s a penetrar germeneor n sstema portaa ar
uteror a generazare. Transocarea bacterana provoaca actvarea
ocaa a ceueor mune dn ntestn s producta une canttat mar de
cytokne ( este de remarcat ca ntestnu s tesutu sau mfatc au o
mportanta ma|ora n reactvtatea muna a organsmuu).
!iagnostica
La momentu actua dagnostca de sepss nu provoaca dub
daca sunt asocerea urmatoareor crter:
1. prezenta focaruu prmar de namate;
2. hemocutura poztva;
3. prezenta semneor de SYRS;
4. prezenta semneor cnce de dsfuncte organosstemca sau a
focareor pemce secundare (septcopeme).
$abloul clinic
La momentu actua sepssu ma raona este de cascat n
urmtoare forme cnce:
1. febra resorbtv-septc depstat a 24-25% bonav. Ea se
caracterzeaz cu focare puruente bne determnate evouare
anduant;
2. septcema - se determna a 25-26% bonav cu procese
puruente;
3. septcopema - este caracterstc prezena abceseor
metastatce pe fonu semneor cnce ae septceme;
4. sepss cronc - se caracterzeaz cu prezena n anamnez a
focareor puruente n dferte organe, care nu se manfest acut.
$abloul clinic al sepsisului este determinat de trei momente>
1. forma cnc a sepsusuu.
2. decompensarea progresv a funce organeor sstemeor a
bonavuu.
3. n toate cazure cnca sepssuu este determnat de compex de
smptoame, nteracune crora este dfert.
n examnarea bonavor cu septceme se poate destnge
urmtoaree sndroame:
sndromu ntoxcaona (tahcarde, febr, anorexe,
transpra...);
sndromu dsfunce resprator (tahpnoe, canoz...);
sndromu deregr actvt sstemuu nervos centra
(cefaee, exctabtate, nsomne, der...);
sndromu dsfunce hepatorenae (cterctate, asct, ogo
anure, edeme);
sndromu hemoragc(sndromu CID);
sndromu dsfunce cardovascuare (hpotone).
$abloul clinic al starilor septice
%RR% Temperatura ma mare de 38
grade sau ma |os de 36
grade
FCC mau frecvent de 90/mn
FR - ma frecvent de 20/mn
PaCO - ma mc de 32 mmHg
Leucoctee - ma mut de
12m sau
Ma putn de 4
Forme tnere - ma mut de
10%
%epsisul Identc
%epsis grav Tuburar de functe a
organeor
Hpoperfuze tsuara cu
hpotensune
Posb:
- actacdoza
- ogoure
- tuburar a cunostnte
%oc septic Sepss cu hpotensune
arteraa ce nu raspunde a
terapa nfuzonaa adecvata;
Hpoperfuze tsuara;
Lactacdoza;
Ogoure;
Tuburar a cunostnte.
bacteriemie Prezenta germeneor n snge.
$ratamentul
Exsta tratament oca (tratamentu chrurgca a focaruu septc) s
genera (terapa nfuzonaa s transfuzonaa, antboterape,
munoterape etc.). Este necesar de menonat mportanta tratamentuu
pacenor da n servce de reanmare s terape ntensva specazate
n tratamentu pacenor cu afecun septce grave.
Succesu tratamentuu depnde de ma mute momente,
prncpaee dn ee nd:
- dagnostca precoce a str septce;
- terape antbacteraa efectva s energca;
- corece adecvata a homeostaze.
T!,0e&,-$ $"($ ("&s,+ >&=
1, deschiderea imediat a focarului purulent cu inci"ii largi4
maximal efectu5nd necrectomia$
6, drena7 i la#a7 adec#at al focarului purulent$
8, suturarea precoce al defectelor tisulare )aplicarea suturilor4
plastii dermale+$
9, efectuarea tratamentului .n condiii de medii abacteriale
diri7ate,
Utm 10-15 an au fost propuse no metode de tratament
chrurgca a formeor grave a nfecte abdomnae, n speca a
pertonte puruente:
- ava|u pertonea nchs;
- aparastoma (abdomenu deschs);
- reaparatome programate (pancate).
Utme doua metode astaz sunt utzate ma des. Reaparatome
sunt efectuate ecare 24 ore 7-7 ze, apo peste 48 ore.
T!,0e&,-$ 4e&e!$ c"&s,i,-ie:
1. antboterape modern;
2. munzare pasv actv;
3. tratament nfuzona ndeungat;
4. hormonoterape;
5. detoxcare extracorpora, hemosorbe, pasmosorbe;
6. hperbaroxgenare.
I- Tratamentu antbacteran na se ncepe cu un tratament
mprc ce subneege antbotcee cu spectru arg de acune.
In ma|ortate centreor se utzeaz combna dn
cefaospornee generae III (ceftraxon, cefatoxm, ceftasdm)
amnogcozde gentamcna, amcacna). Aceast combnae
este destu de ecace contra unu numr mare de germen.
Daca dentcare germeneor, care au provocat starea septca
este posba, terapa antmcrobana este contnuata cu
antbotce a care sunt sensbe germen. Unu dntre cee ma
ecace antbotce n tratamentu sepssuu ( n speca provocat
de germen gram-) cu o nduce mnma de formare a
endotoxneor de orgne poposaharda este tenamu
(mpenem).
1;.SE<IOLOGIA DEREGLRILOR DE NUTRIIE NUTRIIA
ENTERAL I PARENTERAL
Mennerea str adecvate de nutre a pacentuu este unu dn cee
ma mportante scopur ae medcn cnce. Chrurg sunt preocupa de
starea de nutre ma mut dect medc de ate specat dn ma
mute consderente. Deregre de nutre repreznt unu dn ce ma
mpotan factor care nueneaz rezutatu tratamentuu maador
chrurgcae. Numru de compca postoperator etatatea a
pacen cu dct de mas corpora este semncatv ma mare dect a
ce fr dct de mas corpora. !i;ni7ia deregror de nutre ca
dct de substane nutrtve asocat cu rsc sport de compca,
accetuaz aceast coreae.
De cauza prncpa a deregror de nutre este char procesu
patoogc n sne, mu pacen perd masa corpora dup sptazare,
deoarece procesu de amentare este ntrerupt, dn cauza proceduror
de examnare n peroada post-operatore.
n cazu pacenor cu stare de nutre norma, n caz de nterven
chrurgcae programate, susnerea amentar supmentar nu
nueneaz rezutatu maade. Astfe, perdere mtate de mas
corpora a acet pacen pe parcursu sptazr sunt admsbe.
APR"CI"R"A %$0RII !" NU$RI'I"
Aprecerea str de nutre ncepe prn cuegerea anamne<ei. n
marea ma|ortate de cazur despre o potena stare de deregare de
nutre mrtursete prezena maador concomtente sau acuzee
pacentuu refertor a perderea mase corporae. De exempu, maade
catuu rnchor deseor sunt asocate cu dct de protene
vtamne. Rezece masve de ntestn sunt asocate de deregr
marcate de absorbe a substaneor nutrtve. Marea ma|ortate a
pacenor oncoogc sufer dn cauza dctuu de vtamne, protene
caor, provocate de maada de baz sau de deregre de metabosm
ca urmare a chmoterape sau radoterape.
Anamne<a dietetic) furnzeaz nformae preoas refertor a
suportu caorc, protec, de amnoacz, vtamne mcroeemente de
ctre pacent.
Rou prmorda n aprecerea graduu de dct de nutre dene
e@amenul obiectiv. Gradu de dezvotare (grosmea) a stratuu adpos
subcutanat pe obra|, membre, peretee abdomna anteror fese,
reect aportu caorc.
Astfe pot determnate urmtoaree semne de dct de nutre:
Piele: usccune, reducerea eastct (turgor), schmbarea cuor,
erup descuamare, vndecarea ntrzat a pgor.
Ung+ii> fragtate deformae.
P)rul: fr ucu, uscat, cderea pruu.
!in7i> eroza emauu, cderea dnor, gngvta.
Oc+i: cheratocon|unctvte, deregr de vedere, cectate.
?u<e> sur ccatrc a unghure gur.
imba> cuoare roe-aprns, cu pape accentuate (gost), atroa
mucoase nguae.
8a7a> cu aspect de un (rotund, edemaat), pad.
%istemul muscular> atroe, sbcune, durer muscuare, crampe
contrac muscuare.
%istemul osos> demnarazarea deformarea oaseor tubuare.
Membre: atroa muscuar reducerea puter muscuare, edem a
panteor.
Inima: mrrea dmensunor nm, suur cardace.
Abdomen: hepatomegae, tumor papabe, stome, stue
ntestnae.
Rect: deregr de scaun, stue pararectae.
%istem nervos: ndoen, apate, deprese, reducerea reexeor,
neuropate perferc.
"@amenul de laborator. Urmtor ndc de aborator pot ndca
dereg de nutre:
Anali<a general) de s(nge> scderea hemogobne,
hematocrtuu, numruu de ertrocte eucocte, foctopena,
tromboctopena. Indc hemograme sunt derega n cazu dctuu
unor vtamne mcroeemente (mcroctoza - n caz de dct de er,
macroctoza - n caz de dct de vtamna B
12
, panctopena - n caz de
dct de cupru).
Con7inutul electroli7ilor. Reducrea connutuu de ectro
pasmatc poate provocat de perdere marcate ae acestora (n caz
de daree), excree redus (deregarea funce renae) sau n caz de
supradozare cu duretce (n caz de croz hepatc).
$este Bunc7ionale +epatice (AST, ALT, fosfataza acan,
brubna,abumna, protrombna) pot deregate ca urmare a patooge
prmare sau ca urmare a admnstrr un numr sport de caor n caz
de nutre parentera compet (NPC). Nveu de albumin)
plasmatic) ma mc de 30 g/ coreeaz drect cu nveu de dct
protec.
Dctu de nutre deseor este asocat cu deregl)ri de imunitate*
ceea ce poate depstat prn urmtoaree teste:
Hipersensibilitate de tip redus - psa de rspuns norma a
efectuarea testeot cutanate cu antgen uzua.
Reducerea num)rului total 1absolut3 al limBocitelor 1N$3,
care este cacuat conform urmtoare formue:
N$ = % mfocteor x numru genera de eucocte / 100
Lmfocte 1.500 - 1.800 mm
3
= deprmare uoar,
900-1.500 mm
3
= deprmere moderat,
ma mc de 900 mm
3
= deprmare sever a munt.
!A$"" AN$ROPOM"$RIC"
Datee antropometrce pot utzate pentru evauarea deregror
de nutre. n mute cazur este ut compararea actuae mase
corporae a pacentuu cu masa corporal) obu&nuit) a acestuia.
Pentru aprecerea dctuu de mas corpora este utzat urmtoarea
formu:
!i;citul de mas) corporal) = masa corpora a momentu
examnr (100)/ masa corpora obnut. Reducerea acestu ndce
este asocat cu creterea etat a pacen cu dverse forme de
cancer.
Gradu de reducere a mase corporae trebue aprecat n
dependen de peroada de tmp. Deosebm perdere pondera
moderat marcat.
Peroada Perdere pondera Perdere pondera
moderat marcat
1 sptmn 1%-2% peste 2%
1 un 5% peste 5%
3 un 7,5% peste 7,5%
6 un 10% peste 10%
Dac pacentu nu cunoate masa corpora obnut, cacuu este
efectuat utznd aa-numta mas corpora dea.
Pierderea ponderal) absolut) = masa corpora a momentu
examnr (100)/ masa corpora dea.
Determnarea masei corporale ideale este efectaut conform
urmtoare formue:
- pentru feme: 45,5 kg a taa de 152 cm pus
0,9 kg pentru fecare cm ce depete 152 cm,
- pentru brba: 48,1 kg a taa de 152 cm pus
1,1 kg pentru fecare cm ce depete 152 cm.
Ce ma rspndt parametru pentru aprecerea str de nutre este
inde@ul masei corporale 1IMC3>
Inde@ul masei corporale = masa (kg) / taa (m)
2
.
Clasi;carea masei corporale conBorm IMC>
IMC
Insucent ma mc de 18,5
Norma 18,5-24,9
Surpus 25,0-29,9
Obeztate 30,0-34,9 (grad 1)
35,0-39,9 (grad 2)
Obeztate morbd 40 ma mut (grad 3)
Gradu de dezvotare a esutuu adpos subcutanat este aprecat
conform grosm plicii cutanate deasupra mu&c+iului triceps 1PC$3.
Pentru msurare:
- membru superor trbue s e ampasat ber parae corpuu;
- msura dstana dntre procesu acroma a scapue procesu
unar, determna m|ocu ntre aceste dou puncte marca-;
- La nveu m|ocuu marcat, pe partea posteroar a brauu, pa
peea cu stratu subcutan, perpendcur osuu. Asgura-v c a pat
doar peea stratu subcutan, fr much;
- msura grosmea pc cu a|utoru rge;
- repeta procedeu de tre or determna meda.
Pentru aprecerea rezerveor de protene, ma|ortatea crora se a
n much scheeta, este determnat lungimea circumBerin7ei
bra7ului 1C?3, scdem ndc plicii cutanate deasupra mu&c+iului
triceps 1PC$3 determnm lungimea circumBerin7ei mu&c+ilor
bra7ului 1CM?3.
Pentru determnarea lungimea circumBerin7ei bra7ului 1C?3>
- este utzat metru dn matera nextensb;
- membru superor trbue s e ampasat ber parae corpuu;
- msura dstana dntre procesu acroma a scapue procesu
unar, determna m|ocu ntre aceste dou puncte marca-;
- msura crcumferna brauu a nveu punctuu m|ocu, fr a
comprma esuture mo.
CM? S C? F 1T3 1PC$3 U 2V
Datee obnute sunt comparate cu vaore normae, corespunztoare
vrste sexuu pacentuu, astfe este determnat gradu de
subnutre.
N"C"%I$0'I" "N"RG"$IC" A" PACI"N$UUI
Untatea de msur a energe este caora. Caora - canttatea de
energe, necesar pentru a mr cu 1C temperatura a 1 gram de ap
a presunea de 1 atmosfer. O kocaore este ega cu 1000 caor.
Determnarea exact a necestor energetce ae organsmuu este
mportant pentru aprecerea aportuu energetc ca nsucent sau
excesv. Chetuee energetce pot aprecate prn metode
calorimetrice directe &i indirecte* unde neceste energetce sunt
cacuate n baza necestor de oxgen emnr de boxd de
carbon 1Bormula Weir3. ns aceast metod este destu de
compcat aboroas. Ma mut ca att, nu reect neceste
reae, deoarece rezutatee pot obnute doar n stare de repaus.
Determnarea necestor energetce poate efectuat cu a|utoru
formueor. Chetuee energetce pot cacuate n dependen de
nme, mas, vrst sexu pacentuu cu a|utoru ecuae HarrisD
?enedict.
Pentru brba = 66,5 + 13,8 (masa kg) + 5 (taa cm) - 6,8 (vrsta
an).
Pentru feme = 66,5 + 9,8 (masa kg) + 1,8 (taa cm) - 4,7 (vrsta an).
De exempu, brbat cu masa 70 kg taa 170 cm, vrst mede (40
an) necest: 66,5 + 966 (13,8 x 70) + 850 (5 x 170) - 272 (6,8 x 40)
= 1610 kca/z.
Prezenta ecuae este utzat pentru cacuarea necestor
energetce bazae. Neceste energetce reae pot semncatv ma
mar dect cee bazae.
Chetuee energetce bazae aproxmatve pot estmate doar n baza
masei corporale a pacientului. De neceste metaboce depnd
de vrst sex, acet factor nu sunt determnan.
NECESITA|ILE ENERGETICE BAZALE APROXIMATIVE LA MATURI
Neceste energetce bzae
Masa (kg) (kca/z)
50 1300
60 1450
70 1600
80 1750
90 1900
100 2050
Neceste energetce a pacen chrurgca sunt sporte, e
depesc semncatv pe cee bazae n dferte str patoogce.
Cocentu de corece pentru formua Harrs-Benedct n peroada
postoperatore necompcat, dup ntervene chrurgcae
programate, consttue 1.1, n caz de sepss - 1.2-1.5, n caz de traume
- 1.4-1.6 (nd semncatv ma mar n caz de ventare artca
preungt), nd ce ma mare n caz de combust extnse - 1.5-1.9.
Astfe un matur cu combust extnse necest ma mut de 3500
kca/z.
Neceste energetce pot substtute cu aport de gucoz pde.
La metabozarea (oxdarea) a 1g gucoz sunt emnate 3,4 kca, ar a
metabozarea 1g pde - 9,2 kca. Ce pun dn caor necest a
pe baza aportuu de gucoz, deoarece gucoza este necesar
stmur secree de nsuun, care, a rndu su nueneaz
snteza de protene. Ma mut ca att, n caz de dct caorc n caz de
nsucen de gucoz, sporete semncatv catabosmu proteneor
muscuare.
NU$RI'IA "N$"RA0
Nutra entera este preferab cee parenterae necest a
metoda na de amentare. Nutra entera - smp, zoogc,
reatv eftn bne toerat de ma|ortatea pacenor. Nutra
entera permte de a pstra ctoarhtectonca ntegrtatea mucoase
tractuu gastrontestna, funca de absorbe mcroora uzua a
acestua.
Nutra entera este indicat) pacenor cu tract gastrontestna
funcona, care, ns nu se pot amenta adecvat per/os.
Nutra entera este contraindicat) pacenor cu ocuze sau parez
ntestna, hemorag gastrontestnae, daree sever, vom,
enterocote, tue ae ntestnuu subre. ns n marea ma|ortate de
cazur contrandcae ctre nutra entera sunt reatve sau
temporare. Aegerea metode, tehnc compoze adecvate a
amestecuu de amentare pot souona ma|ortatea acestor probeme.
%onde pentru alimentare enteral). Pentru amentare entera sun
utzate sondee nasogastrae, naso|e|unae, sondee ampasate prn
gastrostome |e|unostome. Sonda gastrostomc poate apcat
endoscopc sau aparoscopc. |e|unostoma este preferab n caz de
utzare de ung durat.
Amestecuri pentru nutri7ie enteral). Exst o muttudne de
amestecur speca preparate pentru amentare entera. Amestecu
standart conne 1 kca/m. Exst amestecur concentrate caorc (>
1 kca/m) pentru pacen a care voumu admnstrat trebue s e
mtat. Amestecure pentru nutre entera pot dvzate n:
- Amestecuri alimentare naturale (benderzed dets) sunt
preparate dn orcare produse, care pot mrunte amestecate.
Vaoarea energetc a acestor amestecur corespunde produseor dn
care este actut.
- Amestecuri enterale standard balansate (standard entera
dets) sunt actute dn protene, gucde, pde. Amestecure standart
sunt comode, stere sunt ndcate pacenor cu funce ntestna
neaterat.
- Amestecuri modi;cate c+imic 1c+emicallX de;ned Bormulas3
numte dete eementae 1elemental diets3. Substanee nutrtve dn
aceste amestecur sunt de|a preucrate uor se asmeaz de pacent.
Protenee connute n ee sun n form de amnoacz. Amestecure
eementae sunt uor asmate chr de pacen cu funce ntestna
deregat.
- Amestecurile modulate 1modular Bormulas3 sunt destnate
utzr n cazu staor cnce specce (nsucen respratore,
rena sau hepatc, deregr mune).
Exst dou metode de alimentare enteral)>
D Alimentarea Brac7ionat) utzat a pacen cu sonde
nazogastrae sau gastrostome. Amestecure amentare sun
admnstrate cu sernga de a 50-100 m a ecare 4 ore, spornd
canttatea or cu 50 m pn a voumu dort (de obce 240-360 m a
ecare 4 ore).
D Alimentarea continue este efectuat nfuzona, cu a|utoru
pompeor specae, a pacen cu sonde naso|e|unae, gastro|e|unae
sau sonde |e|unae. Amestecu amentar este admnstrat cu vteza de
20-50 m/h, spornd voumu de nfuze cu 10-20 m/h. Sonda de
amentare trebue spat cu 30 m ap a ecare 4 ore.
Complica7ii
Metabolice. Aterarea nveuu de ectro a pasme poate
prevent prn montorzarea strct a acestora. Hpergcema se poate
nstaa a un pacen, preponderent-ns a ce cu dabet. Dn aceste
consderente este mportant de a monotorza gcema de a cor|a
admnstrarea nsune.
Aspiar7ia tra+eobron+ial) - compcae potena-grav a pacen
patooge a SNC seda medcamentos. Cu scop de proaxe a
aceste compca capu pacentuu trebue rdcat a 30-45 grade n
tmpu amentr 1-2 ore dup aceasta.
!iarea apare a 10%-20% pacen care benecaz de amentare
entera. Cauzee dare sunt creterea rapd a voumuu amentr,
concentraa sport de pde sau prezena de componen ndvdua
ntoerab de ctre pacent. n asemenea stua se mpune reducerea
voumuu sau vteze de admnstrare, schmbarea amestecuu,
precum admnstrarea preparateor antdarece (operamd).
NU$RI'A PAR"N$"RA0
Este ndcat pacenor care necest suport amentar, dar care nu se
pot amenta pe cae convenona, per-ora. Dn punct de vedere
chrurgca, n dependen de starea tractuu GI, exst urmtoaree
ndca pentru amentarea parentera.
D Obstacol al tractului GI. Pacen cu tumor ae esofaguu sau
stomacuu, care necest pregtre preoperatore nutrona.
D $ract GI scurt. Pacen care au suportat rezece vast de ntestn.
Atunc cnd pacentu dspune de ma pun de 3 m de ntestn subre -
deregre metaboce care apar, pot cor|ate prn det; n caz c
ungmea ntestnuu este ma mc de 2 m - ma|ortatea pacenor
necest amentare parentera temporar, care este treptat excus;
n caz c ungmea ntestnuu e ma mc de 1 m - pacentu nu poate
supraveu fr amentare parentera permanent, care este
efectuat a domcu.
D Atunci c(nd este dereglat) integritatea tractului GI. Pacen
cu stue gastrce ntestnae nate totdeauna necest amentare
parentera.
D InKama7ii ale tractului GI. Amentarea parentera este un
component obgator a pregtr preoperator a pacen cu boaa
Crohn cote uceroase nespecce.
- CAND TRACTUL GI NU FUNC|IONEAZA ADECVAT. PACI"N'II CU
OCU-I" IN$"%$INA0 !INAMIC0 CA URMAR" A PROC"%"OR
IN8AMA$ORII %"V"R" IN$RAA?!OMINA"* CUM AR 8I
PANCR"A$I$A.
Nutra parentera poate dvzat n 123 nutri7ie parentaral)
par7ial) 143 nutri7ie parenteral) total) 1NP$3* asgurnd toate
neceste amentare ae pacentuu.
Soue pentru NPC sunt admnstrate sub forma aa numtor sou
3 n unu, care ncud:
1. protene n form de amnoacz (10%; 4 kca/g),
2. gucde n form de dextroz (50%-70%; 3,4 kca/g)
3. pde n form de emuse (20%; 9 kca/g).
n caz de NPC neceste energetce sunt asgurate compet prn
metabozarea 50%-60% gucde, 25%-30% pde 15% protene.
Ate eemente trebues a admnstrare concomtent cu soue de
baz. Eectro (natru, cau, cor, cacu, magnezu), mcroeemente
(cupru, crom, znc, er) vtamne (A, B, C, K .a.) sunt adugate
souor pentru NPC znc.
Calea de administrare. Soue pentru nutre parentera
trebuesc admnstrate prn cateter venos centra, ampasat de obce n
vena subcavcuar. Admnstrarea souor pentru NPC trebue
efectuat treptat: n prma z se admnstreaz 1.000 kca, uteror,
mrnd canttatea cu 500 kca/z pn a obnerea aportuu energetc
necesar. Dn cauza hperosmoart souor, acestea trebuesc
admnstrate prn ssteme cu umen arg, pentru a preven scerozarea
veneor.
COMPICA'II" NU$RI'I"I PAR"N$"RA"
EXISTA TREI TIPURI DE COMPLICA|II: MECANICE, METABOLICE I
INFEC|IOASE.
Complica7iile mecanice ncud: pneumotoracee, emboa gazoas,
tromboza cateteruu vene subcave. Semnee cnce ae tromboze -
edemu membruu superor cu creterea n voum a veneor coaterae.
Cea ma frecvent compcae metabolic) este hpergcema.
Hpergcema poate cauza come sau cha a decesuu pacentuu. Cu
scop de prevenre a aceste compca este necesar montorzarea
gceme, ar n gaz de hpergceme este necesar admnstrarea de
nsuun subcutan.
Complica7iile inBec7ioase sunt reprezentate de nfecarea
cateteruu subcavcuar. Infectarea cateteruu este nsot de febr
care nu poate argumentat prn ate cauze. n caz de nfectare cateru
trebue schmbat sau reampasat. Cateteru vech trebue nvestgat n
vederea prezene ore bacterene.
obe<itatea
Pacen cu obeztate morbd sunt ace bonav masa crora
depete de ce pun 2 or masa corpora dea sau cnd IMC
depete 40. Acest grad de obeztate este denumt obe<itate morbid)
deoarece stuaa n cauz pune n perco sntatea char vaa
pacentuu.
Complica7iile obe<it)7ii morbide sunt semni;cative. Rscu
etat a pacen tner cu obeztate morbd este de 10 or ma mare
dect a pacen cu masa corpora norma. Compcae tpce
caracterstce obezt morbde:
!eregl)ri cardiovasculare &i respiratorii. Boaa hpertonc -
cea ma frecvent compcae a obezt morbde. Aterosceroza
coronaran e remarcat de 10 or ma frecvent a pacen cu obeztate.
Reducerea excurse toraceu provoac hpoventare, hpoxe acdoz.
!iabetul. n caz de reducerea mase corporae dabetu dspare a
2/3 dn pacen.
ABec7iunile articula7iilor sunt provocate de suprasoctarea
mecanc a acestora ceea ce are ca rezutat degenerarea membrane
snovae, namae artrte.
itia<a biliar) este remarcat de 3 or ma frecvent a subec cu
obeztate.
!istro;a lipidic) a ;catului poate rezutatu hperpdeme.
!eregl)rile tromboembolice sunt cauza nsucene venoase,
staze tromboze veneor. Tromboebtee sunt destu de frecvente, ar
rscu de tromboemboe pumonar este mare.
!eregl)rile endocrine. Femee cu obeztate deseor sufer de
amenoree menometrorage, ar brba - preznt semne de
femnzare.
Probleme de ordin psi+osocial. Subaprecere deprese.
Practc toate compcae obezt morbde sunt reversbe pot
dspare n caz de sbre.
$ratament
Tratamentu obezt totdeauna ncepe cu diete restrictive. ns
aceste metode practc totdeauna sunt necace a pacen cu obeztate
morbd. Perderea pondera deseor este tranztore, ar masa corpora
este rapd redobndt. Dn aceste consderente un ro mportant revne
tratamentuu chrurgca.
Anastamo<a ileo9e9unal). Prma ntervene chrurgca n caz de
obeztate cu apcare arg a fost anastamozarea porun proxmae a
|e|unuu cu porunea dsta a eonuu. Perderea pondera era
provocat de maabsorbe n ntestnu scurtcrcutat.
ns apcarea anastamozeor ntre ansee ntestnuu subre este
compcat de compca metaboce grave: (1) dct protec, (2) croz
hepatc, (3) taz rena. Dn aceste consderente acest tp de opera
nu ma este utzat.
Gastropalstia. n tratamentu obezt sunt utzate tre tpur de
nterven chrurgcae pe stomac: (1) gastropasta orzonta, (2)
gastropasta vertca (3) anastamoza gastrc. Scopu comun a
acestor nterven chrurgcae este crearea stomacuu mc (30-50 m)
n partea proxma a unu cana ngust (1 cm) pentru pasa|u
amentar. n urma gastropastor, pe parcursu prmor 2 an pacen
perd pn a 30% dn masa corpora. Uteror masa corpora rmne
stab.
1C.C?i!-!4i p$s,i(+ *i !ep!,"!ie
ramur a chrurge ce se ocup de restabrea forme a funce
esuturor a organeor.
Istoria>
Dezvotarea medcn n deoseb a chrurge n utmu tmp a
contrbut a faptu c unee patoog se trateaz practc dentv ar
atee se trec ntr-o remse stab. au rmas doar unee, ca
cardosceroz dfuz, rnch ratatnat cu nsucen rena cronc,
pneumosceroz dfuz, croza catuu, care a stad anumte ae
procesuu patoogc nc o metod de tratament att conservatv ct
chrurgca casc nu schmb stuaa, numa operaa de schmbare
a organuu dat va contrbu a evtarea decesuu pacentuu. n
asemenea stua organu dat poate preevat de a at ndvd sau creat
artca.
Dn vremur tmpur deea de transpantare a organeor a
esuturor a ocupat magnaa generaor succesve de-a ungu
mutor secoe au fost descrse pe depn numeroase transpantr cu
succes. Un exempu demonstratv a asemenea opera este operaa
efectuat descrs de Chrstan Arab Sants Cosmos Daman. n |uru
anor 300 AD, e au raportat c au efectuat cu succes o traspantare a
membruu nferor a nveu trem superoare a gambe a un pacent cu
pcoru afectat, membru donator nd uat de a o persoan decedat cu
cteva ze nante.
Era modern n transpantooge a nceput dn an 50 a secouu XX
a fost condonat de tehnca chrurgca a anastamozeor vascuare,
care au fost descoperte a nceputu anor sec XX de ctre Matheu
|abouay Aexs Carre.
- Inda antc - restabrea defecteor nasuu (30-1000 pn a era
noastr);
- Secou XV, Itaa - restabrea defecteor nasuu;
- Progov N.I., 1852, - metoda osteopastc de amputae a pante;
- Fatov V.P., 1917 - ambou mgrator pe peduncu vascuar;
- Ru.| Heren P.A., 1907 - pastca anterosterna a esofaguu cu
ntestn subre;
- Transpantooga - ramur nou a chrurge ce se ocup cu
studerea conservr, compatbt transpantr esuturor.
Pentru prma dat transpantu de rnch ntre cn n experment a
fost efectuat de Emerch Umann a Venna n 1902. Cu cva an ma
trzu n 1906 Matheu |abouay, profesor n chrurge dn Lon (Frana) a
conectat vasee renae a une o a unu cne cu vasee brahae a do
pacen, care uteror au decedat de nsucen rena. Nc ntr-un caz
acet rnch nu au funconat, dar au fost prmee transpantr de organ
efectuate a om. Succesu de ma departe a transpantr a fost n
dependen de succesee perfeconr sutur vascuare, perfectate de
Aexs Carre, un eev de a u Matheu |abouay, care uteror s-a mutat n
Chcago ar apo n nsttutu Rockefeer dn New York unde a preungt
cercetre n domenu transpantr. Astz sutura vascuar este
numt n numee u - sutura Carre. Pe atunc (1914) Aexs Carre
gsua c probema transpantr este rezovat (datort sutur
vascuare), desgur, a momentu acea nu erau cunoscute reace de
re|et de transpant. Cercetr seroase profunde au fost efectuate de
ctre savantu rus Iu.Iu.Vorono, care a efectuat o sere de transpantur
de rnch a om de a deceda. To pacen au decedat. Un asat nou
modern n transpantarea organeor a cptat dup a doea rzbo
monda de cnd au aprut cazur de supraveur, desgur de scurt
durat (de a cteva ze a cteva sptmn, ar un caz pn a cteva
un) dup transpantarea rnchuu cadaverc.
Prmu transpant de rnch cu succes a fost performat n 1954 n
Sptau Brgham dn Boston de ctre |oseph Murray cu coaborator,
a fost transpantat un rnch de a un donator vu gemen unvtg cu
recpentu. Succesu poztv de supraveure ndeungat dup
transpantarea rnchuu ntre do pacen gemen a ncura|a eforture n
transpantooge a ndreptat atena asupra suprmr reace de re|et
de transpant. Ina a fost utzat raderea genera cu acest scop, dar
efectu negatv a dat repede de tre.
Aa numtu antcancerogen 6-mercaptopurn, descopert ma devreme
de ctre Gertrude Eon Georrge Htchngs s-a dovedt a un
munosupresor puternc (dovedt de Robert Schwartz, Boston). Utzarea
u dup transpantare a mrt esena acceptabtatea transpantuu.
Acest preparat uteror a fost nocut cu azotaprm, descopert de ctre
profesoru engez Cane, care astz se utzeaz pe arg n catate de
supresune muntar n transpantooge. Datort acestor fapte
transpantooga a cptat mar dezvotr pe depn se socoate unu
dn mracoee secouu XX. Apogeu succesuu n transpantare de
organe esutur este cazu de transpantare a 8 organe: stomac,
ntestn subre gros, cat, pancreas, spn amb rnch. (2004 mart
USA).
Noun generae
T!&sp$&,"$"4i este tna ce studaz premzee teoretce
posbte practce de nocurea a dfertor organe sau esutur cu
ate organe sau esutur preevate de a at ndvd sau at regune a
aceua organsm.
Dec, n transpantooge este necesar de aprecat un termen ce sunt
utza. !onator este consderat ndvdu sau ocu de a care se
preeveaz organu sau esuture. Recipient este consderat ndvdu,
sau ocu unde se mpanteaz organu sau esuture donate.
$ransplanta7ia repreznt nem|oct operaa de nocure a organuu
sau esuturor cu structure respectve.
$ipurile de opera7ii plastice>
1. :ransplantare autogen - atunc cnd donatoru recpentu este
una acea persoan;
2. :ransplantare isogen - atunc cnd donatoru recpentu sunt
gemen unvetg;
3. :ransplantare singen - donatoru recpentu sunt rude dn
treapta unu;
4. :ransplantare allogen - atunc cnd donatoru recpentu sunt
dn acea spece (de a om a om);
5. :ransplantare xenogen - donatoru recpentu sunt dn dferte
spec (de a anma a om);
6. Prote"area organelor *i a esuturilor - utzarea materaeor
sntetce a ator substane neorgance cu scop de paste a
esuturor a orgeneor;
7. :ransplantarea esuturilor *i a organelor - depasarea esutuu sau
a organuu de pe are a corpuu pe ata sau de a un organsm a
atu;
8. 'eplantarea - atunc cnd esuture sau organu dezmembrat este
pasat a ocu su;
9. !mplantaia - cnd esuture sau ceuee sunt pasate (nvazate) n
esuture adacente (mpantarea ceueor canceroase).
- Transpantare pe peduncu vascuar - prevede conexunea
ambouu vascuar preparat cu o|a na, pn a momentu cnd
porunea mpantat n at oc nu se strpunge cu vase nou create.
- Transpantare ber - atunc cnd ambou preparat - perde
conexunea cu ara donatoare. (transpantarea pee...)
Reac7ia incompatibilit)7ii tisulare
- compatbtate depn a esuturor a organeor este n cazu
autotranspantae sau transpantae sngene;
- n ao- xenotranspantare se decaneaz reaca de muntet
transpantaona - re|et (7-10 z).
Procesele de antilogene" sunt reali"ate de lucrul concomitent al
macrofagilor:
- L -mfocte;
- B - meduare;
- T - de orgnea tmusuu;
- Imunocte (T-ker).
Rec7ia de re9et
1) n prmee 4-5 ze se accept esutu n aotranspatare,
2) ncepnd cu a 4 -5 z n esutu transpantat se decaneaz edem
deregarea hemocrcuae;
3) Invaza organuu cu ceue mononuceare;
4) T-mfoctee capt o acune ctotoxc;
5) Sstema de B-mfocte produce antcorp dstrug transpantu.
8actorii ce determin) e;cacitatea alotransplant)rii>
1. compatbtatea dup HLA-A HLB antgen a donatoruu a
recpentuu;
2. compatbtate dup HLA-DU antgen;
3. pregtre preaab a pacentuu cu hemotransfuz.
%electarea imunologic)
- ma comod ma smpu este depstarea donatoruu compatb
pentru ma mu recpen, nu nvers;
- dn aceste consderente sunt create centre ce se ocup cu
transpatooga, unde sunt ua a evden potena recpen n
stee de ateptare. Aceasta contrbue a efectuarea operae n
cond de maxm compatbtate.
M)surile de prolongare a eBectului clinic al alotransplanta7iei>
1. munodeprese nespecc;
a. bocada ssteme munocompetente a recpentuu;
b. preparate antmtotce (azotaprm, muran);
c. gucocortcoz (prednzoon, urbazon);
d. serur antmfoctare.
Efect negatv: munodecen; posb dezvotarea tumoror, HIV.
2. supresa ssteme hematomfodae a recpentuu:
a. dstrugere cu razee -X a esutuu mfoda a recpentuu cu
o uteroara transpantare de mduv osoas;
b. emnarea a T-mfocteor prn drenarea ductuu mfatc
toracc.
3. emnarea seectv a ceueor T-ker:
cu stmuare concomtent a ceueor T-supresoare
(ccosporna A).
Conservarea 7esuturilor &i a organelor
Contraindica7iile c)tre colectare &i conservarea 7esuturilor &i
organelor>
1. deces dup otrvre
2. SIDA;
3. tumoare magn;
4. tbc;
5. Lues;
6. ate patoog nfecoase.
'esuturile &i organele se colectea<) de la>
- deceda dn cauza traume;
- deceda subt, cauza nd nfarct mocardc, nsut cerebra, n
prmee 6 ore dup deces.
Metodele de conservare a 7esuturilor &i organelor>
1) n sou ce conn preparate antseptce sau antbotce cu
uteroar pstrare n sou rcte de pasm sau snge a
recpentuu;
2) a temperatur |oas - -25C- -30C cu congeare rapd;
3) ozarea - congeare cu o uscare uteroar n vacuum
(oasee, carta|ee);
4) n paran;
5) n soue de adehde (formadehd; gutaradehd);
6) utzarea perfuze hpotermce pusatve cu soua Kons;
(actvtatea vta a rnchor a catuu se pstreaz pn a
72 ore);
%ursele de organe pentru transplantare>
- donator n faz de moarte cerebra;
- cadavre;
- de a rudee apropate n transpantarea organeor pare;
- xenotranspantarea - rar (cat de porc; cord de mamu).
Problemele ma9ore =n transplantare de organe
- asgurarea actvt vtae a organuu transpantat;
- prevenrea re|etuu de transpantant;
- tehnca chrurgca a transpantr;
- terapa ntensv postoperatore;
- montorzarea bonavuu pe parcursu ve uteroare terapa
munodepresv.
$ransplantarea organelor endocrine
- ganda trod;
- hpoza;
- suprarenaee;
- tests;
- pancreasuu.
<e,"/ ,!&sp$&,+!ii=
- transpantare ber;
- pe peduncu vascuar;
- transpantare a nsueor separate a pancreasuu n cat prn vena
port.
<e,"/ ("&se!3+!ii *i ,!&sp$&,+!ii=
- organee endocrne se coecteaz se conserveaz n prmee 6-10
ore de a deces;
- organu este eevat pe peduncu vascuar, este rgat cu heparn,
ser zoogc ctrat de natru;
- congeat a T -196;
- a transpantare este apcat anastomoza cu artera femura sau
humera.
$ransplantarea rinic+ilor>
- M.|abue, 1906 - pentru prma dat a ncercat transpantarea unu
rnch de berbec n regunea cubta (xenotranspantaa);
- I.I.Vorono, 1934 - pentru prma dat a transpantat rnch cadaverc
(aotranspantaa). Dar fr efect.
- D.Hume, 1952 - prmu transpant de rnch reut n cnc.
C"$e(,!e=
- de a donator n stare de moarte cerebra;
- termenu optma de pstrare - 2-4 ore (e posb pn a 72 ore).
<e,"/e$e ,!&sp$&,+!ii=
- transplantare heterotopic - ampasarea rnchuu n regunea
ac retropertonea. Artera vena este anastomozat cu artera
vena ac comun a recpentuu. Ureteru se npanteaz n vezca
urnar;
- transplantare ortotopic - dup extrparea rnchuu afuncona a
recpentuu, rnchu donatoruu se ampaseaz n ocu
precedentuu.
I&/i()ii$e ,!&sp$&,-$-i /e !i&i(?i=
D nsucen rena cu ureme progresv.
Se0&e$e !e2e,-$-i /e ,!&sp$&, /e !i&i(?i=
- apara mfoctknor n snge;
- apara mfocteor n urn.
$ransplantarea ;catului>
I&/i()ii$e=
- croza hepatc;
- tumor magne ae catuu;
- atrez ae cor bare prncpae a nou nscuor.
<e,"/e$e ,!&sp$&,+!ii=
- transplantare ortotopic dup extrparea catuu recpentuu n
ocu u se ampaseaz catu aogen donator;
- transplantare heterotopic catu donator se ampaseaz n at oc
a cavt abdomnae;
- conectare extracorporal temporar - a un cat cadaverc sau de
anma.
I&/i(,ii$e $ ("&e(,!e e%,!("!p"!$+ ,e0p"!!+ $
#(,-$-i>
- ntoxcae supuratv genera grav;
- ntoxcae acut cu dezntegrr masve ae parenchmuu hepatc.
$ransplantarea cordului>
Hristian 0ernard la ;8,16,1<=> .n ?eipto@n a efectuat primul
transplant de cord,
D7,HardA )%&A+ .n 1<=9 a transplantat un cord de cimpan"ue la om,
I&/i()ii$e $ ,!&sp$&, /e ("!/=
Insucen cardac cauzat de:
- cardomopate progresv;
- afectare tota a coronareneor cu formare de aneurzm de cord;
- vc cardace ncoercbe.
Se0&e$e !e2e,-$-i /e ,!&sp$&, /e ("!/=
- tahcarde progresv;
- extrasstoe progresve;
- dmnuarea vota|uu cardac.
Pe!spe(,i3e=
1. mpantarea corduu mecanc, ca aternatv a psa organuu
donator;
2. transpantarea n boc a sstemuu de pumon-cord.
Reimplanta7ia membrelor>
Pentru prma dat n ume au rempantat:
- antebrau - L.Gany;
- brau - F.Gaeger;
- femuru - E.Enderen;
- mna - P.Androsov; (1987)
- degetu - V.Kaberz. (1987)
Rei0p$&,!e es,e p"si6i$+ >&=
- prmee 6 ore de a traum;
- dac organu dezmembrat este pstrat a temperatura de +4.
<e!s-$ "pe!)iei=
- mobzarea osuu;
- pasta vene artere;
- suturarea esuturor mo.
Pe!i"/ p"s,"pe!,"!ie=
- msur de prevenre a sndromuu de toxcoz traumatc;
- asgurarea hpoterme moderate organuu transpantat n prmee
ore dup transpantare.
1D.SE<IOLOGIA TORACELUI
Maade cute toracce sunt foarte dverse. Dn acest motv metodca
de examnare a bonavor cu patoog chrurgcae traume ae
esuturor mo a toraceu, carcase costae, organeor cavt peurae
medastnuu dfer semncatv. ns, n toate cazure examenu
trebue s e atent s ncud determnarea semneor de baz
ceor ma tpce ae patooge:
Acu<e>
Durere apar n caz de contuz, fractur de coaste, procese
namator, tumor.
Dspneea se datoreaz reducer capact funconae a pmnor
pentru schmbu de gaze - n caz de coabare a pmnuu, traume,
afecun namator etc.
Tuse, febra frson, fatgabtate etc.
Istoricul bolii>
Crcumstanee traume, caracteru factoruu traumatzant, tmpu
consecutvtatea apare smptomeor.
Maladii =n antecedente> bront pneumon, tumor, nterven
chrurgcae.
"@amenul obiectiv>
Inspeca cute toracce se efectueaz n ortostatsm, cnostatsm
poze eznd n dependen de caracteru afecun starea
pacentuu. Se atrage atene a forma cute toracce, smetrctatea
acestea, prezena deformaor, tpu resprae (toracc, abdomna
sau mxt), forma resprae (superca, profund, dc), renerea
unatera a cute toracce n actu de resprae.
La papare se determn sau se conrm prezena deformaor, durer
n zona focaruu patoogc (fractur, coece puruent, tumoare), se
aprecaz vbraa voca, se examneaz gangon mfatc.
Percua permte de a depsta mattate sau, dn contra, sunet percutor
tmpanc deasupra cavt peurae (n caz de acumuare de chd sau
aer n aceasta) sau deasupra focaruu namator ntrapumonar.
La auscutarea pmnor poate stabt att dmnuarea
resprae (n caz de abces pumonar, empem, hemotorace) sau
dspara compet a acestea (pneumotorace) ct un r de ate
semne auscutatve.
%"MIOOGIA !"8ORMA'IIOR CU$I"I $ORACIC"
La omu matur cuta toracc are n norm form ova a secunea
transversa, dametru atera nd ma mare dect ce antero-
posteror. Deformae toraceu pot congenitale dob(ndite. La
deformae congentae se atrbue toracee nfundbuform (torace n
pne) s toracee n caren.
Cea ma frecvent deformae congenta este toracee
inBundibuliBorm 1pectus e@cavatum3. Inspeca pacentuu fronta
atera permte de a depsta deverea corpuu sternuu spre
posteror cu formarea une excava nfundbuare. Ca regu, centru
excavae se a a nveu unr sternuu cu xfodu. Frecvent poate
observat asmetra, cu nfundarea reatv mare a carta|eor costae
dn dreapta rotrea sternuu spre dreapta, fapt care poate uor
determnat a nspece papare.
Pe ng defectu cosmetc pacen cu torace nfundbuform acuz
fatgabtate, durer atpce n torace, dspnee, bronhospasm, manutre
artme. La auscutarea corduu poate depstat suu sstoc,
condonat de compresa ventrcuuu drept.
Modcre depstate a examenu obectv se conrm prn examen
radoogc. n formee severe este ndcat tratament chrurgca.
$orace =n caren) 1pectus carinatum3 - deformarea proemnent a
sternuu. Se ntnete mut ma rar dect toracee nfundbuform. Ce
ma frecvent aceast deformae nu se asocaz cu careva smptome. La
examnarea dn pro proemnena maxm se observ, de obce, ma |os
de nveu mameoaneor. Este caracterstc asmetra. La papare pot
depstate deformarea depresarea carta|eor sterno-costae.
8isura sternului este o at anomae congenta tpc. Poate
sur a sternuu superoar, nferoar compet. Ma frecvent se
ntnete sura sterna superoar. n acest tp de defect sura are o
form n U sau V, se extnde nferor pn a nveu coaste 4. La
nspece se determn pusae cardac ntenscat, cordu nd
acopert doar de fasca toracc pee. Se creeaz mpresa, c nma
este depasat pe gt. ns, n reatate, cordu se a n poze practc
norma.
%indromul Poland const n psa sau hpopaza unatera a
muchor pectora mare mc, gande mamare areoe, hpopaza
esutuu ceuoadpos subcutan psa para a carta|eor costae. n
dependen de severtatea manfestror, a examnare poate
depstat o herne pumonar mare, resprae paradoxa sau
apatzarea pereteu toracc antero-atera.
La deBorma7iile dob(ndite ae cute toracce se atrbue: (1) rgd
(emzematoas), (2) paratc (3) scafod.
Cuta toracc em;<ematoas) are o form n buto, se determn
bombarea cute toracce rgrea spaor ntercostae. n actu de
resprae partcp muscuatura auxar: sterno-cedo-mastodan
trapez. Se dezvot n cadru maador asocate cu emzem pumonar.
Cuta toracc paralitic) se ntnete n tubercuoza pumonar, a
oamen caectc. La bonav se determn atroa cute toracce,
cavcuee scapuee sunt ampasate asmetrc.
Cuta toracc scaBoid) se caracterzeaz prn prezena une
depresun a porun superoare med a sternuu. Se ntnete rar
e descrs n cadru srngomee (patooge mduve spnae).
%"MIOOGIA !"8ORMA'IIOR POR'IUNII $ORACIC" A COOAN"I
V"R$"?RA"
Examenu cooane vertebrae trebue s e efectuat dn dou
poz: andu-se (1) atera (2) posteror de pacent.
La inspec7ia lateral) se depsteaz deformae cooane
vertebrae n dreca antero-posteroar. Fexunea cooane anteroare
spre posteror poart denumrea de cfoz, anteror - ordoz. Cfoza
toracc, precum ordoza cervca ombar sunt zoogce.
Cnd se determn apatzarea ne normae a cooane vertebrae
(spate plat F dorsum platum), ma frecvent acesta se ntmp drept
consecn a spasmuu muscuar sau reducer mobt cooane
vertebrae. Aceasta se ntmp e n cazu herne de dsc ntervertebra
sau, ndeoseb, a brba - n caz de spondt anchozant.
ordo<) - mrrea exun ombare normae a cooane vertebrae - se
dezvot ca o msur compensatore n caz de mrre a abdomenuu
(sarcn sau obeztate pronunat).
CiBo<) - exura rotun|t porun toracce a cooane vertebrae - se
dezvot cu vrsta, ndeoseb a feme.
G+eb 1gibbus3 este numt proemnena une sau a ctorva vertebre.
Dezvotarea gbozt este coreat cu fracture corpuror vertebreor,
afectarea metastatc, precum spondta tubercuoas.
La inspec7ia posterioar) se determn punctee de reper de baz
(proemnena vertebre cervcae VII, apoza spnoas a vertebre
toracce III se a a nveu margnor superoare ae omopatuu,
apoza spnoas a vertebre toracce VII se a a nveu unghuror
nferoare a scapue, na trasat ntre crstee oaseor ace trece prn
vertebra ombar IV). Se atrage atena a orcare deformare atera a
cooane vertebrae n raport cu na ce unete apoza spnoas a
vertebre toracce I cu pca nterfeser.
Deformarea atera a cooane vertebrae se numete scolio<).
Aceasta nu trebue confundat cu =nclina7ia lateral) a cooane
vertebrae, egat de spasmu muscuar (n caz de herne de dsc
ntervertebra). n caz de ncnae a cooane vertebrae, na vertca,
trasat de a apoza spnoas Th1 trece pe ng pca nterfeser. n
caz de scooz corpu compenseaz deformarea cooane vertebrae
na vertca de a apoza spnoas Th1 trece prn pca nterfeser.
Contnund nspeca, pacentu este rugat s se apece nante s
a|ung a degetee pcoareor, observnd factatea, voumu smetra
mcror. Aa numta scolio<) structural) este determnat de rotaa
vertebreor , respectv, este asocat de deformarea cute toracce.
Aceast deformae se observ ce ma bne a apecarea bonavuu
nante. Dn partea afectat coastee se bombeaz, spae ntercostae
sunt arg. Dn partea opus coastee sunt depasate anteror sunt
ampasate aproape una de ata.
%colio<a Bunc7ional) poate s se dezvote drept compensare a
ator deregr, spre exempu, a ungm dferte a pcoareor. n acest
caz nu este prezent rotaa vertebreor sau deformaa toraceu. La
apcarea nante scooza funcona dspare. Exst at metod de
dagnostc: dac de compensat scurtarea pcoruu cu un suport sau
ncmnte ortopedc - scooza dspare.
Paparea cooane vertebrae se efectueaz n ortostatsm poza
cucat a bonavuu. Paparea apozeor spnoase se efectueaz cu
pocee, notnd proemnena neobnut une apoze fa de ata. De
asemenea papator sau a percua atent cu mna strns n pumn se
determn prezena durer. Durerea mrtursete despre osteoporoz,
proces metastatc sau namator.
%"MIOOGIA A8"C'IUNIOR GAN!"I MAMAR"
Semooga chrurgca este determnant n dagnostcu prmar
dferenerea afecunor gande mamare: anomaor de dezvotare,
mastopator, proceseor namator tumoror. De pentru concuza
na este necesar efectuarea examnror supmentare de aborator
nstrumentae, nformaa de baz este prmt a evauarea compex a
dateor anamneze, nspece papae.
Anamne<a coectat mnuos are o mare nsemntate: nater,
actaa, afecun namator precedente, consumu contraceptveor
hormonae, menopauza, dsfunc sau patooge gnecoogc. Rdcarea
temperatur durerea acut oca n ganda mamar pot vorb despre
un proces namator, durer de dstense ndurae n ambee gande
mamare n tmpu menstruae - despre mastopate, formaune
papab - despre tumoare. O vaoare mportant o posed depstarea
factoror de rsc a canceruu gande mamare: vrsta nantat, tumoare
antecedent n ganda contraatera, prezena tumor a mama sau
surore bonave, sarcn tardv sau psa acestea, menopauza tardv
sau acunea radae onzante (radoterapa).
La inspec7ie se atrage atena a anomae de dezvotare a
gandeor mamare. Ma frecvent se ntnete politelia - ma mute
mameoane, ampasate pe aa numta na actat, care trece de a
mameoane pn a regune nghnae. Ce ma frecvent este prezent
numa mameonu areoa de dmensun mc, care pot confundate cu
un nev pgmentar obnut. |esutu ganduar, ca regu, psete. Potea
nu are semncae cnc patoogc.
Anoma rare sunt: atelia (psa mameoaneor), amastia (psa
gande), polimastia (mute gande). Ganda mamar accesore sau
aberant) este stuat ma frecvent n regunea axar, este consttut
dn esut ganduar se mrete n tmpu actae. Afecune
enumerate repreznt, n mare msur, o probem cosmetc.
"@aminarea gandeor mamare trebue efectuat peste 1-2
sptmn dup termnarea menstruae. Inspec7ia na se
efectueaz n poza pacente eznd, cu mne sate n |os de-a
ungu corpuu. La nspece se determn:
- !imensiunile &i simetria gandeor mamare. O oarecare dferen
n dmensune gandeor se ntnete frecvent , ca regu, nu
repreznt un semn a patooge.
- Culoarea pielii. Hperema pe poate vorb despre un proces
nfecos (mastt) sau o form namatore (masttc) a canceruu
gande mamare.
- ,ngro&area local) &i edemul pielii - mrtursete despre
canceru gande.
- Porii cutana7i evdena (smptomu co| de portoca) - este
de asemenea caracterstc pentru canceru gande mamare. Mecansmu
de dezvotarea a acestua se expc prn tromboza vaseor mfatce mc
cu ceue tumorae.
- Conturul gande mamare. Bombarea oca sau, dn contra,
apatzarea conturuu poate vorb despre un proces namator sau
tumora.
- Retrac7ia pielii. n procesu creter canceruu se dezvot broza
(formarea esutuu bros). Traveee ccatrcae deformeaz esuture,
condonnd aa smptome ca retraca pe, apatzarea conturuu
gande retraca mameonuu.
Pentru ameorarea vzuazr semneor menonate, ndeoseb a
smptomeor retrace, modcr conturuu gande mamare pacenta
este rugat na (1) s rdce mne deasupra capuu, apo (2) s
spr|ne mne n coapse. (1) Inspeca repetat a bonave cu mne
rdcate permte de a depsta retrace, ce nu se observ a nspeca
obnut. (2) Spr|nrea mnor n coapse nduce ncordarea muchor
pectora. n cazu, n care broza tumora mpc fasca ce acoper
much pectora, car se manfest smptomee de retrace.
- 8orma &i conturul mameloanelor. n unee cazur mameoanee
pot retractate, apatzate pot s se ae ma |os de nveu areoe.
Asemenea retrace, dac este smetrc de mut tmp, - de obce o
varant norma. Dn contra, n caz de retrace unatera, aprut
recent, care parc ar dvza areoa n dou pr, trebue de presupus o
tumoare subacent.
- "rup7ii sau e@ulcera7ii ale mameloanelor &i areolei. Pot
mrturs despre o form rar a canceruu gande mamare - boaa
Paget. Boaa debuteaz cu afectare scuamoas, exematoas. Peea se
acoper cu erozun cruste cu emnr nensemnate. Boaa Paget
trebue s e suspectat n toate cazure de dermatt persstent a
areoe erozun ae mameonuu.
Palparea gandeor mamare se efectueaz n poza bonave
cucat pe spate cu mne rdcate n sus. Acest procedeu permte de a
repartza ma unform ganda mamar pe cuta toracc facteaz
depstarea nduraor. Paparea se efectueaz cu toate degetee mn,
cu mcr crcuare atente, apsnd esutu gande a peretee toracc
(metoda Vepeau). Se examneaz sstematc toat suprafaa gande,
ncusv partea perferc a acestea areoa. Se determn:
- Consisten7a 7esuturilor. Consstena norma a gande mamare
varaz pe arg n dependen de propora esutuu adpos esutuu
reatv dur ganduar. Deseor se determn nodoztate zoogc, care
poate s se ntensce n peroada premenstrua. Travee tsuare
tensonate dureroase vorbesc despre ectaze chstc (datare) a
ducturor gaactofore cu reace namatore n |ur - mastopatie bro-
chstc bengn. Mastopata are ma mute snonme: boaa chstc,
mastodna, boaa Recus, boaa Schmmebuch etc. n caz de mastopate
n ganda mamar are oc proferarea esutuu con|unctv dur sub form
de travee, n care sunt stuate zone asce chstur cu chd
transparent. Un smptom constant este durerea n ganda mamar, cu
caracter onduant, ntenscndu-se cu 5-7 ze pn a nceputu
menstruae. La papare se determn suprafaa caracterstc granuar
a gande, ma frecvent ocazat n porune externe ae acestea. n
caz de mastopate se determn smptomu Kong: nduraa
pseudotumora, care se papeaz n poze vertca, dspare a papare
n cnostatsm.
- !urerea* determnat de chstur, porune namate poate
determnat n peroada premenstrua. Uneor durerea poate
determnat n caz de cancer.
- 8orma7iuni de volum. Orcare formaune de voum sau porune,
care dup conssten se deosebete de restu esutuu gande mamare
este suspect. n caz de depstare a formaun se determn se
noteaz:
1. Locazarea acestea n cadranee gande (superor-extern, superor-
ntern, nferor-ntern, nferor-extern) sau conform prncpuu cadranuu
de ceas dstane de a formaune a mameon n centmetr.
2. Numru formaunor
3. Dmensune n centmetr
4. Dmensune n centmetr
5. (rotund sau pat)
6. Conturu (reguat sau nereguat)
7. Consstena (chdan, moae, eastc sau dur).
8. Demtarea de a esuture adacente (car demtat sau se
contopete cu esuture adacente).
9. Durerea
10. Mobtatea, ndeoseb, n raport cu peea, fasca toracc
peretee toracc. Mobtatea se determn ncercnd de a depasa peea
n raport cu formaunea, sau ncercnd de a depasa ns formaunea.
Dac formaunea mob (a paparea n cnostatsm) devne xat cnd
pacenta este rugat s spr|ne mne n coapse, - acest fapt
mrtursete, c tumoarea concrete n fasca toracc. Dac
formaunea rmne mob char a reaxarea muchor pectora, -
acest fapt vorbete, c tumoarea concrete n coaste much
ntercosta.
- 8orma7iuni subareolare. Paparea gande mamare se nseaz
cu comprmarea atent a areoe pentru determnarea formaunor
submaeoare, precum papomu ntraducta cu ocazarea sa tpc
nem|oct sub areo.
- %imptomele de retrac7ie - uneor devn evdente a paparea
depasarea esuturor.
- La comprmarea areoe poate determnat, de asemenea,
caracterul elimin)rilor din mameloane* care este un smptom cnc
extrem de mportant. Astfe, emnre de apte n cantt mc pot s
se menn un tmp ndeungat dup actaa norma. Emnre de
apte dn mameoane, care nu sunt egate de sarcn actae poart
denumrea de gaactoree nonpuerpera. Apara acestea se expc prn
deregr hormonae sau acunea defertor preparate. Emnre
neactate ntotdeauna vorbesc despre prezena afecunor bengne sau
magne. Emnre seroase practc ntotdeauna sunt condonate de
afecune bengne, puruente - de namator (mastta). Emnre
hemoragce ce ma frecvent sunt condonate de papomu ntraducta,
ns pot s e asocate une tumor magne.
- Deoarece drenarea mfatc de baz dn ganda mamar are oc n
ganglionii limBatici axar, evauarea or este un factor supmentar
mportant a semooge gande mamare. Ce ma frecvent pot papa
gangon mfatc centra, care sunt stua profund n fosa axar pe
na axar mede.
Paparea gangonor mfatc axar este ma bne de efectuat n
poza eznd. Paparea se efectueaz n modu urmtor: bonavu este
rugat s ase mna n |os s-o reaxeze compet. Apo trebue de
depasat mna bonavuu atera, nnd-o de cot. Cu degetee unte ae
mn se ptrunde ct ma adnc posb n fosa axar, degetee trebue
s se ae posteror de much pectora, vrfure or nd orentate spre
m|ocu cavcue. Apo, strngnd degetee de cuta toracc, se
gseaz cu ee nferor, ncercnd de a papa gangon mfatc centra
sub form de ndura car demtate ndoore de dmensun mc.
Ce ma frecvent mrrea gangonor mfatc are oc drept
consecn a proceseor namator cu ocazarea pe mn sau antebra,
ns depstarea acestora se asemenea repreznt o manfestare cnc
mportant a canceruu gande mamare. Dac gangon mfatc
centra a papare sunt mar, dur door sau este suspectat o
formaune n ganda mamar, trebue de examnat ate grupe de
gangon mfatc:
n (1) gangon mfatc centra se dreneaz mfa dn ate tre
grupe:
(2) Gangon mfatc toracc (anteror) - sunt stua posteror de-
a ungu margn muchuu pectora mare. Pentru determnarea or
trebue de apucat pca axar anteroar cu ndcee pocee de
papat esuture pe margnea ntern a muchuu pectora,
(3) Gangon mfatc subscapuar (posteror) - sunt stua de-a
ungu margn aterae a scapue n profunzmea muchor pc axare
posteroare,
(4) Gangon mfatc atera - sunt stua de-a ungu trem
superoare a humerusuu , n marea msur, coecteaz mfa de a
membru superor.
Dn gangon mfatc centra mfa se dreneaz n (5) gangon
mfatc subcavcuar (6) supracavcuar, mrrea crora de
asemenea trebue s e determnat.
Dup nsarea examnr pacenta trebue s e nformat despre
eementee autoe@amin)rii glandelor mamare 1AGM3. AGM trebue
s e efectuat ce ma bne medat dup sfrtu menstruae (sau
unar a femee n peroada postmenstrua). AGM trebue s ncud
nspeca n ognd paparea n ortostatsm cnostatsm. n cadru
dscue cu pacen trebue de accentuat atena asupra depstr
caracteru posb a modcror patoogce a AGM, dar nu asupra
nterpretr vaor cnce a schmbror.
Sunt urmtoaree metode supmentare de examnare n caz de
suspece a afecun bengne magne ae gande mamare:
Mammogra;a - examnarea radoogc fr contrast a gande
mamare, care permte depstarea formaunor cu dametru pn a 1
cm.
!uctogra;a - se efectueaz n caz de prezena emnror
patoogce dn mameoane. Substana de contrast se ntroduce n ductu
canuat se efectueaz radograa. Defectu de umpere ndc un
papom ntraducta.
Ultrasonogra;a - poate dferena formaunea chdan de una
sod.
$ermogra;a - este bazat pe faptu, c temperatura tumor este cu
1,5-2C ma mare dect temperatura esutuu adacent. Se efectueaz
cu a|utoru unor termosensor speca. Avanta|u aceste metode -
posbtatea depstr metastazr tumor n gangon mfatc.
Punc7ia &i biopsia - se efectueaz cu anesteze oca. Ofer
posbtatea evaur ctoogce sau hstoogce smpe rapde a
ma|ort formaunor gande mamare. Poate serv drept metod de
dagnostc dferena: a obnerea purouu dagnoza de mastt acut
devn ndubtab.
Trebue de subnat, c metodee nstrumentae sunt supmentare,
dar nu nocuesc coectarea mnuoas a anamneze examenu
obectv. Sensbtatea ecena dagnostc maxm a acestor metode
poate atns doar n cazu utzr acestora n compex cu examnarea
obectv mnuoas.
GAN!A MAMAR0 A ?0R?A'I
Examnarea gande mamare a brba poate de scurt durat, ns
uneor foarte mportant. Este necesar de a examna mameoanee
pentru ndura sau exucera, ceea ce poate mrturs despre cancerul
glandei mamare. Deoarece pentru dezvotarea eementeor obare ae
gande mamare sunt necesar hormon femnn, ganda mamar a
brba este o structur rudmentar, consttut dn compexu
mameon-areo eementee ductae. Tumoarea poate s se dezvote
dn cee dn urm n caz de deregarea fonuu hormona a organsmuu.
Dac ganda mamar arat mrt n dmensun, a paparea
acestea poate determnat dferena dntre mrrea smp,
condonat de obeztate, mrrea datort ndurae car demtate,
mobe, dscodae, determnat nem|oct sub areo (gnecomaste).
Ginecomastia - repreznt proferarea esutuu ganduar, condonat
de dezechbru estrogenor androgenor. Patooga este ma frecvent
dopatc, ns uneor poate s se dezvote a consumu dfertor
preparate substane (hormon, dgoxn, metocopramd,
spronoacton, mar|uana, antdepresante), sau poate s e drept
consecn a maador sstemce (nsucena funce catuu,
sndromu Knefeter - deregr cromozomae XXY, cancer testcuar).
Examnarea pacentuu cu gnecomaste trebue s ncud coectarea
mnuoas a anamneze pentru depstarea cauzeor hormonae,
farmacoogce examnarea sstemc pentru depstarea maador de
fon.
1F.SE<IOLOGIA ABDO<ENULUI ACUT
DUREREA N ABDOMEN ESTE UNUL DIN SIMPTOMELE DE BAZA, CARE
NECESITA
DIAGNOSTICARE PRECOCE I ACORDARE RAPIDA A A|UTORULUI
MEDICAL. ALTE SIMPTOAME POT COMPLETA DUREREA, DAR N
MA|ORITATEA PATOLOGIILOR CHIRURGICALE ACUTE ALE ABDOMENULUI,
DUREREA REPREZINTA SIMPTOMUL DE BAZA I PLANGEREA DE BAZA A
BOLNAVULUI.
Utzarea n asemenea cazur a termenuu de abdomen acut
repreznt o noune genera, n acea tmp este un sndrom,
marcnd o necestate rapd de dagnostc msur curatve de urgen.
Pacen cu abdomen acut necest o ndreptare de urgen sptazare
n seca de chrurge. n acea tmp abdomenu acut nu nseamn o
ntervene chrurgca obgatore.
La patooge ce determn tabou cnc a abdomenuu acut se
refer:
1. Maladiile inKamatorii ale organelor cavit)7ii abdominale
(apendcta acut, coecstta acut, coangta, dvertcuta,
pancreatta acut, boaa Kron, patooge namator ae uteruu
anexeor et.at.)
2. PerBorarea organului cavitar =n cavitatea peritoneal) (uceru
perforat a stomacuu duodenuu, perforarea tumoare stomacae
sau ntestnae, perforarea apendcte, perforarea vezc bare,
perforarea uceraor tfode ae ntestnuu, ruptur spontan a
esofaguu, ruptur a vezc urnare, ruptur traumatc sau
traumare a organeor cavtare).
3. Oclu<ia intestinal) acut) - stoparea pasa|uu bouu amentar
pe tractu ntestna (maada aderenar, tumoare obturatore a
ntestnuu, nvagnae, obturarea umenuu ntestna cu cacu
bar sau cu un ghem de ascarde, herne stranguat, compresa
ntestnuu dn exteror cu un chst sau tumoare et.at.)
4. Hemoragii intraperitoneale> spontane (gravdtate extrauterna
ntrerupt, apopexa ovaruu, ruptur de aneursm aortc)
traumatce (ruptur de en, cat, rnch, de mezou ntestna, vase
magstrae).
5. La patooge cu durer abdomnae ce pot provoca tabou cnc
asem)n)tor cu tabloul clinic al Qabdomenului acutM se refer:
nfarctu mocardc, pneumone baza, toxconfec amentare
maad nfecoase, coca hepatc rena, deabeta
decompensat, vascuta sstemc et.at.
!A$"" %U?I"C$I?"
Necestatea coectr mnuoase a anamneze a une examnr
cnce scrupuoase a ecru pacentu cu abdomen acut este
ndscutab. Examnarea radoogc, ecograa, tomograa
computerzat, un spectru arg de examnr de aborator nu sunt n
stare s compenseze examnarea ne depn superca a pacentuu.
Dn contra, o gam arg de patoog chrurgcae acute ae abdomenuu
pot dagnostcate doar pe baza une anaze aprofund a acuzeor a
anamneze bo date. Este necesar de aprecat urmtoaree date:
V(rsta pacientului. Frecvena a dfertor patoog este mtat de o
vrst anumt. Ca exempu, nvagnaa ntestnuu cu dezvotarea
ocuze ntestnae de obce se dezvot doar a cop pn a do an.
Ocuza ntestna a coonuu, ca rezutat a obturr cu tumoare este
tpc bonavor ma vrstnc de 50 an. Uceru perforat rar se ntnete
a pacen ma tner de 15 an, ar pancreatta acut a ma tner de 20
an. La feme toate patooge egate de deregarea dezvotr focuuu
pot s apar numa n peroada fert.
$impul debutului bolii. Adesea este foarte ut ntrebarea
adresat pacentuu: ce B)cea7i c(nd au ap)rut durerileY Des
bonav cu apendct se trezesc noaptea dn somn de durer n
abdomen. Pacen cu ucer perforat pot ndca tmpu debutuu dureror
cu precze pn a un mnut. De asemenea, este mportant de
menonat, dac durere nu sunt antcpate de vre-o traum. Ca
exempu, ruptura enuu poate surven a o traum ne esena, sau
comprese asupra regun nferoare a carcasuu costa pe stnga sau
hpohondruu stng. Herne stranguate de obce se decaneaz dup
un efort zc - rdcarea une greut sau schmbarea brusc a poze
corpuu.
!ebutul bolii. Numa perforaa uceruu stomaca duodena,
pancreatta acut ruptur de aneurzm a aorte au un debut foarte
acut de sndrom door, c a pacen se dezvot stare coaptod
bonav cad fr cunotn. La feme ruptura gravdt extrauterne de
asemenea conduc a coaps.
Ma|ortatea cazuror de ocuze ntestna au un debut treptat ent.
Dar, ocuza ntestna prn stranguae, dn start se asocaz cu o
smptomatc foarte ntensv. De asemenea treptat, corespunztor
progresr procesuu patoogc, se dezvot tabou cnc n patooge
namator ae organeor cavt abdomnae.
O atene deosebt se refer debutuu, rspndr caracteruu
sndromuu door. Dup provenen durere pot vscerae somatce.
!urerea visceral) este generat dn organee tractuu dgestv,
sunt ca rezutat a extenze or, baonr sau a spasmuu ntestna, a
vezc bare, vezc urnare ureteruu sunt transmse prn nervae
ceace smpatce. Durerea vscera are un caracter dfuz, de obce n
mezogastru, perombeca. Adesea, bonavu nu poate ocaza aceast
durere. Durerea vscera poate perceput de pacent sub form de
tensonare-ncomodare, crampe sau coce.
!urerea somatic) provne dn pertoneu pareta, mezou
ntestnuu subre gros, dn oment spau retropertonea. Durerea
somatc este strct mtat, ocazat, ntensv permanent. Apara
durer, n genera, este condonat de procesu namator.
Pentru comodtatea evaur smptoameor, abdomenu, des, este
dvzat n patru cuadrante de ctre nte n perpendcuare magnare ce
prn ombc: cuadrantu superor-dextra; superor-snstra; nferor-dextra
nferor snstra. At sstem dvzeaz abdomenu n nou regun.
Denumrea or este utzat pentru concretzarea ocazr procesuu:
epgastra (ce ncude hpohondru drept stng propru zs regunea
epgastra), mezogastrc (ce ncude regunea perombca, ancure
aterae stng drept) hpogastrc (suprapuban, ac dreapt
stng).
ocali<area ini7ial) a durerii. Cnd n cavtatea abdomna ber
brusc nmerete acd gastrc (n perforae de ucer stomaca), snge (n
extrautern ntrerupt n gravdtate tubar) sau a purouu (n ruptur
de posapnx), - durerea dn start este perceput pe tot abdomenu. Dar,
ntenstatea maxma a durer n debut este smt de bonav n eta|u
superor (n prmu caz) n partea nferoar a abdomenuu n
urmtoaree dou cazur.
Durerea, generat dn ntestnu subre, ndferent este aceasta o
coc smp sau un obstaco cu dezvotarea ocuze ntestnae sau
strangur, ntotdeauna este na ocazat n epgastru sau n
regunea perombca.
Durerea de a patooge coonuu na este ocazat n hpogastru
sau corespunztor zone afectate.
Durerea n regunea nghna poate aprea a o herne nghna sau
femura stranguat.
!eplasarea durerii. Dac medat dup ovtur sau traum
pacentu are durer numa n ocu traume, ar peste un nterva de tmp
(cteva ore) durerea este depasat n hpogastru este necesar de
suspectat ruptur de ntestn cu revrsare de connut ntestna n
cavtatea baznuu mc.
Depasarea dureror peste cteva ore de a debutu acut dn
epgastru n regunea onghna dreapt mrtursete despre
apendct acut repreznt smptomu casc Kocher.
Cnd durere ntensve au nceput n regunea toracc, ar apo se
depaseaz n cavtatea abdomna este necesar de suspectat o posb
aneursm dsecant a aorte.
Caracterul durerii adese este de foos pentru stabrea orgn
maade. Durerea sub form de ovtur de pumna este caracterstc
pentru uceru perforat a stomacuu sau a duodenuu; durere
permanent chnutoare - pentru pancreatta acut; durerea acut n
cramp ce mpune bonavu a stop resprator - pentru coc hepatc
(bar) rena; durere extensve - n aneursmu dsecant a aorte;
durerea n cramp perodc - n ocuza ntestna; durere n contnue
ntensv - n ma|ortatea cazuror pentru apendcta acut; durere oarb
permanent - n peonefrt.
Iradierea durerii poate avea o vaoare nformatv preoas. n
deoseb, aceasta este caracterstc pentru coc, n care durerea radaz
n regunea nervor ce nerveaz segmentu afectat: n coca bar
(hepatc) durerea radaz n regunea unghuu nferor a omopatuu
drept, ar coca rena n organee gentae externe n coaps pe
partea afectat.
n mute patoog ae regun superoare ae abdomenuu durerea
este reectat n regunea supracavcuar a regun afectate. Aceasta
se datorete exctr dafragme cu procesu patoogc n coecstta
acut, uceru perforat gastroduodena, sau cu sngee acumuat ntr-o
ruptur de en.
Durerea n pancreatta acut are o radere tpc - n regunea
ombar dn dreapt stnga sau are un caracter de centur. Durere
n patooge uteruu sau a rectuu radaz n m|ocu osuu sacru.
Accentuarea durerii la mi&care &i respira7ie. ntotdeauna este
mportant de aat de a pacent dac durere nu se accentueaz a
resprae. Durerea n peurt de obce este maxma accentuat a
nspru profund, se mcoreaz a ncetnrea resprae sau n tmpu
pauze resprator. Inamarea vezc bare poate mcora reector
excurse dafragme, ar durerea accentunduse a resprae profund
forat. De asemenea durerea poate s se accentueze a nspr n mute
cazur de pertont, abceseor ntraabdomnae sau pneumatoze
ntestnae dn cauza ocuze ntestnae.
Durerea ce se accentueaz n decubt dorsa a bonavuu se
mcoreaz n poze ortostatc are orgne retropertonea, ca de
exempu - pancreatta acut. La pacen cu apendcta acut durerea se
mrete n tmpu mersuu, n deoseb ccnd pe pcoru drept.
Urmtoarea acuz prezentat de un pacent chrurgca este voma.
La pacen cu patoog chrurgcae acute voma este condonat de
una dn urmtoaree cauze: (1) exctare excesv a termnaunor
nervoase ae pertoneuu mezouu; (2) ocuze ntestna mecanc;
(3) reectar - a obstruconarea formaunor tubuare (cor bare,
ureteruu, ntestnuu, apendceu).
8recven7a vomei. Voma de o sngur dat a debutu bo este
caracterstc pentru apendcta acut. Voma frecvent pe parcursu
evaur tabouu cn de apendct acut vorbete despre aprea
progresarea pertonte. n ocuza ntestna, cauzat de obstruconarea
nat a ntestnuu subre este asocat cu vom frecvent
abundent. De asemenea frecvent este voma n cazu coecstte acute,
n deoseb n pancreatta acut. Voma de obce antcpeaz durere n
gastroenterte toxconfec.
Dar, exst mute patoog abdomnae n care voma este rar sau
char psete. n hemorage ntraabdomnae provocate de o
extrautern ntrerupt sau ruptur de en greure voma psesc. De
asemenea voma nu este caracterstce perforae uceruu
gastroduodena. n ocuza ntestna |oas (a nveu coonuu) voma
este un smptom rar ar dac apare, apare trzu.
Caracterul vomei. n gastrta acut, care n cazur grave poate
provoca o smptomatc abdomna pronunat, voma este cu connut
stomaca nensemnat b. n coce hepatce vomee sunt, de obce,
boase. De asemenea, voma frecvent , boas este caracterstc
pentru coecstta acut pancreatta acut.
n cazu torsonr ntestnae voma este foarte frecvent, dar srace
dup connut. n cazu acutzr maade uceroase dezvotr
stenoze porce vomee sunt cu connut de staz, adesea cu nuan
hemoragc, dar fr connut bos.
n ocuza ntestna caracteru maseor vomtve treptat se
modc. De a nceput sunt cu connut stomaca, apo - boase. Cu
progresarea ocuze masee vomtve devn verzu, cafen, n sfrt
fecaode. Voma fecaod este caracterstc pentru ocuza
ntestna obstacou nd a nveu ntestnuu subre, rar se
ntnete n ocuza ntestna cu obstacou a nveu ntestnuu gros.
"misia de ga<e &i materie. Lpsa emse de gaze fecae pe
parcursu a ctorva ze este un semn grav n ocuza ntestna, n
deoseb dac se asocaz cu durer baonarea abdomenuu. , vce
verso, n ocuza ntestna nat (a nveu ntestnuu subre), emsa
de gaze fecae poate s e pstrat pe un anumt nterva de a
debutu bo.
Dareea este tpc pentru gastroenterta acut poate s e
ntnt ntr-o ocazare pevan a apendcte acute.
Prezena sngeu a mucoztor n emnre rectae este un
smptom casc a nvagnae ntestnae.
%etea &i usc)ciunea =n gur) 1@erostomie3 se ntnete n mute
patoog chrurgcae abdomnae, dar ndeoseb pronunat n pertonta
avansat, pancreatt n ocuza ntestna - patoog ce se asocaz
cu deregr profunde n echbru hdro-san.
Istoria bolii. Este necesar de nterogat bonavu despre
antcdentee suportate (opera suportate, pertonte, apendct,
pneumone, coetaze urotaze etc.). Unu dn ntrebre de baz
adresat pacentuu este urmtoru: A mai Bost c(ndva asemenea
situa7ieY
Este necesar de concretzat dac debutu bo nu este coreat cu
amentee. Durerea ce apare dup foosrea mncr se menne 2-3
ore, mrtursete despre un ucer duodena. La durer permanente n
epgastru, care se ntensc dup foosrea amenteor se suspect un
cancer stomaca sau ucer cronc gastrc. Durerea n hpohondru drept
coreat cu mncarea vorbete despre prezena coetaze.
"/AM"NU CINIC
Inspec7ia general). Este necesar, ntotdeauna, a cteva mnute
pentru o observae asupra bonavuu. Exprmarea fee bonavuu poate
mrturs despre o sufern ndeungat. Smpa observare a
dscomfortuu repetat sau a grmase de durere pe faa bonavuu poate
ndca chrurguu despre prezena dureror cocatve. Faa pad sau
sur a bonavuu, acopert cu transpra rec poate vorb despre un
ucer perforat, pancreatt acut sau stranguare a ntestnuu. Faa
extrem pad a une feme poate vorb despre o extrautern ntrerupt.
Cuoarea su-pmnte a pe, orbtee nfundate, nuan ascut a
fee, och scptor, tegumentee acoperte cu transpra rec actuesc
exprmarea casc a fee u Hpocrate sau a fee abdomnae,
caracterstc pentru pertonta avansat.
Po<i7ia bolnavului =n pat este un semn cnc dferena
supmentar. ntr-o coc puternc pacen nu- pot gs ocu, care
deosebesc de pacen cu pertont, care sunt nemca. ncerca s-
propune unu pacent cu ucer perforat s se ntoarc atera ve
observa cu ce greut atene vor asocate mcre u. n pertont
generazat pcoaree bonavuu, de obce, sunt exate n genunch
pentru a reaxa defansu muscuar a abdomenuu.
n ruptur de en sa cat pacen se a n poze forat - decubt
atera, se constat smptomu hopa mtc: ncercarea de a aduce
bonavu n poze decubt dorsa se asocaz cu ntenscarea dureror,
bonav medat recapt poza na - decubt atera sau
eznd.
Pulsul. Acceerarea frecvene pusuu - este un smptom constant
prezent n pertonta generazat a hemorage ntraabdomnae.
Observarea atent asupra frecvene pusuu dup trauma abdomenuu
poate pune n evden natura gravtatea ezror organce a
hemorage ntraabdomnae.
ntr-o pertont avansat pusu este frecvent (n aa fe c este
mposb de numrat) sab c uneor este mposb de papat. Aa pus
mrtursete despre starea termna a pacentuu este un semn
pronostc negatv.
$ensiunea arterial). Msurarea tensun arterae adesea a|ut a
dagnostca dureror n abdomen. Mcorarea ndcor TA poate ndca a
o hemorage ntraabdomna, oc sau a o nsucen crcuatore ca
rezutat a ocuze ntestnae avansate.
8recven7a respira7iei. Stabrea frecvene resprae este
mportant a dferenerea patoogor toracce sau abdomnae. Dac a
debutu bo frecvena resprae este mrt de dou or de a norm,
atunc posb este patooge toracc.
Dar, ntr-o pertont generazat sau ocuze ntestna asocat cu
baonare abdomna, sau hemorage ntraabdomna respraa, de
asemenea, poate deven frecvent.
$emperatura. Patooge chrurgcae acute ae abdomenuu pot
asocate cu temperatur sczut, norma sau rdcat. Toate tre feur
de temperatur pot ntnte n una acea patooge dar n dfert
tmp. Temperatur sczut (35-36) poate s se ntneasc n stre de
oc: n faza ncpent a pancreatte acute, ocuze ntestnae prn
stranguare, uceruu perforat sau a une hemorag abdomnae grave.
La debutu apendcte acute temperatura corpuu de obce este
norma, ar cu tmpu (n cteva ore), a momentu adresr dup a|utor
medca ea devne subfebr (37,3-37,5).
La perforarea apendxuu n apendcta acut sau ntr-o pertont
progresv temperatura corpuu poate a|unge cfree de 38C.
Dac pacentu cu durere n abdomen de a debut are temperatura de
40-41, atunc cauzee probabe ae bo este patooga pmnor sau a
rnchor. Temperatur nat absout nu este caracterstc pentru
patoog chrurgcae acute ae abdomenuu.
Inspec7ia abdomenului. La nspeca vzua a abdomenuu se
atrage atene a dmensune u, smetrsmu, prezena baonr ocae
generae. Cauza mrr smetrce n dmensun a abdomenuu pot
serv obeztatea, ascta n croza hepatc, sau baonarea abdomenuu.
Mrrea asmetrc n dmensun a abdomenuu se ntnete n ocuza
ntestna, cnd ansa sau ansee ntestnae baonate se contureaz prn
peretee abdomna ntr-o tumoare de dmensun mare ce deformeaz
peretee abdomna.
Mcorarea n voum a abdomenuu se ntnete n caex,
condonate de un proces patoogc ca, de exempu stenoz
poroduodena decompensat sau de o tumoare magn.
Este obgatoru ca ntotdeauna s e examnate toate ocure
hernae, n deoseb regunea canauu femura, unde a pacen obez e
posb de a nu observa o herne femura de dmensun mc. Herne
nghnae e ma bne de examnat n poze ortostatc a bonavuu,
atunc cnd vsceree ptrund n sacu herna herna proabeaz
exteror.
Pentru depstarea hernor postoperator ombcae poate ut
urmtoarea manevr: pacentu care este reaxat n poze decubt
dorza este rugat s rdce capu. n acest moment much abdomnae
se contracteaz se mrete presunea ntraabdomna herne
devne vzb.
Culoarea tegumentelor n ma|ortatea cazuror de patooge acut
a abdomenuu nu se modc. Dar, cterctatea adesea apare n
coecstta acut, coangt pancreatta acut, padtatea - apare n
hemorag ntraabdomnae (extrautern ntrerupt, ruptur de en,
aneursm), canoza - n tromboza vaseor mezenterce.
n afar de aceasta, a nspeca abdomenuu se poate observa
datarea veneor subcutanate perobcae n croza hepatc, prezena
peteor voete perombca pe ancure aterae n pancreatta acut,
sau escora hemombb a o traum bont a abdomenuu. De
asemena, se trage atene a prezena ccatrcor postoperator.
Participarea abdomenului =n actul de respira7ie. ncetnrea
mcror resprator ae pereteu abdomna este un semn mportant n
patooga chrurgca acut a abdomenuu. n uceru perforat tot
abdomenu devne nemcat nu partcp n actu de resprae, pe cnd
n apendcta acut cu pertont oca, adesea se mteaz de
partcpare n resprae numa regunea nghna dreapt. n coecstta
acut se dmnuaz mcre resprator ae dafragme a regun
epgastrae.
Palparea. Paparea abdomenuu se efectueaz n poze de decubt
dorsa. Capu pacentuu se sprgn ber pe pern, mne de-a ungu
corpuu, ar pcoaree exate eger n artcuae genunchor. Aceast
poze permte reaxarea maxm a pereteu abdomna anteror
facteaz paparea. Paparea urmeaz a efectuat dn partea dreapt
a bonavuu. Mne examnatoruu trebue s e cade, ar paparea
abdomenuu se efectueaz cu patru degete a mn drepte. Paparea
atent) &i leger) - sunt cond necesare aceste manevre. Paparea
bruta dureroas nu numa ca este nsuportab pentru pacent dar
poate crea magne gret.
Paparea ntotdeauna se naz dn ocu ma pun dureros a
abdomenuu. De exempu: a suspcunea apendcte acute paparea se
va ncepe dn regunea ac stng, ar n coecstta acut - dn
regune nferoare ae abdomenuu. La papae se va determna
rspndrea ntensvtatea ncordr muscuare, ocu maxm dureros,
zonee de hperesteze, smptomu de rtare a pertoneuu prezena
a careva proabr (hern).
!eBansul muscular 1rigiditatea musculat)* re<isten7a
muscular)3 - este o contractare reector a muchor abdomna ca
reace de rspuns a namae rtarea pertoneuu.
Defansu muscuar poate foarte pronunat, constant, rspndt
pe toat suprafaa abdomenuu actund aa numtu abdomen de
emn, caracterstc pentru uceru perforat. Dar, ma des, defansu
muscuar se ocazeaz cu o anumt regune: n hpohondru drept - n
coecstta acut; n epgastru - n pancreatta acut; n regunea ac
dreapt - n apendcta acut boaa Chron. Rgdtatea muscuar poate
ps n ocazarea pevan a proceseor namator, sab pronunat
greu de depstat n hemorag ntraabdomnae, nu e caracterstc
pentru ocuza ntestna.
Defansu muscuar poate determnat n patoog
extraabdomnae: peuropneumon, fractur de coaste nferoare, coc
rena et.et.
Exst stua cnce, cnd defansu muscuar este sab pronunat
char n pertonte avansate: (1) a obez cu un perete anteror
abdomna gros ax, (2) a bonav cu toxem uremce, cnd reexure
sunt atenuate dmnuate, (3) a pacen vrstnc.
!oloritatea. Determnarea ocazr durer maxme este un semn
cnc prncpa ce contrbue a stabrea dagnoze.
Hipereste<ia tegumentelor. Se determn prn mcr
supercae, atente aunecnd cu suprafaa dorsa a de|eteor.
Hperesteze cutanat n regunea ac dreapt poate ndca a
apendct acut. Dar, a genera, hperesteza cutanat are o vaoare
dagnostc sczut.
Iritarea peritoneului. Smptomu casc de rtare a pertoneuu
este simptomul ?lumberg, care se determn n feu urmtor:
degetee atent se afund profund n esuture abdomenuu regun
respectve, ar apo brusc mna se ntur. n namarea pertoneuu
aceasta provoac durer puternce, ce se observ prn reaca
pacentuu.
!eterminarea rigidit)7ii mu&c+iului iliopsoas. Des n nama
retropertoneae n proces se mpc doar pca posteroar a
pertoneuu. Fexa membruu nferor ntns n artcuaa coxofemura
provoac apara dureror acute - smptomu psoas poztv. Smptomu
Cope - extensa membruu nferor ntns n artcuaa coxofemura
provoac apara dureror.
Palparea regiunii lombare se efectuaz cu ambee mn. O mn
se a pe omb, ar ceat pe peretee anteror a abdomenuu.
Papnd bmanua n aa fe se poate observa orce proabare sau
formaune, se determn prezena po- sau hdronefroze a abcesuu
retropertonea.
Doortatea regun date se poate determna prn ovrea uoar cu
pumnu n regunea ombar. Prezena durer poate n coc renae,
peonefrt et.at.
Percu7ia abdomenului permte depstarea sunetuu tmpanc n
baonarea ntestneor sunetu mat n acumur bere de chde, de
stabt dmensune stomacuu de stabt mattatea catuu.
Matitatea ;catului. Dac a percue mattatea catuu psete
atunc este vorba despre prezena aeruu ber n cavtatea abdomna
(pneumopertoneum), cea ce poate n perforare de stomac sau
ntestn. Dspara matt catuu poate n ocuza ntestna,
atunc cnd ansa baonat ntestna se ntercaeaz ntre cat
peretee anteror abdomna.
ic+idul liber n cavtatea pertonea poate reprezentat de puro,
b, snge, urn sau poate de caracter seros. Pentru stabrea
chduu ber ntrapertonea se percuteaz unu dn ancure
abdomnae, ma nt n poze decubt dorsa, ar apo decubt atera.
Dac, are oc schmbarea nuane sunetuu percutor de a ce mat a
tmpanc atunc se vorbete despre prezena chduu ber n cavtatea
abdomna.
Ausculta7ia. Aforsma chrurgca mrtursete c abdomenu mut
vorbete despre pertont pe cnd ce cu perstatc acceerat despre
ocuze ntestna. Perstatsmu ntestna se auscut n regunea
mezogastra perombca dn dreapta stnga.
Lpsa suneteor ntestnae poate s e nu numa n pertont, dar
trauma abdomenuu, patooge retropertonea (pancreatt, egmon
retropertonea), n ntoxca.
n afar de perstatsmu acceerat n ocuza ntestna se poate
auscuta smptomu copota|uu. La percusa abdomenuu n parae
cu auscutarea u sunetu copota|uu se percepe de asupra anse
afectate ce conne chd n voum mare gaz.
Aorta abdomna este auscutat n regunea hpoombca pe na
medan. n aneursmu aortc auscutatv se percepe un zgomot
permanent, ce se ampc odat cu unda pusatv.
"@aminarea rectal). n patooge chrurgcae acute ae
abdomenuu tueu recta are o vaoare mportant nformatv. Pentru
examnarea dat pacentu este pozonat decubt dorsa sau atera.
Medcu dup mbrcarea mnu de caucuc preucrarea e cu
gcern sau at remedu oeos eger atent va ntroduce degetu ndce
n rect. La tueu recta se poate depsta o tumoare, ce obtureaz
umenu, nd cauza ocuze ntestnae, sau se papeaz apexu
nvagnatuu ntestna. n ocuza ntestna de orgne tumoroas
ampua recta poate ber datat. La compresa pereteu anteror
a rectuu se poate apreca durer acute, ce poate n pertontee
pevene sau acumuarea de chd patoogc n spau Dougas. La feme
de asemenea se efectuaz examnarea vagna.
"@aminarea cutiei toracice. n patooge ce se asocaz cu
tabou cnc a abdomenuu acut e necesar de a efectua o examnare
mnuoas a toraceu cu utzarea nspece vzuae, percue,
papae, auscutae. Se pot depsta fractur de coaste, peurt
pneumon, care pot smua abdomenu acut fas. La suspcun e necesar
de efectuat examnarea radoogc a cute toracce.
"@aminarea de laborator &i instrumental)
Utme doar competeaz obectvzeaz dagnoza cnc.
2G.Se0i"$"4i (?i!-!4i($+ sis,e0-$-i !,e!i$
Frecvena morbdt aorte artereor perferce ae extremtor
a dferte vrste este n permanent cretere. Fa de nsucena
artera cronc (IAC), ce nu preznt a anumt moment perco pentru
va sau pentru savarea extremt, nsucena acut artera (IAA)
este o stare excepona cu durer nsuportabe debut de necroz
(gangren) a esuturor mo: gangrena m/nferoare superoare,
gangrena ntestnuu subre (ma rar a coonuu), nfarct mocardc,
ctus schemc etc.
Se0i"$"4i sis,e0-$-i !,e!i$
Pentru medc preznt nteres a momentu examnr starea
extremtor pevene (ma frecvent) toracce, a oase cu mut ma rar
survn compca emboce trombotce.
Principiile e@amin)rii pacentuu cu nsucen crcuatore artera:
1. P$A&4e!i$e p(ie&,-$-i=
a) durer permanente acute n emboa traume sau tromboze
atroscerotce;
b) caudcae ntermtent a mers peste 25-500 m n
aterosceroz obterant
2. I&spe()i e%,!e0i,+)i$"!=
A. Comparaa cuor tegumenteor extremtor - padtate pe cea
afectat
B. Comparatv de a determna temperatura cutanat, sensbt
cutane, determnarea voumuu mcror n artcuae
extremtor.
C. Msurarea voumuu smetrc comparatv a extremtor
(afectat de cea sntoas).
D. Determnarea pusae artereor perferce. Locazarea artereor
posbe papae manuae:
1. Arteree carotde comune
2. Arteree axare
3. Arteree cubtae
4. Arteree radae
5. Arteree unare
6. Bfurcaa aorte abdomnae
7. Arteree murae
8. Arteree popteae
9. Arteree tbae posteroare
10.Arteree dorsas pedc
E. 1. Auscutaa cu fonendoscopu a artereor magstrae a aorte
(vava aorta, arcu aorte, aorta toracco-paravertebra - aorta
abdomena (bfuraa) - 2 cm spre stnga ma |os de ombc.
2. Auscutaa artereor carotde (a unghu mandbu).
3. Auscutaa artereor cavcuare (1/3 mede a cavcue).
4. Auscutaa artereor murae (ntre treme medane med a
pc nghnae).
Insu;cien7a arterial) acut)
Provenena termenuu schemc provne de a cuvntee grecet
schem - a ntrerupe ham - snge. Dec, ntreruperea spontan a
crcuae arterae n anumt regune sau organ duce a schema acut
a esuturor ca consecnee corespunztoare: gangrene, nfarcte,
ctusur.
C-@e$e=
1. Aterosceroza obterant
2. Emboa (vce mtrae aortae, endocardtee, septcema,
posttraumatce).
3. Traumatsmu artere
P$A&4e!i$e=
1. Apara dureror acute brusc n membru afectat, abdomen,
retrosternae sau n cap (n dependen de baznu artera afectat).
2. Rceaa amorrea regun afectate.
3. Perderea sensbt cutanate a mcror n artcua prmee
8-12 ore pn a contractura muscuar peste 12 ore.
T6$"-$ ($i&i(
1. Rcrea tegumenteor brusc ma |os de ocu ocuze.
2. Cuoarea pe de marmor, posb promoroac.
3. Lpsa pusae arterae perferce.
4. Mcorarea sensbt cutanate a mcror n artcua prmee
2-6 ore pn a dspara or peste 2-42 ore.
5. Apara edemuu schemc tsuar peste 12-24 ore.
G!/e$e is(?e0iei (-,e
7V.A.S3e$ie38
I. A. amorre, rcre, furnctur
B. durer permanente n rapaos
II. A. parez
B. pege
III. A. edem muscuar subfasca
B. contractura muscuar para
C. contractura muscuar compet.
Insu;cien7a arterial) cronic)
Mcorarea torentuu artera magstra n de ung durat cauzeaz
hpotroa esuturor mo, depaa pe extremtor etc., pn a
caudecae ntermtent.
C-@e$e=
1. Aterosceroza obterant
2. Trombangta obterant
3. Aorto-arterta nespecc
4. Dspaze bro-muscuare
5. ncovoere patoogc (Kng-Kong)
Se0i"$"4i=
Examnarea pacentuu cu nsucen cronc artera este
programat este aceea ca a orcare pacent artera. Spre
deosebre de pacentu cu scheme acutn cazu de fa pacentu nu
este mtat n tmp - 6-12 ore.
C!(,e!is,i( pe&,!i IAI s-&,=
1. Hpotroa esuturor mo, hpoterma, padtate.
2. Lpsa cor pe gamb pcor.
3. Hperchratoza pe gambe, unghe sub forma stce de ceasornc.
4. Lpsa pusae pe unee artere perferce sau dmnuare pe cee
magstrae.
5. Suu sstoc a auscutaa artereor magstrae a bfurcae aorte
abdomenae.
6. Smptome poztve de scheme cronc pantar:
A. Proba Oppe: n poze cucat pacentu rdc pcoru sub gradu
de 45
0
pe 1 mn - n caz de obterae gamba devne brusc pad,
ce nu se petrece a omu sntos.
B. Proba Samues: pacentu n poze cucat rdc ambee pcoare
sub ungh de 45
0
efectueaz mcr n artcuae tao-crusae
20-30 sec. n caz de obterae tpe devn brusc pade, obosesc
apar durer n tp much gambor care tmp de 1 mn, a
snto nu apar.
C. Proba Moscovc: pacentuu, n poze vertca, se apc un
garou pe 1/3 superoar a coapse ca pentru a opr crcuaa
artera pe 5-6 mn. Dup ce, n poze cucat, se ntur garou.
n norm restabrea cuor tegumenteor tota decurge 6-10 sec. n
caz de obstruce atra cuoarea pe se restabete pn a
bocu artera.
D. Proba Cazacescu: cu un obect obtuz pe suprafaa anteroar a
coapse gambe afectate se efectueaz o dung. Lna, n norm,
rmne roetc peste 10-15 sec. ntreruperea ne corespunde
ocuu deregr crcuae arterae.
E. Proba Laene-Sevastn: a compresarea unghe ( a mn a
pcoare) n norm crcuaa capar se restabete pn a 1 sec.
n patooga artera restabrea crcuae subungha este dup
5-6 ma mute secunde.
Gradele isc+emiei arteriale cronice 1A.V.Pocrovsc+i3
I. Asmptomatc. Se depsteaz ntmptor a consutaa
specastuu.
II. A. Caudcae ntermtent ma mut de 500-1000 m.
B. Caudcae ntermtent dup 50-100 m.
III. Ischema de repaos.
IV. Necroz perferc a esututror mo sau gangrena umed a
pcoruu (gambe).
Conrmarea dagnostcuu aprecerea voumuu tratamentuu
operator - arterograa Dopper-dupex (Dopper-tetrax).
%emiologia sistemului venos
Patooga venoas este prezent dup pubcae dfertor autor de a
65 % pn a 92 % de popuae. Purttor de datae varcoas n
repubca noastr nu sunt ma pun de 70 %, ceea ce ecare medc
poate observa znc pe strad.
Spre deosebre de sstemu artera, cnd pacentu este examenat n
poze decubt dorsa cu o pauz de reaxare de 3-5 mn, pacentu cu
patooge venoas perferc, trebue de examenat n poza vertca.
O deosebt atene tratament dn partea medcuu curant (ma cu
seam a servcuu angoogc) o preznt patooga acut a veneor -
att perferce pe extremt, ct a veneor cave, cervco-facee,
cerebrae, care sunt cauza ma|oreor compca, ca tromboemboa
artere pumonare.
%emiologia patologiei venoase acute
Cau<ele>
1. E$e6i, (-,+ - namae a pereteu veneor fr deregarea
stratuu endotea.
2. T!"06"Je6i, (-,+.
A. Aseptic - namaa pereteu veneor datate cu formarea
trombor, ce deformeaz umenu vene cu adgheze cu peretee
vene coezune prn stratu endotea (defect) cu stratu
muscuo-eastc.
B. Purulent - ca regu, posttraumatc, cu fenomene ocae de
proces puruent cu tendn de progrese, posbt abcese
pumonare. Stratu endotea ezat, proces trombotc ma|or.
3. T!"06"Je6i, (-,+ se(-&/!+ - namaa veneor supercae
sau profunde, cauzat de procese puruente ocazate ae pe,
esuturor subcutanate, tumor, traume, postn|ectabe, nfec
specce.
Semnee cnce ae patooge venoase acute:
A. De ordn genera:
- anumt nente ngr|orare (smptomu Leger);
- pus frecvent n temperatura corpuu norma cu
subfebrtate;
- subfebrtate fr nc o cauz (smptomu Mchaes);
- retrrea pacentuu tahcarde a examenarea obnut
(smptomu Maher).
B. De ordn oca:
- durer a papaa maeoeor a tendonuu an. Pacentu n
poze cucat, membru nferor rscat, sun ungh de 45
0
pe
pern (Proba Oov);
- durer n artcuaa taocrura a mcre n ea (Proba Gbs-
Homens);
- n poze cucat a compresa dgta n centru pante apar
durer ntense (Proba Denecke);
- durer a compresa dgta a pr aterae a pante (Proba
Payr);
- edem moderat a m/nferor pn a pca nghna,
mposbtatea formr pce cutanate pe coaps (smptomu
Rosso);
- durer a compresa manua a muchor gastroenem;
- apara dureror n maeoe a apcarea mangete
tonometruu pe 1/3 mede a gambe pomparea pn a
60-80 mm Hg. n norm durer nu sunt nc a 160 mm Hg.
4. Sndromu posttromboebtc - nsucena cronc sau acut
(ebotromboza a nveu vene cave nferoare, segmentu
ofemura, femuro-poptea, tba,cu edem pronunat, durer
persstente, hperme, cu canoz moderat, posb subfebrtate).
5. Fegmaza ab - tromboebta acut cu ebotromboza profunda
tota a veneor profunde pn a vene ace comune, fr
afectarea bazneor veneor supercae-safone.
6. Fegmaza abastr - ebotromboz acut a tuturor veneor une
extremt, ca regu nferoare, pn a vena cav nferoar. Se
caracterzeaz prn evoue brusc sau fuger a dezvotr
gangrene umede cu etatate de 50-70 %. Unca ans de savare a
pacentuu - exartcuarea extremt.
7. Sndromu Pedget-retter - ebotromboza spontan a segmentuu
axo-subcava n rezutatu supraefortuu zc cu creterea brusc
a presun ntratoracce. Ca factor provocator sunt partcpan:
hpertema, deregre sstemeor coaguare-antcoaguare, dabetu
zaharat. Se ntnete ma frecvent pe dreapta.
Cnc - edem a extremt ma|or. Tratamentu - excusv
conservator.
Gradele insu;cien7ei venoase>
I. Edem moderat a pcoruu 1/3 nferoar a gambe.
II. Edem pronunat de gamb coaps pn a 1/3 mede.
III. Edem dur a m/nferor compet cu schmbr troce pe gamb
pcor.
Clasi;carea interna7ional) C"AP 1Rio de .aneiro* 4VV:3
C - cnc
E - etoogc
A - anatomc
P - patozoogc
Clasi;carea clinic) S C
CV : fr semne vzbe sau papabe de boa venoas
C2: teeangectaz sau vene retcuare
C4: vene varcoase
C5: edeme
C6 : modcr cutanate sau ae esutuu ceuar subcutanat consecutve
bo venoase
C6a : pgmentare /sau eczeme venoase
C6b : hpodermt sceroas /sau atroe ab
C: : ucere ccatrzate
CO: ucere neccatrzate
8iecare clas) trebuie completat) cu>
(A) pentru asmptomatc,
(B) pentru smptomatc
Clasi;carea etiologic) S "
"
c
: congentae
"
p
: prmtve
"
s
: secundare (post-trombotce)
"
n
: fr etooge venoas dentcat
Clasi;carea anatomic) S A
As %istemul venos super;cial>
2 : teeangectaz, vene retcuare
4 : vena safen mare sub nveu genunchuu
5 : vena safen mare deasupra nveuu genunchuu
6 : vena safen mc
: : nesafenene
A
!
%istemul venos proBund>
O : vena cav nferoar
P : vena ac comun
C : vena ac ntern
Z : vena ac extern
2V : venee pevsuu: gentae, gamentu arg. 11: vena femura
comun
24 : vena femura profund
25 : vena femura superca 14: vena poptee
2: : venee gambere : tbae anteroare, sau peronere
2O : venee muscuare : gastrocnemene.
A
P
Venele perBorante>
2P : a nveu coapse
2C : a nveu gambe
A
n
8)r) le<iuni anatomice identi;cate
Clasi;carea ;<iopatologic) S P
P
R
: reux
P
o
: obstruce
P
R*O
: reux obstruce
P
N
: fr zopatooge venoas dentcat
%emiologia c+irurgical) a insu;cien7ei venoase cronice
Preponderena ocazr afectror veneor supercae profunde
este a |umt nferoare a corpuu - venee membreor nferoare,
veneor ace cav nferoar.
Pentru venee |umt superoare - vena cav superoar cu auen
e - rmn doar pn a 15 % dn patoog, ma|ortatea nd acute.
C-@e$e i&s-#(ie&)ei 3e&"se (!"&i(e=
1. Maada varcoas.
2. Sndromu posttrombotc.
3. Fstuee artero-venoase.
Ma|ortatea pacenor sufer de maada varcoas, congenta sau
dobndt, pe care o poart mu an pn a apara compcaor,
dup care se adreseaz a medc.
P$A&4e!i$e dfertor pacen a dferte stad ae maade varcoase,
corespunztor cascaor prezentate uteror sunt:
1. Cosmetce - desen venos subcutanat pronunat.
2. Pcoare de pumb obosea spre sfrutu ze de munc.
3. Apara dureror n gambe pcoare cu edem moderat a or n
a II-a |umtate a ze.
4. Progresa n mrme a noduor varco, apara ndurae pe
gambeor (afectate), n cazure avansate - hperpgmentaa
(hemosderoz), ucere troce.
De menonat, c 3!i(e$e 3&s, se complic cu multe #ariante:
1. Febt tromboebt. Frecvent erzpe.
2. Febotromboz segmentar superca.
3. Tromboebt profunda cu evoua sndromuu posttrombotc.
4. Hemorag neprogramate (char dup scrpnare) dn nodu
varco preperforab.
5. Tromboemboa artere pumonare.
Dagnostcu de maade varcoas nu preznt probem, char a
pacent. Venee supercae datate nodu varco se observ a mare
dstan.
ns aceasta nu nseamn, c orcare varce poate operat. Sunt
mutpe cauze, ca de pd, patoog congentae ae veneor profunde,
stuee artero-venoase dfuze, tumor uro-gentae, osoase etc., n care
apara veneor supercae mrte ae m/nferoare suprapubene,
sunt compensator.
Pentru un chrurg generast vascuar, ct pentru medcu de
fame, se pot recomanda unee dn probee casce de examenare a
sstemuu venos a str umenuu veneor safene a veneor profunde,
a aparatuu vavuar a tuturor veneor, ce n norm permte nteresanta
hemocrcuae norma n poze vertca.
I&s-#(ie&) 3$3e$"! 3e&e$"! s'e&e=
1. Proba MacKenbruc-Scarb (a tus). Insucena vave
ostae a vene safene mar.
2. Proba Brodc Troanov-Trendeenburg - nsucena tuturor
vaveor a vene safene mar.
I&s-#(ie&) 3$3e$"! pe!'"!&)i$"! 73e&e$e ("0-&i(&,e8
dintre re7eaua super;cial) &i cea proBund)
P!"6 Ee4&= n poze vertca cu amasteru se semneaz
ocure varcoase pe toat suprafaa coapse gambeor
(preoperator). Apo, n poza cucat a pacentuu, se papeaz
ocure semnate, n care se depsteaz defect n aponeuroz, prn care
trece perforanta cu vava nsucent.
Pe!0e6i$i,,e 3e&e$"! p!"'-&/e
Cea ma vertab prob - casc, verdc actua pn n prezent
este p!"6 De$6e,5Pe!,?es (proba de mar). Varanta casc:
Pe 1/3 superoar a coapse se apc mangeta tonometruu sub
presune a 50-60 mmHg pacentuu se propune mers grbt pe 5-10
mn. Dac n prmee 1-3 mn venee varcoase dspar, pcoru devne
uor, nseamn c venee profunde sunt neafectate operaa -
safenectoma este posb. Proba se socoate poztv.
n caz c peste 1-3 mn de mers varcee cresc n voum devn
dureroase, apar durer n gamb tap, proba este socott negatv.
La acest pacent venee profunde sunt nepermabe, varcee este
compensator, operaa este contrandcat.
Conrmarea dagnostcuu patoogor sstemuu venos perferc a
momentu actua este Dopper-dupex (tetrax) sau ebograa.
Si&/!"0-$ p"s,,!-0,i( (-, repreznt afectarea trombotc a
sstemuu venos profunda sub acunea factoror traumatc, nfeco
(septceme), n peroada postoperatore dup operae cavtare ma|ore.
Se caracterzeaz prn edem pronunat a extremt, durer destu de
voente, hpereme, febr. Dup tratamentu conservatv sndromu
posttrombotc ung tmp (6-8 un) decurge ent (cronc) cu acutzr
perodce, ma frecvent vara. Dagnostcu se stabete a Dopper-
dupex.
8istulele arterioDvenoase
- comuncae patoogc ntre artere ven, congenta sau
posttraumatc, ent progresant.
L"($i@!e=
1. Pe membree nferoare (boaa Parcs-Veber-Rubaov).
2. Pe cap gt.
3. Pe centura numera membru superor.
4. ntre aort artera pumonar (duct arteros persstent ntre
ramure perferce ae artereor veneor pumonare (maada
Aerz).
Se0&e$e ($i&i(e=
1. Hemangomu.
2. Apara varceor n copre.
3. Edemarea sau aungrea membruu nferor.
4. Progresa ent a hpertensun pumonare.
C"&#!0!e /i4&"s,i(-$-i=
1. Aortoarterograa, ebograa.
2. Dopper-dupex.
imBosta<a - acumuare de mf n spau nterceuar cu formarea n
umenu ducturor mfatc a coagutuu protec.
1. Li0'"s,@+ p!i0!+ - dferte mgangodspaz.
2. Li0'"s,@ se(-&/!+ - traume, procese puruente ae esuturor
mo (erzpee, abcese, egmone, carbuncue), troboebtee acute.